Болезнь Бехтерева: симптомы и лечение

 

Болезнь Бехтерева, или анкилозирующий спондилит, — аутоиммунное заболевание, при котором позвоночник, крестцово-подвздошное соединение и суставы постепенно теряют подвижность, а боль становится постоянным спутником. В интервью мы обсудили с ведущим ревматологом Гринчиком Денисом Геннадьевичем, как проявляется нарушение, почему ранняя диагностика критически важна и каким образом изменились подходы к лечению.

Что это за нарушение?

— Расскажите, пожалуйста, о своей специализации.

— Меня зовут Гринчик Денис Геннадьевич, я ревматолог и кардиолог медицинского центра «Невроцель», работаю в Самаре, Тольятти.

Мы лечим существующие ревматологические патологии, в том числе болезнь Бехтерева. Мы ведем пациентов от первого обращения — диагностики, постановки диагноза — и далее.

— Что это за патология?

— Болезнь Бехтерева была описана в XVII веке. Активно стали ею заниматься в XVIII веке. 2-3% популяции — в зоне риска. Прежде всего, это молодые мужчины до 45. У человека в расцвете сил происходит гипериммунная активация, быстро теряется возможность свободно двигаться, ходить на работу. Нарушение «цементирует» скелет, мешает нормально жить.

— Почему спондилоартрит называют болезнью Бехтерева?

— Он ее описал. Я использую данный термин, если он более понятен пациенту. Мне удобнее говорить «аксиальный спондилоартрит», когда неясно, какой именно вариант — псориатический, реактивный, связанный с воспалением кишечника. «Анкилозирующий спондилоартрит» использую, когда ситуация больше соответствует болезни Бехтерева. Мне нравится этот термин — он точно передает суть процесса: *spondylo* — позвонки, *arthritis* — воспаление, *анкилозирующий* — указывает на сращение позвонков. Когда поражена центральная ось скелета, уместнее говорить «аксиальный».

Формы болезни Бехтерева

Аксиальный и периферический спондилоартрит

— Какие группы выделяют внутри заболевания?

— Классификация включает аксиальные и периферические проявления, что определяет лечебный подход.

• Аксиальные симптомы связаны с позвоночником (грудным, шейным, поясничным отделами), крестцом, крестцово-подвздошным сочленением. Термин происходит от слова «аксис» — ось.
• Периферические проявления затрагивают суставные сочленения: плечевые, локтевые, кистевые, коленные, голеностопные, мелкие сочленения стоп, кистей.

Рентген-позитивные/негативные формы

Аксиальные клинические признаки делятся на рентген-позитивные и негативные, что имеет практическое значение при диагностике и лечении.

Раньше, до широкого использования томографов, единственным методом диагностики считался рентген. Однако некоторые формы патологии на рентгене не обнаруживаются, зато хорошо видны на магнитно-резонансной томографии. Сравнивая результаты, специалисты заметили — иногда x-лучевое исследование не показывает изменений, выявляемых томографией. Так выделили рентген-негативную форму недуга.

К группе, куда входит спондилоартрит Бехтерева, относятся реактивные артриты, сопровождающиеся похожей симптоматикой. Термин «реактивный» происходит от слова «реакция»: организм гипериммунно отвечает на инфекцию. Обычно это инфекции, передающиеся половым путем, связанные с желудочно-кишечным трактом, псориатический артрит.

— Из перечисленных разновидностей что сильнее ухудшает жизнь?

— Вопрос сложный, каждое из состояний затрагивает важную сферу организма.

При анкилозирующем спондилоартрите больные буквально «цементируются», становятся тугоподвижными, не могут себя обслуживать, заниматься повседневными делами, чувствуют себя очень плохо. При реактивных артритах, связанных с инфекцией урогенитального тракта, сильно страдает половая сфера. Другое внескелетное проявление — ириты, иридоциклиты (поражение глаз), здесь существуют риски вплоть до лишения зрения.

Нет благоприятных финалов, но в XXI веке мы научились контролировать болезнь. Не вылечиваем, но контролируем. Дожить до состояния, когда прямо «Караул!» — практически невообразимо.

Степени развития

— Какие стадии патологии выделяют?

— Классификации по стадийности нет. Мы оцениваем степень развития через разные шкалы. Сейчас придумали несколько удачных цифровых шкал для оценки уровня активности.

По функциональному классу — способности пациента работать по профессии, обслуживать себя — мы предполагаем, в какой точке находится патология — дебют, активное развитие, поздняя стадия, собственно — болезнь Бехтерева. Диагноз ставится с порога по тому, как человек заходит, выглядит, садится, встает, поворачивается. Но первые симптомы бывают настолько невнятными, что медицинское заключение выдается спустя несколько лет.

— На какой стадии к вам чаще всего попадают?

— Сейчас направляют больше пациентов на ранних стадиях. Это связано с улучшением информированности в первичном амбулаторном звене, настороженностью специалистов смежных областей, в том числе неврологов. Благодаря доступной МРТ-диагностике обследование не требует долгого ожидания, изменения, характерные для анкилозирующего спондилита, обнаруживаются рано.

Больных на поздних стадиях, когда сформировался анкилоз, позвонки срослись, я давно не встречаю. Обычно причина обращения — боль в нижней части спины длительностью 2-3 года, хотя активность воспаления невысока — СОЭ и С-реактивный белок показывают нормальный уровень. Однако на МРТ виден сакроилеит (воспаление крестцово-подвздошного сустава), тест на антиген HLA-B27 положительный. Диагноз ставят по критериям, но слабая активность заболевания не приводит к тяжелым последствиям, например, тугоподвижности суставных сочленений и тела.

— В вашей практике удается диагностировать патологию в самом начале?

— Да, это строгое требование международной ассоциации ревматологов, российских стандартов. В России хорошая школа ревматологии, мы стремимся дать медицинское заключение быстро, поскольку раннее начало лечения влияет на результаты, снижает необходимость использования большого количества лекарственных средств. Процесс быстро берется под контроль, сохраняется образ и продолжительность жизни, хотя лечение может оказаться чуть дороже из-за постоянного приема медикаментов.

Важно именно амбулаторное звено, поскольку ревматологи — не всегда врачи первичного контакта. Иногда больные изучают видеоролики, информацию в интернете о болезни Бехтерева и сразу записываются к профильному специалисту. Чаще же их направляют другие врачи — неврологи, терапевты. По мере накопления знаний, роста информированности число направлений увеличивается, нарушение выявляется раньше.

Симптомы и диагностика болезни Бехтерева

— Опишите, пожалуйста, проблемы диагностики. Когда нужно обращаться к ревматологу?

— Нарушение может дебютировать по-разному. Именно с этим связан долгий путь пациента от первичного контакта со специалистами разного профиля до контакта с ревматологом с установлением диагноза. Нетипичные, стертые проявления сильно мешают разобраться.

Первый симптом болезни Бехтерева — хроническая воспалительная боль нижней части спины, длительностью 8-12 недель. Это уже повод обратиться к неврологу. Причины болевого синдрома позвоночника могут быть разными: грыжи, дегенеративные спондилоартриты. Невролог отправит на томографию, снимок покажет определенные изменения. Они оцениваются в режиме с жироподавлением (STIR)— воспаление видно очень хорошо, ему не спрятаться за жировой тканью. В МРТ-центрах данный режим хорошо знают. Специалисты просматривают сканы, видят двухсторонний сакроилеит, то есть воспаление крестцово-подвздошного сустава, либо односторонний сакроилеит высокой степени, и прямо пишут в заключении: рекомендована консультация ревматолога. МРТ-диагност, рентгенолог уже может порекомендовать, это подсказка для невролога и пациента.

При периферическом варианте нарушения, когда болят суставные узлы, заболевший рассказывает классическую историю. Приведу сравнение, будет понятнее. Ревматоидный артрит — горизонтальный, двухсторонний, симметричный: поражается много суставов на одном уровне. Аксиальные разновидности — вертикальные, с ассиметричной болью. Может болеть плечо слева, а колено справа, тазобедренный узел с одной стороны, плечевой — с другой, либо по одной стороне. Пациент рассказывает: «Просыпаюсь утром, болит плечо, тазобедренный сустав, они не сгибаются, не разгибаются, не ротируются, но я позанимался немного, походил, размялся, мне полегчало». Это характерно для воспалительных болей.

Очень важный момент — заболевший испытывает боли, которые, как по волшебству, проходят на фоне физической нагрузки. Знаю пациентов, ставших фанатами спорта, а изначально занятия были вынужденными, но они поняли, что с физической активностью легче жить. Эти заболевания на фоне особенностей гипериммунного воспаления характерны отступающими страданиями при нагрузках.

Второй признак — высыпания, особенно псориатические, любая непонятная новая бляшка. Псориатические бляшки плюс периферические боли в суставных сочленениях — большая вероятность псориатического артрита, который входит в подгруппу аксиальных спондилоартритов.

Иногда возникает воспаление кишечника, колит: частый, жидкий стул, общая слабость, повышение температуры тела. Сначала воспаляется кишечник, спустя время подключаются суставы, потом снимок показывает сакроилеит. Таких заболевших направляют гастроэнтерологи.

Еще пример — воспалительное заболевание глаз. Заболевшие долго ходят к офтальмологам, офтальмологи лечат, ничего не получается. Они тоже чаще направляют к ревматологам. Иногда сами могут назначить анализ на HLA-В27, он приходит положительный, мы подключаемся, назначаем базовое лечение.

Критерии оценки состояния

— Какие факторы складываются на начальном этапе, на основании которых вы делаете прогноз при болезни Бехтерева?

— Слово «прогноз» не совсем правильное, я люблю рассчитывать риски, вероятности. Вероятности оцениваю по следующему алгоритму.

• Анализы на СОЭ, СРБ. Нужны два анализа для оценки активности заболевания: на СОЭ и С-реактивный белок (СРБ). Высокие значения говорят об активности недуга.
• Опрос больного. Далее оценивается клиническая картина: рассказ, движения пациента. Существуют балльные шкалы, позволяющие в цифровом формате примерно посчитать активность.
• Оценка визуализации. Разница между сакроилеитом, который с лупой ищут на магнитно-резонансной томографии, и обширным воспалением хорошо заметна.
• Ответ на терапию. Хороший ответ позволяет обнадежить больного. Если один нестероидный противовоспалительный препарат принимали 4 недели — эффекта нет, поменяли на другой, принимали столько же — эффекта нет, на третий медикамент идти смысла нет, встает вопрос генно-инженерного лечения. Как показывает практика, ждать дальше бесполезно — нужно скорее остановить процесс. Поражение вызывает необратимые изменения скелета, которые невозможно отыграть назад.

Лечение болезни Бехтерева

— Возможно ли при такой патологии, не лечась, войти в ремиссию?

— Я читаю комментарии, где люди утверждают: «Не принимайте лекарства – приложите подорожник к спине, все пройдет». Возникает вопрос: правильно ли поставлен диагноз? Если недуг соответствует современным диагностическим критериям, никакие народные средства, молитвы не обеспечат ремиссию.

Обратившиеся, как правило, уже имеют хронический болевой синдром, длящийся иногда годами. Человек привыкает, он занят повседневными делами, не находит времени заняться здоровьем. Часто с больными спинами сначала несколько лет ходят к неврологам, пробуют разные способы терапии, некоторые немного помогают, но потом доходят до ревматологов, начинают получать систематизированное лечение. Поэтому, к сожалению, став членом «клуба болезни Бехтерева», выйти из него самому не получится.

Клинические рекомендации и эксперименты

— Насколько сегодня жесткие клинические рекомендации? Есть возможность экспериментировать с лечением, чтобы добиться лучшего результата?

— С одной стороны — прописан алгоритм, который постоянно совершенствуется. Клинические рекомендации регулярно пересматриваются на основании мирового опыта, но данный алгоритм признан наиболее эффективным методом работы в Российской Федерации и мировом опыте. Поэтому это наиболее рациональный подход по временным рамкам и инструментам лечения.

С другой стороны, есть понятие – off-label, не совсем дословный перевод – «не-рекомендации». Можно индивидуально подойти к конкретному медицинскому случаю. Желательно выводить рекомендации путем консилиумов, дискуссии среди коллегиального сообщества либо прислушиваясь к мнению выдающегося эксперта с большим ревматологическим опытом. Всегда есть возможность проявить творчество, я за это люблю ревматологию. Например, кардиология намного более оцифрована, алгоритмизирована, там сложнее делать творческие отступления. Ревматология за счет абстрактности оставляет место творчеству, искусству врачевания.

Лекарства от болезни Бехтерева

— В чем состоит первая линия лечения?

— Первая линия — нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) и, если необходимо, базисные противовоспалительные антиметаболические препараты. НПВС назначают также, когда нужно разбираться, чтобы вынести медицинскую оценку. Нестероидное противовоспалительное можно сразу назначить, это безопасно, сразу дает эффект.

Если это аксиальный спондилоартрит, но мы пока не уверены, то если начинаем лечить НПВС, тормозим процессы гипериммунного воспаления, получаем эффект. Либо не получаем, что требует других подходов. Даже применение НПВС является по сути диагностическим критерием в спорных ситуациях.

Если это что-то другое, нестероидные лекарственные средства снимают болевой синдром. Обращаются первоочередно из-за боли, желание избавиться от болевых ощущений часто оказывается важнее стремления излечиться от основного заболевания. Здесь на помощь приходят современные НПВС, которые стали намного безопаснее. Некоторые по праву могут тягаться с наркотическими анальгетиками по эффективности в обезболивании.

Есть нюанс. Когда возникают болевые ощущения в периферических суставах, мы имеем полное право при установлении диагноза назначить базисные противовоспалительные препараты, применяемые, например, для лечения ревматоидного артрита. Как правило, используется два — сульфасалазин и метотрексат. Но не стоит их назначать, когда аксиальный спондилоартрит установлен, а периферический компонент отсутствует, согласно исследованиям, они абсолютно не влияют на позвоночник. Можно получить нежелательную лекарственную реакцию вместо эффекта. НПВС и генно-инженерные разработки влияют на осевую часть, а базисные противовоспалительные — нет. Это тоже важный момент, почему необходимо дифференцировать аксиальный от периферического варианта.

Если установили диагноз, применяем НПВС, а эффекта нет, тогда напрашивается генно-инженерная терапия: ингибиторы фактора ФНО-альфа и IL-17. Последний показал себя особенно эффективным, уже после второй инъекции больной ощущает себя прекрасно.

Прогноз

— Каков прогноз, к чему готовиться больному?

— Главная задача — затормозить развитие патологии, достичь минимальной степени активности. Тогда мы понимаем — никаких повреждений не происходит, никакие позвонки не срастаются. Продолжительность жизни остается, как у здоровых людей.

— Через вас проходят изможденные неизлечимым недугом люди, которых современная медицина не может излечить. Что вас мотивирует?

— Есть излечение, полное избавление от недуга, и есть захват инициативы. Я фокусируюсь не на драматических аспектах патологии, а на аналитике, решении текущей задачи. Я стремлюсь повысить уровень жизни больного, понизить функциональный класс самого заболевания. Всего их четыре, четвертый — самый плохой, первый — наиболее легкий, когда человек полностью может себя обслуживать, работать, вести обычный образ жизни. При нынешних возможностях очень мало случаев, когда вообще не удается ничего сделать. У нас много инструментов.

Главное — мотивация заболевшего. Люди с болезнью Бехтерева, как вы правильно сказали, бывают измождены, им все надоело. Каждое утро встать с постели, куда-то дойти — подвиг. Здесь играет роль командная работа «врач-пациент». Когда состояние хроническое, важно мотивировать больного, акцентируя внимание на позитивных исходах. Это вопрос времени. У меня нет такого понятия, как отсутствие результата, решение обязательно найдется. Есть системные, локальные, комбинированные подходы. Иногда нужно экспериментировать. Есть международные библиотеки, где доктора, медцентры, больницы, госпитали описывают опыт применения новых подходов. Мы все анализируем, чтобы найти логические варианты врачебной помощи на основании известной в мире информации про гипериммунные ответы и эти патологии.

Любой человек, научившийся жить с нарушением, априори становится сильнее. На фоне этого другие вызовы могут показаться уже не такими сложными. Надо уметь найти положительные моменты. При хронических недугах нужно уметь жить, их контролировать, а самое главное — вовлекаться в процесс лечения.

Организация лечения

— Необходимо ли находиться в стационаре, пока врачи выбирают тактику лечения?

—Я крайне редко вижу показания для направления в стационар. Как правило, мы сталкиваемся с пациентами, которые могут бороться с недугом дома.

Общее правило абсолютно для всех заболевших болезнью Бехтерева — лечебная физкультура каждый день. Она должна стать частью ежедневного ритуала, как помыться, позавтракать. Есть специальный комплекс. Наши научно-исследовательские центры подготовили прекрасные иллюстрации, разработали сайты, в видеоформате и картинках показаны упражнения. ЛФК занимает лишь 15 минут, но дает колоссальнейший эффект.

— Нужна ли особая подготовка перед поездкой к вам?

— Желательно, чтобы пациент приехал уже обследованный на скрытые хронические инфекции генитального тракта, проверенный на отсутствие туберкулеза. Также хорошо, чтобы приехавший сдал клинический, биохимический анализы крови, сделал МРТ крестцово-подвздошных сочленений поясничного отдела позвоночника, — мы в целом должны оценить состояние организма.

Как записаться к врачу?

Если вам диагностировали болезнь Бехтерева, лечение необходимо начинать как можно раньше. Для того, чтобы приехать в клинику «Невроцель» в Самару к доктору Гринчику Д. Г., заполните форму обращения выше либо запишитесь по телефону: +7-967-077-5750. Прикрепите к заявке обследования и анализы, либо отправьте их на электронную почту russianhospitals@yandex.com.

Возможен подбор клиник и врачей в других городах.

 

Интервью записано 19 декабря 2024 г.

Беседовал наш коллега Максим Троянский специально для национального портала медицинского туризма RussianHospitals.