Бариатрическая операция — как вернуть себе контроль над весом?

 

Иногда никак не получается похудеть: не помогают ни ограничения в еде, ни физическая активность, ни советы нутрициолога, ни сеансы у психолога. Когда вся жизнь подчиняется попыткам снизить вес, а из-за ожирения уже «посыпалось» здоровье, опускаются руки. Однако есть радикальный способ решения проблемы — операция.

Решиться на хирургическое лечение ожирения не так просто: у любой операции есть риски, очень страшно лечь на стол к хирургу, даже если это поможет вам изменить свою жизнь. О том, чем бариатрическая операция отличается от других видов хирургии, и почему так важно с умом выбирать клинику и врача для операции по уменьшению желудка, мы поговорили с экспертом: хирургом, кандидатом медицинских наук Шмидт Е.В.

Бариатрическая хирургия — что это?

— Елена Викторовна, расскажите, пожалуйста, о вашем опыте и специализации в медицине.

— Меня зовут Шмидт Елена Викторовна. Я – врач-хирург, врач высшей категории, кандидат медицинских наук, доцент, член Общества бариатрических хирургов. Моя основная специализация сейчас – это бариатрическая хирургия. Кроме этого, у меня огромный опыт в экстренной и плановой хирургии.

Бариатрическая хирургия – это хирургия ожирения. Чаще всего ко мне обращаются пациенты с избыточной массой тела, с ожирением, которые много раз пытались похудеть самостоятельно, но у них это не получается, и они решаются на хирургическое вмешательство.

— В чем особенность бариатрической хирургии?

— Бариатрическая хирургия не просто так вынесена в отдельную специальность. Пациенты бариатрического хирурга — специфические: ими нужно заниматься от момента обращения и в течение 2-3 лет после операции — нельзя прооперировать человека, выписать и забыть про него. Нужно учитывать, что это коморбидные пациенты, то есть пациенты с несколькими сопутствующими патологиями.

Не нужно путать операцию на желудке с пластическими операциями. Очень часто мне задают вопросы: «Бариатрическая хирургия — это значит отрезать «фартук», отрезать жир?» Нет. Бариатрическая хирургия – это сложное оперативное вмешательство в желудочно-кишечном тракте, где мы или полностью перестраиваем ЖКТ, исключая из пищеварения часть кишки и уменьшая желудок, или — просто уменьшим желудок.

Учитывая, что пациент — особенный, с массой сопутствующих патологий, такая операция должна происходить быстро, должна быть выполнена профессионально. Бариатрические хирурги проходят серьезное обучение. Не каждый может сделать такую операцию, потому что увеличение времени вмешательства (более чем 2-2,5 часа) повышает риски интраоперационных осложнений (осложнений во время операции) и осложнений в послеоперационном периоде. Не нужно забывать, что пациенты с ожирением более подвержены тромбоэмболиям легочных артерий, дыхательной недостаточности, проблемам с сердечно-сосудистой системой. Если операция затягивается, так как выполняется непрофессионалом, то все эти риски повышаются.

Показания к операции по уменьшению желудка

В каких ситуациях стоит сделать бариатрическую операцию?

— Какие проблемы со здоровьем можно решить при помощи хирургии ожирения?

— Как правило, ко мне приходят пациенты, которые уже неоднократно пытались похудеть самостоятельно: сидели на диетах, занимались с нутрициологами, занимались физической нагрузкой. Некоторые из них даже худели на 30 килограмм, но потом вес возвращался. Это пациенты, жизнь которых превращается в борьбу со своим избыточным весом.

Вторая группа пациентов, которые ко мне приходят, — это коморбидные пациенты, у которых есть сопутствующие ожирению заболевания

• проблемы с сердцем,
• апноэ сна,
• боли в суставах,
• дистрофические изменения позвоночника,
• сахарный диабет,
• гипертоническая болезнь,
• эректильная дисфункция у мужчин,
• бесплодие у женщин.

После операции, как правило, происходит значительное улучшение. У пациентов уходит в ремиссию гипертоническая болезнь, они снижают дозу гипотензивной терапии (препаратов для снижения артериального давления). Уходит в ремиссию сахарный диабет: люди, которые были на инсулине, переходят на таблетированные формы, в дальнейшем могут отказаться и от них. Люди перестают страдать от болей в позвоночнике, становятся более активными, начинают заниматься спортом, у них уходят боли в суставах, одышка. У них уходит апноэ сна – это очень опасное состояние, когда у человека во время сна останавливается дыхание, и он может умереть.

Истории пациентов

Нужно не забывать, что пациенты с ожирением живут на 10-14 лет меньше, чем люди без ожирения, этот факт уже доказан статистически. У пациентов с ожирением в четыре раза увеличивается риск возникновения онкологических заболеваний, заболеваний гормональной сферы. У женщин страдают яичники, молочная железа, матка, у мужчин — предстательная железа. Поэтому после того, как пациенты сбрасывают вес, все эти заболевания уходят в ремиссию, пациенты чувствуют себя лучше.

У меня есть несколько ярких случаев примеров пациентов. Ко мне обратился пациент с весом 160 кг. Для него это была операция отчаяния. У него был сахарный диабет второго типа, он был вынужден принимать большие дозы инсулина, у него были диабетическая стопа, незаживающие язвы на голени, одышка. Он практически не мог ходить, поднимался на один этаж и был вынужден делать остановку. Через 4 месяца после операции уже был яркий результат, когда этот пациент сбросил более 40 кг, и у него зажили язвы, он отказался от инсулина. Он писал, что ходит за грибами, колет дрова, ведет социальную жизнь.

Другой случай был, когда ко мне обратилась молодая девушка 25 лет с весом 180 кг. Вся ее жизнь проходила в квартире. Она не могла подобрать себе одежду, не выходила из дома. Но у нее не было сопутствующих заболеваний, были социальные проблемы. Через год после операции она похудела на 90 кг. У нее нормализовалась личная жизнь, она ходит в спортзал, она купила мотоцикл, появилось новое хобби, то есть жизнь после операции меняется кардинально. И это стоит того, чтобы делать эти операции.

Индекс массы тела

— Когда показана операция по уменьшению объема желудка?

— К бариатрической операции существуют жесткие показания. Общие показания – это индекс массы тела больше 35 и наличие сопутствующих заболеваний. Индекс массы тела больше 40 без учета сопутствующих заболеваний – это уже абсолютное показание к бариатрической операции.

Когда индекс массы тела составляет от 30 до 35 — при ожирении первой степени — нужно смотреть и решать с каждым пациентом индивидуально. Я считаю, что если жизнь – борьба, и если все усилия уходят на постоянный подсчет калорий, занятия спортом, если пациент срывается в депрессию, то худеет, то полнеет, то в этой ситуации человек уже может прийти на консультацию к бариатрическому хирургу и обсудить варианты. Это уже может быть показанием к бариатрической операции.

Когда ко мне приходят пациенты и говорят: «Я просто хочу похудеть, потому что не нравлюсь себе в зеркале», я всегда спрашиваю, что они уже для этого сделали. И если они отвечают, что ничего не делали, а сразу пришли на бариатрическую операцию, таких пациентов я, скорее всего, не возьму. Я отправлю их к диетологу, в спортзал. И если такой пациент вернется ко мне через год и скажет, что похудеть не может, тогда мы будем разговаривать с ним об операции.

Виды бариатрических операций

— Какие виды операций существуют?

— Сегодня существует два основных типа операции:

• рестриктивная продольная резекция желудка;
• различные виды шунтирующих операций, где мы уменьшаем желудок и исключаем из пищеварения часть тонкой кишки.

Что касается бандажирования, сегодня это операция уходит в историю, потому что имеет очень много осложнений, таких как соскальзывание бандажа, формирование грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Бандаж — это инородное тело, поэтому он может спровоцировать спаечный процесс. Бандаж может мигрировать в просвет желудка. Именно поэтому большинство бариатрических хирургов отказываются от бандажирования, в том числе и я. Тип операции нужно обсуждать с каждым пациентом индивидуально.

Продольная резекция желудка (рукавная резекция желудка, слив)

— Что собой представляет рестриктивная операция?

— Например, это продольная резекция желудка. Если обычно пациент за обедом может съесть до 4 литров пищи, то есть растянуть желудок до 4 литров, в ходе рестриктивной операции мы формируем желудок 100-150 мл максимум, и он не растягивается. В результате пациент не может съесть больше этого объема.

Кроме того, удаляется грелинпродуцирующая зона. Грелин – это гормон голода. И когда мы удаляем эту зону, человек перестает хотеть есть, у него нет аппетита. За счет этого значительно снижается калораж (количество калорий) его пищи, и он худеет. При этом анатомия желудочно-кишечного тракта полностью сохраняется, пациенту не нужно дополнительно принимать витамины, микроэлементы.

Шунтирование желудка

— Чем гастрошунтирование отличается от продольной резекции желудка?

— Шунтирующие операции – более сложные и для хирурга, и для пациента. Они требуют более тщательного наблюдения в послеоперационном периоде и приема витаминов.

При шунтирующей операции, помимо уменьшения объема желудка до 70-100 мл мы исключаем из пищеварения порядка 30% тонкой кишки, а именно: двенадцатиперстную кишку и начальные отделы тонкой кишки. Именно в этих отделах происходит основное всасывание белков, микроэлементов и витаминов. Именно поэтому пациенту нужно будет принимать специальные бариатрические витамины или наши отечественные витамины в повышенных дозах.

Шунтирующая операция входит в клинические рекомендации по лечению сахарного диабета второго типа. При сахарном диабете второго типа и индексе массы тела больше 40 выполняются только шунтирующие операции, потому что после этих операций человек в 90-95% случаев действительно уходит в ремиссию сахарного диабета. Это доказанный факт, установленный статистически.

— Обе эти операции необратимы?

— Продольная резекция – необратима, потому что мы отрезаем определенную часть желудка и убираем ее из организма, обратно ее не пришить.

Шунтирующие операции обратимы. В частности, операция миниганстрошунтирования – это операция с одним анастомозом, наиболее популярная среди шунтирующих операций в нашей стране и в мире — обратима, потому что мы просто перестраиваем желудочно-кишечный тракт, не удаляя ни одного органа. Мы можем восстановить анатомию полностью, если пациент этого захочет, но у меня таких случаев еще не было.

Установка желудочного баллона

— Что такое установка желудочного баллона?

— Мы отказались от внутрижелудочного баллона. Сейчас существует только одно показание к его установке – это гиперожирение, когда человек весит более 260-300 кг, и бариатрическую операцию ему сделать технически невозможно. Тогда ему устанавливается внутрижелудочный баллон, человек худеет, баллон убирается, и человек оперируется.

Максимальный срок установки баллона – 6 месяцев, после этого он должен быть извлечен. После 6 месяцев желудок растягивается, так как это эластичный орган, стенка его становится более плотной и легко ранимой, и человек начинает есть с еще более выраженным усердием, чем он ел до баллона, рецидив веса — 100%. Кроме того, баллон очень дискомфортен для пациента, поэтому установка баллона не практикуется как самостоятельная операция.

Подготовка к операции

— Действительно ли перед бариатрической операцией по ушиванию желудка пациенту необходимо снизить вес?

— Да, прежде чем лечь на операцию мы рекомендуем пациенту сбросить хотя бы 2-3 кг. Дело в том, что вся зона операции находится под печенью. У 98% пациентов с ожирением есть жировой гепатоз. Это значит, что печень увеличивается, становится очень рыхлой и при любой манипуляции очень легко повреждается. Когда человек худеет хотя бы на 2-3 кг, первый орган, который у него худеет – печень: она уменьшается, становится более плотной, и оперировать становится намного легче. Именно из-за этого мы просим похудеть перед операцией, чтобы уменьшить интраоперационные риски, связанные с ранением печени.

Кроме того, мы просим пациента похудеть, чтобы оценить его комплаентность, то есть мы смотрим, сможет ли человек в послеоперационном периоде выполнять рекомендации врача или нет. Если человек не может похудеть и не собирается этого делать, говоря: «Зачем я сейчас буду худеть, если вы мне и так сделаете операцию?», то это говорит о том, что человек, возможно, не будет соблюдать рекомендации врача. А это может привести к осложнениям. Мы очень этого боимся, потому что поздние послеоперационные осложнения зависят не только от врача, но и от способности пациента выполнять все рекомендации. Первые две недели после операции нужно жестко слушаться врача — ограничивать себя в еде по количеству, по качеству, по консистенции пищи. И если человек не может выполнять ваши рекомендации, то врачу нужно задуматься, нужно ли сейчас делать ему операцию либо дождаться, когда он придет к этому сам.

— Можно ли подготовиться к операции удаленно?

— У меня много пациентов из регионов, которые не могут себе позволить приезжать в Санкт-Петербург на обследование, на консультацию. Поэтому мы проводим онлайн-консультации: пациенты присылают мне свои обследования, и я их смотрю, корректирую. Очень часто бывает, что я встречаюсь с пациентами впервые только в день госпитализации, но до этого мы уже очень хорошо знакомы по различным мессенджерам.

Осложнения

— Какие могут быть осложнения после бариатрической операции?

— Осложнения можно разделить на два типа – ранние и поздние. К ранним осложнениям относятся кровотечение, несостоятельность швов. По мировой статистике это примерно 1-2% от всех осложнений. В моей практике были такие осложнения. У меня было одно кровотечение в раннем послеоперационном периоде, пришлось сделать повторную лапароскопическую операцию, и все закончилось хорошо, пациент был выписан в срок.

Поздние осложнения — это демпинг-синдром, язва анастомоза, витаминная недостаточность, белковая недостаточность. Они могут возникнуть после шунтирующих операций. Большинство из этих осложнений лечатся консервативно, очень редко приходится делать операцию — меньше чем в 1% случаев. После шунтирующей операции в 0,01% бывает такое осложнение, как желчный рефлюкс, когда происходит заброс желчи в желудок и пищевод, который вызывает у человека очень неприятные ощущения. Здесь потребуется повторная операция.

Демпинг-синдром возникает, когда после шунтирования пациент не соблюдает диету и принимает очень высококалорийную пищу с большим содержанием сахара, что резко повышает уровень сахара в крови. Так как пища попадает сразу в дистальные отделы тонкой кишки, быстро выбрасывается инсулин, и происходит резкое снижение сахара. Человека прошибает холодный пот, он чувствует резкую слабость, может появляться тошнота, рвота, диарея, боли в животе. Если пациент один раз это испытает, он поймет, что больше не нужно есть большое количество сахара.

Недостаточность витаминов и белка – это управляемая мальабсорбция (нарушение всасывания пищевых веществ), поэтому мы прописываем повышенные дозы витаминов.

После продольной резекции желудка самое страшное отдаленное осложнение – это развитие рефлюксной болезни. При формировании рукава мы частично разрушаем антирефлюксные механизмы, и у человека может формироваться заброс желудочного содержимого в пищевод. В некоторых случаях это состояние можно купировать консервативно, иногда требуется повторная операция.

Риск повторного набора веса после бариатрической операции

— Можно ли снова набрать вес после уменьшения желудка?

— Да, есть рецидив веса возможен. Вообще после продольной резекции желудка человек может сбросить до 60 килограмм своей избыточной массы тела. После шунтирующих операций, в зависимости от типа операции, человек может сбросить до 80-90% избыточной массы тела.

После шунтирующих операций процент возврата веса намного ниже, нежели после рестриктивных операций. Это логично, потому что здесь работают два механизма: рестрикция (ограничение) + управляемая мальабсорбция. После шунтирующей операции потерянный вес может возвращаться у 15-20% людей, которым была выполнена эта операция.

Возврат веса после рестриктивных операций выше, чем после шунтирующих операций. Чаще всего, вес возвращается через 3-5 лет, если пациент не соблюдает диету, ест высококалорийную пищу. Однако даже в этом случае вес не вернется полностью. Максимум – это 20% от потерянной массы тела. После продольной резекции такое происходит у 40% пациентов.

Выбор клиники и хирурга

— Как правильно выбрать клинику и врача?

— Здесь есть несколько ключевых моментов:

• Клиника должна быть хорошо оборудована. Для бариатрической операции нужно специфическое дорогостоящее оборудование: многофункциональный стол, который выдерживает вес до 300 кг и более, длинные инструменты, навык работы с которыми должен быть у хирурга. Необходимы хорошие сшивающие аппараты — специальные приспособления для создания швов при операциях на желудке и кишечнике. Требуются различные виды энергии для разделения, диссекции тканей.
• В клинике должна быть бариатрическая бригада: не только хирург, но также эндокринолог, кардиолог, анестезиолог.
• Пациент должен пройти серьезное предоперационное обследование. В нашей клинике в дооперационном периоде с пациентом работают диетолог и эндокринолог. После операции пациент тоже находится под наблюдением продолжительное время.

Если бы я выбирала хирурга, я бы обязательно смотрела, могу ли я с ним быть на связи, дает ли он мне свои координаты, есть ли условия ведения в послеоперационном периоде. Например, у меня есть телеграм-канал, в котором все мои пациенты переписываются, общаются, делятся своими проблемами, переживаниями, куда я подключаюсь и веду с ними постоянную беседу.

— Важно ли, сколько операций хирург проводит в год?

— Конечно. Для любой хирургии есть так называемая «кривая обучения». В бариатрии тоже есть такая кривая обучения. Считается, что бариатрической хирург может самостоятельно выполнять операцию, когда он выполнил более 50 вмешательств одного типа под руководством опытного хирурга. Только после этого хирург может уже самостоятельно выполнять бариатрические операции.

И, конечно, имеет значение, сколько операций хирург выполняет в год. Если он выполняет 3-5 операций в полгода, то я бы не пошла к такому хирургу. Я выполняю операции каждый день. За март мы уже сделали более 20 операций и сейчас у нас идет очередь уже на июнь.

— Есть ли ограничения на перелеты и перемещения после выписки из стационара?

— После операции есть ограничение физической нагрузки в течение месяца: пациенту нельзя поднимать тяжелое, нельзя качать пресс. Как правило, эти ограничения связаны с ранами на передней брюшной стенке. Ранки хоть и маленькие, так как операция проводится лапароскопически, но вероятность грыжи все равно есть. Как правило, я выписываю пациента на второй-третий день после операции, и люди могут лететь на самолете или ехать на поезде, в этом плане ограничений нет.

Цены

— Сколько стоит бариатрическая операция?

— Сегодня эти операции выполняются по двум источникам финансирования — наличный расчет либо квота ВМП. Операция в среднем стоит 250 тыс. руб. (от 240 тыс. до 260 тыс. в зависимости от типа операции и количества расходного материала, потому что основная стоимость операции – это расходный материал, он одноразовый).

Как записаться на лечение?

Если вы хотите приехать к самым опытным бариатрическим хирургам Москвы, Санкт-Петебурга или других крупных городов, запишитесь по телефону: +7-967-077-5750 или заполните форму обращения выше. Фотографии и имеющиеся обследования направьте на russianhospitals@yandex.com.

 

Интервью записано 6 апреля 2023 года.

Беседовал наш коллега Максим Троянский специально для национального портала медицинского туризма RussianHospitals.