Содержание:
Саркома — это злокачественное новообразование, возникшее из соединительной ткани. Она может возникнуть в разных частях тела и быть разной по типу: выделяют саркомы мягких тканей и саркомы кости. Чаще всего саркомы диагностируют у детей и молодых людей, именно поэтому ее часто называют болезнью молодых с непредсказуемыми последствиями. Однако заболеть может человек любого возраста и пола.
В случае с раком действовать нужно быстро, так как поторопиться — часто значит улучшить прогноз. О том, почему возникают саркомы, как их лечить и куда лучше обращаться за помощью в России, мы поговорили с онкологом и хирургом Сергеевым Петром Сергеевичем, главным врачом клиники НАКФФ (Национального агентства клинической фармакологии и фармации, г. Москва).
Сергеев Петр Сергеевич — онколог
— Петр Сергеевич, расскажите, пожалуйста, о том, чем вы занимаетесь в медицине.
— Меня зовут Сергеев Петр Сергеевич, я врач-онколог, врач высшей категории, кандидат медицинских наук. Мой общий врачебный стаж на данный момент составляет 17 лет.
Я окончил Академию им. И. М. Сеченова и поступил в ординатуру в научно-исследовательский институт им. Н.Н. Блохина. Тема моей диссертации была: «Лечение пациентов с саркомами костей». Я работал в отделении общей онкологии, а там занимаются саркомами, меланомами и метастатическим поражением костей скелета. Я занимался лечением подростков, потому что саркома костей поражает людей в пубертатном возрасте, и занимался предоперационной химиотерапией сарком и эндопротезированием суставов. Еще 25 лет назад таких пациентов лечили только ампутациями, но были сделаны достаточно успешные шаги, начали изобретать индивидуальные эндопротезы.
Я написал диссертацию и начал работать в Европейском Медицинском Центре (EMC). Там я начал заниматься комбинированными методами лечения всех заболеваний, в том числе и гематологии, и погрузился в мир клинической онкологии. В EMC я прошел курсы по психоонкологии, которые проводили коллеги из США. Эти курсы дали мне навык вырабатывать правильную эмпатию и чувство доверия у пациента.
Далее я поработал в военном госпитале им. ак. Н.Н. Бурденко, попробовал себя в качестве хирурга. Потом я работал научным сотрудником в Российском научном центре рентгенорадиологии вместе с профессором Тепляковым Валерием Вячеславовичем. Мы занимались тазовой хирургией, хирургией позвоночного столба и саркомами. Затем мне предложили руководить одной частной клиникой, потом второй.
Сейчас я возглавляю частную клинику, которая называется НАКФФ — это Национальное агентство клинической фармакологии и фармации. Здесь я являюсь главным врачом и возглавляю отделение онкологии №2 со своими сотрудниками, с которыми работаю уже долгое время. Куда бы я не перемещался, я всегда иду со своей командой.
Саркома — что это за болезнь?
— Почему вы решили говорить о саркомах? Почему важно о них рассказывать?
— Злокачественная опухоль саркома — это, строго говоря, не рак, потому что это она не поражает железистый слой. Это опухоли опорно-двигательного аппарата — это соединительные ткани, мышцы, хрящи, кости, кожа.
Саркомы — это то, с чего я начинал, это тема моей диссертации. Я являюсь членом Восточно-Европейской группы по изучению сарком (EESG). Это общество так называемых онкоортопедов — это те люди, которые занимаются исключительно лечением сарком.
Объясню, почему это очень важно и, если у кого-то возникает саркома, необходимо обращаться именно в те в центры, где работают именно онкоортопеды. Дело в том, что у нас принципиально другой подход в лечении этих заболеваний: другие объемы операции, другие режимы химиотерапии, другие осложнения. Здесь идет работа, в основном, с молодыми людьми, которые еще не достигли зрелости — от 16 до 24 лет, и это очень сложная работа с родственниками этих людей, потому что одно дело — если болеет человек 50+, а другое дело — когда перед тобой девочка с саркомой и мама с папой.
Общество онкоортопедов — самое маленькое общество среди всех онкологов, и тема сарком, как правило, никем не раскрывается, поэтому ее реже обсуждают в интернете, на каких-то пабликах.
Виды сарком
— Какие виды сарком вы лечите лучше всего и на какие стоит к вам ехать из регионов?
— Лучшие результаты лечения, безусловно, у хондросарком — это опухоли, у которых самый низкий потенциал метастазирования в легкие, и там есть только оперативный этап, операция.
Далее идут остеосаркомы и саркома Юинга, далее идет целый блок сарком мягких тканей. У них результаты лечения чуть хуже, чем при остеосаркомах. Поэтому усредненно я могу сказать, что лечение форм сарком мягких тканей и остеосарком второй-третьей стадии примерно одинаковы. Течение болезни достаточно благоприятное и шансов уйти в ремиссию больше.
Если пациент обращается с саркомой мягких тканей, при которой уже имеются метастазы в лимфоузлы и легкие, то результаты лечения таких пациентов, вне зависимости от типа саркомы, хуже. Но тем не менее, мы все равно боремся с ними, мы с ними работаем, поэтому я лечу все виды сарком, стараясь лечить их одинаково хорошо.
Саркомы: диагностика
— Есть ли проблемы в диагностике сарком?
— Почему вообще саркома возникает в раннем возрасте? В пубертате у нас есть зоны роста, которые, как правило, находятся вблизи крупных суставов, и в этих зонах роста происходит нарушение деления клеток и превращение из стволовой клетки в нужную в этой области, так возникают саркомы. И так получается, что молодые люди в этом возрасте очень активные и, как правило, они все занимаются тем или иным видом спорта, повышенный травматизм в школах.
Самая частая проблема — это когда к тебе приезжает молодой человек, который два месяца лечил ушиб мягких тканей бедра мазями, которые ему посоветовал врач-травматолог, даже не сделав снимка. Например, мальчик упал, играя в футбол, ему ударили по ноге, нога опухла, он пришел к травматологу. Травматолог сказал, что перелома нет, обычный ушиб, и выписал мазь. Мальчик мажет, а состояние ухудшается. Потом делают снимок, а там остеосаркома. Вот это самая главная проблема.
Поэтому, когда я активно ездил по стране, читал лекции, мы всегда говорили о том, что, если к вам обратился молодой человек с подозрением на ушиб мягких тканей, вы всегда должны помнить о том, что вы можете пропустить саркому. Никогда не пренебрегайте рентгеновскими снимками или компьютерной томографией, никогда не ассоциируйте обычную игру в футбол либо в баскетбол с тем, что есть у него на самом деле, потому что за этим может скрываться эта страшная болезнь.
Лечение саркомы
— Сколько времени есть у пациента с саркомой, чтобы принять решение о лечении?
— Нет никакой градации, что у этих пациентов есть время, а у этих нет. Действовать надо быстро, четко, но надо всегда находиться в том балансе, чтобы цена, качество и сроки были один к одному. Иногда спешка может сделать качество обследования либо лечения хуже.
Тут надо опираться на опыт врача. Я всегда говорю пациентам: «Прежде, чем выбирать врача, вы должны не только проанализировать, в каком центре он работает, и сколько у него звездочек в рейтинге, а изучить, насколько этот доктор активный в публикациях, его опыт работы, с какими коллегами он работал». Это очень важно, потому что все то, что нам давалось в академии и научно-исследовательских институтах — это огромный бэкграунд, который невозможно стереть. Поэтому, прежде всего, надо обращать внимание на первичное образование и специализацию.
Если это пациент, например, без отдаленных метастазов в легких, то мы всегда ориентируемся на свойства опухоли, которые дают нам по результатам биопсии. Это может быть опухоль низкой степени злокачественности, средней злокачественности, высокой. От этого мы можем понимать, насколько опухоль может быстро переродиться в четвертую стадию болезни, и дать определенные указания родственникам либо самому пациенту.
Если мы видим, что там индекс пролиферативной активности (число, которое показывает, насколько быстро раковые клетки размножаются) очень высокий, когда опухоль агрессивна, мы, конечно же, будем давать рекомендации более настоятельно. Если пациент обратился к нам с первичной саркомой, и там уже есть метастазы, то тут уже надо смотреть по ситуации, поскольку течение болезни уже идет по типу снежного кома.
— Почему необходимо искать специализированный центр, где занимаются лечением сарком, и врача-онкоортопеда?
— В одно время федеральные центры вообще запретили лечение сарком на периферии, где нет федеральных центров либо где нет отделений. Потом была реформа Вероники Скворцовой, когда она забрала пациентопоток на периферию, чтобы развивать здравоохранения в городах-не миллионниках. Но это не дало предполагаемых результатов, и, по некоторым статистическим данным, результаты лечения стали хуже. Сейчас опять пациентопоток с саркомами направляется в федеральные центры, которые ими занимаются.
Надо понимать, что не все центры могут заниматься лечением сарком, поскольку цена квоты ВМП намного выше, чем лечение рака желудка либо рака молочной железы. К примеру, молочную железу, желудок можно даже в некоторых случаях полечить по ОМС. А вот саркому по ОМС пролечить нельзя никогда, это только ВМП, и мы знаем, что количество квот, которые выделяются федеральным бюджетом, всегда ограничено по тем центрам, которые раскиданы по нашей стране. Такие квоты есть, как правило, только в тех отделениях, где уже сформировано подразделение онкоортопедии. На мой взгляд, жизнеспособны только те подразделения, где работают крутые специалисты, которые показывают очень хорошие результаты лечения.
Но бывают случаи, когда пациент с саркомой все равно попадает к врачу-неспециалисту, страна многомиллионная. Это может быть какой-нибудь особенно молодой специалист, который думает, что он самый эрудированный, самый образованный и самый умный, он берет на себя ответственность за лечение, и что-то может пойти не так. Он может неправильно рассчитать дозы предоперационной химиотерапии, он может неправильно поставить эндопротез, он может лечить пациента не в тех условиях, которые необходимы для лечения, и так далее. Или он может просто не уметь разговаривать с молодым человеком или девушкой или с его родителями. А этот психологический аспект в лечении пациентов с саркомами крайне важен и, на мой взгляд, сильно влияет на выживаемость. Это тяжело доказать, но я считаю, что так и есть.
Химиотерапия при саркоме
— Какой у вас подход к химиотерапии?
— По химиотерапии есть торговые названия, есть фармакологические. Фармакологические препараты и названия мы используем по клиническим рекомендациям, они есть везде.
Кстати, хотел бы воспользоваться случаем и развеять миф о том, что есть клиники, которые заявляют, что используют международные протоколы, и есть те, что нет. Это полная выдумка, потому что мы все пользуемся международными протоколами. Те клинические рекомендации, которые используют российские онкологи, такие же, как и международные. Единственное, что существует группа препаратов, которые еще не дошли до нашей страны, они еще не лицензированы, не сертифицированы, но, к сожалению, в науке лечения сарком таких препаратов нет.
Хотелось бы сказать, что благодаря эволюции и появлению новых препаратов, таких как иммунотерапия, таргетная терапии, при раке легкого, меланоме и т. д., достигнуты наикрутейшие результаты лечения, потому что у них лучшая эффективность, чем у классической химии. К сожалению, в саркомной группе такого не наблюдается. Но все равно сейчас появилось несколько таргетных препаратов.
Я использую такие же химиопрепараты, что и в других клиниках. Единственное, что я могу использовать другие страны производителей, я допускаю использование препаратов, которые пациенты могли приобрести сами в других странах, но только в случае предъявления знака соответствия и чека, чтобы я понимал легальность этих препаратов.
А по поводу эффективности очень много вопросов: отличается ли эффективность препаратов иностранного производства от наших? Я сомневаюсь, что эффективность хуже. Есть сведения о том, что частота проявлений нежелательных явлений у препаратов нашего производства может быть выше, но это требует дополнительного изучения.
Можно ли вылечить саркому?
— Повышается ли шанс у пациента с саркомой, если он попадает к вам?
— Если сравнивать с федеральными центрами, где работают мои коллеги и члены Восточно-Европейского общества, я не могу сказать, что я лечу лучше. Просто, наверное, в частной клинике сервисная составляющая лучше, и у меня лучшие сроки. Они короткие, потому что все знают, что в частной клинике нет бюрократической системы, на которую тратится иногда очень много времени. Здесь я опережаю многих своих коллег, это мое преимущество. Пациент обратился, сегодня-завтра я его обследую и уже могу его взять на лечение. У меня самые короткие сроки по проведению гистологических исследований. На это не тратятся недели, это 1-2 дня, и так далее.
Я перенес весь свой опыт сюда и у меня всегда есть лучший, на мой взгляд, ассортимент препаратов, поскольку у меня есть возможность применять не те препараты, которые выигрываются тендерами, но те препараты, которые я могу просто купить в свою аптеку и предлагать пациентам. Имеет значение также коррекция побочных явлений на фоне химиотерапии. Тут я тоже считаю, что я выступаю лидером, поскольку у меня есть возможность использовать в своей централизованной аптеке стационара препараты другого класса, более дорогие и они более разнообразные.
Клиника работает исключительно с физическими лицами, мы не работаем по ОМС. Из наших дополнительных опций — то, что у нас есть:
- собственная лаборатория, аккредитованная немецкой компанией Dakks
- коечный фонд от 50 до 70 коек
- свое отделение лучевой диагностики, включающее КТ, МРТ
- медицинская деятельность по всем направлениям
- лицензии, в том числе, и по паллиативной неврологии и онкологии
— Какие еще есть преимущества лечения в клинике НАКФФ?
— Я собрал в команду не только хороших онкологов, но и онкокардиологов, онконеврологов, нутрициологов и онкопсихологов. Эта команда врачей знакомится с онкологическим пациентом до начала его лечения. Если пациент проходит консультации всех этих врачей, формируется модель лечения, при которой вероятность возникновения побочных эффектов на фоне химиотерапии будет сведена к нулю.
Я всегда на всех лекциях читаю, что главное — не слететь с протокола, потому что общая выживаемость пациента зависит от качества лечения и соблюдения всех сроков терапии. Если у пожилого пациента с раком желудка на фоне химиотерапии пострадала функция сердца, химиотерапевт вынужден будет остановить его лечение. Пациент не выходит ни на второй, ни на третий курс химиотерапии, ему меняют линию химиопрепаратов на более щадящие, и все — потенциал лечения уменьшается и общая выживаемость снижается. А если мы выявим все эти побочные эффекты на этапе до химиотерапии, поставим стент в сердце, чтобы сердце хорошо питалось, изучим свойства нервной системы, чтобы заниматься профилактикой нейропатии, нутрициолог изучит всасываемость в кишке и будет рекомендовать правильно питаться пациенту, а онкопсихолог правильно настроит родителей самого пациента на необходимость продолжения этого лечения и соблюдение сроков явки к врачу, вот когда эта машина работает, тогда у пациента больше шансов вылечиться.
Лечение саркомы в Москве
— Сколько длится лечение саркомы в типовом случае?
— Усредненно — это 2-4 курса предоперационной химиотерапии. Курсы проводятся раз в 21 день. Грубо говоря, если это 4 курса, то три месяца.
Далее следует оперативный этап, который занимает, вместе с реабилитацией, до 30 дней. И далее мы смотрим, нужна ли послеоперационная химиотерапия, так называемая адъювантная химиотерапия. Как правило, при остеосаркомах она нужна. Если мы говорим про классическую остеосаркому, то лечение займет где-то 6-7 месяцев. При хондросаркоме — разновидности костных сарком — химиотерапия не применяется и, как правило, лечение ограничивается одной операцией.
— Все это время нужно находиться в стационаре?
— Нет, протоколы химиотерапии проводятся двух-трехдневными госпитализациями с интервалом 18-20 дней между курсами. Обычно пациенты уезжают в свои родные города и когда уже подходит последний курс химиотерапии, мы занимаемся оформлением ВМП либо покупкой эндопротеза.
За 2-3 дня пациент госпитализируется, дальше идет операция, дренажи, мы ставим пациента на ноги. Через две недели — выписка, и начинается адъювантный курс химиотерапии. Как правило, таких курсов также необходимо 2-4.
Пока пациенты проходят послеоперационную химиотерапию, они начинают учиться заново ходить на этом эндопротезе, правильно им пользоваться, не бояться. Этап реабилитации, когда ты не заметишь в троллейбусе или в трамвае этого человека, наступает еще спустя полгода-год после окончания последнего послеоперационного курса химиотерапии, потому что уже вырастают волосы нормальной длины, пациенты подбирают правильную обувь, перестают хромать, набирают мышечную массу, которую потеряли на химиотерапии.
Поэтому необходимо закладывать полгода на весь активный этап лечения, потом реабилитация еще на полгода и после окончания химиотерапии через год пациенты полностью внедряются обратно в социум без какого-либо снижения качества жизни.
Цена химиотерапии в Москве
— Сколько может стоить лечение сарком?
— Если говорить про протоколы химиотерапии сарком, то в частных клиниках они варьируются от 50 до 200 тыс. руб. за один курс по той причине, что есть протоколы, которые не требуют госпитализации, химиотерапию можно проводить амбулаторно, и там применяются препараты, которые не очень дорого стоят. Но следует сказать, что они такие же эффективные, просто они недорогие.
А есть протоколы химиотерапии, которые применяются при более агрессивных формах саркомы — это 3-5-дневная госпитализация с использованием более дорогих препаратов. Такие курсы химиотерапии на 3-5 дней в стационаре стоят в районе 200-250 тыс. руб. за один курс. Хочу отметить, что все эти протоколы доступны пациентам по ОМС.
Саркома лечится или нет?
— Что бы вы хотели сказать пациенту с диагнозом «саркома», который ищет врача и клинику для лечения?
— Мой стаж — 17 лет и я видел многое, лечил детей. Я могу сказать, что были неудачи, но было и огромное количество побед. А когда я начал заниматься лечением тяжелых пациентов в частных клиниках, потому что частные клиники, как правило, на себе концентрируют тех пациентов, от которых отказались федеральные центры либо стационары среднего профиля, потому что их лечить сложнее, у них больше осложнений, то побед стало еще больше.
Грубо говоря, чтобы вы понимали, из 10 пациентов, которым везде было отказано, пятерым, в среднем по статистике, нам удается продолжить лечение и продолжить жизнь. Чудеса тоже бывают.
Мы занимаемся также образованием онкологических пациентов, то есть даем им ресурсы, если видим, что пациент способен воспринимать эту информацию.
Из дополнительных плюсов, которые я или мое отделение можем предоставить своим пациентам — это общение с пациентами, с родственниками, которым мы уделяем очень много внимания и времени, это часть нашей работы.
Интервью записано 27 июля 2023 года.
Беседовал наш коллега Максим Троянский специально для национального портала медицинского туризма RussianHospitals.
Подать заявку на лечение или консультацию с доктором Сергеевым Петром Сергеевичем можно на портале RussianHospitals, заполнив форму обращения выше.
