Мерцательная аритмия: лечение, операции, диагностика

 

Нарушения ритма сердца, такие как мерцательная аритмия, способны держать вас в состоянии постоянного стресса: неизвестно, когда случится приступ и к чему он приведет, сложно переключиться и не думать, что может случиться. Мудреные схемы приема лекарств то помогают, то нет, и непонятно, сколько придется мучиться и к какому врачу лучше обратиться за помощью. А иногда врачи просто разводят руками и говорят, что помочь вам невозможно.

О том, какие новые методы лечения мерцательной аритмии сердца существуют, когда стоит поехать за решением проблемы в Москву, что делать, если вам не могут помочь врачи в вашем регионе, мы поговорили с экспертом, кардиологом-аритмологом Тарасовым А. В., доктором медицинских наук.

Представление эксперта

— Алексеей Владимирович, расскажите, пожалуйста, о себе и о своих интересах в медицине.

— Добрый день, позвольте, я представлюсь. Меня зовут Тарасов Алексей Владимирович, вот уже более 20 лет я занимаюсь вопросами нарушения ритма и проводимости сердца.

Пациенты с нарушением ритма и проводимости сердца — это достаточно большой пул пациентов в терапевтической практике. Аритмологический пациент — это всегда сложный пациент, потому что нарушения ритма связаны с рядом проблем, которыми занимается современная кардиология, и врачу-кардиологу, врачу-терапевту порой очень сложно разобраться с механизмами, разобраться с причиной и подобрать эффективную и безопасную стратегию.

Моя ключевая задача — это работа на стыке терапии и хирургии. Прежде всего, я — аритмолог-терапевт, я занимаюсь терапевтическими проблемами аритмологии: это диагностика, это подбор антиаритмической терапии. Сейчас аритмология невозможна без хирургического звена, без хирургической стратегии, поэтому мы работаем в некоей гибридной терапии — это медикаментозная стратегия и хирургическая стратегия.

В НМИЦ ТПМ есть абсолютно все современные методы лечения, которые только существуют в мире. Однако здесь важно уметь грамотно применить эти методы по назначению. Мы делаем всевозможные малоинвазивные хирургические операции, такие, как, например, радиочастотная криобаллонная изоляция устьев легочных вен, но возникает очень много вопросов, кому эта операция подходит, а кому нет. И моя задача как руководителя отделения — не просто сказать конкретному пациенту, нужна ли ему операция или не нужна, а именно разобраться.

И, конечно же, хирургические методы лечения должны стоять на последнем месте, и есть правильное выражение, что лучше всего та операция, которой можно избежать. Моя задача — определить, что один пациент подходит для медикаментозной стратегии, а другой пациент однозначно нуждается в хирургической стратегии.

Что такое мерцательная аритмия?

— Когда мы говорим о сложных нарушениях ритма сердца, о каких диагнозах мы говорим?

— Почему я говорю о нарушениях проводимости и ритма сердца? Чаще всего, нарушения проводимости сердца, такие как дисфункция синуса узла, нарушение внутрижелудочковой проводимости, нарушения атриовентрикулярной проводимости создают условия для аритмии, для экстрасистолии (нарушения сердечного ритма, при котором происходят преждевременные сокращения сердца или его отдельных частей), для пароксизмов предсердий (приступов нарушения ритма сердца). И мы видим такой клубок нарушений ритма у пациента с нарушением проводимости.

Одна из самых распространенных проблем — это фибрилляция предсердий, или мерцательная аритмия. Чем сложна эта аритмия? В аритмологии всего-навсего три механизма. Я не буду на них подробно останавливаться, но проблема этой самой распространенной аритмии в том, что она часто имеет все три механизма у одного конкретного человека. И наша задача — разобраться, какой из этих трех механизмов в данном случае преобладает. Бывает один, бывает два, бывают все три.

Методы лечения, как медикаментозные, так и хирургические, чаще всего, воздействуют только на один механизм. Именно поэтому во всем мире сейчас и обсуждается гибридная терапия: мы проводим необходимые малоинвазивные хирургические вмешательства и одновременно подбираем определенную антиаритмическую терапию.

Поэтому если мы говорим о фибрилляции предсердий, это всегда сложное нарушение проводимости, а если мы говорим о фибрилляции предсердий на фоне синдрома слабости синусового узла или у пациента с имплантированными кардиостимуляторами — это очень большая проблема: имплантация стимулятора закрывает проблемы нарушения проводимости, но не закрывает проблемы аритмии. Мы занимаемся именно такими пациентами.

Операции при мерцательной аритмии

— Расскажите, пожалуйста, какие операции для лечения мерцательной аритмии вы проводите?

— Нарушение ритма и проводимости сердца порой имеют несколько механизмов, а также какую-то причину, которая привела к этому нарушению. Прежде чем лечить пациента, мы проводим обследование: мы определяем механизм, выясняем причину и ни в коем случае не спешим с хирургическими методами лечения, потому что, убрав причину, разобравшись с механизмом, мы подбираем антиаритмические препараты или же вообще не назначаем эти препараты, а просто воздействуем на причину, которая привела к этой аритмии.

Есть нарушения ритма, которые лечатся только инвазивно, только хирургически. Дело в том, что иногда есть такая проблема, что препараты просто не могут войти в нужную зону и на нее повлиять, и врач понимает, что поможет только изоляция или радиочастотная аблация, либо криобаллонная изоляция, которая позволит изолировать или уничтожить этот очаг, и только тогда достигается успех.

Методы лечения мерцательной аритмии

У нас есть все хирургические методы лечения мерцательной аритмии и других нарушений ритма и проводимости сердца.

• Радиочастотная катетерная абляция. Сейчас один из популярных хирургических методов — это катетерные методы аблации. Она подходит определенной категории пациентов с определенным механизмом аритмии. Мы делаем все возможные катетерные методы лечения фибрилляции предсердий, наджелудочковой тахикардии, эктопии.
• Имплантация кардиостимуляторов. Мы имплантируем все возможные кардиостимуляторы — однокамерные, двухкамерные, трехкамерные. Причем имплантируем определенным образом. Дело в том, что за последние несколько лет мы пересмотрели имплантацию правого желудочкового электрода. Очень важно понимать, что какой бы ни был кардиостимулятор, свой ритм всегда лучше, поэтому мы делаем так, чтобы кардиостимулятор работал строго по требованию с одной стороны, и имплантируем электрод в ту зону, которая будет подстраиваться под физиологическую работу. Иногда даже врачи не могут увидеть на электрокардиограмме, что у пациента имплантирован кардиостимулятор. И тем самым за счет физиологии мы видим хороший результат.
• Имплантация окклюдера. Наше отделение уникально тем, что мы делаем нефармакологические защиты тромбоэмболических осложнений. Самая обсуждаемая проблема сегодня — это то, что мерцательная аритмия создает условия для тромбов, и чуть ли не каждый третий инсульт происходит по вине мерцательной аритмии. Но мы должны понимать, что, к сожалению, есть категория пациентов, которым либо невозможно назначить антикоагулянтную терапию, либо они принимают антикоагулянтную терапию, но она не до конца работает. Именно им мы имплантируем окклюдеры — это закрытия той зоны, где могут собираться тромбы при мерцательной аритмии. Это малоинвазивная процедура, она протекает так же, как и радиочастотная аблация, но она позволяет пациенту избежать образования тромбов без приема антикоагулянтов.

Как лечить мерцательную аритмию?

— Насколько эффективны операции при мерцательной аритмии?

— Это очень большая проблема и сейчас у нас в стране многие пациенты прошли всевозможную радиочастотную аблацию, криобаллонную аблацию, но она оказалась не полностью эффективной либо вообще не эффективной. Мы, в том числе, занимаемся такой категории пациентов, потому что у нас есть научный и практический опыт ведения таких пациентов. Какая-то часть находится на фармтерапии, какая-то часть едет к нам на повторные процедуры. К нам очень много едет пациентов разобраться, что делать, если катетерная аблация не эффективна.

Во всем мире есть такая проблема, что даже у идеально подобранных пациентов эффективность этой процедуры составляет в лучшем случае 70-75%. Что делать другим пациентам, у которых аритмия носит агрессивный характер или плохо переносится, либо страдает функция сердца — снижается переносимость физических нагрузок у молодых пациентов? Вот такими пациентами с мерцательной аритмией мы как раз и занимаемся. За нами последнее слово в методах лечения.

Есть пациенты, с которыми мы работаем долго — год, несколько лет, но ни от одного пациента мы не отказались, мы обязательно, даже если не разрешаем эту ситуацию полностью, то по крайней мере мы берем пациента под свою курацию и занимаемся дальше. Да, есть небольшой пул пациентов, которым мы уже провели не одну процедуру, не один препарат уже поменяли, но наша задача — сделать так, чтобы эта аритмия протекала хотя бы без осложнений и с какими-то малыми симптомами.

Причины возникновения заболевания

— Есть ли проблема неправильной или недостаточной диагностики и неправильно назначенного лечения при нарушениях проводимости и ритма сердца?

— Я могу сказать, что есть такая проблема и в мире — и в Америке, и в Европе — и в России, и в регионах, и в Москве. Проблема в том, что доктор, который видит у пациента аритмию или нарушение проводимости, сразу пытается делать назначения и решить проблему с аритмией. Однако в 90% случаев аритмия — это исход какой-то проблемы. И задача грамотного аритмолога или грамотного специалиста — не просто воздействовать на нарушение ритма. В этом и есть проблема: мы назначаем антиаритмические препараты, они вначале вроде бы работают, а потом перестают работать. И есть так называемый «ускользающий эффект» лечения фибрилляции предсердий, что обсуждается не только в России, но и в Европе.

Все очень просто — мы воздействуем на основную причину. Грамотное лечение нарушения ритма — это не просто воздействие на нарушения ритма, которые мы подавляем какими-то препаратами. Если не убрать причину, эта оборонительная терапия в любом случае когда-то потеряет свой эффект. Ключевая задача — разобраться с причиной.

В нашем учреждении мы используем все существующие фармметодики восстановления ритма. Есть российские препараты, которые восстанавливают аритмию, которая может длиться год-два, у нас есть наработки. Есть другие зарубежные препараты для более агрессивной аритмии. Все разработки, которые есть, мы применяем. Также у нас есть всевозможные электрические методы, в том числе и щадящие электрические методы, не просто электрическая кардиоверсия. Есть, например, такая методика как чреспищеводная стимуляция и восстановление, которая даже не требует наркоза. Мы являемся экспертным центром, потому что все эти методы у нас есть.

К сожалению, в регионах существует проблема в невозможности применить все методики. Дело в том, что одна методика имеет определенный механизм или связку механизмов, другая методика подходит для какой-то редкой аритмии.

Есть такая проблема, как длительная аритмия. У нас в России если фибрилляция предсердий длится больше года, значит, считается, что сделать ничего невозможно. И такие пациенты едут к нам. Если мы понимаем, что эта аритмия действительно усугубляет гемодинамическую проблему, проблему функции сердца, то, конечно же, мы идем на восстановление и разрешение этой проблемы.

Конечно, есть регионы сильные, есть регионы чуть слабее. Есть в регионах хорошие, умные, грамотные специалисты, но им не хватает всего этого арсенала. Когда у тебя в руках и хирургический, и малоинвазивный, и терапевтический подходы — это большое дело и это позволяет решить проблему со сложным нарушением ритма сердца.

Диагностика

— Как попасть к вам на диагностику и лечение? Какие обследования нужны для консультации?

— Желательно, чтобы пациент приехал на консультацию уже с какими-то исследованиями. Очень важен такой простой, но ключевой метод — это электрокардиограмма, которую, самое главное, нужно делать во время приступа аритмии. 80-90% пациентов на консультацию приезжают уже с исследованиями, которые провели по месту жительства. Это простые исследования — ЭХО сердца, суточное мониторирование ЭКГ, ЭКГ на приступе, анализы, гормоны щитовидной железы.

Если смотришь на электрокардиограмму больного с мерцательной аритмией, или фибрилляцией предсердий, то даже по этой электрокардиограмме можно определить, какой преобладает механизм, какой тип этой мерцательной аритмии.

Другой вопрос, когда пациенты приезжают и говорят: «Да, у меня есть приступы, но они короткие, они ночью, я не успел вызвать скорую помощь либо скорая помощь приезжает, а он прекращается». У нас есть методы, которыми мы диагностируем эту аритмию. Есть методы малоинвазивные и неинвазивные. У нас есть так называемые провокационные методы, когда мы делаем провокацию этой аритмии и тогда ставим диагноз. Также мы имплантируем мониторы для нарушения ритма.

Есть пациенты, которые говорят: «Вы знаете, у меня аритмия, я сразу теряю сознание, но это бывает раз в год». Для таких случаев есть так называемые петлевые регистраторы ЭКГ, которые имплантируются под кожу в виде флешки. Они не мешают жить, но этот маленький аппарат записывает все аритмические события. Пациент уезжает, а затем снова приезжает, мы накладываем специальный прибор, он считывает все электрокардиограммы, а батарейки хватает чуть ли не до 3-х лет записи.

У нас можно пройти специальное КТ сердца, предсердий, где мы изучаем геометрию левого предсердия, откуда идет мерцательная аритмия. Мы изучаем анатомию легочных вен, где базируется основной очаг аритмии, изучаем анатомию ушка левого предсердия, где собираются тромбы, что может приводить к инсультам. Мы подбираем антиаритмическую терапию. Нередко требуется подбор настройки кардиостимулятора — он проводится в условиях стационара. Но начинать надо всегда с консультации.

Где лечат мерцательную аритмию?

Сроки госпитализации

— Сколько нужно времени, чтобы пройти лечение у вас?

— Мы стараемся делать так, чтобы обследование занимало не более четырех дней. Если пациент нуждается в каком-то инвазивном хирургическом вмешательстве, то госпитализация может доходить до семи дней.

Безусловно, бывают случаи, когда у пациента сложная аритмия, где есть нарушение ритма и проводимости сердца. В этом случае срок госпитализации может составить около 10 дней.

Сейчас никто не заинтересован в долгом лечении. Процедура катетерных методов лечения занимает в среднем два дня в том случае, когда мы четко понимаем, что пациент нуждается в аблации. Сложная аблация занимает максимум три дня.

Ограничения после лечения

— После катетерного вмешательства или радиочастотной аблации существуют ли какие-то ограничения на перелеты, перемещения на машине?

— Абсолютно нет. Этим и хороши катетерные методы — это малоинвазивные методики. У нас есть патент на пункцию бедренной вены именно для того, чтобы через четыре часа пациент уже мог вставать после операции, а на следующий день уже спокойно перемещаться, улететь на самолете, уехать на поезде, сидеть в автобусе, в машине и так далее. Никаких ограничений по перемещению нет. Перелеты ни в коем случае не противопоказаны. Сегодня 90% наших пациентов — из регионов, и только 10% — Москва и Московская область.

Мифы о лечении

— С какими заблуждениями пациентов вы часто сталкиваетесь в своей практике?

— Первый миф: радиочастотная аблация или катетерные методы аблации — это малоэффективно, это не результативно, небезопасно и т.д. Однако я могу представить порядка 15-20 тыс. пациентов, которые у нас пролечились и сейчас они приезжают на лечение гипертонической болезни, ишемической болезни сердца, уже прошло 10-15 лет и у них нет аритмии. Эти методы могут полностью излечить проблему с нарушением ритма.

Почему возник этот миф? Потому что после радиочастотной аблации первые два месяца называют ранним послеоперационным периодом, воспалительным периодом или так называемым «слепым периодом», потому что в этот период могут возникать аритмии. И доктор, который направляет пациента на аблацию, потом может наблюдать, что у пациента те же аритмии, и решить, что, вероятно, лечение было неэффективным. Однако этот ранний период тоже очень важный, и у нас есть методы ведения пациентов в этом раннем послеоперационном периоде, потому что на фоне воспаления аритмия еще допускается. Поэтому нужно правильно выбрать стратегию ведения пациентов и информировать пациента, что этот период надо просто пережить.

Второй миф: многие отрицают, что мерцательную аритмию можно вылечить, она все равно перейдет в постоянную форму. Этот миф абсолютно неверный. Да, не все мерцательные аритмии поддаются лечению, но если вовремя и грамотно разобраться с причинами, механизмами, то шансы — 80% точно.  

Ну и самый обсуждаемый третий миф: если мерцательная аритмия долго длится, то ее не восстановишь. Ничего подобного. У нас есть опыт и пятилетней фибрилляции предсердий, которая не прекращалась. Мы все восстановили, убрали, хотя от молодого пациента все отказались. Это все индивидуально. Главное — разобраться и понимать, можно ли в данном случае восстановить этот ритм или нельзя.

Как записаться к врачу?

Для того, чтобы приехать на лечение мерцательной аритмии в Москву к доктору Тарасову Алексею Владимировичу, запишитесь по телефону: +7-967-077-5750 или заполните форму обращения выше. Фотографии и имеющиеся обследования направьте на russianhospitals@yandex.com.

 

Интервью записано 31 августа 2023 года.

Беседовал наш коллега Максим Троянский специально для национального портала медицинского туризма RussianHospitals.