Рак шейки матки: признаки, стадии, диагностика, лечение и прогноз

О заболевании «рак шейки матки»

Рак шейки матки — это злокачественное новообразование, развивающееся в области шейки матки. Основной причиной его развития считается инфекция, вызванная вирусом папилломы человека (ВПЧ) высокоонкогенного риска. Понимание механизмов развития и факторов риска позволяет эффективно предотвращать данную патологию с помощью скрининга и вакцинации.

Причины рака матки

В 2008 году была доказана связь вируса папилломы человека (ВПЧ) с развитием опухоли шейки матки. Были проведены обширные исследования, и выяснили, что в 95% случаев возникновение этого вида рака связано с наличием в организме пациенток одного из двух типов ВПЧ — ВПЧ-16 или ВПЧ-18. Данные штаммы способны встраивать свою ДНК в геном клеток слизистой оболочки шейки матки. Это приводит к нарушению регуляции клеточного цикла и запускает процесс неконтролируемого деления и роста, что в конечном итоге заканчивается озлокачествлением.

Риск развития онкологии возрастает при нарушении гормонального баланса, в частности, при повышенном уровне эстрогена. Соответственно, факторы, способствующие росту концентрации этого гормона в организме, автоматически увеличивают и вероятность заболевания. Некоторые из этих факторов включают:

• Ожирение
• Патологии яичников (новообразования, кисты, поликистоз)
• Эстрогеновая терапия, длительное применение оральных контрацептивов
• Раннее начало менструации или поздняя менопауза
• Прием тамоксифена для профилактики и лечения рака груди

Помимо перечисленного, другие факторы риска могут увеличить вероятность развития этой патологии у женщин. К ним относятся: сахарный диабет, семейный анамнез, атипичная гиперплазия эндометрия, тазовая лучевая терапия, раннее начало половой жизни, наличие множества половых партнеров, сопутствующие инфекции, передаваемые половым путем, курение, ослабление функций иммунной системы.

Развитие заболевания

Инвазивный рак шейки матки — это не внезапное событие, а многоэтапный и длительный процесс, который обычно занимает от 10 до 15 лет. Ключевым звеном в этом процессе является персистирующая инфекция, вызванная вирусом папилломы человека (ВПЧ) высокоонкогенных типов.

Стадии предрака

Под воздействием вируса в клетках многослойного плоского эпителия шейки матки постепенно происходят патологические изменения, известные как цервикальная интраэпителиальная неоплазия (CIN) или дисплазия. Эти изменения характеризуются нарушением созревания и дифференцировки клеток и классифицируются по степени тяжести:

• CIN 1 (легкая дисплазия). Изменения затрагивают менее одной трети толщины эпителиального пласта. Эта стадия имеет высокий потенциал к самостоятельному регрессу (исчезновению) при элиминации вируса иммунной системой организма. Требует активного наблюдения.
• CIN 2 (умеренная дисплазия). Патологический процесс распространяется на половину толщины эпителия. Считается истинным предраковым состоянием с более высоким риском прогрессирования.
• CIN 3 (тяжелая дисплазия / carcinoma in situ). Атипичные клетки занимают более двух третей толщины эпителия, но не прорастают через базальную мембрану. Карцинома in situ — это рак «на месте», который еще не приобрел способность к инвазивному росту и метастазированию.

Крайне важно понимать, что дисплазия (CIN) — еще не рак. Это обратимое состояние, которое при своевременной диагностике, адекватных мерах (конизация, лазерная вапоризация и др.) полностью излечимо в 95-100% случаев. Именно в этот момент программа цитологического скрининга (ПАП-тест) демонстрирует наибольшую эффективность, позволяя выявить проблему в период, когда ее можно устранить с минимальными последствиями для здоровья женщины.

Стадии рака шейки матки (классификация FIGO)

В таблице ниже представлена упрощенная версия международной классификации развития рака шейки матки по системе FIGO.

Стадии развития заболевания

Стадия	Характеристика распространенности опухоли
1	Строго ограничена шейкой матки
2	Распространяется за пределы матки, но не достигает стенок таза или нижней трети влагалища
3	Затрагивает стенку таза, нарушает функцию почки или распространяется на нижнюю треть влагалища
4	Прорастает в слизистую оболочку мочевого пузыря или прямой кишки либо имеются отдаленные метастазы

Признаки и симптомы рака шейки матки

На раннем, наиболее благоприятном для лечения этапе, заболевание часто протекает без каких-либо клинических проявлений. По мере прогрессирования могут появляться следующие симптомы:

• Кровянистые выделения после полового акта или между менструациями
• Необычные вагинальные выделения, иногда с неприятным запахом
• Болевые ощущения в области малого таза или внизу живота
• Дискомфорт или боль во время интимной близости

На поздних стадиях могут присоединиться боли в спине, отеки нижних конечностей, нарушения функции мочевого пузыря и кишечника, а также общие симптомы: потеря веса и слабость.

Диагностика рака шейки матки

Онкологическая диагностика шейки матки у гинеколога включает в себя:

• осмотр и пальпацию
• мазок Папаниколау (ПАП-тест, забор мазка с шейки матки)

В зависимости от результатов дополнительно проводится кольпоскопия для исследования клеток и тест на ВПЧ.

Если у врача есть подозрения на рак, может быть назначена биопсия. Она бывает следующих видов:

• Перфорационная биопсия — острым инструментом отщипывают небольшие образцы ткани
• Пункционная биопсия — инструментом в форме ложки или тонкой кистью соскабливают образец ткани
• Петлевая биопсия — взятие материала происходит с помощью тонкой электрической петли
• Конизация позволяет получить более глубокие слои клеток для исследований. Представляет собой удаление конусовидного участка ткани, в некоторых случаях является и методом лечения.

Если рак прогрессирует, то могут назначить УЗИ, МРТ или КТ для определения степени опухоли и присутствия метастазов.

Лечение опухоли матки

Хирургическое лечение рака матки часто является наиболее распространенным вариантом.

Другие варианты могут включать:

• Химиотерапию
• Гормональную терапию
• Лучевую терапию
• Системную терапию

Лечение 1 и 2 стадий рака шейки матки

Выбор тактики на ранних стадиях рака шейки матки является комплексным и требует индивидуального подхода. Решение принимается консилиумом врачей (онкогинеколог, радиотерапевт, химиотерапевт) с обязательным учетом не только развития заболевания, но и возраста пациентки, ее репродуктивных планов, общего состояния здоровья и гистологического типа опухоли.

Хирургия (основной метод)

Хирургия является золотым стандартом для ранних стадий, так как позволяет радикально удалить новообразование с возможностью сохранения функции органов.

Женщинам, планирующим в будущем беременность с опухолью размером менее 2 см обычно выполняют органосохраняющие операции:

• Конизация шейки матки: при микроинвазивном раке может быть достаточно и этой процедуры. Удаляется конусообразный фрагмент шейки матки с трансформационной зоной.
• Трахелэктомия: это сложное высокотехнологичное вмешательство, в ходе которого полностью удаляется шейка матки, параметрий и верхняя часть влагалища, но тело матки сохраняется. Это позволяет женщине в будущем выносить и родить ребенка путем кесарева сечения. Показана при стадии 1B1 с размером опухоли до 2 см.

Если беременность не планируется, или невозможно сохранить репродуктивные органы, выполняется радикальная гистерэктомия (операция Вертгейма). Это стандартная хирургическая операция для стадий 1B1, 1B2, 2A1. В ходе вмешательства полностью удаляется матка с шейкой, параметральная клетчатка (околоматочная ткань), верхняя треть влагалища и регионарные тазовые лимфоузлы. Яичники могут быть сохранены у молодых женщин, если они не поражены.

Лучевая терапия

Лучевая терапия может применяться как альтернатива хирургии, особенно при наличии противопоказаний к операции (тяжелые сопутствующие заболевания) или если пациентка отказывается от хирургического вмешательства. Используется два вида:

• Дистанционная лучевая терапия: облучение области малого таза снаружи.
• Внутриполостная брахитерапия: введение источника излучения непосредственно в область шейки матки, что позволяет подвести высокую дозу к опухоли, минимально затрагивая окружающие здоровые ткани.

Комбинированный подход

В некоторых случаях после получения данных гистологии рака шейки матки может быть назначена адъювантная (послеоперационная) лучевая терапия, иногда в сочетании с химиотерапией. Это необходимо при наличии неблагоприятных прогностических факторов, таких как:

• Метастазы в тазовых лимфоузлах
• Положительные края резекции (опухолевые клетки в крае отсечения)
• Большой размер первичной опухоли
• Поражение лимфоваскулярного пространства

Ключевой принцип на ранних стадиях — достижение полного излечения с максимальным сохранением качества жизни, включая репродуктивную и гормональную функции, когда это возможно.

3 стадия опухоли шейки матки и возможные тактики лечения

Патология 3 стадии распространяется за пределы матки, но остается ограниченной тазом. Имеет три подстадии.

• 3A поражает — слизистую оболочку таза или фаллопиевых труб, либо раковые клетки могут свободно обнаруживаться в тазу
• 3B — рак поражает влагалище
• 3C — поражает тазовые и/или парааортальные лимфатические узлы

Оптимальное лечение на 3 стадии часто требует более одного терапевтического подхода. Таким образом, важно, чтобы пациентки наблюдались в медицинском центре, который может предложить комплексные меры с участием онкологов-гинекологов и онкологов-радиологов.

Выживаемость после лечения определяется степенью распространения опухолевых клеток и способностью хирурга удалить все видимые формы патологии.

4 стадия рака шейки матки

Поздняя онкологическая патология шейки матки поражает мочевой пузырь, кишечник или отдаленные участки тела. На стадии 4A опухоль проникает в мочевой пузырь и/или кишечник, а заболевание 4B распространилось на отдаленные участки тела.

Лечение злокачественного новообразования шейки матки 4 стадии также требует более одного терапевтического подхода от квалифицированных докторов. Основную роль здесь играет системная терапия: химиотерапия, таргетная терапия (Бевацизумаб) и иммунотерапия (Пембролизумаб).

К сожалению, на данном этапе у пациентов обычно невозможно удалить все метастазы. Лечение рака матки 4 стадии определяется местом метастазов и симптомами, связанными с распространением раковых клеток. Цель — уменьшить симптомы и продлить выживаемость.

Профилактика

Профилактические меры делятся на два основных направления.

Первичная профилактика направлена на предотвращение инфицирования ВПЧ. Наиболее эффективным методом является вакцинация, которую рекомендуется проводить девочкам и мальчикам в возрасте 9-13 лет. Также важны использование барьерных методов контрацепции и отказ от курения.

Вторичная профилактика — это раннее выявление предраковых изменений с помощью регулярного скрининга (ПАП-тест и/или тест на ВПЧ). Соблюдение графика скрининговых обследований позволяет обнаружить проблему, когда лечение наиболее эффективно.

Прогноз при раке шейки матки

Прогноз для пациенток с раком шейки матки напрямую определяется стадией, на которой было диагностировано заболевание. Пятилетняя выживаемость при локализованных формах превышает 90%. Однако при диагностировании на поздних этапах, с распространенным раком, этот показатель значительно снижается. Это лишний раз подтверждает критическую важность программ скрининга и ранней диагностики.

Стоимость терапии

Цена лечения рака шейки матки зависит от типа и стадии заболевания, индивидуального плана и ценовой политики конкретного медицинского учреждения. Средняя стоимость этапов лечения шейки матки варьируется от 200-300 тыс. руб., возможен вариант лечения по ОМС/ДМС для граждан РФ.

Как выбрать врача?

На поздних стадиях обнаружения онкологического заболевания близкие больного мучаются вопросами, насколько верно выбрана тактика? Действительно ли врачи делают все возможное, чтобы справиться с болезнью и продлить жизнь того, без кого ваша собственная жизнь кажется немыслимой? Подчас ситуация напоминает опасный квест, правил которого вы не знаете. Вы ощущаете беспомощность, страх, чувство вины от того, что от вас мало что зависит.

Реальность такова, что прогноз пятилетней выживаемости на поздних стадиях неутешителен: на третьей – ниже 40%, на четвертой – ниже 10%.

Очень важно для близких пациентов понимать, что врачи делают максимум возможного. И чрезвычайно сложно бывает разобраться, кто прав, особенно когда один врач говорит одно, а, например, лучевой терапевт — другое. Кому верить? Может, стоит поехать в крупный онкологический центр в столице? Или лучше выбрать известную частную клинику?

Вопросов у близких очень много. Эмоций тоже. Принять решение в такой ситуации очень сложно, а действовать необходимо очень быстро. Стресс возрастает, и кажется, начинает занимать все пространство жизни. Обычные, повседневные заботы отходят на второй план, кажутся незначительными и неважными перед лицом настоящей беды.

Но решение есть. Есть профессиональные медицинские консультанты, которые готовы помочь в сложных ситуациях, могут организовать онлайн-консультацию с известными онкологами, специализирующимися на лечении рака шейки матки.

По онкологическому направлению портал сотрудничает с известными зарубежными медицинскими центрами, как специализированными, так и многопрофильными, в 17 странах мира. В некоторых случаях быстрее и эффективнее получить второе мнение и рекомендации по вашему случаю у топовых зарубежных врачей, чтобы не терять время, и поехать на терапию за границу. Чтобы получить более подробную информацию, заполните форму заявки.

Консультанты портала RussianHospitals помогут вам найти врачей и медицинские центры — с опытом, уникальными наработками, знакомых не понаслышке с последними мировыми достижениями в лечении злокачественных опухолей, и госпитализироваться к ним. Для этого выполните 3 простых шага:

1. Заполните форму обращения, приложите документы
2. Ответьте на уточняющие вопросы консультанта и выберите подходящую услугу
3. Узнайте возможные варианты для вашего конкретного случая

Источники:

1. Прилепская В.Н., Роговская С.И., Сухих Г.Т. Профилактика рака шейки матки: руководство для врачей. — М.: МЕДпресс-информ, 2020.
2. FIGO Committee on Gynecologic Oncology. FIGO staging for carcinoma of the vulva, cervix, and corpus uteri // International Journal of Gynecology & Obstetrics. – 05/2014.
3. Arbyn, M., Weiderpass, E., Bruni, L. et al. Estimates of incidence and mortality of cervical cancer in 2020: a worldwide analysis // The Lancet Global Health. – 2023. – Vol. 11(2).
4. Клинические рекомендации «Цервикальная интраэпителиальная неоплазия, эрозия и эктропион шейки матки». – М., 2022.
5. Small Jr. W., Bacon, M. A., Bajaj, A. et al. Cervical cancer: A global health crisis // Cancer. – 2023. – Vol. 129(10).