Спондилолистез: причины, симптомы, диагностика, лечение

Спондилолистез – патология, при которой один из позвонков в позвоночнике сползает вперед по отношению к тому, что находится под ним. Название болезни составлено из двух греческих слов: spondylos (позвонок) и olysthisis (соскальзывание).

К такому состоянию приводят врожденные дефекты, травмы, опухоли, дегенеративные процессы, а также спондилолиз – трещина или несращение в задней части одного из сегментов позвоночника.

Патология проявляется болью в нижней части спины, заметной тугоподвижностью в пояснице. Когда смещение сужает позвоночный канал, давит на нервы, появляются признаки поражения нервной системы.

На первый взгляд может показаться, что это болезнь пожилых людей, но это не так: чаще со спондилолистезом сталкиваются в подростковом возрасте, в 10–18 лет, пик заболеваемости приходится примерно на 15 лет. У взрослых нарушение может развиваться без заметных симптомов в течение долгого времени.

Причины патологии

Возникновение спондилолистеза всегда связано с воздействием на позвоночный столб. Врачи выделяют несколько ключевых причин, которые связаны либо с определенным возрастом, либо с травмами.

Повторяющиеся нагрузки на поясницу

Самая распространенная причина спондилолистеза у подростков, молодых людей и спортсменов. Когда поясница подвергается разгибаниям, наклонам, ударам (гимнастика, футбол, борьба, балет), в тонкой перемычке позвонка появляется микротрещина, которая не всегда заживает и служит причиной развития патологии.

Особенно высокий риск у спортсменов 16-18 лет, когда кости еще растут, а нагрузки от тренировок достаточно велики.

В более взрослом возрасте такое тоже случается, но реже. Довольно часто подвержены спондилолистезу люди, профессии которых подразумевают тяжелую физическую работу либо постоянные наклоны.

Возрастные изменения

После 50-60 лет (чаще у женщин) межпозвонковые диски истончаются и теряют упругость. Суставы изнашиваются, на них образуются костные наросты, а связки ослабевают. Все это приводит к «выскальзыванию» одного из уровней позвоночника вперед, обычно на уровне L4-L5 (четвертый и пятый поясничные позвонки, нижние в пояснице, прямо над крестцом).

Врожденные проблемы

Бывает так, что болезнь развивается с самого рождения при неправильном формировании структур позвоночного столба. К примеру, верхняя часть крестца может быть слишком округлой спереди или может образоваться скрытая расщелина, так называемая спина бифида (от латинского названия этого диагноза spina bifida occulta). Из-за врожденных причин даже обычные физические нагрузки в детстве или в подростковом возрасте усугубляют уже имеющееся врожденные дефекты.

Травмы

Мощный удар, падение с высоты, ДТП, резкий подъем тяжести могут сразу сломать позвонковые сегменты – дуги, отростков или перемычки. По прошествии времени кости срастаются неправильно, теряется опора и происходит смещение. Иногда сдвиг развивается не сразу, а спустя месяцы или даже годы после травмы.

Другие причины

К прочим причинам смещения относятся следующие патологии:

• опухоли (первичные или метастазы)
• инфекции: остеомиелит (воспаление кости, вызванное бактериями), туберкулез
• тяжелый остеопороз (когда плотность костной ткани резко снижена)
• системные болезни: ревматоидный артрит (хроническое аутоиммунное заболевание), болезнь Педжета (нарушение нормального процесса обновления костной ткани)

При таких заболеваниях кости становятся хрупкими, даже небольшая нагрузка провоцирует сдвиг.

Факторы риска

Независимо от главной причины спондилолистеза, чаще патология случается с теми, у кого есть лишний вес (так как постоянно перегружается поясница), при слабом мышечном корсете (позвоночный столб не поддерживается животом и спиной). Дополнительные факторы риска: неправильная осанка, генетическая предрасположенность, резкие движения, подъем тяжестей без тщательной разминки.

Виды спондилолистеза позвоночника

В зависимости от причин выделяют несколько видов заболевания, каждый из которых имеет свои особенности, например, типичное место образования. Выделяют основные виды спондилолистеза:

Истмический

Возникает из-за дефекта в задней части позвонка, это трещина или несращение в тонкой перемычке (межсуставной части). Чаще всего из-за травмы поражается L5 (пятый поясничный позвонок), выползающий вперед по отношению крестцу.

Диспластический

Этот вид спондилолистеза развивается еще до рождения, может проявиться уже в детстве или подростковом возрасте. «Выскальзывание» бывает довольно выраженным, чаще всего затрагивает L5–S1 (пояснично-крестцовый переход), стабильность позвоночного столба изначально очень снижена.

Дегенеративный

Нет перелома или трещины, «выскальзывание» происходит из-за возрастного износа: диски истончаются, суставы разрушаются, появляется нестабильность. Обычно страдает уровень L4–L5 (четвертый и пятый поясничные позвонки).

Иногда встречается такая разновидность как ретролистез – это когда смещение происходит не вперед, а назад. Он бывает реже, чаще связан с дегенеративными изменениями или травмами.

Стадии заболевания

Стадии спондилолистеза оцениваются по классификации Мейердинга, Она измеряет, насколько сильно произошло «соскальзывание», выделяя пять степеней в процентах (от 0–25 % до 100%).

Степени спондилолистеза по классификации Мейердинга

Стадия	Смещение
1 степень	до 25 %
2 степень	25–50 %
3 степень	50–75 %
4 степень	более 75 %
5 степень	100% и более

Самая тяжелая форма заболевания – спондилоптоз, когда часть позвоночника полностью выскальзывает и «падает» ниже уровня того, что под ним, больше чем на 100% (иногда говорят о полном отделении или выпадении).

Чем выше степень, тем сложнее обойтись без операции. Однако важно помнить: даже на ранних стадиях болезнь может прогрессировать со временем, если не заниматься профилактикой и не укреплять мышцы спины.

Симптомы спондилолистеза

Проявления патологии зависят от того, насколько далеко зашло патологическое «выскальзывание», в каком отделе, сдавливает ли нервы или спинной мозг. Бывает, так что на ранних стадиях болезнь никак не проявляется, может быть только легкий дискомфорт, который нередко списывают на усталость. Симптомы со временем становятся более выраженными.

Самые частые признаки:

• Болевой синдром в пояснице – основной и самый ранний симптом. Боль обычно тупая, ноющая, усиливающаяся при длительном стоянии, ходьбе, наклонах назад. Иногда отдает в ягодицы, заднюю поверхность бедра или голень
• Тугоподвижность в пояснице – трудно наклоняться вперед, разгибаться, спина ощущается «зажатой», мышцы напряжены
• Изменение походки – на запущенных стадиях появляется походка вразвалку или осторожная, с наклоном туловища вперед
• Неврологические симптомы – онемение, покалывание, слабость в ногах, ощущение «ватных» ног, снижение чувствительности в стопах или голенях
• Боль при нагрузке – при разгибании спины (наклон назад), прыжках, беге. В положении лежа или сидя с согнутыми ногами боль обычно стихает

Следует особо отметить проявления тяжелой формы спондилолистеза (когда «соскальзывание» больше 50%). При таких состояниях ощущается выраженная слабость в ногах, потеря контроля над мочеиспусканием или стулом, импотенция у мужчин, нарушения чувствительности в области промежности – это признаки «синдрома конского хвоста» (когда большой пучок нервов в нижней части позвоночника сильно сдавливается), требуется срочная медицинская помощь.

Диагностика болезни

Чтобы точно поставить диагноз спондилолистеза, врач проводит осмотр, спрашивает о жалобах, когда начались боли, от чего усиливаются или прекращаются, проверяет осанку, походку и силу мышц ног, объем движений в поясничном отделе. Если проблема есть, то ее можно выявить уже на этапе осмотра.

Рентгенография

Главный метод диагностики – рентгенография позвоночника в двух проекциях (прямой и боковой), а еще нужны снимки в функциональных положениях: c максимальным наклоном вперед, назад. Боковой снимок позволяет определить и измерить процент «выскальзывания».

Магнитно-резонансная томография

Если рентген показал патологию, тогда назначают МРТ, чтобы оценить состояние нервов, дисков, спинномозгового канала, мягких тканей. МРТ позволяет увидеть сдавление нервных корешков, грыжи, воспаления, стеноз канала. Особенно важен данный метод, если в жалобах пациента указываются онемение, слабость в ногах (при подозрении на «синдром конского хвоста»).

Другие методы используются реже. Например, компьютерную томографию назначают только в тех случаях, когда нужно оценить перелом позвоночной перемычки, костные разрастания. Обычно такая процедура требуется перед операцией. Иногда, если подозревают инфекцию или опухоль, могут назначить сцинтиграфию или ПЭТ-КТ.

Методы лечения спондилолистеза

Большинство пациентов на ранних стадиях справляются без операции с помощью консервативных методов. Если симптомы спустя 3-6 месяцев не проходят, или, напротив, появляются такие тревожные признаки, как: проблемы с мочеиспусканием, слабость в ногах, онемение – ставится вопрос о хирургическом вмешательстве.

Консервативная терапия

Для легких форм заболевания это основной этап.

Главные цели: снять боль, уменьшить воспаление, укрепить мышцы, стабилизировать позвоночник. Сначала врач рекомендует избегать наклонов назад, подъема тяжелых предметов, длительного стояния. Если речь идет о спортсменах, то рекомендуют взять паузу в тренировках.

Назначаются следующие лечебные мероприятия:

• Прием препаратов: нестероидные противовоспалительные препараты, миорелаксанты для снятия мышечного спазма. При сильной боли назначают короткий курс обезболивающих или эпидуральные инъекции стероидов
• Лечебная физкультура – ключевой элемент терапии. Упражнения на укрепление глубоких мышц живота, спины, ягодиц, растяжка подколенных сухожилий, улучшение осанки. Занятия длятся обычно 3–6 месяцев под контролем инструктора
• Физиотерапия: электрофорез, магнитотерапия, ультразвук

В дополнее к вышеперечисленным мерам иногда рекомендуют носить жесткий бандаж или корсет, чтобы разгрузить спину. Чаще такое происходит при истмическом типе у молодых пациентов.

Консервативное лечение помогает 80-90% пациентов – тем, у кого не очень сильно выраженная степень «соскальзывания». Обычно боль уходит или становится более-менее выносимой, болезнь не развивается дальше.

Операция при спондилолистезе

Если консервативные методы не помогают, а такое бывает при запущенном

спондилолистезе, операция – практически единственный способ вернуть качество жизни. Хирургу предстоит освободить зажатые нервы, стабилизировать проблемный участок. Современная хирургия довольно сильно ушла вперед, по возможности врачи сейчас стараются использовать малоинвазивные техники, оперировать через разрезы не более 1-3 см, сокращать кровопотерю.

Декомпрессия нервных структур

Удаляют часть дужки позвонка (ламинэктомия), разросшиеся ткани, костные шипы или часть диска, чтобы расширить позвоночный канал, снять давление на нервы и спинной мозг. Нередко служит первым этапом хирургического вмешательства, особенно при выраженном стенозе и неврологических симптомах.

Спондилодез с фиксацией

Самый распространенный и надежный метод. Позвонки сращивают в один неподвижный блок, чтобы устранить нестабильность.

Используют следующие подходы:

• Транспедикулярную фиксацию: через ножки позвонков (педикулы) вводят винты, соединяют их стержнями – это создает жесткую конструкцию
• Межтеловой спондилодез: между телами позвонков ставят имплантат, заполненный костным материалом для сращения

Редукция смещения

В некоторых случаях (особенно у молодых с высокой степенью) частично или полностью вправляют позвонок перед фиксацией – это улучшает осанку, уменьшает давление на нервы, восстанавливает нормальный изгиб позвоночника.

Но не всегда делают полную редукцию – иногда оставляют «in situ» (на месте), чтобы избежать риска повреждения нервов.

После любой операции следует реабилитация. Назначается ношение корсета сроком 1-3 месяца. В обязательном порядке проводится ЛФК, сначала в лежачем положении, потом сидя и стоя. Полное сращение занимает в среднем 6-12 месяцев, но большинство пациентов отмечают значительное улучшение уже через 3-6 месяцев.

Осложнения после операции

Хирургическое вмешательство, как правило, проходит успешно, но, как любая операция на позвоночнике, имеет определенные риски. Конечно, малоинвазивные техники серьезно сокращают вероятность осложнений, но полностью их исключить невозможно.

Ранние осложнения в целом общие для операций на позвоночном столбе.

Выделяют следующие состояния:

• Инфекция в области разреза или глубокая (встречается в 1–5% случаев, лечится антибиотиками, иногда требуется повторная операция)
• Кровотечение или образование гематомы
• Тромбоз глубоких вен ног (для профилактики назначают компрессионные чулки, препараты разжижающие кровь)
• Утечка спинномозговой жидкости (дуральный разрыв) – вызывает сильную головную боль в положении сидя или стоя, обычно заживает самостоятельно
• Временное или постоянное повреждение нервов – онемение, слабость в ногах, редко – «синдром конского хвоста» (требует срочной повторной операции).

Риск осложнений также зависит от возраста (у пожилых – выше), сопутствующих болезней, опыта хирурги и оперативной техники. Большинство последствий операции довольно хорошо исправляются. Некоторых из них можно избежать при правильной подготовке.

Профилактика смещения

Предупредить развитие спондилолистеза или остановить его (в том случае, если он уже диагностирован) – вполне посильная задача для современной медицины. Важно вовремя позаботиться о здоровье позвоночника. Далее рассмотрим список важных профилактических мер.

Лечебная физкультура

Необходимо регулярно укреплять мышечный корсет, глубокие мышцы живота, спины, ягодиц с помощью лечебной физкультуры 3-4 раза в неделю по 20-30 минут. Подходят простые упражнения, такие как: планка, мостик, гиперэкстензии без веса растяжка подколенных мышц. Начинать лучше под наблюдением инструктора по ЛФК.

Осанка в повседневной жизни

Необходимо следить за осанкой: сидеть ровно, бороться с сутулостью, использовать удобное кресло с поясничной поддержкой. Избегать резких нагрузок, таких как резкий подъем тяжестей, сильные наклоны назад, прыжки, сильные разгибания спины.

Изменение образа жизни

Лишние килограммы постоянно давят на поясницу, увеличивают риск смещения. Рекомендуется сон на ортопедическом матрасе средней жесткости с невысокой подушкой (для того, чтобы сохранить естественный изгиб).

Отказ от курения тоже играет важную роль – никотин ухудшает питание дисков, замедляет восстановление тканей.

Где найти клинику?

Лечением спондилолистеза позвоночника занимается врач-ортопед, он проводит первичный осмотр, направляет на обследования, назначает терапию. В тяжелых случаях необходима помощь хирурга со специализацией на хирургии позвоночника.

На портале RussianHospitals представлены российские клиники и центры ортопедии, которые занимаются диагностикой, консультацией, лечением заболеваний опорно-двигательного аппарата. Можно найти медучреждения, которые принимают пациентов из любого региона. Записаться на консультацию к нужному врачу или получить ответ о возможности и датах госпитализации можно бесплатно, после предоставления документов пациента для клиники.

Также портал сотрудничает с более, чем 80 сильными зарубежными медицинскими центрами в 17 странах мира, таких как Германия, Израиль, Китай, Южная Корея, Турция и другие.

В некоторых случаях эффективнее получить второе мнение, пройти лечение у зарубежных врачей уровня профессоров и заведующих специализированными отделениями в крупных клиниках, имеющих подтверждение своего высокого уровня как согласно внутренней государственной аккредитации страны, так и аккредитованная международными организациями, такими, как, например, JCI, и ведущими научную работу и исследования в выбранной области.

Для того, чтобы найти опытного врача, узнать о возможности диагностики и лечения для конкретного кейса, выполните 3 несложных шага:

1. Заполните форму обращения, загрузите свои медицинские документы
2. Ответьте на уточняющие вопросы консультанта
3. Получите рекомендации по подбору лечения

Список литературы

1. Kreiner DS, Baisden J, Mazanec DJ, et al. Guideline summary review: An evidence-based clinical guideline for the diagnosis and treatment of adult isthmic spondylolisthesis. The Spine Journal. 2016;16(5):630-640. doi:10.1016/j.spinee.2015.11.032
2. Matz PG, Meagher RJ, Lamer T, et al. Guideline summary review: An evidence-based clinical guideline for the diagnosis and treatment of degenerative lumbar spondylolisthesis. The Spine Journal. 2016;16(3):439-448. doi:10.1016/j.spinee.2015.11.097
3. North American Spine Society (NASS). Diagnosis and Treatment of Degenerative Lumbar Spondylolisthesis. Clinical Guidelines. Burr Ridge, IL: North American Spine Society; 2014 (revised).