Саркомы: лечение, прогноз, диагностика — интервью с экспертом

 

Саркома — это злокачественное новообразование, возникшее из соединительной ткани. Она может возникнуть в разных частях тела и быть разной по типу: выделяют саркомы кости и отдельно — саркомы мягких тканей. Саркомы у детей и подростков диагностируют чаще, именно поэтому ее часто называют болезнью молодых с непредсказуемыми последствиями, так как она не имеет четкой и выраженной локализации. Однако заболеть может человек любого возраста — и мужчины, и женщины.

В случае диагноза «саркома» действовать нужно быстро, так как поторопиться — часто значит улучшить прогноз. Об особенностях этих опухолей мы поговорили с экспертом: онкоортопедом, хирургом Сергеевым П. С., г. Москва.

Представление эксперта

— Петр Сергеевич, расскажите, пожалуйста, о вашей специализации.

— Здравствуйте, я онколог высшей категории, кандидат медицинских наук. Мой общий врачебный стаж на данный момент составляет 17 лет.

Я окончил Академию им. И. М. Сеченова, затем поступил в ординатуру научно-исследовательского института им. Н.Н. Блохина с темой диссертации: «Лечение пациентов с саркомами костей». Там в отделении общей онкологии шел поток с саркомами, меланомами и метастатическим поражением костей скелета. Я вел подростков, потому что опухоль костей поражает молодежь, и занимался предоперационной химиотерапией и эндопротезированием суставов. Еще 25 лет назад лечили саркомы ампутациями, но были сделаны достаточно успешные шаги, начали изобретать индивидуальные эндопротезы.

После диссертации я работал в ЕМС, занимался комбинированными методами терапии всех заболеваний, в том числе в гематологии. Тогда же прошел обучение по психоонкологии, его проводили коллеги из США. Обучение дало мне навык вырабатывать правильную эмпатию и чувство доверия у пациента.

Далее работал в военном госпитале им. ак. Н.Н. Бурденко хирургом. Потом стал научным сотрудником Российского научного центра рентгенорадиологии, работал вместе с профессором Тепляковым Валерием Вячеславовичем. Затем мне предложили руководить первой частной организацией, потом — второй.

Сейчас я — главврач частной клиники, руковожу онкологическим отделением №2 со своими сотрудниками, мы вместе уже очень долго. Куда бы не перемещался, всегда иду с командой.

Саркома — что это за болезнь?

— Расскажите подробнее про заболевание.

— Злокачественная опухоль саркома — это опухоли опорно-двигательного аппарата — соединительных тканей, мышц, хрящей, костей, кожи. Это тема моей научной диссертации. Я являюсь членом Восточно-Европейской группы по изучению сарком (EESG). Это общество так называемых онкоортопедов — они лечат исключительно данные опухоли.

Объясню, почему необходимо обращаться именно туда, где есть именно онкоортопеды. Дело в том, что у нас принципиально другой подход к этим заболеваниям. Здесь идет работа с молодежью, не достигший зрелости — от 16 до 24 лет, и это очень сложная работа с их родственниками, ведь одно дело — если болеет пенсионер 50+, а другое — когда перед тобой ребенок с опухолью и мама с папой, которые спрашивают: «Что нам делать?».

Общество онкоортопедов — самое маленькое общество среди всех онкологов, тема сарком, как правило, никем не раскрывается, ее реже обсуждают в интернете, на каких-то пабликах.

Виды сарком и прогноз

— Расскажите про прогноз и шансы при разных видах опухоли?

— Лучшие ответ, безусловно, у хондросарком — у них самый низкий потенциал метастазирования в легкие, там есть только хирургический этап, операция.

Далее идут остеосаркомы и саркомы Юинга, потом — целый блок опухолей мягких тканей. У них результаты чуть хуже, чем при остеосаркомах. Усредненно, подходы при саркомах мягких тканей и остеосаркомах 2-3 стадии примерно одинаковы. Прогноз достаточно благоприятный, шансов уйти в ремиссию больше.

Если ко мне обращаются с опухолью мягких тканей с метастазами в лимфоузлы и легкие, то итог лечения, вне зависимости от разновидности новообразования, хуже. Но тем не менее, мы все равно боремся с ними, беремся за все виды этих опухолей.

Диагностика

— Есть ли проблемы с диагностикой сарком?

— Почему вообще заболевание зачастую возникает в раннем возрасте? В пубертате у нас есть зоны роста. Они находятся вблизи крупных суставов, и в этих зонах роста происходит нарушение деления клеток, нарушение превращения из стволовой клетки в нужную, так возникает новообразование. Молодежь активная, они занимаются тем или иным видом спорта, есть фактор повышенного школьного травматизма.

Самая частая и главная проблема с диагностикой — когда к тебе приезжает молодой человек, который два месяца лечил ушиб мягких тканей бедра мазями, которые ему посоветовал травматолог, даже не сделав снимка. Например, мальчик упал, играя в футбол, ему ударили по ноге, нога опухла, других симптомов нет, он пришел к травматологу. Травматолог заключил, что перелома нет, обычный ушиб, и выписал мазь. Мальчик использует мазь, а состояние ухудшается. Потом делают снимок, а на снимке остеосаркома.

Поэтому, когда я активно ездил по городам и читал лекции, ставил акцент, что, если к вам обратился подросток с подозрением на ушиб мягких тканей, вы всегда должны помнить о том, что можете пропустить саркому. Никогда не пренебрегайте рентгеновскими снимками или компьютерной томографией, никогда не ассоциируйте обычную игру в футбол или баскетбол с тем, что есть у него на самом деле, за этим может скрываться страшный диагноз.

Лечение сарком

Эффективность лечения саркомы в России

— Сколько времени есть после установления диагноза?

— Нет никакой градации, что у этих есть время, а у тех — нет. Действовать надо оперативно, четко, но надо, чтобы цена, качество и временные затраты были сбалансированы. Иногда спешка ухудшает качество обследования либо терапии.

Влияние опыта врача на результат терапии

Тут надо смотреть на опыт. Прежде, чем выбирать доктора, вы должны не только проанализировать, в каком он центре, и сколько у него звездочек в рейтинге, а изучить, насколько доктор активно публикуется, в чем специализируется, кто был его старшими коллегами. Все то, что нам давалось в академии либо научно-исследовательских институтах — огромный бэкграунд, его невозможно стереть. Прежде всего смотрите на первичное образование и специализацию специалиста.

Стадии с метастазами и без

В случае, например, без отдаленных метастазов в легких, то ориентироваться стоит на свойства перерожденных клеток согласно заключению биопсии. Опухоль бывает низкой степени злокачественности, средней злокачественности, высокой. От этого мы понимаем, насколько она может быстро переродиться в 4 стадию саркомы с метастазами, и даем определенные указания родственникам либо самому пациенту.

Если индекс пролиферативной активности (число, показывающее, насколько быстро раковые клетки размножаются) очень высокий, когда опухоль агрессивна, мы, конечно же, будем давать рекомендации более настоятельно. Если же новообразование первичное, но там уже есть метастазы, то тут уже надо смотреть по ситуации, поскольку течение болезни уже ускоряется по типу снежного кома.

Стандарты химиотерапии сарком

— Какой у вас подход в этой области?

— Есть торговые названия, есть фармакологические. Фармакологические препараты используются по клиническим рекомендациям, они есть везде.

Кстати, хотел бы воспользоваться случаем и развеять миф о том, что есть учреждения, которые заявляют, что применяют международные протоколы, а есть те, что нет. Это полная выдумка, все пользуются международными протоколами. Те клинические рекомендации, на которые опираются российские онкологи, такие же, как международные. Единственное, бывает, какая-то новая группа веществ еще не дошла до нашей страны, они не успели пройти лицензирование, сертифицикацию. Но, к сожалению, в науке лечения сарком препаратов таких нет.

Хотелось бы добавить, что благодаря эволюции и появлению новых препаратов, таких как иммунотерапия, таргетная, при раке легкого, меланоме, достигнуты наикрутейшие результаты, так как у них лучше результативность, чем у классической химии. К сожалению, в саркомной группе опухолей такого не наблюдается. Хотя сейчас появилось несколько таргетных веществ.

Я применяю такие же химиопрепараты, что и везде. Единственное, мы используем другие страны производителей, я допускаю препараты, приобретенные самостоятельно за рубежом, но надо предъявить знак соответствия и чек, доказывающие их легальность.

А по поводу эффективности задают много вопросов: отличаются ли химиопрепараты иностранного производства от наших? Результативность не хуже. Есть сведения о том, что частота проявлений нежелательных явлений у аналогов нашего производства может быть выше, но это требует дополнительного изучения.

Этапы и длительность лечения

Длительность химиотерапии

— Сколько длится лечение в типовом варианте?

— Усредненно — 2-4 курса, их назначают перед операцией, на них отводится до трех месяцев. Курсы проводятся раз в 21 день.

Затем следует оперативный этап, его длительность вместе с реабилитацией, составляет до 30 дней. Дальше смотрим, нужна ли послеоперационная, так называемая адъювантная химиотерапия. При остеосаркомах она чаще всего нужна. Если говорить про классическую остеосаркому, то процесс займет где-то 6-7 месяцев. При хондросаркоме — разновидности костных сарком — «химия» не применяется и, как правило, ограничиваются одной операцией.

Когда нужна госпитализация?

— Когда нужно находиться в стационаре?

— Протоколы химиотерапии проводятся двух-трехдневными госпитализациями с интервалом 18-20 дней. Обычно все уезжают в свои родные города, а когда уже подходит последний курс, мы уже оформляем ВМП либо организуем покупку эндопротеза.

Через 2-3 дня происходит госпитализация, дальше проводится удаление саркомы, операция, дренажи, мы ставим его на ноги. Через две недели — выписка, и начинается адъювантный послеоперационный курс. Их также назначают от 2 до 4.

Пока пациенты проходят послеоперационную «химию» в случае саркомы бедра, колена, они начинают учиться заново ходить на эндопротезе, правильно им пользоваться, не бояться. Реабилитация, когда ты не обратишь внимание в троллейбусе или в трамвае на такого пациента, наступает еще спустя 6-12 месяцев после окончания последней послеоперационной «химии», когда уже вырастают волосы нормальной длины, они подбирают правильную обувь, перестают хромать, набирают мышечную массу, потерянную ранее.

Поэтому необходимо закладывать полгода на весь активный этап, потом реабилитация еще на столько же. Через год, после окончания химиотерапии, человек полностью внедряются обратно в социум без какого-либо снижения качества жизни.

Где лечить саркомы?

— Почему необходимо искать специализированное медицинское учреждение и врача-онкоортопеда?

— Одно время вообще запретили принимать пациентов с саркомами на периферии, где нет федеральных медицинских учреждений либо где нет отделений. Потом была реформа Вероники Скворцовой, когда она забрала пациентопоток на периферию, чтобы развивать здравоохранения в городах-не миллионниках. Но предполагаемых результатов не достигли, и, по некоторым статистическим данным, они даже стали хуже. Сейчас опять пациентопоток направляется в федеральные онкоцентры, специализирующиеся на саркомной группе.

Квоты ВМП дают только отделениям онкоортопедии

Надо понимать, что не все клиники могут браться за таких больных, поскольку цена квоты ВМП намного выше, чем при раке желудка либо раке молочной железы. К примеру, молочную железу, желудок можно даже в некоторых случаях пролечить по ОМС. А вот саркому по ОМС пролечить нельзя никогда, только по ВМП, а количество квот, выделяемое федеральным бюджетом, всегда ограничено. Квоты есть там, где уже сформировано подразделение онкоортопедии. На мой взгляд, жизнеспособны иключительно те подразделения, где работают крутые специалисты, показывающие замечательные достижения.

Ошибки неспециалистов

Но бывают ситуации, когда пациент с саркомной опухолью все равно попадает к врачу-неспециалисту, страна многомиллионная. Это может быть какой-нибудь особенно молодой специалист, он думает, что он самый эрудированный, самый образованный, умный, и берет на себя ответственность, а потом что-то может пойти не так. Он может неправильно рассчитать дозы предоперационной химиотерапии или неправильно поставить эндопротез, он может лечить не в тех условиях, и так далее. Или он просто не умеет разговаривать с молодым человеком или девушкой или с его родителями. А психологический аспект крайне важен и, на мой взгляд, сильно влияет на выживаемость. Это тяжело доказать, но я считаю, что так и есть.

Центр лечения саркомы в Москве

Скорость обследования

— Повышается ли шансы при обращении к вам?

— Если сравнивать с федеральными центрами, где работают мои коллеги — члены Восточно-Европейского общества, я не могу утверждать, что лечу успешнее. Просто, наверное, в частных онкоцентрах сервисная составляющая достойнее и короче сроки. Здесь нет бюрократической системы, на которую тратится иногда очень много времени. Здесь опережаем многих своих коллег. Больной обратился, сегодня-завтра я его обследую и уже беру на лечение. У меня самые короткие сроки по проведению гистологических исследований. На это не тратятся недели, успеваем за 1-2 дня.

Выбор препаратов

Я перенес весь свой опыт сюда. У меня всегда есть лучший, на мой взгляд, ассортимент, есть возможность применять не только те препараты при саркомах, которые выигрываются тендерами, но и те, которые я могу просто купить и предлагать для применения. Имеет значение также коррекция побочных явлений на фоне терапии. Тут тоже считаю, мы среди лидеров, поскольку у нас есть возможность задействовать в своей централизованной аптеке стационара препараты другого класса, более дорогие и они более разнообразные.

Клиника принимает исключительно физических лиц и не работает по ОМС. Из дополнительных опций:

• собственная лаборатория, аккредитованная немецкой компанией Dakks
• коечный фонд от 50 до 70 коек
• свое подразделение лучевой диагностики, включающее КТ, МРТ
• медицинская деятельность по всем направлениям
• лицензии, в том числе, по паллиативной неврологии и онкологии

Минимум побочных эффектов

— Какие еще есть преимущества в вашем онкоцентре?

— В нашей команде собраны не только опытные онкологи, но также онкокардиологи, онконеврологи, нутрициологи и онкопсихологи. Эта команда специалистов знакомится с онкологическим больным до госпитализации. После прохождения консультаций всей команды формируется модель лечения, когда вероятность возникновения побочных эффектов на фоне химиотерапии будет сведена к нулю.

Я всегда на лекциях читаю, что главное — не слететь с протокола, так как общая выживаемость зависит от качества терапии и соблюдения всех сроков терапии. Если у, например, пенсионера с опухолью желудка на фоне приема химиопрепаратов пострадала функция сердца, химиотерапевт вынужден будет остановить процедуры. Он не выходит ни на второй, ни на третий курс, ему меняют линию химиопрепаратов на более щадящие, и все — потенциал терапии уменьшается, общая выживаемость снижается. А если мы выявим эти побочные эффекты еще до начала терапии, поставим стент в сердце, чтобы сердце достаточно питалось, изучим свойства нервной системы для профилактики нейропатии, нутрициолог изучит всасываемость в кишке и будет рекомендовать правильно питаться, а онкопсихолог правильно настроит родителей на необходимость продолжения борьбы и соблюдение сроков явки к врачу, вот когда эта машина работает, тогда больше шансов на то, что саркому можно вылечить.

Цены

— Сориентируйте по стоимости, пожалуйста.

— Если говорить про протоколы химиотерапии, то в частных клиниках они варьируются от 50 до 200 тыс. руб. за курс по той причине, что есть случаи, не требующие пребывания в стационаре, процедуры можно проводить амбулаторно, там применяются недорогие медикаменты. Они действенные, просто недорогие.

А есть «химия», которая применяется при более агрессивных формах опухоли — тогда требуется 3-5-дневная госпитализация с использованием более дорогих субстанций. Такие 3-5 суток в стационаре стоят около 200-250 тыс. руб. Хочу отметить, что все эти протоколы доступны по ОМС.

Информация для родственников

— Дайте совет тем, кто ищет для себя варианты выздоровления?

— Мой стаж — 17 лет. Были неудачи, но было и огромное количество побед. А когда мы начали вести тяжелых больных в частных организациях, потому что они, как правило, на себе концентрируют тех, от которых отказались федеральные учреждения либо госпитали среднего профиля, потому что их лечить сложнее, у них больше осложнений, то побед стало еще больше.

Грубо говоря, из 10 отказников с саркомами, которым везде отказали, пятерым, в среднем по статистике, нам удается продолжить жизнь. Чудеса тоже бывают.

Мы уделяем вниманию также образованию онкологических больных, то есть даем им ресурсы, если видим, что они способны воспринимать эту информацию.

Из дополнительных плюсов нашего отделения — это общение с пациентами, с родственниками, которым мы уделяем очень много внимания и времени.

Как записаться на прием?

Для того, чтобы приехать в Москву к доктору Сергееву П.С. на лечение, заполните форму обращения, приложите фотографии, имеющиеся обследования, либо направьте информацию на russianhospitals@yandex.com.

 

Интервью записано 27 июля 2023 года.

Беседовал наш коллега Максим Троянский специально для национального портала медицинского туризма RussianHospitals.