Последствия после лучевой терапии молочной железы: острые и отдаленные, рецидив, планирование беременности

Последствия после лучевой терапии молочной железы — один из самых частых и важных вопросов, которые задают пациентки перед началом лечения. Что происходит с кожей, можно ли планировать беременность после облучения, повышается ли риск вторичных опухолей и насколько опасен фиброз?

В интервью эксперт-радиотерапевт Романов Д. С. отвечает на самые волнующие вопросы о том, с какими последствиями можно столкнуться и как к ним подготовиться.

Роль метода в онкологии

— Денис Сергеевич, пожалуйста, расскажите о себе и своей работе.

— Я являюсь радиотерапевтом и занимаюсь лучевой терапией злокачественных опухолей. Считаю эту медицинскую специальность наиболее интересной, она предоставляет отличные возможности для профессионального роста, развития.

Дистанционная методика, которой я занимаюсь, представляет действенный способ врачевания множества видов патологических новообразований. Однако важно осознавать, что это не панацея, а всего лишь эффективный инструмент, требующий грамотного подхода для достижения наилучших результатов.

— Расскажите, пожалуйста, о роли метода при лечении онкопатологий.

— Его роль огромна. По мнению зарубежных коллег, до 70% онкологических пациентов должны на определенном этапе проходить воздействие ионизирующим излучением. По моему мнению, эта роль только увеличивается, так как мы не долечиваем метастатических пациентов, у которых надо решить паллиативную задачу либо не допустить усугубления состояния.

Каких осложнений лучевой терапии молочной железы ждать?

— Какие случаются последствия и побочные эффекты?

— Все способы врачебного воздействия наносят вред здоровью человека и имеют определенные последствия. Если мы говорим об онкологии, то тем более. Вредно все — хирургия, воздействие ионизирующего излучения, химиотерапия, все другие варианты системного противоопухолевого лечения. Они назначаются, они присутствуют в клинических рекомендациях, так как они оправдали свою относительную безопасность для будущего человека и притом пользу с точки зрения уничтожения опухолевых клеток. Если бы для некоторой группы заболевших объем вреда от системного лечения был бы выше, чем противоопухолевый эффект, то его не прописали бы в стандартах.

Именно поэтому, если мы условно берем рак анального канала, там на первом этапе нет места хирургическим манипуляциям не потому, что хирург не может удалить, а потому что есть безопасная эффективная альтернатива, которая позволяет избежать постановки пожизненной колостомы (отверстия в толстой кишке). А если бы там присутствовала хирургия, то все эти пациенты вместо того, чтобы вылечиться и забыть о своей болезни, все оставшееся время ходили бы с этими колостомами. Да, когда жизнь заставляет к такому прийти, деваться некуда, это грустный момент. Но он направлен на то, чтобы человек выжил.

Острые осложнения

— Какие побочные эффекты при лучевой терапии молочной железы наблюдаются непосредственно во время облучения?

Современные стандарты (IMRT, VMAT, MR‑Linac), индивидуальное планирование позволяют свести негативные последствия к минимуму, большинство носят временный характер, хорошо поддаются коррекции.

Как правило, облучение при данном заболевании не сопровождается негативными последствиями. Иногда возникает явление по типу лучевого фарингита, то есть першение в горле, боль при глотании, особенно при воздействии на ключичную область и лимфоузлы. Эта зона располагается очень близко со стенкой пищевода, поэтому орган реагирует.

Острые реакции связаны с воздействием излучения на быстро обновляющиеся клетки кожи, слизистых, с общим ответом организма. Они появляются постепенно, достигают пика к концу курса, обычно полностью проходят в течение 14-30 дней после его завершения.

• Покраснение, раздражение, сухость, шелушение кожи, напоминающие состояние при солнечном ожоге.
• Утомляемость, или радиационная астения — ощущение физического и эмоционального истощения, не проходящее после отдыха.
• Отек, чувствительность молочной железы, связанные с временным нарушением лимфооттока, воспалительной реакцией.

Отдаленные последствия

— А какие последствия лучевой терапии при РМЖ могут случиться через определенный период после лечения?

Если говорить о вероятности возникновения лимфостаза после вмешательства и после лучевой терапии молочной железы, то сегодня используется лимфовенозный анастомоз: в руке делается перемычка, чтобы лимфе было куда оттекать от руки. Качество жизни онкобольных, переживших операцию по удалению злокачественного процесса груди, чаще всего, остается высоким. Здесь иная картина, нежели чем при удалении целиком желудка, пищевода или простаты, когда уровень комфорта все-таки значительно страдает. Хотя и там предпринимаются усилия, чтобы эти изменения являлись минимальными или временными.

Также встречаются:

• Фиброз мягких тканей — локальное уплотнение, иногда изменение контура, обычно неопасное, стабильное, непрогрессирующее состояние, вызывающее дискомфорт.
• Косметические изменения — может измениться форма, размер, симметрия, структура кожи, возможно появление сосудистых звездочек.
• Редкие осложнения со стороны сердца, легких при левостороннем РМЖ, современные технологии минимизируют риски.
• Осложнения, связанные с имплантом после ранее проведенной реконструкции — повышается риск капсулярной контрактуры (уплотнения фиброзной капсулы вокруг импланта), что может привести к его деформации, смещению, болезненности, изменению цвета кожи над имплантом.

Не надо считать хирургов извергами, которым хочется сделать так, чтобы человек потом мучился всю жизнь. Нет, они используют все возможности для того, чтобы заболевшая, насколько возможно, вернулась к привычному укладу.

Фиброз легочной ткани

— Отдельный вопрос про фиброз легких. Действительно ли высока вероятность возникновения фиброза после лучевой терапии молочной железы?

— Если мы берем ряд тяжелых послелучевых повреждений — язвы, повреждения кожи, фиброзы, то некоторых мы с большой долей вероятности научились не допускать за счет совершенных программ, где доза на здоровые органы существенно снижается.

Чего-то мы избегать не умеем, например, образования фиброза легочной ткани. Чаще всего с этим сталкиваются женщины с РМЖ. Вместе с тем, у них образование пневмофиброза нельзя назвать значимой клинической проблемой, так как если все было проведено качественно, фиброз будет представлять собой небольшую полоску, которой не избежать. Однако с точки зрения суммарного объема этих изменений сравнительно с объемом здоровых легких, он небольшой, поэтому у этих пациенток отсутствует одышка, кашель, снижение функционала легочной ткани.

Женщинам о таком осложнении ЛТ при раке груди надо знать, потому что это хроническая история. Пациентка через 10 лет может забыть о том, что у нее была патология груди, ведь никто не хочет об этом каждый день думать. Однажды она пошла к терапевту с жалобой, кто-то назначил рентгенографию или КТ, а терапевт может поставить ей пневмонию, а потом назначить абсолютно ненужные ей антибиотики. То есть она получит ненужные препараты по поводу несуществующей проблемы.

И наоборот, обратившийся идет, ему делают рентгенографию или компьютерную томографию и находят в легком послелучевые изменения. Обратившаяся должна спросить, где именно они находятся. Если в противоположном легком или в нестандартных местах того же легкого, есть повод задуматься, что это. Может быть пневмония, а может прогрессировать заболевание. Поэтому я стараюсь поддерживать связь со своими пациентками и говорю: при возникновении любого вопроса лучше пришлите мне КТ, я посмотрю и скажу, связано изменение с воздействием излучения или нет.

Рецидив РМЖ после лучевой терапии

— Действительно ли воздействие ионизирующего излучения может приводить к образованию вторичных патологий?

— Эта проблема существует не только применимо к облучению — есть определенный процент вторичных злокачественных очагов после оперативного вмешательства или химиотерапии, поэтому когда химиотерапевты начинают очень активно кивать в сторону радиотерапевтов, мол, это вредно, им стоит помнить про свой подход — проведение химиотерапии способно вызвать ряд гематологических, онкологических заболеваний.

Нет точных данных, что при дозе 60 Grey, вероятность столько-то, а при 40 Grey — однозначно такая. Однако увеличение объема облучения, дозы повышает риск возникновения вторичной патологии, эта опасность примерно на 10% выше популяционной.

Если, к примеру, у меня вероятность развития новообразования легкого — 10%, то при проведении облучения данной зоны в терапевтических дозах, у меня риск будет вместо 10-11%. Да, возможная опасность повышается, надо не лечить зазря, но она повышается в достаточно терпимых пределах.

Планирование беременности

— Как облучение влияет на способность в будущем иметь детей?

— После лечения лучевой терапией рака молочной железы совершенно спокойно можно планировать беременность, но лишь когда есть уверенность в наступлении ремиссии, болезни у этой женщины нет.

Наше дело — излечить обратившегося к нам, чтобы он жил полноценно, в том числе и в семье.

Выбор радиотерапевта и химиотерапевта

— По каким критериям выбирать медицинского специалиста, чтобы минимизировать последствия лучевой терапии при онкологии молочной железы?

— Выбор врача — вопрос достаточно сложный, так как непонятно, на что нам опереться — на информацию из интернета? Мы осознаем, что имеется некая составляющая маркетинга. Сегодня даже региональные государственные центры стали этим заниматься: там организовываются пациентские сообщества, для которых проводятся мини конференции и так далее.

Если полагаться на то, что ты пошел в поликлинику, тебе дали направление, ты пошел по направлению, как ты можешь быть уверен, что попал к лучшему специалисту или к тому, кто захочет о тебе полноценно позаботиться? Да, помогают связи, если у тебя есть знакомые в медицине или кто-то из близких людей недавно лечился — они могут рассказать, где им не понравилось, какие были последствия. Но все равно это достаточно сложно.

Я нахожусь внутри медицинского общества, поэтому мне проще, так как я знаю, что это хороший химиотерапевт, у него стоит проконсультироваться, а вот этот вызывает недоверие, потому что мне непонятны его решения, я с ними не согласен. Нередко человек, который мне доверился, спрашивает: «Доктор, а где лучше сделать КТ, МРТ, к какому химиотерапевту лучше пойти?». Поэтому определенная маршрутизация все равно происходит.

Я бы сказал так: чтобы лечение прошло успешно и вероятность развития побочных эффектов после лучевой терапии молочной железы была минимальной, не надо ориентироваться ни на клинику, ни на оборудование, надо ориентироваться на врача. Надо постараться найти «своего» врача, побеседовать с ним, выяснить, есть ли совместная эмпатия, взаимопонимание, нет ли страха, то, что планирует сделать онколог, он может логично аргументировать и сказать: «Я проведу радиотерапию, а не хирургическое вмешательство, потому что…».

Пациент должен найти такого специалиста, который вызывает у него доверие, а дальше доктор уже сам говорит, как планирует лечить, на каком оборудовании.

Я в своей практике использую различные линейные ускорители и кибер-нож. Иногда человек приходит и говорит, например: «Хочу кибер-нож». Вы можете хотеть чего угодно, только этот аппарат вам не нужен, не подходит под вашу клиническую ситуацию. Вам нужен классический линейный ускоритель электронов. Я сам понимаю: этому человеку нужно одно, тому — другое, а третьему вообще такое будет бесполезным, там требуется системное лечение.

Когда онкобольной разочаровывается тем, что я отказался взять его на курс, его всегда успокаивает фраза: «Вы знаете, я зарабатываю деньги, проводя облучение, а не отказывая в нем. Если я вам отказываю, это явный показатель того, что это благо для вас, это не из неких корыстных побуждений, а потому что такая процедура будет для вас лишней, принесет негативные последствия».

Как записаться к доктору?

По онкологическому направлению портал сотрудничает с известными зарубежными медицинскими центрами, как специализированными, так и многопрофильными, в 17 странах мира. В некоторых случаях быстрее и эффективнее получить второе мнение и рекомендации по вашему случаю у топовых зарубежных врачей, чтобы не терять время, и поехать на терапию за границу, либо пройти лечение в передовых российских онкоклиниках. Чтобы получить более подробную информацию, варианты и оценку стоимости лечения, заполните форму заявки.

Чтобы узнать стоимость радиотерапии при РМЖ и приехать на лечение в Москву или Ульяновск к лучшим радиотерапевтам России, запишитесь по телефону: +7-967-077-5750 или заполните форму обращения выше. Имеющиеся обследования направьте на russianhospitals@yandex.com.