Хирургия кисти: показания, методы лечения и реабилитация

Хирургия кисти – узкоспециализированное направление медицины, которое занимается диагностикой и лечением заболеваний, травм и врожденных аномалий верхней конечности (от кончиков пальцев до запястья и предплечья). 

В этой области находится 27 костей, десятки суставов, множество сухожилий, связок, нервных волокон и сосудов. Любое повреждение или патология этой области способны существенно ограничить повседневную активность: от простых бытовых действий до профессиональной деятельности. 

Основные болезни и травмы кисти, которые лечит кистевой хирург

Кистевой хирург Андрей Вячеславович Жигало на вопрос о том, какие проблемы врачу его профессии приходится решать чаще всего, отвечает: 

 — На самом деле, что такое кистевой хирург, мало кто знает. Достаточно много болезней, с которыми непосредственно сталкиваются наши пациенты. Например, это онемение рук. Все думают, что проблема в шее, а на самом деле проблема – в запястье. Очень много пациентов, которые ночами не спят, просыпаются ночью от того, что затекают руки. Потом постепенно руки начинают болеть, предметы выпадают.

И это серьезная, социально значимая проблема, потому что пациент, который ночами не спит, становится раздражительным, злым, агрессивным. И окружение вокруг него тоже становится токсичным. А проблема в современной хирургии решается легко.

Другая распространенная болезнь, которую лечат методами хирургии кисти – это синдром запястного канала, когда сдавливается нерв. Мы умеем освобождать его малоинвазивно. У нас есть специальный инструмент, который мы разработали с коллегами, который позволяет буквально из небольших проколов кожи освободить нерв и дать человеку новую жизнь, его нерву.

Симптомы проблем с кистью

Периодическая усталость или легкая ноющая боль в руке после непривычной нагрузки – явление, знакомое многим, и, как правило, проходящее само. Совсем другое дело, когда неприятные ощущения возвращаются снова и снова, нарастают или сопровождаются онемением, отеком, ограничением подвижности. Такие сигналы организм подает не случайно: за ними может скрываться повреждение нерва, воспаление сухожилия или начинающаяся деформация сустава. 

Экстренная помощь

Незамедлительно обратиться за медицинской помощью к специалисту хирургии кисти следует при следующих состояниях:

• открытые переломы и вывихи, когда кость видна в ране или деформация очевидна
• глубокие порезы и рваные раны с повреждением сухожилий или нервов – палец перестает сгибаться или разгибаться, теряется чувствительность;
• ампутация (полная или неполная) пальца либо части кисти – ампутированный фрагмент необходимо завернуть в стерильную салфетку, поместить в пакет и обложить льдом, после чего немедленно доставить пострадавшего в специализированное отделение
• нарастающий отек, покраснение и пульсирующая боль, указывающие на гнойный процесс
• острое нарушение кровоснабжения – бледность, похолодание пальцев, отсутствие пульсации

Плановая помощь

На консультацию в центр кистевой хирургии стоит записаться, если вас беспокоят:

• стойкое онемение или покалывание в пальцах, особенно в ночные часы
• боль в запястье, усиливающаяся при нагрузке или повторяющихся движениях
• ограничение подвижности пальцев – невозможность полностью согнуть или разогнуть
• щелчки и заклинивание при сгибании или разгибании пальца
• узелки, тяжи или уплотнения на ладони
• снижение силы захвата – предметы выскальзывают из руки
• видимая деформация суставов
• опухолевидное образование на кисти или запястье, увеличивающееся в размерах

Отдельного внимания заслуживают люди, чья работа связана с постоянной нагрузкой на руки: офисные сотрудники, музыканты, мастера ручного труда, спортсмены. У них патологии кисти встречаются значительно чаще и прогрессируют быстрее из-за повторяющихся однотипных движений.

Какие существуют противопоказания к кистевой хирургии?

Прежде чем назначить оперативное вмешательство, врач оценивает общее состояние здоровья пациента. Абсолютных противопоказаний, при которых хирургия невозможна ни при каких условиях, немного, однако ряд факторов может потребовать отсрочки или особого подхода.

Операцию могут отложить или потребовать дополнительной подготовки при наличии следующих факторов:

• декомпенсированные хронические заболевания – неконтролируемый сахарный диабет, тяжелая сердечная или почечная недостаточность
• нарушения свертываемости крови (коагулопатии), повышающие риск кровотечения и требующие предварительной медикаментозной коррекции
• острые инфекции и лихорадка – любое вмешательство откладывается до полного выздоровления
• обострение кожных заболеваний в зоне предполагаемого разреза – воспаленная кожа увеличивает вероятность послеоперационных осложнений
• прием препаратов, разжижающих кровь (антикоагулянтов и антиагрегантов) – их отмена или замена согласовывается с лечащим врачом заблаговременно
• аллергические реакции на местные анестетики (обезболивающие препараты) – встречаются редко, но обязательно учитываются при выборе способа обезболивания

Важно понимать, что даже при наличии сопутствующих заболеваний экстренные вмешательства (при гнойных процессах, травматических повреждениях сосудов или нервов) выполняются по жизненным показаниям с одновременной интенсивной терапией.

Как проходит предоперационная подготовка?

Подготовка к хирургии кисти руки начинается на консультации. Хирург собирает подробный анамнез (историю болезни), уточняет перечень принимаемых лекарств, наличие аллергий и перенесенных заболеваний. На основании осмотра и результатов обследований определяется оптимальная тактика: вид вмешательства, способ обезболивания, предполагаемые сроки реабилитации.

Непосредственно перед процедурой пациенту рекомендуют воздержаться от приема пищи и жидкости (если планируется общий наркоз или внутривенная седация), прекратить курение как минимум за несколько дней, так как никотин ухудшает кровоснабжение тканей и замедляет заживление. Врач может попросить временно отменить определенные лекарства или скорректировать их дозировку.

Важным этапом подготовки является беседа с анестезиологом, который оценивает риски обезболивания и подбирает наиболее безопасный вариант: местную анестезию (обезболивание только операционной зоны), проводниковую блокаду (выключение чувствительности всей конечности через блокаду нервного сплетения) или общий наркоз.

Какие обследования назначаются пациенту?

Диагностика начинается с клинического осмотра и специальных тестов – например, теста Тинеля (постукивание над областью нерва) или теста Фалена (удержание запястья в согнутом положении) при подозрении на синдром карпального канала.

Инструментальная и лабораторная диагностика

Метод	Что выявляет
Рентгенография	Переломы, вывихи, артроз
УЗИ	Патологии сухожилий, связок, нервов, кисты
МРТ	Повреждения хрящей, связок, нервных стволов
КТ	Сложные переломы, костные дефекты
ЭНМГ	Степень сдавления нерва, нарушения проводимости
Анализы крови	Свертываемость, воспаление, ревматологические маркеры

Применяемые методы хирургии кисти

Пациенты часто приходят на прием с убеждением, что им сразу предложат операцию. На практике путь к ней лежит через тщательную оценку: что именно повреждено, насколько далеко зашел процесс, как это влияет на качество жизни. Нередко удается обойтись консервативными методами, и задача врача – найти тот минимально необходимый объем лечения, который даст максимальный результат.

Малоинвазивные вмешательства

Малоинвазивные методики предполагают минимальное повреждение тканей, выполняются амбулаторно (без госпитализации) и сопровождаются коротким восстановительным периодом.

Инъекционная терапия

Введение глюкокортикостероидов (противовоспалительных гормональных препаратов) в область воспаленного сухожилия или сустава. Эффективно при «щелкающем пальце», болезни де Кервена, начальных стадиях артроза. Инъекция снимает отек и боль, а в ряде случаев позволяет избежать или отложить операцию.

Игольная апоневротомия

Чрескожное рассечение рубцовых тяжей при контрактуре Дюпюитрена специальной иглой через миниатюрные проколы. Процедура выполняется под местным обезболиванием и занимает около 20–30 минут.

Артроскопия

Осмотр и лечение суставов через проколы диаметром 2–3 мм с помощью миниатюрной камеры. Позволяет удалять свободные тела, сглаживать поврежденный хрящ, иссекать воспаленную оболочку сустава.

Современные хирургические операции

Когда консервативные и малоинвазивные методы не эффективны, приходится прибегать к методам кистевой хирургии.

Рассечение карпальной связки (декомпрессия карпального канала)

«Золотой стандарт» лечения синдрома запястного канала. Связка, образующая крышу канала, рассекается, что освобождает сдавленный нерв. Вмешательство выполняется открытым способом через небольшой разрез или эндоскопически – через один-два прокола.

Фасциэктомия

Удаление пораженного рубцовой тканью ладонного апоневроза при контрактуре Дюпюитрена. Позволяет восстановить разгибание пальцев при значительной степени деформации.

Тенолиз и шов сухожилий

Освобождение сухожилия от спаек (тенолиз) или сшивание разорванного сухожилия (тенорафия). Требует ювелирной техники и строгого соблюдения протокола послеоперационной разработки.

Эндопротезирование суставов

Замена разрушенного сустава на искусственный имплантат – чаще всего при тяжелом артрозе основания большого пальца. Современные эндопротезы позволяют восстановить подвижность и устранить боль.

Реконструктивные и микрохирургические операции

Пересадка сухожилий, нервная пластика, реваскуляризация (восстановление кровотока), реплантация (приживление) ампутированных сегментов. Такие вмешательства выполняются под операционным микроскопом с увеличением до 40 раз.

Остеосинтез

Фиксация костных отломков при переломах с помощью миниатюрных пластин, винтов и спиц. Обеспечивает точное сопоставление фрагментов и раннее начало движений.

Как проходит операция?

Большинство плановых вмешательств на кисти выполняются в амбулаторных условиях или в рамках стационара одного дня, пациент приходит утром и уходит домой вечером. Процедура, как правило, проходит под местной или проводниковой анестезией: рука полностью обезболена, при этом пациент остается в сознании. При необходимости добавляется легкая седация – внутривенное введение успокаивающих препаратов, погружается в состояние дремоты.

Для обеспечения бескровного операционного поля хирург использует пневматический жгут (турникет) на предплечье. Это позволяет отчетливо видеть мельчайшие анатомические структуры – нервы, сосуды, сухожилия.

Продолжительность зависит от сложности: рассечение кольцевидной связки при «щелкающем пальце» занимает 10–15 минут, декомпрессия карпального канала – около 20–30 минут, реконструкция сухожилий или нервов – от одного до нескольких часов. Микрохирургические операции могут длиться значительно дольше.

После завершения вмешательства накладывается стерильная повязка, при необходимости – гипсовая лонгета или индивидуальный ортез (съемная фиксирующая шина) для иммобилизации. Пациент получает рекомендации по уходу за раной, обезболиванию и ограничению нагрузки.

Как проходит реабилитация? 

Реабилитация – неотъемлемая и зачастую определяющая часть лечения. Даже безупречно выполненная операция может не дать ожидаемого результата, если восстановительный этап пройден неправильно.

Сроки и интенсивность реабилитации зависят от вида вмешательства. После декомпрессии карпального канала пальцами можно начинать двигать практически сразу, а полное восстановление наступает через 4–6 недель. Реабилитация после сшивания сухожилий сгибателей – один из самых сложных и длительных процессов: ранняя контролируемая мобилизация начинается в первые дни, а возврат к полноценной нагрузке занимает до 3–4 месяцев.

Ключевую роль играет кистевой терапевт (эрготерапевт или реабилитолог, специализирующийся на верхней конечности). Он изготавливает индивидуальные ортезы, проводит сеансы лечебной физкультуры, обучает упражнениям для восстановления объема движений и силы, применяет массаж рубцов для профилактики спаечного процесса.

Основные компоненты реабилитационной программы включают раннюю мобилизацию – дозированные движения в допустимом диапазоне для предотвращения формирования спаек, лечебную гимнастику с постепенным увеличением амплитуды и нагрузки, физиотерапевтические процедуры (ультразвук, парафинотерапия, электростимуляция), тренировку мелкой моторики и координации, а также обучение самостоятельным упражнениям для выполнения дома.

Важно строго соблюдать рекомендации хирурга: преждевременная нагрузка грозит повторным повреждением, а чрезмерная осторожность – тугоподвижностью и формированием контрактур (стойких ограничений движения).

Где найти клинику?

На портале RussianHospitals представлены российские и зарубежные центры хирургии кисти. Портал сотрудничает с более чем 80 сильными зарубежными медицинскими центрами в 17 странах мира, таких как Германия, Израиль, Китай, Южная Корея, Турция и другие. В некоторых случаях эффективнее получить второе мнение и пройти лечение  у зарубежных врачей уровня профессоров и заведующих специализированными отделениями в крупных клиниках, имеющих подтверждение своего высокого уровня как согласно внутренней государственной аккредитации страны, так и аккредитованная международными организациями, такими, как, например, JCI, и ведущими научную работу и исследования в выбранной области.

Список литературы

• Wolfe S.W., Pederson W.C., Kozin S.H., Cohen M.S. Green's Operative Hand Surgery. 8th ed. Philadelphia: Elsevier; 2022.
• Tang J.B. Current Practice in Hand Surgery. Amsterdam: Elsevier; 2024.
• Warwick D., Dunn R. Hand Surgery (Oxford Specialist Handbooks). 2nd ed. Oxford: Oxford University Press; 2017.
• Hammert W.C., Boyer M.I., Bozentka D.J., Calfee R.P. ASSH Manual of Hand Surgery. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2010.
• Beredjiklian P.K. Hand Surgery: Tricks of the Trade. New York: Thieme; 2019.
• Atroshi I., Gummesson C., Johnsson R. et al. Prevalence of carpal tunnel syndrome in a general population. JAMA. 1999; 282(2): 153–158.
• Huisstede B.M., Fridén J., Coert J.H., Hoogvliet P. Carpal tunnel syndrome: hand surgeons, hand therapists, and physical medicine and rehabilitation physicians agree on a multidisciplinary treatment guideline. Plastic and Reconstructive Surgery. 2014; 133(2): 209–216.
• Hurst L.C., Badalamente M.A., Hentz V.R. et al. Injectable collagenase Clostridium histolyticum for Dupuytren's contracture. New England Journal of Medicine. 2009; 361(10): 968–979.
• Tang J.B. Recent developments in flexor tendon repair. Hand Clinics. 2013; 29(3): 469–481.
• Dy C.J., Hernandez-Soria A., Ma Y. et al. Complications after flexor tendon repair: a systematic review and meta-analysis. Journal of Hand Surgery (American Volume). 2012; 37(3): 543–551.
• Michlovitz S.L., Harris B.A., Watkins M.P. Therapy interventions for improving joint range of motion: a systematic review. Journal of Hand Therapy. 2004; 17(2): 118–131.