Болезнь Бехтерева: симптомы и лечение

 

Болезнь Бехтерева, или анкилозирующий спондилит, — аутоиммунное заболевание, при котором позвоночник и суставы постепенно теряют подвижность, а боль становится постоянным спутником. В этом интервью мы обсудили с ведущим ревматологом Гринчиком Денисом Геннадьевичем, как проявляется это нарушение, почему ранняя диагностика критически важна и каким образом изменились подходы к лечению.

Что это за нарушение?

— Денис Геннадьевич, расскажите, пожалуйста, о своей специализации.

— Меня зовут Гринчик Денис Геннадьевич, я ревматолог и кардиолог медицинского центра «Невроцель», работаю в Самаре и Тольятти.

Мы лечим все существующие ревматологические патологии, в том числе аксиальные спондилоартриты, к которым относится болезнь Бехтерева. Мы ведем таких пациентов от первого обращения для диагностики и постановки диагноза и далее.

— Что это за патология?

— Болезнь Бехтерева, или анкилозирующий спондилоартрит, была описана в XVII веке. Активно стали ею заниматься в XVIII веке. 2-3% популяции — в зоне риска. Прежде всего, это молодые мужчины до 45. У человека в самом расцвете сил происходит гипериммунная активация, очень быстро он теряет возможность свободно двигаться, ходить на работу. Такое нарушение «цементирует» скелет, мешает нормально жить.

— Почему такой спондилоартрит называют болезнью Бехтерева?

— Он ее описал. Я использую термин «болезнь Бехтерева», если он более понятен пациенту. Мне удобнее говорить «аксиальный спондилоартрит», когда неясно, с каким вариантом мы имеем дело — псориатическим, реактивным или связанным с воспалением кишечника. «Анкилозирующий спондилоартрит» использую тогда, когда ситуация больше соответствует болезни Бехтерева. Мне нравится этот термин, потому что он точно передает суть процесса: *spondylo* — позвонки, *arthritis* — воспаление, *анкилозирующий* — указывает на сращение позвонков. Когда поражена центральная ось скелета, уместнее говорить «аксиальный».

Степени развития

— Какие стадии этой патологии выделяют?

— Классификации по стадийности нет. Мы оцениваем степень развития через разные шкалы. Сейчас придумали несколько удачных цифровых шкал для оценки уровня активности.

По функциональному классу, то есть по способности пациента работать по профессии, обслуживать себя, мы предполагаем, в какой точке находится патология — начало, дебют, активное развитие или поздняя стадия, которая так и называется — болезнь Бехтерева, диагноз ставится с порога по тому, как человек заходит, как он выглядит, садится, встает, поворачивается. Но первые симптомы бывают настолько невнятными, что медицинское заключение выдается спустя несколько лет.

— На какой стадии к вам чаще всего попадают?

— Сейчас направляют больше пациентов на ранних стадиях. Это связано с улучшением информированности в первичном амбулаторном звене, настороженностью специалистов смежных областей, в том числе неврологов. Благодаря доступной МРТ-диагностике, когда обследование не требует долгого ожидания, изменения, характерные для анкилозирующего спондилоартрита, обнаруживаются рано.

Больных на поздних стадиях, когда сформировался анкилоз и позвонки срослись, я давно не встречаю. Обычно обращаются с болью в нижней части спины, которая длится 2-3 года. При этом активность воспаления невысока — СОЭ и С-реактивный белок в норме. Однако на МРТ виден сакроилеит (воспаление крестцово-подвздошного сустава), а тест на антиген HLA-B27 положительный. Диагноз ставят по критериям, но слабая активность заболевания не приводит к таким тяжелым последствиям, как тугоподвижность суставных сочленений и всего тела.

— В вашей практике удается диагностировать патологию в самом начале?

— Да, это строгое требование международной ассоциации ревматологов, а также российских стандартов. В России хорошая школа ревматологии, мы стремимся дать медицинское заключение быстро, поскольку раннее начало лечения влияет на его результаты, снижает необходимость использования большого количества лекарственных средств. Процесс быстро берется под контроль, чтобы сохранить образ и продолжительность жизни, хотя лечение может оказаться чуть дороже из-за постоянного приема медикаментов.

Важно именно амбулаторное звено, поскольку мы не всегда врачи первичного контакта. Иногда больные сами изучают видеоролики, информацию в интернете о болезни Бехтерева и сразу записываются к ревматологу. Чаще же их направляют другие специалисты — неврологи, терапевты. По мере накопления знаний и роста информированности о недуге число таких направлений увеличивается, нарушение выявляется раньше.

Формы болезни Бехтерева

Аксиальный и периферический спондилоартрит

— Какие группы выделяют внутри заболевания?

— Классификация включает аксиальные и периферические проявления, что определяет лечебный подход.

• Аксиальные симптомы связаны с позвоночником (грудным, шейным, поясничным отделами), крестцом, крестцово-подвздошным сочленением. Термин происходит от слова «аксис» — ось.
• Периферические проявления затрагивают суставные сочленения: плечевые, локтевые, кистевые, коленные, голеностопные, а также мелкие сочленения стоп и кистей.

Рентген-позитивные/ негативные формы

Аксиальные клинические признаки делятся на рентген-позитивные и негативные, что имеет практическое значение при диагностике и лечении.

Раньше, до широкого использования томографов, единственным методом диагностики был рентген. Однако некоторые формы патологии на рентгене не обнаруживаются, но хорошо видны на магнитно-резонансной томографии. Сравнивая результаты, специалисты заметили, что иногда x-лучевое исследование не показывает изменений, тогда как томография их выявляет. Так выделили рентген-негативную форму недуга.

В группу, куда входит спондилоартрит Бехтерева, входят также реактивные артриты, сопровождающиеся похожей симптоматикой. Термин «реактивный» происходит от слова «реакция»: организм гипериммунно отвечает на инфекцию. Обычно это инфекции, передающиеся половым путем, или связанные с желудочно-кишечным трактом, а также псориатический артрит.

— Из перечисленных разновидностей что сильнее ухудшает жизнь?

— Вопрос сложный, потому что каждое из этих состояний затрагивает важную сферу организма.

При анкилозирующем спондилоартрите больные буквально «цементируются», становятся тугоподвижными, не могут себя обслуживать, заниматься повседневными делами, чувствуют себя очень плохо. При реактивных артритах, связанные с инфекцией урогенитального тракта, сильно страдает половая сфера. Другое внескелетное проявление — ириты, иридоциклиты, то есть поражение глаз, здесь существуют риски вплоть до лишения зрения.

Нет благоприятных финалов, но в 21-м веке мы все это научились контролировать. Не вылечиваем, но контролируем. Дожить до состояния, когда уже «Караул!» — практически невообразимо.

Симптомы и диагностика болезни Бехтерева

— Расскажите, пожалуйста, про проблемы диагностики. Когда нужно обращаться к ревматологу?

— Первый симптом болезни Бехтерева — хроническая воспалительная боль в нижней части спины, которая длится 8-12 недель. Это уже повод обратиться к неврологу, как чаще всего и бывает. Причины болевого синдрома могут быть разными: грыжи, дегенеративные спондилоартриты. Невролог отправит на томографию, а снимок покажет определенные изменения. Они оцениваются в режиме с жироподавлением, когда воспаление видно очень хорошо, ему не спрятаться за жировой тканью, поэтому мы прописываем этот режим, он называется STIR. В МРТ-центрах об этом хорошо знают. Они просматривают сканы и, если они видят двухсторонний сакроилеит, то есть воспаление крестцово-подвздошного сустава, либо односторонний сакроилеит, но высокой степени, то прямо пишут в заключении: рекомендована консультация ревматолога. МРТ-диагност, рентгенолог уже может порекомендовать, это будет подсказкой для невролога и для самого пациента.

Если это периферический вариант нарушения, когда болят суставные узлы, заболевший рассказывает классическую историю. На сравнении будет понятнее. Ревматоидный артрит — горизонтальный, двухсторонний, симметричный: поражается много суставов на одном уровне. Аксиальные разновидности — вертикальные, то есть может болеть плечо слева, а также колено справа, или тазобедренный узел с одной стороны, плечевой — с другой, либо по одной стороне, то есть это асимметричная боль. Пациент рассказывает: «Я просыпаюсь утром, у меня болит плечо, тазобедренный сустав, они не сгибаются, не разгибаются, не ротируются, но я позанимался немного, походил, размялся, мне полегчало». Это характерно для воспалительных болей.

Очень важный момент, когда заболевший испытывает боли, которые, как по волшебству, проходят на фоне физической нагрузки. У меня есть пациенты, которые стали фанатами спорта, и были вынуждены заниматься, потому что поняли, что от этого им легче жить. Эти заболевания на фоне особенностей гипериммунного воспаления, характерны тем, что страдания отступают при физических нагрузках.

Второй признак — высыпания, особенно псориатические, любая непонятная новая бляшка. Псориатические бляшки и периферические боли в суставных сочленениях — большая вероятность того, что мы имеем дело с псориатическим артритом, который входит в подгруппу аксиальных спондилоартритов.

Иногда возникает воспаление кишечника, колит: частый, жидкий стул, общая слабость, повышение температуры тела. Такие заболевшие сначала обращаются к гастроэнтерологу. Сначала воспаляется кишечник, через какое-то время подключаются суставы, а потом снимок показывает сакроилеит.

Нарушение может дебютировать очень по-разному. Именно с этим связан долгий путь пациента от первичного контакта с каким-то специалистом до контакта с ревматологом с установлением диагноза. Нетипичные, стертые проявления сильно мешают разобраться.

Еще один пример — воспалительное заболевание глаз, когда заболевшие долго ходят к офтальмологам, офтальмологи лечат, у них ничего не получается. Они тоже чаще направляют к ревматологам. Иногда сами могут назначить анализ на HLA-В27, он приходит положительный, мы подключаемся и назначаем базовое лечение.

Прогноз

— Какие факторы складываются на начальном этапе, на основании которых вы делаете прогноз при болезни Бехтерева?

— Это слово не совсем правильное, я люблю рассчитывать риски, вероятности. Вероятности я оцениваю по следующему алгоритму.

• Анализы на СОЭ и СРБ. Первое — то, как я оцениваю активность заболевания. Для этого нужны два анализа: на СОЭ и на С-реактивный белок (СРБ). Их высокие значения говорят об активности недуга.
• Опрос больного. Далее оценивается клиническая картина: что рассказывает пациент, как он двигается. Есть балльные шкалы, которые позволяют в цифровом формате примерно посчитать эту активность.
• Оценка визуализации. Есть разница между сакроилеитом, который с лупой ищут на магнитно-резонансной томографии, и обширным воспалением.
• Ответ на терапию. Если он хороший, это позволяет нам обнадежить больного. Если один нестероидный противовоспалительный препарат принимали 4 недели — эффекта нет, поменяли на другой, принимали 4 недели — эффекта нет, на третий медикамент я уже не иду, а поднимаю вопрос генно-инженерного лечения. Как показывает практика, ждать дальше бессмысленно — нужно как можно скорее остановить процесс. Речь идет о поражении, вызывающем необратимые изменения в скелете, которые невозможно отыграть назад.

Лечение болезни Бехтерева

— Какая цель лечения?

— Наша задача — затормозить развитие патологии, достичь минимальной степени активности. Тогда мы понимаем, что никаких повреждений не происходит, никакие позвонки нигде не срастаются. Продолжительность жизни остается такая же, как у здоровых людей.

— Возможно ли при такой патологии, не лечась, самому войти в ремиссию?

— Я читаю комментарии, где люди утверждают: «Не принимайте лекарства – приложите подорожник к спине, и все пройдет». Возникает вопрос: правильно ли поставлен диагноз? Если недуг соответствует современным диагностическим критериям, то никакие народные средства и молитвы не обеспечат ремиссию.

Обратившиеся к нам, как правило, уже имеют хронический болевой синдром, который иногда длится годами. Человек к этому привыкает, он занят своими повседневными делами, у него нет времени заняться собой. Часто с больными спинами сначала несколько лет ходят к неврологам, пробуют разные способы терапии, которые немного помогают, но потом доходят до ревматологов и начинают получать систематизированное лечение. Поэтому, к сожалению, став членом «клуба болезни Бехтерева», выйти из него самому не получится никак.

Клинические рекомендации vs. эксперименты

— Насколько сегодня жесткие клинические рекомендации по анкилозирующим спондилоартритам? Есть возможность экспериментировать в лечении, чтобы добиться лучшего результата?

— С одной стороны — есть алгоритм, который постоянно совершенствуется. Клинические рекомендации регулярно пересматриваются на основании мирового опыта, но этот алгоритм признан как наиболее эффективный метод работы не только в Российской Федерации, это мировой опыт. Поэтому это наиболее рациональный подход по временным рамкам и по инструментам, которые мы используем для лечения.

С другой стороны, есть такое понятие – off-label, если переводить не совсем дословно – «не-рекомендации», то есть мы можем индивидуально подойти к конкретному медицинскому случаю. Желательно это делать путем консилиумов, дискуссии среди коллегиального сообщества либо прислушиваясь к мнению выдающегося эксперта, который имеет большой опыт в ревматологии, чтобы что-то порекомендовать. Всегда есть возможность проявить творчество, я за это люблю ревматологию. Например, кардиология намного более оцифрована, алгоритмизирована, там сложнее делать творческие отступления. Ревматология за счет своей абстрактности еще оставляет место для творчества, для искусства врачевания.

Лекарства от болезни Бехтерева

— В чем состоит первая линия лечения?

— Первая линия — нестероидные противовоспалительные средства, или НПВС и, если необходимо, базисные противовоспалительные антиметаболические препараты. НПВС назначают также, когда нужно разбираться, чтобы вынести медицинскую оценку. Мы выигрываем тем, что можем сразу назначить нестероидное противовоспалительное, это безопасно, мы сразу получаем эффект.

Если это аксиальный спондилоартрит, но мы пока в этом не уверены, то если начинаем лечить НПВС, мы тормозим процессы гипериммунного воспаления и получаем эффект. Либо не получаем, что требует других подходов. Даже применение НПВС является по своей сути диагностическим критерием для нас в спорных ситуациях.

Если же это что-то другое, нестероидные лекарственные средства снимают болевой синдром. Обращаются к нам первоочередно из-за боли. Желание избавиться от болевых ощущений часто оказывается важнее стремления излечиться от основного заболевания. Здесь на помощь приходят современные НПВС, которые стали намного безопаснее. Некоторые из них по праву могут тягаться с наркотическими анальгетиками по своей эффективности в обезболивании.

Есть нюанс. Когда возникают болевые ощущения в периферических суставах, мы имеем полное право при установлении диагноза аксиального спондилоартрита назначить те самые базисные противовоспалительные препараты, которые используются, например, для лечения ревматоидного артрита. Как правило, используется два — сульфасалазин и метотрексат. Но не стоит их назначать, когда аксиальный спондилоартрит установлен, а периферического компонента нет, потому что, как показали исследования, они абсолютно не влияют на позвоночник. Можно получить нежелательную лекарственную реакцию, а эффект не получить. НПВС и генно-инженерные разработки влияют на осевую часть, а базисные противовоспалительные — нет. Это тоже важный момент, почему мы дифференцируем аксиальный от периферического варианта.

Если мы установили диагноз, применяем НПВС, а эффекта нет, тогда напрашивается генно-инженерная терапия: ингибиторы фактора ФНО-альфа и IL-17. Последний показал себя особенно эффективным, когда уже после второй инъекции больной ощущает себя прекрасно.

Организация лечения

— Необходимо ли находиться в стационаре, пока врачи разбираются, как следует лечиться?

—Я крайне редко вижу показания для направления в стационар. Как правило, мы сталкиваемся с пациентами, которые могут бороться со своим недугом дома.

Общее правило абсолютно для всех заболевших болезнью Бехтерева — лечебная физкультура каждый день. Она должна стать частью ежедневного ритуала, как помыться, позавтракать. Есть специальный комплекс упражнений. Наши научно-исследовательские центры подготовили прекрасные иллюстрации, разработали сайты, где в видеоформате и в картинках показано, как что делать. ЛФК занимает всего лишь 15 минут в день, но дает колоссальнейший эффект.

— Нужна ли особая подготовка перед поездкой к вам?

— Желательно, чтобы пациент приехал уже обследованный на скрытые хронические инфекции генитального тракта, проверенный на отсутствие туберкулеза. Также хорошо, чтобы приехавший уже сдал клинический анализ крови, у него была МРТ крестцово-подвздошных сочленений поясничного отдела позвоночника, выполнен биохимический анализ крови, — мы в целом должны оценить состояние его организма.

— Через вас проходят изможденные неизлечимым недугом люди, которых современная медицина не может излечить. Что вас мотивирует?

— Есть излечение, то есть полное избавление от недуга, и есть захват инициативы. Я фокусируюсь не на драматических аспектах патологии, а на аналитике и решении текущей задачи. Я стремлюсь повысить уровень жизни больного, то есть понизить функциональный класс самого заболевания. Всего их четыре, четвертый — самый плохой, первый — наиболее легкий, когда человек полностью может себя обслуживать, работать, вести обычный образ жизни. При нынешних возможностях очень мало случаев, когда нам вообще не удается ничего сделать. У нас много инструментов.

Самый главное — мотивация заболевшего, потому что люди, как вы правильно сказали, бывают измождены, им уже все надоело. Каждое утро встать с постели, чтобы куда-то дойти — подвиг. Здесь играет роль командная работа «врач-пациент». Когда состояние хроническое, важно мотивировать больного, акцентируя внимание на позитивных исходах. Это вопрос времени. У меня нет такого понятия, как не получить результат, решение обязательно найдется. Есть системные, локальные и комбинированные подходы. Иногда нужно экспериментировать. Есть международные библиотеки, где доктора, медцентры, больницы, госпитали описывают свой опыт применения новых подходов. Мы все анализируем, чтобы найти логические варианты врачебной помощи на основании того, что известно в мире про гипериммунные ответы и эти патологии.

Любой человек, научившийся жить с таким нарушением, априори становится сильнее. На фоне этого другие вызовы для него могут показаться уже не такими сложными. Надо уметь найти положительные моменты. При хронических недугах, с которыми нужно уметь жить и их контролировать, самое главное — быть вовлеченным в процесс лечения.

Как записаться к врачу?

Если вам диагностировали болезнь Бехтерева, лечение необходимо начинать как можно раньше. Если вы хотите проконсультироваться и приехать на курс к доктору Гринчику в Самару, обратитесь по тел: +7-967-077-5750. Предварительно заполните форму обращения выше либо отправьте документы на russianhospitals@yandex.com.