Содержание:
Меланома — злокачественная опухоль, которая чаще всего располагается в коже. Отличительные особенности этого онкозаболевания — стремительное развитие, а также высокая склонность к метастазам и рецидивам. Факторы риска заболевания включают УФ-излучение, светловолосый и светлоглазый фенотип, множество родинок и их травматизацию, а также наследственность. Поэтому родинка, изменившая форму, часто вызывает беспокойство, а паника из-за метастазов может заставить усомниться в том, что опухоль излечима.
В то же время, современные методы лечения меланомы способны обеспечить благоприятный прогноз, особенно если заболевание обнаружено на ранней стадии. Подробнее о том, как в наши дни ставится диагноз меланомы, о принципах и технологиях удаления этой опухоли, мы побеседовали с Владимиром Николаевичем Плоховым, д.м.н., хирургом-онкологом, заведующим отделением опухолей молочной железы и мягких тканей в клинической больнице МЕДСИ.
Владимир Николаевич Плохов: хирург-онколог
— Владимир Николаевич, расскажите, пожалуйста, о себе и о своем профессиональном опыте.
— Добрый день. Я — Плохов Владимир Николаевич. Я заведую отделением опухолей молочной железы и мягких тканей в клинической больнице МЕДСИ. Я доктор медицинских наук и всю свою сознательную жизнь занимаюсь хирургическим лечением. В моей компетенции 4 направления:
- рак молочной железы
- опухоли кожи — среди них, конечно, особняком идет меланома, как одна из самых коварных злокачественных опухолей тела человека
- рак щитовидной железы
- репродуктивно-пластическая хирургия в части восстановления пациентов после обширных операций
— Почему возникает меланома?
— У каждого человека бывает от 20 до 200 родинок. Мы не можем сами контролировать, как они могут меняться. Но уже сейчас многие пациенты знают, что они могут меняться на протяжении жизни, и что основным фактором, который приводит к развитию меланомы, является солнце, то есть ультрафиолетовое облучение — это самый частый фактор трансформации обычной родинки в меланому.
Цифровая дерматоскопия
— Как диагностируется меланома?
— Сейчас глобальную роль в диагностике меланомы, кроме осмотра врача, играет дерматоскопия. Работая уже в течение уже трех лет в рамках центра меланомы вместе с дерматологами, мы понимаем, что цифровая дерматоскопия — это уникальный метод, который позволяет заподозрить трансформацию меланомы в любом предметном образовании. Например, диспластический невус — это еще не меланома, но это уже и не нормально: клетки достаточно бурно делятся и эта родинка может трансформироваться в меланому. Поэтому для точной диагностики желательно выполнять цифровую дерматоскопию, оборудование для которой называется FotoFinder.
Важно всем пациентам хотя бы раз в жизни (мы говорим, что раз в год, а потом, может раз в два года) выполнять цифровую дерматоскопию для того, чтобы сделать паспорт кожи. У каждого человека есть паспорт, а это будет паспорт кожи для того, чтобы на будущее обезопасить себя.
Цифровая дерматоскопия позволяет из 100 родинок выявить 5 опасных или подозрительных. И будет рекомендация: за этими пятью родинками необходимо особое наблюдение, то есть их еще необходимо проверить через 6 месяцев. Или заключение будет такое: из 5 родинок 3 надо срочно удалить, они проблемные, они могут вызвать проблемы через какое-то время.
Вот эта схема — цифровая дерматоскопия и профилактическое удаление родинок — самая перспективная схема для профилактики меланомы. Эта диагностика должна проводиться во всех городах, во всех поликлиниках, и тогда количество случаев этого сложного заболевания, конечно, уменьшится.
Операция по удалению меланомы
— Насколько быстро должно приниматься решение об операции меланомы?
— Когда есть подозрение на онкологию, нужно все делать быстро. Пациенты зачастую задают вопрос: «А можно это отложить на осень?» Знаете, еще бытует такое мнение, что летом из-за жары операции делать опасно, сложно — но нет. Если есть подозрение, надо делать операцию здесь и сейчас. Надо точно установить стадию заболевания, надо понять прогнозы и показать этот путь пациенту, что делать дальше — наблюдаться или лечиться, чтобы потом не возникло более широкого распространения этой болезни.
— Меланома — насколько летальный диагноз по сравнению с другими видами рака?
— Как я уже сказал, на протяжении многих лет я курирую три направления, и, естественно, если сравнить летальность меланомы и летальность при раке молочной железы и раке щитовидной железы, то при последних двух локализациях летальность выше.
— Можно ли произвести удаление меланомы лазером или другим нехирургическим путем?
— Сразу хочу сказать, что меланому нельзя удалять какими-то другими способами, кроме хирургии. Многие пациенты приходят и спрашивают: «А можно ли мне удалить лазером? Можно ли удалить с помощью жидкого азота?» На самом деле, нельзя.
Это связано с тем, что нужно полноценно удалить эту опухоль на всю толщу кожи и подкожной клетчатки. Есть международные правила, согласно которым нужно отступить от края, потому что меланома — агрессивная опухоль, ее клетки быстро отрываются друг от друга. Поэтому единственный метод, который позволяет правильно сделать операцию — это хирургическое удаление скальпелем на всю толщину. В рекомендациях как раз и записано, что именно такой способ удаления и получения морфологического материала является оптимальным.
— Почему нельзя обойтись без хирургии в лечении меланомы?
— На самом деле, с 2012 года появился прорыв именно в системном, то есть в лекарственном лечении меланомы. Первичное хирургическое удаление меланомы и последующее удаление лимфоузлов при меланоме нужно для того, чтобы мы поняли стадию заболеванию: какая клетка, какая меланома и ушла ли она. Без хирургии нельзя начать лечить меланому, потому что, не удалив либо лимфатический узел, либо саму меланому, мы не поймем морфологию опухолевой клетки. В зависимости от морфологии, в зависимости от характеристик этой опухоли — а они разные у разных людей — нельзя подобрать и правильную системную терапию. Поэтому нельзя полностью игнорировать хирургию, надо хотя бы взять биопсию и все уточнить об этой опухоли. А дальше можно использовать системные методы лечения.
— Каков алгоритм удаления меланомы?
— С хирургической точки зрения при меланоме используются две опции. Первая, самая простая — это удаление самой меланомы.
Нужно правильно удалить меланому хирургически без использования каких-то других методик (аппарата радиоволновой хирургии «Сургитрон» или крио). Есть правило, что нужно отступить от края опухоли, потому что клетки плохо сцепляются друг с другом. Если это тонкая меланома, когда она неглубоко проникает в кожу, достаточно отступить 1 см во все стороны по кругу от края опухоли. Но если это меланома толстая, если она проникает достаточно глубоко в кожу, то отступ должен быть большим, он должен составлять 2 см во все стороны. Такой способ является правильным и приносит наибольшие результаты, и это рекомендовано и в международных гайдлайнах, и в наших отечественных рекомендациях.
Вторая часть процесса удаления меланомы — это действительно инновационная хирургия. Практически всем пациентам показано удаление сторожевого или сигнального лимфатического узла. До последнего времени эти методики не были известны в мире и в России.
Сторожевые лимфоузлы при меланоме
— Зачем удалять лимфоузлы при меланоме?
— Суть заключается в том, что есть опухоль и есть сигнальный или сторожевой лимфатический узел при меланоме. Это лимфатический узел, который стоит первым на пути оттока от основной опухоли к лимфатическому узлу. И каждый раз, выполняя процедуру удаления сигнального или сторожевого лимфатического узла, мы, по сути дела, воспроизводим противоопухолевые клетки от опухоли к лимфатическому узлу. Удаляя этот лимфатический узел и выполняя гистологическое, иммуногистохимическое исследование, мы понимаем, ушла ли клетка даже на уровне отдельных клонов клеток.
- Если клетка не ушла, то это первая группа пациентов, которым не нужно дальше назначать системную терапию. Эти пациенты наблюдаются по программе пациентов с меланомой — это регулярные визиты к врачу, это ультразвуковые и лучевые методики контроля за состоянием здоровья, допустим КТ, МРТ или ПЭТ-КТ, в зависимости от стадии заболевания.
- Таким образом, после операции меланомы из всей группы мы выделяем пациентов, которые находятся в группе риска. Появляется вторая группа, это группа, у которых в сторожевых лимфатических узлах найдены изменения. Тем, у которых мы нашли единичные опухолевые клетки, поражения лимфатических узлов, необходимо проводить системную терапию для того, чтобы через какое-то время у них не стали проявляться метастазы. В этом глубокая инновация хирургического лечения. Эти пациенты уже подлежат лечению в течение определенного времени, допустим, 6 месяцев. Им назначается системная терапия — либо таргетная, либо иммунотерапия, в зависимости от молекулярно-генетических особенностей этой меланомы, исследуется мутация и подбирается индивидуальное лечение. Таким образом профилактируется возникновение отдаленных метастазов.
Вот такая общая схема лечения пациентов с первичной меланомой.
Как удаляют меланому?
— Какие технологии используются в операциях меланомы?
— Мы оперируем руками, но с использованием современных технологий. Дело в том, что найти сторожевой лимфатический узел в теле человека очень сложно, особенно, если меланома располагается на туловище, например, на животе или спине. Определить пути лимфооттока, куда уйдет опухолевая клетка, очень сложно: находясь на спине, она может уйти в лимфоузлы правой или левой подмышечной области, в лимфоузлы правой или левой части паховой области, а некоторые меланомы метастазируют в лимфоузлы шеи.
Перед тем, как выполнять удаление сигнального лимфатического узла, мы проводим лимфосцинтиграфию. Это удивительное исследование, которое совмещено с компьютерной томографией, когда мы находим сторожевой лимфатический узел, вводя специальные препараты в зону меланомы, то есть в режиме реального времени прослеживаем и находим этот сторожевой лимфатический узел. После этого ставятся метки: где он примерно, в какой зоне располагается. Дальше уже не только с помощью рук, а с помощью специальных датчиков, мы находим этот сигнальный лимфатический узел. Это такая минимальная щадящая операция, которая позволяет выявить распространение этой сложной болезни на уровне популяции опухолевых клеток.
Где удалить меланому?
— У вас в клинике есть очередь на операции меланомы и другой онкологии?
— Конечно, небольшая очередь, буквально на несколько дней, не больше недели, может существовать — но все решения принимаются индивидуально. Иногда бывает так, что пациент из Хабаровска позвонил, а через 2 дня он уже был в клинике и мы ему сделали операцию. Мы мобильны, мы движемся вместе с пациентом и решаем эти вопросы в пользу наших уважаемых пациентов.
— Если стадия меланомы уже продвинутая, что можно сделать для пациента в вашей клинике?
— Если стадия приличная и уже была первичная операция, мы можем пересмотреть заключения морфологов, сформулировать второе мнение на саму меланому, сделать сложный молекулярно-генетический анализ и подобрать лечение для конкретного пациента. Это мы можем предложить, если стадия не начальная, а продвинутая, и пациент лечится от метастазов меланомы.
— Что бы вы посоветовали пациенту, который столкнулся с онкологическим диагнозом?
— Первое, что бы я хотел сказать пациентам и говорю им: нужно взять себя в руки и постараться выйти из этого стресса.;
Надо осмотреться вокруг, потому что на сегодняшний день действительно много клиник, которые оказывают помощь при онкологических болезнях, и надо собрать больше мнений. Может оказаться так, что в одной клинике не оказывают всех возможных вариантов лечения, и затратив средства на лечение, пациенту придется обращаться в другую, в третью клинику для того, чтобы получить нужный результат. Поэтому первое — это осмотреться, обязательно пообщаться с врачом, а лучше даже с заведующим отделением, который аккумулирует все методики: он знает лучше своих врачей и расскажет свое воззрение на лечение этой болезни пациенту.
Конечно, с пациентом всегда нужно говорить, нужно успокаивать пациента. Нельзя ни в коем случае допускать того, чтобы после разговора с врачом пациент стал еще более напряженным, еще более взволнованным. Врач должен указать пациенту на конкретный путь избавления от болезни.
Интервью записано 21 июля 2023 года.
Беседовал наш коллега Максим Троянский специально для национального портала медицинского туризма RussianHospitals.
Подать заявку на лечение или консультацию с доктором Владимиром Николаевичем Плоховым можно на портале RussianHospitals, заполнив форму обращения выше.
