Генно-инженерные препараты для лечения ревматоидного артрита, красной волчанки и болезни Бехтерева

 

Правильно поставить диагноз и быстро начать лечение очень важно всегда, но особенно важно вовремя попасть к грамотному специалисту, если у вас — быстро прогрессирующее заболевание. В лечении таких болезней, как ревматоидный артрит, болезнь Бехтерева, системная красная волчанка, медлить нельзя. Если вас что-то беспокоит, а врачи в поликлинике разводят руками, действуйте — ищите грамотного ревматолога, ведь без адекватного лечения можно всего за 3-5 лет превратиться в инвалида. Само такое заболевание не пройдет.

Как остановить ревматоидный артрит?

Грамотный ревматолог поможет затормозить развитие недуга и максимально сохранить качество жизни. О современных генно-инженерных препаратах нового поколения, которые используются для лечения ревматологических болезней, мы поговорили с ревматологом Сизиковым Алексеем Эдуардовичем.

— Алексей Эдуардович, расскажите, пожалуйста, о том, чем вы занимаетесь и о сфере своих научных интересов.

— Здравствуйте! Меня зовут Алексей Эдуардович Сизиков, я ревматолог. Мы занимаемся ревматическими заболеваниями во всем их разнообразии.

Наиболее частые заболевания — это ревматоидный артрит, анкилозирующий спондилит, или болезнь Бехтерева, системная красная волчанка, системная склеродермия, дерматомиозит и многие другие, потому что спектр ревматических заболеваний очень разнообразен.

— Если мы говорим о трех заболеваниях — ревматоидном артрите, системной красной волчанке и болезни Бехтерева, то какое стандартное лечение обычно назначают на местах, и чем отличается лечение, которое назначают в вашем учреждении?

— Для каждого заболевания есть свое стандартное лечение. Все ревматологи, независимо от того, где они работают, опираются на клинические рекомендации. В них четко прописаны первый этап терапии, второй этап терапии, препараты первого ряда, второго ряда и так далее.

Чем отличается конкретно наше учреждение? Наверное тем, что поскольку мы являемся федеральным учреждением, мы оказываем медицинскую помощь третьего уровня, то есть самую сложную, берем самые сложные случаи и используем самые последние достижения и новые препараты, которые применяются в нашей специальности.

— Какой из трех диагнозов, которые мы сегодня обсуждаем, хуже всего поддается лечению?

— Все эти болезни являются тяжелыми системными ревматологическими заболеваниями. Но нужно помнить о том, что каждое конкретное заболевание, будь то ревматоидный артрит, системная красная волчанка, болезнь Бехтерева, может течь по-разному у разных людей. У кого-то ревматоидный артрит очень тяжелый, человек обездвижен. У другого он течет более мягко. То же самое относится и к двум другим заболеваниям. Поэтому это неправильный подход — какое заболевание тяжелее, а какое — легче, нужно идти от человека.

— Сколько времени есть у человека с момента начала болезни до инвалидности, если нет лечения?

— Если говорить в среднем, то это 5-7 лет. В медицине это называется естественное течение заболевания. Хотя бывает, что люди без лечения становятся инвалидами за 1-2 года, а бывает, что люди, не получая должного лечения, сохраняют свою функциональную активность намного дольше. Все индивидуально.

— Действительно ли ревматоидный артрит часто приводит к инфаркту, инсульту или атеросклерозу?

— Есть статистические данные, что все сердечно-сосудистые патологии (инфаркты, инсульты, атеросклероз) у пациентов с ревматоидным артритом встречаются чаще, чем в популяции здоровых людей. Однако это не значит, что если у человека ревматоидный артрит, то 100% у него через три года разовьется инсульт.

Препараты нового поколения для лечения СКС, ревматоидного артрита и анкилозирующего спондилита

— Как работают генно-инженерные биологические препараты?

— Само название этой группы препаратов связано с механизмом их получения, то есть они получаются путем генной инженерии.

По механизму действия, как правило, эти препараты блокируют те или иные молекулы, которые участвуют в развитии заболевания и в развитии воспаления. Классов препаратов много и отношение к классу зависит конкретно от точки приложения — от того, какую молекулу они блокируют.

— Каким образом эти препараты могут улучшить качество жизни пациента?

— Это самое передовое лечение, которое есть на сегодняшний день.

Задача лечения любого заболевания, по крайней мере, в ревматологии, — это достижение либо стойкой ремиссии, то есть неактивного заболевания, либо низкой активности заболевания. Если переводить это на простой и понятный всеми нами язык — это возвращение человека в строй. И самая главная цель — это улучшение и нормализация качества его жизни.

Показания

— Есть ли при анкилозирующем спондилите стадии, когда применять биологические препараты невозможно?

— Для применения любых препаратов, в том числе биологических, должны быть показания. Сейчас считается, что какая бы стадия заболевания ни была, если у человека полыхает воспаление, а как раз это есть точка приложения генно-инженерных препаратов, тогда пациента на любой стадии анкилозирующего спондилита нужно лечить именно ими.

Самая простая ситуация, когда лечение этими препаратами не нужно: у человека все отболело, то есть у него было активное воспаление, образовались изменения в позвоночнике, но сейчас воспаления нет, то есть воспалительный процесс остановлен. Генно-инженерные препараты можно назначить, но они ни на что не подействуют.

Когда наступает улучшение?

— Если у человека острое воспаление, через какое время после начала приема биологических препаратов можно ожидать улучшения?

— Если говорить о том, через сколько развивается эффект от генно-инженерных препаратов, то бывает по-разному. Вообще временной промежуток для оценки эффективности данного лекарства — три месяца: у нас есть три месяца на то, чтобы понять, действует этот препарат или нет.

Есть определенные критерии, по которым мы оцениваем эффективность препарата. Если за три месяца мы не добиваемся того, чего изначально хотели, например, достижения низкой активности заболевания, значит что-то мы делаем не так, и препарат надо менять.

Что касается быстроты наступления эффекта, то есть пример из жизни, который относится к ревматоидному артриту. В 2001-м году, когда генно-инженерные препараты только появились в России и наша клиника была одной из первых трех, которым фирма дала этот препарат на испытания, у нас была очень тяжелая пациентка, обездвиженная, наша коллега, к сожалению. Она практически не могла встать с кровати. Мы первый раз прокапали первый препарат, появившийся в России, и на следующее утро пришли в палату на обход, она встала и показывала, как она может присесть, хотя накануне она лежала на кровати и не могла подняться. Бывает и так. То же самое бывает и при анкилозирующем спондилите.

Побочные эффекты генно-инженерных препаратов

— Опасны ли эти препараты, могут ли быть осложнения?

— Побочные эффекты у генно-инженерных биологических препаратов, конечно, есть. Следует помнить, что полезных лекарств не бывает, все лекарства вредные. Здоровому человеку ничего не нужно, в том числе не нужны и пищевые добавки, витамины.

Чем препарат новее, эффективнее, чем он «сильнее» действует, тем больше спектр вероятных побочных эффектов. Но этого не нужно пугаться, потому что если мы, например, прочитаем инструкцию к препарату «парацетамол», который мы все принимаем при простуде, она занимает несколько страниц мелкого текста. Нужно помнить о том, что эти побочные эффекты развиваются очень редко.

Почему эти списки побочных эффектов такие длинные? При испытаниях препарата, которые проводятся на многих десятках, иногда даже сотнях тысяч людей, если хоть у одного человека в мире во время испытания было зарегистрировано побочное действие, фирма обязана включить его в инструкцию. Встречаются они достаточно редко и с ними можно справиться. Необходимо помнить о том, что они есть.

Еще один момент, который я хотел бы отметить: именно с этим связано то, что каждый препарат, особенно сильнодействующий генно-инженерный препарат, назначается по строгим показаниям, а не просто так. Поэтому назначать его должны люди, которые знают, что это за препарат, умеют с ним работать и в идеале имеют достаточно большой опыт.

— Можно ли заводить детей, если вы принимаете биологические препараты? Как это сказывается на беременности?

— На фоне лечения, в том числе и генно-инженерный препаратами, возможность иметь детей никуда не девается. На фоне лечения некоторыми классами препаратов, беременеть, безусловно, нежелательно, поскольку вопрос деторождения, пожалуй, самый важный для женщины. Беременность и так должна быть планируемая, а у людей с хроническими заболеваниями она должна быть планируемая вдвойне. Поэтому если пациент лечится препаратами нового поколения и планирует забеременеть, то сначала нужно добиться ремиссии заболевания или хотя бы низкой активности, потом прекратить лечение, спокойно забеременеть и родить ребенка, и, если понадобится, после этого возобновить лечение.

Есть некоторые препараты, которые можно принимать во время беременности, то есть на их фоне можно забеременеть, можно вынашивать беременность, не прерывая лечения, можно спокойно рожать здоровых детей. У нас есть опыт работы с такими препаратами.

Россия и Запад: где лечиться препаратами нового поколения?

— Насколько в России разработка препаратов и их применение отличаются от того, что делают в западных странах?

— Впервые генно-инженерные препараты появились за границей. В последние годы появилось и сейчас работает несколько российских компаний, которые разрабатывают свои биологические препараты, локализуют препараты импортного производства.

Мне доводилось бывать на нескольких заводах российских компаний, и я вам могу сказать, что уровень разработки препаратов и их производства у нас нисколько не хуже, чем в странах западной Европы, Америки, а зачастую даже лучше. Это особенно важно, потому что в силу времени, в котором мы живем, мы можем оказаться отрезаны от западных лекарств, и очень здорово, что российские компании повторяют, производят эти самые передовые, самые эффективные препараты.

— Наши российские ингибиторы янус-киназы не уступают ли зарубежным?

— Строго говоря, ингибиторы янус-киназы — это другой класс препаратов, это таргетные синтетические препараты. Уровень их производства в России не уступает импортным аналогам.

Вовремя начатое лечение — лучший результат

— Если лечение начато поздно, будут ли биологические препараты также эффективны?

— Окно возможности означает тот промежуток, в который все наши терапевтические воздействия могут привести к какому-то конкретному результату. Моделируем ситуацию: человек только заболел, ему сразу поставлен диагноз, сразу начато адекватное лечение. Если мы попали в это окно возможностей, мы можем сохранить функциональный статус человека практически неизменным.

Если мы начинаем лечение на более позднем этапе, мы можем лишь остановить прогрессию заболевания, подавить воспалительную активность, добиться, чтобы у человека были нормальные анализы. Но если в суставах или позвоночнике что-то уже разрушилось или наоборот что-то выросло, никакие препараты, в том числе и генно-инженерные, не смогут вернуть суставы или позвоночник в то состояние, которое было изначально.

Поэтому чем раньше поставлен правильный диагноз, чем раньше начато адекватное лечение, не обязательно генно-инженерное, тем лучше конечный результат. Чем позже поставлен диагноз, а такие ситуации, к сожалению, бывают, тем хуже результат, и мы можем только остановить процесс на том месте, когда мы начали работать.

— Если генно-инженерные препараты такие эффективные, почему их не используют как препараты первой линии, чтобы предотвратить инвалидизацию?

— Был такой подход у наших западных коллег. Были знаменитые европейские ревматологи, которые считали, что всех, кто только заболел, нужно лечить генно-инженерными препаратами. Но это не получило такого большого развития в силу определенных причин.

Во-первых, если мы сразу начнем применять генно-инженерные препараты, то нам дальше будет некуда отступать. Кроме того, есть люди, которым все эти препараты не помогают. Поэтому сначала надо пройти все этапы.

Человеку может помочь более простой препарат, и таких людей много: по статистике, один из препаратов, метотрексат, который является золотым стандартом в лечении ревматоидного артрита, помогает 70% пациентов, если он правильно назначается.

Во-вторых, как я уже говорил, — чем препарат сильнее, тем он опаснее.

Есть еще один аспект, о котором я не случайно говорю в последнюю очередь. Эти препараты имеют несравнимо большую стоимость, чем препараты первого ряда. И не надо думать, что это проблема исключительно нашей страны. Они имеют такую стоимость, которая является высокой для всех стран, какими бы богатыми они ни были. Поэтому, если назначать генно-инженерные препараты направо и налево, то, во-первых, мы получим очень много побочных эффектов, а во-вторых, ни у одного государства не хватит на это денег. Это просто и не нужно.

Генно-инженерные препараты — на всю жизнь

— Предположим, мы лечим пациента биологическими препаратами, ему стало лучше, мы добились ремиссии. Можно ли при каких-то диагнозах терапию отменить и больше на нее не тратиться? Или сделать периоды между приемами больше?

— У большинства людей, которым по тем или иным причинам отменили эти препараты, через некоторое время заболевание возвращается.

Сейчас считается, что эти препараты работают ровно тогда, пока мы продолжаем их использовать. Поэтому нужно четко понимать, что в нашей специальности на сегодняшний день нет такого препарата, чтобы был какой-то конечный промежуток времени — например, год-два пролечиться и все будет хорошо, мы его отменим, человек выздоровел.

Сделать периоды между приемами длиннее можно, это стандартная практика. Если мы видим у пациента четкую, стойкую ремиссию, то есть отсутствие лабораторных, клинических симптомов заболевания, то можно рассматривать вопрос об урежении введения.

— Насколько человек привязан к тем препаратам, которые он принимает с начала терапии? Может ли он их заменить на аналогичные? Или тот набор, который ему назначают, он должен принимать пожизненно?

— Бывает по-разному. Я предпочитаю оригинальные препараты, не дженерики.

Второй момент: если человек идет на препарате, то менять его на другой, пусть даже с таким же действующим веществом, но другого производства, опасно, потому что препараты одинаковые, но ситуации бывают разные. Другое дело, что в силу разных, не всегда медицинских причин, нам приходится это делать. Например, какой-то препарат взял и пропал с российского рынка, тогда мы работаем с аналогом.

У нас есть большой опыт переключении с западных препаратов на их российские аналоги, и никакого отрицательного результата об этом переключении мы не получили. Наши препараты работают не хуже, чем их зарубежные аналоги, на которых пациенты шли изначально, а в некоторых ситуациях — даже лучше.

О клинике

— Если там, где живет пациент, нет ревматолога, а врачи-неспециалисты не могут поставить диагноз, как вы можете помочь?

— Ревматолог может поставить правильный диагноз и начать правильное адекватное лечение ровно на том моменте, когда пациент к нему попал. Мы можем госпитализировать человека из любого региона. Если человек хочет, он может приехать и получить специализированную ревматологическую помощь на самом высоком уровне.

— Каким образом пациент может приехать к вам, и какую часть работы можно сделать удаленно?

— Для того, чтобы понять, нужно человеку приезжать или нет, сначала хочется посмотреть на его медицинские документы. Причем очень часто присылают снимки, описания рентгенограммы. Это все здорово, но этого недостаточно. Нужна выписка, составленная врачом-терапевтом, где будет медицинским языком четко написано, чем человек болеет, какие результаты обследований и так далее. Если говорить о ревматологических больных, то эти документы смотрю я. Если мы понимаем, что можем помочь, человек может к нам приехать.

— Как проходит лечение пациента, который приехал из другого региона, сколько времени это занимает, к чему нужно быть готовым?

— Человек приезжает, предварительно оплачивает определенную сумму, потом мы с ним работаем. Как правило, средний срок госпитализации —10-12 дней. После чего менеджеры клиники считают, какая сумма была потрачена на лечение. Мы получаем разницу между оплаченной и итоговой суммой, и человек ее доплачивает.

В процессе работы все траты согласовываются с пациентом. Не может быть такой ситуации, что он пролечился, ему озвучили сумму, а денег не хватило. Мы заранее все с пациентом согласовываем, лечение проводится только по обоюдному согласию. Диагностические возможности у нас большие, мы можем сделать практически все. А чего сделать не можем, сделаем в другом месте.

— Как получают генно-инженерные препараты? Например, пациент приехал к вам на госпитализацию, получил лечение, назначения от вас, где он потом берет препараты?

— Лечение генно-инженерными препаратами входит в программу госгарантий, то есть государство берет на себя бремя финансирования лечения этими дорогостоящими препаратами. Подавляющее большинство пациентов, которые лечатся у нас и в других ревматологических центрах, получают лечение этими препаратами в рамках ОМС.

Моделируя ситуацию с пациентом из другого региона, получаем следующее: пациент приезжает, мы его обследуем, смотрим и решаем, что ему показана генно-инженерная терапия. Варианты следующие: мы пишем рекомендации, он приезжает домой, а там уже через свою поликлинику, через свой Минздрав добивается того, чтобы ему этот препарат, согласно рекомендациям федерального учреждения, давали по месту жительства. Есть небольшое количество пациентов из других регионов, которых мы взяли на себя, которые раз в месяц приезжают к нам на очередное введение препарата. Но стоит понимать, что возможности федеральных учреждений не беспредельны. Если к нам завтра приедет 300 человек из других регионов, мы всем можем начать терапию, потом квоты закончатся и все, все эти люди вместе с нами останутся ни с чем.

Поэтому механизм следующий: мы даем рекомендации, пациент приезжает к себе домой, добивается получения этого препарата от государства или просто покупает его сам. Второй вариант встречается несравнимо реже, чем помощь государства.

Стоимость лечения

— Какой в среднем порядок цен при лечении этих трех заболеваний?

— Порядок цен может быть самый разный. Если говорить о средней стоимости обычной госпитализации (здесь выносим за скобки генно-инженерные препараты, потому что это совершенно отдельные суммы), то обычно госпитализация стоит в районе 40-50 тыс. руб .

Если говорить о генно-инженерных препаратах, то там разброс цен достаточно большой. Годовой курс такой терапии в среднем стоит от 400 тыс. до 1,5 млн руб., в зависимости от используемого препарата.

— Какие из ряда этих препаратов самые дорогостоящие и от чего зависит цена?

— Стоимость препарата зависит от политики компании-производителя, стоимости затрат и т.д. Мы работаем с препаратами, которые есть на рынке, и мы никаким образом не можем влиять на их стоимость. Могу сказать, что напрямую от механизма действия цена не зависит. Конечно, есть супердорогие препараты, но это, опять же, связано не столько с механизмом действия, сколько с особенностями их производства.

Как найти хорошего ревматолога?

— Ревматологи специализируются на лечении какой-то конкретной ревматической болезни или это более универсальные специалисты?

— Любой из ревматологов по своему профессиональному стандарту обязан уметь лечить все ревматические заболевания.

В крупных ревматологических центрах, таких как Научно-исследовательский институт ревматологии им. В. А. Насоновой в Москве, есть отделения, занимающиеся ревматоидным артритом. Естественно, у докторов, которые там работают, больший опыт в лечении конкретного заболевания, хотя все остальное они тоже знают, просто с одним заболеванием больше работают.

Что касается нас, мы работаем со всем спектром заболеваний. Любой грамотный ревматолог обязан уметь лечить все эти заболевания.

Мифы о лечении биологическими препаратами

— С какими распространенными страхами пациентов вам приходилось сталкиваться?

— Один из распространенных страхов — это то, что люди начинают читать аннотации к лекарственным препаратам, видят там раздел побочных эффектов, который обычно занимает несколько страниц мелким шрифтом, и пугаются.

Сейчас этого гораздо меньше, но когда эра генно-инженерных препаратов в России только начиналась, были люди, которые отказывались от лечения именно из соображений, что препараты сильнодействующие и, мягко говоря, не полезны для здоровья. На это я всегда пациентам отвечаю только одно: вы считаете, что с заболеванием жить лучше? Это, возможно, звучит жестко, но когда перед тобой сидит молодой мужчина или молодая женщина, не хочется, чтобы они въехали к тебе через 3-4 года на инвалидной коляске. А так, к сожалению, бывает.

Поэтому не надо бояться адекватного лечения, потому что все препараты, которые мы используем, назначаются только по показаниям и вероятность развития побочных значительно ниже, чем вероятность развития хорошего эффекта.

Еще одна точка зрения пациента, с которой мне приходится каждый день встречаться, когда он приходит, спрашиваешь: «Болит?», он говорит: «Болит». Мы предлагаем ему для снижения боли что-то попринимать, но он говорит: «Нет, мне не нужно обезболивания, мне нужно лечение». Я всегда задаю следующий вопрос: «А если бы у вас ничего не болело, вы бы ко мне пришли?». 99% отвечают, что нет, не пришли бы. Поэтому лечение боли и использование обезболивающих препаратов — это очень важная часть лечения. Вообще, когда у человека что-то болит, первое и главное, что должен сделать доктор любой специальности — это помочь человеку, а уже дальше — его обследовать, думать о том, какие препараты надо использовать.

— Представьте, что вы обращаетесь к пациенту, у которого болезнь по вашему профилю и он раздумывает о поездке к грамотному ревматологу, в хорошее учреждение. Что бы вы могли ему пожелать?

— Этому пациенту я бы мог пожелает все-таки собрать волю в кулак и дойти до хорошего ревматолога, потому что чем раньше и чем правильнее будет поставлен диагноз, тем лучше конечный результат лечения. Не нужно думать, что все пройдет само. К сожалению, заболевания, которыми мы занимаемся, сами не проходят. Чтобы человеку помочь как можно лучше, нужно это сделать как можно раньше и как можно правильнее.

Как найти врача и клинику?

Для того, чтобы найти клинику и доктора, кто возьмется и поможет при системных ревматологических заболеваний, и если вы готовы ехать на терапию в другой город, то запишитесь по телефону: +7-967-077-5750 или заполните форму обращения выше. Фотографии и имеющиеся обследования направьте на russianhospitals@yandex.com.

 

Интервью записано 27 апреля 2023 года.

Беседовал наш коллега Максим Троянский специально для национального портала медицинского туризма RussianHospitals.