Лучевая терапия при раке молочной железы — интервью с доктором

 

В арсенале современной медицины есть множество способов борьбы с онкопатологиями, постоянно разрабатываются новые приборы, которые эффективно и безопасно справляются с разными видами опухолей. Разобраться во всем этом непросто.

О том, какова роль лучевой терапии при лечении рака молочной железы, какие могут возникнуть осложнения после радиотерапии, какие новые методы существуют и как выбрать онколога, мы поговорили с экспертами-радиотерапевтами Романовым Д. С. и Деньгиной Н. В.

Роль метода в онкологии

— Денис Сергеевич, пожалуйста, расскажите о себе и своей работе.

— Я являюсь радиотерапевтом и занимаюсь лучевой терапией злокачественных опухолей. Считаю эту медицинскую специальность наиболее интересной, она предоставляет отличные возможности для профессионального роста и развития.

Дистанционная методика, которой я занимаюсь, представляет собой действенный способ врачевания множества видов патологических новообразований. Однако важно осознавать, что это не панацея, а всего лишь эффективный инструмент, требующий грамотного подхода для достижения наилучших результатов.

— Расскажите, пожалуйста, о роли метода при лечении онкопатологий.

— Ее роль огромна. По мнению зарубежных коллег, до 70% онкологических пациентов должны на определенном этапе проходить воздействие ионизирующим излучением. По моему мнению, эта роль только увеличивается, так как мы не долечиваем метастатических пациентов, у которых надо решить какую-то паллиативную задачу либо не допустить усугубления состояния.

В каких случаях проводят лучевую терапию?

— Каким образом врачи решают, как именно лечить человека с онкологическим диагнозом?

— Существует консилиум, принимающий решение, как лечить того или иного онкобольного. Но мы понимаем, что по причине загруженности, по некоторым личным причинам каждого из докторов-участников консилиума, очень часто это является некой формальностью. А по-хорошему надо, чтобы каждый специалист посмотрел обратившегося, изучил его исследования, сказал, где назревает беда, и нужно подключать облучение, не дожидаясь, когда начнутся боли. Когда болит, уже поздно, надо стараться избежать нарастания проблемы. Поэтому мы во многих случаях действуем превентивно, исходя из принципа, что профилактика лучше всего. Увы, многие заболевшие из тех, кто однозначно нуждается в данном виде медицинской помощи, ее не получают или проходят с запозданием.

Лучевая терапия при раке молочной железы: показания

— Расскажите, пожалуйста, когда показано воздействие ионизирующего излучения?

— Обозначенный вид врачебной помощи прекрасно используется после хирургии, когда наша задача — облучить молочную железу, грудную стенку или зоны регионарного лимфооттока, чтобы уменьшить риск рецидива в этих областях.

— Случаются ли ситуации, когда удается избежать хирургического вмешательства?

— Есть ряд женщин с онкологией груди, у которых оперативное вмешательство по специфическим причинам исключено. Например, первично метастатическая пациентка с сохранившимся новообразованием в железе. Периодически мы таких онкобольных облучаем, за эти годы пролечено несколько человек, и мы добиваемся результатов.

Использование лучевой терапии при раке молочной железы вместо операции не является стандартом. Грудь — орган, прекрасно доступный для операции, а подмышечная впадина — точно так же для удаления лимфоузлов. Поэтому в данном случае операция все-таки носит не травматический характер и качество жизни больной страдает более эмоционально, нежели физически. Тем более сейчас используются подходы реконструкции, постановки имплантов или экспандера (медицинского устройства для восстановления формы и объема груди перед имплантацией протеза), чтобы потом со временем заменить его на имплант.

А если говорить о вероятности возникновения лимфостаза после вмешательства и после лучевой терапии молочной железы, то сегодня используется лимфовенозный анастомоз: в руке делается перемычка, чтобы лимфе было куда оттекать от руки. Качество жизни онкобольных, переживших операцию по удалению злокачественного процесса груди, чаще всего, остается высоким. Здесь иная картина, нежели чем при удалении целиком желудка, пищевода или простаты, когда уровень комфорта все-таки значительно страдает. Хотя и там предпринимаются усилия, чтобы эти изменения являлись минимальными или временными.

Не надо считать хирургов извергами, которым хочется сделать так, чтобы человек потом мучился всю жизнь. Нет, они используют все возможности для того, чтобы заболевший, насколько возможно, вернулся к привычному укладу.

— Часто ли можно обойтись ионизирующим излучением и воздержаться от операции при патологических изменениях груди?

— Сегодня есть понимание: РМЖ — не одна болезнь, а несколько принципиально разных болезней, потому что люминальные А и триплнегативные разновидности — вообще два края полюса. Также существует определенное число больных с метастазами, которых мы пока не видим и поэтому лечим первичный очаг.

Определенный процент онкобольных действительно не выигрывает ни от операции, ни от лучевой терапии опухоли молочной железы, а весь их выигрыш, все качество и продолжительность их жизни завязаны только на эффекте системного лечения: гормональных средств, таргетных препаратов, химиотерапии. Поэтому выходит, что хирургия и дальнейшее использование высокочастотного излучения — лишь дополнительная опция, не ключевая, так как у данной конкретной пациентки, например, гормональные препараты прекрасно справлялись с первичной патологией.

Естественно, большому проценту заболевших требуется хирургическое вмешательство, они выигрывают от его выполнения. Мы убираем первичный источник, определяем итоговый полноценный статус лимфатических подмышечных узлов. Также мы узнаем истинный ответ на химиотерапию. Если у пациентки подразумевается ее проведение, то в современных реалиях, чаще всего, химиотерапию выносят на предоперационный этап, и когда хирург удаляет железу или аномалию в ней, мы иногда видим, что есть полный эффект от такого воздействия, живой опухоли уже нет. А лучевая терапия на грудь здесь выступает еще одним дополнением к операции, назначение которой — снизить вероятность возникновения рецидива.

Но мы знаем, что у женщин с высоким потенциалом появления метастазов такая терапия напрямую не будет определять дальнейшее развитие событий. Если у пациентки развился рецидив, и, например, множественное метастатическое поражение печени или головного мозга, то понятно, что именно метастазы превалируют у нее с точки зрения рисков для жизни, уменьшения ее продолжительности и качества. Рецидив здесь мало влияет на ее судьбу.

Осложнения после облучения

— Какие осложнения после лучевой терапии молочной железы случаются?

— Все способы врачебного воздействия наносят вред здоровью человека. Если мы говорим об онкологии, то тем более. Вредно все — хирургия, воздействие ионизирующего излучения, химиотерапия, все другие варианты системного противоопухолевого лечения. Они назначаются, они присутствуют в клинических рекомендациях, так как они оправдали свою относительную безопасность для будущего человека и притом пользу с точки зрения уничтожения опухолевых клеток. Если бы для некоторой группы заболевших объем вреда от системного лечения был бы выше, чем противоопухолевый эффект, то его не прописали бы в стандартах.

Именно поэтому, если мы условно берем рак анального канала, там на первом этапе нет места хирургическим манипуляциям не потому, что хирург не может удалить, а потому что есть безопасная эффективная альтернатива, которая позволяет избежать постановки пожизненной колостомы (отверстия в толстой кишке). А если бы там присутствовала хирургия, то все эти пациенты вместо того, чтобы вылечиться и забыть о своей болезни, все оставшееся время ходили бы с этими колостомами. Да, когда жизнь заставляет к такому прийти, деваться некуда, это грустный момент. Но он направлен на то, чтобы человек выжил.

Рецидив рака

— Действительно ли воздействие ионизирующего излучения может приводить к образованию вторичных патологий?

— Эта проблема существует не только применимо к облучению — есть определенный процент вторичных злокачественных очагов после оперативного вмешательства или химиотерапии, поэтому когда химиотерапевты начинают очень активно кивать в сторону лучевых терапевтов, мол, это вредно, им стоит помнить про свой подход тоже — проведение химиотерапии способно вызвать ряд гематологических, онкологических заболеваний.

Нет точных данных, что, например, при дозе 60 Grey, вероятность столько-то, а при 40 Grey — однозначно такая. Однако увеличение объема обучения и дозы повышает риск возникновения вторичной патологии, и эта опасность примерно на 10% выше популяционной.

Если, к примеру, у меня вероятность развития новообразования легкого — 10%, то при проведении облучения данной зоны в терапевтических дозах, у меня риск будет вместо 10% — 11%. Да, возможная опасность повышается, да, надо не лечить зазря, но при этом она повышается в достаточно терпимых пределах.

Планирование беременности

— Как лучевая терапия при раке груди влияет на способность в будущем иметь детей?

— После такого курса совершенно спокойно можно планировать беременность, но лишь когда есть уверенность в наступлении ремиссии, болезни у этой женщины нет.

Наше дело — излечить обратившегося к нам, чтобы он жил полноценно, в том числе и в семье.

Фиброз легочной ткани

— Действительно ли высока вероятность возникновения такого осложнения, как фиброз?

— Если мы берем ряд тяжелых послелучевых повреждений — язвы, повреждения кожи, фиброзы, то некоторых мы с большой долей вероятности научились не допускать за счет совершенных программ, где доза на здоровые органы существенно снижается.

Чего-то мы избегать не умеем, например, образования фиброза легочной ткани. Чаще всего с этим сталкиваются заболевшие, которые проходят лучевую терапию при онкологии молочной железы. Вместе с тем, у них образование пневмофиброза нельзя назвать значимой клинической проблемой, так как если все было проведено качественно, фиброз будет представлять собой небольшую полоску, которой не избежать. Однако с точки зрения суммарного объема этих изменений сравнительно с объемом здоровых легких, он небольшой, поэтому у этих пациенток отсутствует одышка, кашель, снижение функционала легочной ткани.

Женщинам об таком осложнении надо знать, потому что это хроническая история. Пациентка через 10 лет может забыть о том, что у нее была патология груди, ведь никто не хочет об этом каждый день думать. Однажды она пошла к терапевту с жалобой, кто-то назначил рентгенографию или КТ, а терапевт может поставить ей пневмонию, а потом назначить абсолютно ненужные ей антибиотики. То есть она получит ненужные препараты по поводу несуществующей проблемы.

И наоборот, обратившийся идет, ему делают рентгенографию или компьютерную томографию и находят в легком послелучевые изменения. Обратившаяся должна спросить, где именно находятся изменения. И если они находятся в противоположном легком или в нестандартных местах того же легкого, есть повод задуматься, что это. Это может быть пневмония, а может прогрессировать заболевание. Поэтому я стараюсь поддерживать связь со своими пациентками и говорю: при возникновении любого вопроса лучше пришлите мне КТ, я посмотрю и скажу, связано изменение с воздействием излучения или нет.

Выбор врача

— По каким критериям выбирать медицинского специалиста для лучевой терапии при РМЖ?

— Выбор врача — вопрос достаточно сложный, так как непонятно, на что нам опереться — на информацию из интернета? Мы осознаем, что имеется некая составляющая маркетинга. Сегодня даже региональные государственные центры стали этим заниматься: там организовываются пациентские сообщества, для которых проводятся мини конференции и так далее.

Если полагаться на то, что ты пошел в поликлинику, тебе дали направление, ты пошел по направлению, как ты можешь быть уверен, что попал к лучшему специалисту или к тому, кто захочет о тебе полноценно позаботиться? Да, помогают связи, если у тебя есть знакомые в медицине или кто-то из близких людей недавно лечился — они могут рассказать, где им не понравилось. Но все равно это достаточно сложно.

Я нахожусь внутри медицинского общества, поэтому мне проще, так как я знаю, что это хороший химиотерапевт, у него стоит проконсультироваться, а вот этот вызывает недоверие, потому что мне непонятны его решения, я с ними не согласен. Нередко человек, который мне доверился, спрашивает: «Доктор, а где лучше сделать КТ, МРТ, к какому химиотерапевту лучше пойти?». Поэтому определенная маршрутизация все равно происходит.

Я бы сказал так: не надо ориентироваться ни на клинику, ни на оборудование, надо ориентироваться на врача. Надо постараться найти «своего» врача, побеседовать с ним, выяснить, есть ли совместная эмпатия, взаимопонимание, нет ли страха, то, что планирует сделать онколог, он может логично аргументировать и сказать: «Я проведу вам лучевую терапию при раке молочной железы, а не хирургическое вмешательство, потому что…».

Пациент должен найти такого специалиста, который вызывает у него доверие, а дальше доктор уже сам говорит, как планирует лечить, на каком оборудовании.

Я в своей практике использую различные линейные ускорители и кибер-нож. Иногда человек приходит и говорит, например: «Хочу кибер-нож». Вы можете хотеть чего угодно, только этот аппарат вам не нужен, не подходит под вашу клиническую ситуацию. Вам нужен классический линейный ускоритель электронов. Я сам понимаю: этому человеку нужно одно, тому — другое, а третьему вообще такое будет бесполезным, там требуется системное лечение.

Когда онкобольной разочаровывается тем, что я отказался взять его на курс, его всегда успокаивает фраза: «Вы знаете, я зарабатываю деньги, проводя облучение, а не отказывая в нем. Если я вам отказываю, это явный показатель того, что это благо для вас, это не из неких корыстных побуждений, а потому что такая процедура будет для вас лишней».

Мнение врача о томотерапии при раке груди

Наталья Владимировна Деньгина, радиотерапевт, рассказала нам, как при злокачественных образованиях груди работает один из методов радиотерапии, томотерапия.

Показания

— Когда эта методика эффективна?

— Подавляющее большинство обратившихся проходит комплексное лечение, включающее хирургию, лекарственные препараты, лечение лучевой терапией рака молочной железы при наличии показаний. Практика показывает — большинству заболевших данные процедуры показаны. Лишь ограниченный круг онкобольных сегодня обходится без облучения.

— На каких стадиях онкологии груди можно рассмотреть эту методику?

— В стандартных обстоятельствах, когда большинство пациенток приходит к нам после операции, мы стараемся их брать на курс, поскольку наши физики уже очень хорошо овладели методикой расчетов, облучая не только молочную железу, но и захватывая все необходимые области. Это занимает немного времени. Половина всех наших пациентов — больные с патологическими новообразованиями груди. Аппарат в такой ситуации хорош: он позволяет обойти критические структуры (сердечную мышцу, легкие), причем сделать все достаточно аккуратно.

Также можно применять данный аппарат при поздних стадиях рака груди. Могу привести как пример недавний случай пациентки из Татарстана. Ей вообще забыли предложить вариант ионизирующего воздействия, выпустили его из виду. У нее прогрессировал первичный очаг: сначала аномалия появилась в одной молочной железе, потом переметнулась на другую. Как результат, грудная стенка женщины представляет собой одну сплошную опухоль. Эта неоперабельный случай, справиться с этими многочисленными очагами на коже и подкожной клетчатке невозможно. Мы ее взяли на однократную процедуру с пусть небольшой, но все-таки надеждой, что это может сработать. У нее вариант опухоли,по своей биологии достаточно чувствительный к лучам, поэтому сейчас мы ждем ответной реакции, насколько единственная процедура смогла помочь.

Мы при помощи этого аппарата сделали то, что на других делать сложно: облучили практически всю грудную стенку с захватом боковых отделов туловища, прихватив тот сильно разрушенный позвонок. Патологическое образование внедрялось в спинномозговой канал, что могло бы привести к синдрому сдавления спинного мозга, в результате чего женщина слегла бы обездвиженная. Я сомневаюсь, что единственный сеанс может принести хоть какое-то облегчение, но существуют исследования и мы на собственном опыте уже видели, что у чувствительных к лучам новообразований может сработать даже одна доза 8 Grey. Уменьшаются очаги, сокращается изъязвление, уходит кровоточивость, то есть то, на что направлена паллиативная поддержка — клинические проявления опухолевого процесса, которые негативно сказываются на пациенте и его родственниках.

Cколько сеансов лучевой терапии назначают при раке?

— Какие стандартные вопросы вам задают больные РМЖ?

— Самый первый вопрос: «Какое количество фракций потребуется?». В настоящее время мы проводим преимущественно укороченные курсы: 15-16 процедур вместо 50 и более, как было раньше. Ряду пациентов требуется дополнительное воздействие на ту зону, где находился патологический очаг. Для этого есть особые показания, про которые нужно разговаривать отдельно.

Как правило, облучение при раке молочной железы не сопровождается негативными последствиями. Иногда возникает явление по типу лучевого фарингита, то есть першение в горле, боль при глотании, особенно при воздействии на ключичную область и лимфоузлы. Эта зона располагается очень близко со стенкой пищевода, поэтому орган реагирует.

— От чего зависит количество лечебных сессий?

— Во-первых, число сеансов зависит от существующих стандартов, от которых иногда можно уходить, если речь идет о паллиативной помощи. Здесь мы вольны выбирать практически любой режим, исходя из состояния женщины.

Если разговор идет о радикальной врачебной помощи больной с первичным образованием, мы должны придерживаться стандарта. Но опять-таки численность фракций может варьироваться. 

При аномалиях груди раньше, пройдя хирургию, пациентки в течение пяти недель лечились малыми дозами по 50 Grey. Сейчас число процедур сократилось, поскольку появились многочисленные исследования, демонстрирующие, что это не просто равно эффективно более длительным курсам, но вдобавок менее токсично для кожи, подкожной клетчатки.

Численность фракций зависит от рекомендаций за исключением паллиативного курса, когда мы можем исходить из клинической ситуации.

Как записаться к доктору?

Для того, чтобы узнать стоимость лучевой терапии при раке молочной железы и приехать на лечение в Москву или Ульяновск к лучшим радиотерапевтам России, запишитесь по телефону: +7-967-077-5750 или заполните форму обращения выше. Имеющиеся обследования направьте на russianhospitals@yandex.com..