Бариатрическая операция — что это такое, когда и кому назначается, какие виды бывают?

Иногда никак не получается похудеть: не помогают ограничения питания, физическая активность, советы нутрициолога, сеансы психолога. Когда жизнь подчиняется попыткам снизить вес, ожирение подрывает здоровье, опускаются руки. Однако существует радикальный способ решения проблемы — бариатрическая операция.

Решиться на хирургическое лечение ожирения непросто: любое вмешательство несет риски, страшно лечь под нож, даже если это поможет изменить жизнь. Чем бариатрия отличается от других видов хирургии, почему важно тщательно выбирать клинику, врача для операции по уменьшению желудка, поговорили с экспертом: хирургом, кандидатом медицинских наук Шмидт Е.В.

Бариатрическая хирургия — что это?

— Здравствуйте, расскажите, пожалуйста, о вашем опыте, медицинской специализации.

— Меня зовут Шмидт Елена Викторовна. Я – врач-хирург высшей категории, кандидат медицинских наук, доцент, член Общества бариатрических хирургов. Это моя основная специализация. Также имею огромный опыт в экстренной, плановой хирургии.

Бариатрия – это хирургия ожирения. Чаще всего обращаются пациенты с избыточной массой тела, ожирением, много раз пытавшиеся похудеть самостоятельно. Ничего не получается, поэтому решаются на хирургическое вмешательство.

— В чем особенность хирургического направления?

— Оно вынесено в отдельную специальность. Пациенты специфические: ими нужно заниматься от момента обращения и следующие 2-3 года — нельзя прооперировать, выписать, забыть. Нужно учитывать коморбидность — сочетание нескольких сопутствующих патологий.

Не нужно путать операцию на желудке с пластикой. Очень часто задают вопросы: «Бариатрическая хирургия — значит отрезать «фартук», отрезать жир?» Нет, это сложное оперативное вмешательство в желудочно-кишечном тракте, полностью перестраивается ЖКТ, исключается из пищеварения часть кишки, или просто хирургически уменьшается желудок.

Учитывая сопутствующие патологии, проводить манипуляции надо быстро, профессионально. Хирурги проходят серьезное обучение. Не каждый может прооперировать, увеличение времени вмешательства (свыше 2-2,5 часов) повышает риски интраоперационных осложнений, осложнений послеоперационного периода. Пациенты с ожирением более подвержены тромбоэмболиям легочных артерий, дыхательной недостаточности, проблемам сердечно-сосудистой системы. Если время манипуляций затягивается из-за непрофессионализма доктора, риски повышаются.

Когда нужна бариатрическая операция по уменьшению желудка?

Показания

— Какие проблемы со здоровьем решаются при помощи хирургии ожирения?

— Обычно приходят те, кто неоднократно пытались похудеть самостоятельно: сидели на диетах, выполняли рекомендации нутрициологов, диетологов, занимались физической нагрузкой. Некоторые теряли 30 килограмм, но снова набирали. Жизнь становится борьбой с избыточным весом.

Вторая группа — коморбидные пациенты с сопутствующими ожирению заболеваниями:

• Сердечно-сосудистые проблемы
• Апноэ сна
• Суставные боли
• Дистрофические изменения позвоночника
• Сахарный диабет
• Гипертоническая болезнь
• Эректильная дисфункция у мужчин
• Бесплодие у женщин

У большинства прооперированных происходит значительное улучшение: снижаются дозы гипотензивной терапии (препаратов, снижающих артериальное давление), происходит ремиссия гипертонической болезни, сахарного диабета: люди заменяют инсулин таблетированными формами, дальше иногда отказываются совсем. Перестают страдать болями в позвоночнике, становятся более активными, начинают заниматься спортом, уходят суставные боли, одышка, апноэ – опасное состояние, когда во время сна останавливается дыхание, отчего можно умереть.

Случаи из клинической практики

Больные с ожирением живут на 10-14 лет меньше, чем с нормальной массой тела, факт доказан статистически. В четыре раза увеличивается риск возникновения онкологических заболеваний, заболеваний гормональной сферы. У женщин страдают яичники, молочная железа, матка, у мужчин — предстательная железа. После похудения случается ремиссия заболеваний, самочувствие становится лучше.

Несколько ярких примеров. Обратился мужчина, 160 кг — это была операция отчаяния. Он страдал сахарным диабетом второго типа, диабетической стопой, незаживающими язвами на голени, одышкой, принимал высокие дозы инсулина. Он практически не мог ходить — поднимался этаж, делал остановку. Через 4 месяца после хирургии достиг яркого результата: сбросил более 40 кг, отказался от инсулина, зажили язвы. Он ходит за грибами, колет дрова, ведет социальную жизнь.

Другой случай — обратилась молодая девушка 25 лет, 180 кг. Вся жизнь проходила в квартире. Она не могла подобрать одежду, сидела дома. Отсутствовали сопутствующие заболевания, но были социальные проблемы. Через год похудела на 90 кг — нормализовалась личная жизнь, занимается спортом, купила мотоцикл, появилось новое хобби, жизнь изменилась кардинально.

Индекс массы тела

— Когда показана операция по уменьшению объема желудка?

— К бариатрии существуют жесткие показания. Общие – индекс массы тела больше 35 плюс наличие сопутствующих заболеваний. ИМТ больше 40 без учета сопутствующих заболеваний – абсолютное показание к бариатрической операции.

Когда индекс составляет 30-35 — при ожирении первой степени — нужно смотреть, решать индивидуально. Если жизнь – борьба, усилия уходят на постоянный подсчет калорий, занятия спортом, больной страдает депрессией, худеет, полнеет, можно проконсультироваться с хирургом, обсудить варианты. Подобный анамнез может стать показанием.

Когда приходят, говорят: «Я просто хочу похудеть, не нравлюсь себе в зеркале», всегда спрашиваю, что уже сделали. Если отвечает, что ничего, сразу рассматривает хирургический вариант, скорее всего, не возьмусь. Отправлю к диетологу, фитнес-тренеру. Вернется через год, скажет, похудеть не выходит — обсудим хирургический метод.

Виды бариатрических операций

— Какие виды хирургии существуют?

— Сегодня существует два основных типа:

• Рестриктивная продольная резекция
• Различные виды шунтирования — уменьшаем желудочный объем, исключаем из пищеварения часть тонкой кишки

Раньше проводили бандажирование, сегодня оно уходит из хирургической практики по причине множества осложнений: соскальзывание бандажа, формирование грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Бандаж — инородное тело, может спровоцировать спаечный процесс, мигрировать в просвет желудка. Именно поэтому большинство оперирующих врачей отказываются от бандажирования.

Продольная резекция желудка (рукавная резекция, слив)

— Что собой представляет рестриктивная операция?

— Это продольная резекция. Если обычно пациент за обедом съедает до 4 литров пищи, желудок растягивается до 4 литров, в ходе рестрикции формируем объем органа 100-150 мл максимум, он не растягивается. Невозможно съесть больше заданного объема.

Кроме того, удаляется грелинпродуцирующая зона. Грелин – гормон голода. После удаления зоны, человек перестает хотеть есть, отсутствует аппетит. Значительно снижается калораж (количество калорий) пищи, он худеет. Анатомия желудочно-кишечного тракта полностью сохраняется, не требуется дополнительно принимать витамины, микроэлементы.

Шунтирование желудка

— Чем гастрошунтирование отличается от продольной резекции?

— Шунтирующие операции – более сложные для хирурга, пациента. Они требуют тщательного наблюдения в послеоперационном периоде, приема витаминов.

При шунтировании, помимо уменьшения объема желудка до 70-100 мл мы исключаем из пищеварительного тракта порядка 30% тонкой кишки: двенадцатиперстную, начальные отделы тонкой кишки. Именно здесь происходит основное всасывание белков, микроэлементов, витаминов, приходится принимать специальные бариатрические витамины, отечественные витамины в повышенных дозах.

Шунтирование входит в клинические рекомендации по лечению сахарного диабета второго типа. При данном заболевании и ИМТ свыше 40 выполняются только данные манипуляции, после чего в 90-95% случаев действительно происходит ремиссия сахарного диабета. Это доказанный факт, установленный статистически.

— Оба вмешательства необратимы?

— Продольная резекция – необратима, отрезается определенная часть органа, убирается из организма, обратно ее не пришить.

Шунтирование обратимо. В частности, миниганстрошунтирование – с одним анастомозом, наиболее популярное в России, мире — обратимо, просто перестраивается желудочно-кишечный тракт без удаления органов. Возможно при желании восстановить анатомию полностью, у меня подобных случаев не происходило.

Установка желудочного баллона

— Что такое установка желудочного баллона?

— Мы отказались от внутрижелудочного баллона. Сейчас существует единственное показание к установке – гиперожирение, масса более 260-300 кг, бариатрическую операцию сделать технически невозможно. Устанавливается внутрижелудочный баллон, вес уходит, баллон убирается, человек оперируется.

Максимальный срок установки баллона – 6 месяцев до извлечения. После полугода желудок — эластичный орган — растягивается, стенка становится плотнее, легко ранимой, человек начинает потреблять пищу с еще более выраженным усердием, рецидив набора массы — 100%. Баллон дискомфортен, поэтому установка не практикуется как самостоятельная манипуляция.

Подготовка к проведению вмешательства

— Действительно ли перед бариатрической операцией по ушиванию желудка необходимо похудеть?

— Прежде чем лечь на хирургический стол, рекомендуем сбросить минимум 2-3 кг. Оперируемая зона полностью находится под печенью. В 98% случаев ожирения присутствует жировой гепатоз — печень увеличивается, становится рыхлой, при любой манипуляции легко повреждается. Когда уходят 2-3 кг, первый худеющий орган – печень: она уменьшается, становится плотнее, оперировать намного легче. Именно поэтому просим немного похудеть, чтобы уменьшить интраоперационные риски, связанные с ранением печени.

Еще просим пациента похудеть, чтобы оценить комплаентность, смотрим, сможет ли он в послеоперационном периоде выполнять рекомендации врача. Если человек не собирается худеть, говоря: «Зачем худеть, если меня прооперируют?», возможно пренебрежительное отношение к рекомендациям врача. Это может привести к поздним послеоперационным осложнениям, зависящим как от врача, так и от способности больного выполнять рекомендации. Первые две недели нужно жестко их соблюдать — ограничивать количество, качество, консистенцию пищи. Если человек не может выполнять рекомендации, врачу нужно задуматься, брать его сейчас либо подождать понимания.

— Можно подготовиться к вмешательству удаленно?

— Много обратившихся из регионов, не имеющих возможности приезжать в Санкт-Петербург обследоваться, консультироваться. Мы проводим онлайн-консультации: присылают обследования, я смотрю, корректирую. Часто бывает, что личная встреча происходит впервые в день госпитализации, но мы хорошо знакомы по различным мессенджерам.

Возможные осложнения после хирургии

— Какие бывают осложнения после бариатрической операции?

— Осложнения можно разделить на два типа – ранние и поздние. К ранним относятся кровотечение, несостоятельность швов. По мировой статистике это примерно 1-2%. В моей практике случилось одно кровотечение в раннем послеоперационном периоде, пришлось провести повторную лапароскопию, закончилось хорошо, пациент выписался в срок.

Поздние — демпинг-синдром, язва анастомоза, витаминная, белковая недостаточность, возникающие после шунтирований. Большинство осложнений лечатся консервативно, редко приходится оперировать — меньше 1% случаев. После шунтирования в 0,01% бывает желчный рефлюкс — происходит заброс желчи в пищевод, что вызывает неприятные ощущения. Здесь потребуется повторно оперировать.

Демпинг-синдром возникает, когда после шунтирования пациент не соблюдает диету, принимает высококалорийную пищу с большим содержанием сахара, что резко повышает уровень сахара в крови. Пища попадает сразу в дистальные отделы тонкой кишки, быстро выбрасывается инсулин, происходит резкое снижение сахара. Прошибает холодный пот, появляется моментальная слабость, тошнота, рвота, диарея, абдоминальные боли. Если единожды испытать подобное состояние, станет понятно, что не стоит потреблять большое количество сахара.

Недостаточность витаминов, белка – управляемая мальабсорбция (нарушение всасывания пищевых веществ), прописываем повышенные дозы витаминов.

После продольной резекции самое страшное отдаленное осложнение – развитие рефлюксной болезни. При формировании рукава частично разрушаются антирефлюксные механизмы, может формироваться заброс желудочного содержимого в пищевод. Иногда состояние купируется консервативно, иногда требуется повторно оперировать.

Риск повторного набора веса после бариатрической операции

— Можно набрать вес после уменьшения желудка?

— Рецидив возможен. После продольной резекции человек может сбросить до 60 килограмм. После шунтирований, в зависимости от типа вмешательства — 80-90% избыточной массы тела.

После шунтирования процент возврата веса логично намного ниже, нежели после рестрикции. Здесь работают два механизма: рестрикция (ограничение) + управляемая мальабсорбция. После шунтирования потерянные килограммы могут возвращаться у 15-20% прооперированных.

Возврат веса после рестрикций выше, чем после шунтирования. Чаще всего, он возвращается через 3-5 лет при несоблюдении диеты, употреблении высококалорийной пищи. Однако даже тогда килограммы не вернутся полностью. Максимум – 20% потерянной массы тела. После продольной резекции такое происходит в 40% случаев.

Цены

— Сколько стоит бариатрическая операция?

— Сегодня вмешательства выполняются по двум источникам финансирования — наличный расчет либо квота ВМП. Средняя стоимость — 250 тыс. руб. (от 240 тыс. до 260 тыс. в зависимости от типа, количества расходного материала, потому что основная стоимость – одноразовый расходный материал).

Выбор клиники, хирурга

— Как правильно выбрать клинику, врача?

— Несколько ключевых моментов:

• Клиника должна быть хорошо оборудована. Нужно специфическое дорогостоящее оборудование: многофункциональный стол, выдерживающий вес более 300 кг, длинные инструменты, навык работы хирурга. Необходимы хорошие сшивающие аппараты — специальные приспособления для создания швов на желудке, кишечнике. Требуются различные виды энергии для разделения, диссекции тканей.
• В клинике должна находиться специализированная бригада: хирург, эндокринолог, кардиолог, анестезиолог.
• Пациент проходит серьезное предоперационное обследование. В дооперационном периоде с каждым обратившимся работают диетолог, эндокринолог. Продолжительное время ведется наблюдение в послеоперационном периоде.

При выборе хирурга обязательно смотрите, поддерживает ли он постоянную связь, дает ли координаты, какие предлагает условия ведения в послеоперационном периоде. Например, я веду телеграм-канал, где прооперированные переписываются, общаются, делятся проблемами, переживаниями, куда я подключаюсь, постоянно беседую.

— Важно ли, сколько врач оперирует в год?

— Конечно. Для любой хирургии принята так называемая «кривая обучения». В бариатрии тоже есть кривая обучения. Доктор готов самостоятельно работать, когда выполнил более 50 бариатрических операций одного типа под руководством опытного коллеги.

Имеет значение количество вмешательств, проводимых в год. Если врач оперирует 3-5 раз в полгода, я бы выбрала другого. Я оперирую каждый день. За март прошли более 20 больных, идет очередь на июнь.

— Ограничиваются ли перелеты, перемещения после выписки из стационара?

— Рекомендовано ограничение физической нагрузки на месяц: нельзя поднимать тяжелое, качать пресс. Ограничения связаны с ранами на передней брюшной стенке. Ранки после лапароскопии маленькие, но вероятность грыжи существует. Обычно прооперированные выписываются на второй-третий день, люди могут лететь самолетом, ехать поездом, здесь ограничений нет.

Как записаться на лечение?

Если вы хотите приехать к самым опытным бариатрическим хирургам Москвы, Санкт-Петебурга или других крупных городов, запишитесь по телефону: +7-967-077-5750 или заполните форму обращения выше. Фотографии и имеющиеся обследования направьте на russianhospitals@yandex.com.

 

Интервью записано 6 апреля 2023 года.

Беседовал наш коллега Максим Троянский специально для национального портала медицинского туризма RussianHospitals.