Ревизионное эндопротезирование суставов: операция, эндопротезы — интервью с экспертом

 

Иногда эндопротезы перестают функционировать по разным причинам: от инфицирования до изношенности оригинальной конструкции. Ходить, пользоваться конечностью становится больно, мобильность ограничивается, а фрустрация из-за того, что изначальное протезирование не помогло надолго и нужна еще одна операция, добавляет неприятных ощущений.

В такой ситуации требуется полная или частичная замена протеза — хирургическая манипуляция, способная исправить недостатки и вернуть суставу подвижность, а человеку — нормальную жизнь. Когда необходима замена, какие устройства считаются лучшими для повторного эндопротезирования, нам рассказал Жаглин А.В., травматолог-ортопед московского медицинского центра ГУТА КЛИНИК.

Ревизионное эндопротезирование в России

— Здравствуйте, расскажите, пожалуйста, о своем профессиональном опыте.

— Здравствуйте! Меня зовут Антон Владимирович, травматолог-ортопед, руковожу травматолого-ортопедическим центром. Более 30 лет я занимаюсь лечением больных с повреждениями и заболеваниями опорно-двигательного аппарата, в основном хирургическим. Основное направление моей деятельности — замена крупных суставов: тазобедренного, коленного, плечевого.

— Насколько распространены ревизии в нашей стране?

— К сожалению, их количество увеличивается, потому что растет число первичных эндопротезирований. РФ находимся в десятке стран по этому показателю в мире. В нашей стране ежегодно устанавливают порядка 150,000 первичных протезов — поэтому мы обречены на повышение числа вторичных операций.

Показания

— Почему приходится прибегать к ревизионной операции на суставе?

— Не бывает хирургии без ревизии. Это не означает, что была неудачное первичное эндопротезирование — это значит, что сам механизм прекращает работу по нескольким причинам:

• изношенность материала
• присоединение инфекционного процесса
• нестабильность компонентов вследствие различных причин

В зависимости от причины мы предлагаем вариант.

Ведь что такое ревизионный эндопротез? Если проводить аналогию с автомобилем, то это максимальная комплектация. Если взять ножку механизма (элемент, который имплантируется в бедро), то она просто гораздо длиннее первичной ножки, сантиметров на 10. Простыми словами, здесь берется усиленное устройство, не то, которое ставилось изначально, но с усиленными и ножкой, и чашкой, и вкладышем — учитывается, что уже были хирургическое вмешательство и проблемы нестабильности.

— На что жалуются пациенты, обращающиеся вторично?

— Они уже перенесли первую операцию, после чего многие, не всегда оправданно, винят доктора или учреждение, где они были. Это более сложные, иногда психологически упавшие духом люди. Мы им говорим, что приговора здесь нет, а есть непростая, но решаемая ситуация.

Самое главное, что нам следует выяснить и о чем договориться — их ожидания от операции на суставе и результат, который мы можем дать. Мы обязаны сделать так, чтобы их ожидания максимально совпадали с нашими возможностями.

Особенности повторного протезирования

— Любой протез можно заменить?

— Проблемы, например, боли, вывихи после эндопротезирования сустава — не приговор, а определенный этап лечения. Нет таких тупиковых ситуаций, из которых хирургическим образом нельзя было бы выйти. Для каждого выработавшего ресурс искусственного сочленения найдутся способы, как можно его заменить частично, или полностью поменять, либо через специальный цементный спейсер. Каждая проблема решается индивидуально.

Проведение ревизионной операции

— Как проходит процесс замещения сустава?

— Это зависит от причины. Самая частая причина — инфекционный процесс в суставе в виде хронической либо присоединившейся инфекции.

В такой ситуации, как правило, мировая медицина придерживается двухэтапного протокола. Сначала удаляются нестабильные, скомпрометировавшие себя части конструкции, вместо которых устанавливается цементный спейсер. Используется тот же самый цемент, что и при первом эндопротезировании, но в него добавляется большая доза специального термоустойчивого антибиотика, действующего местно на измененные ткани.

Мы можем неоднократно проводить так называемый дебридмент — промывание раны различными антисептиками пульсирующей струей, — после чего иссекаем некротизированные ткани, устанавливаем спейсер и отпускаем на какое-то время, пока вся эта вновь установленная система работает.

После того, как антибиотик закончил действие — длительность этапа от 1,5-2-х месяцев, — устанавливается окончательный вариант ревизионного протеза.

— Почему повторные операции на суставе считаются более сложным?

— Оно бывает разным по степени сложности. Иногда это просто замещение одного из компонентов структуры — вкладыша либо чашки. Но проблема в том, что инфекция поражает не только мягкие ткани, но и кость, тогда возникает дефицит костной ткани. Тогда у нас мало кости, куда можно было бы установить компоненты устройства. Сложность зависит от степени дефицита костной ткани.

Противопоказания

— Кого вы не берете на ревизионную операцию?

— Не берем больных с очень тяжелым коморбидным фоном, то есть с наличием сопутствующих декомпенсированных заболеваний. В общем-то мы стараемся не отказывать, но если есть риски не перенести наркоз и тяжесть предполагаемой операции, то мы отправим на предварительное лечение домой или госпитализируем в столице на предоперационную подготовку, требующую какое-то время: дни, иногда неделю.

Реабилитация

— Как быстро идет реабилитация?

— Давайте говорить об усредненных сроках — предположим, за сутки больной ложится, на следующий день оперируется. Дальше мы смотрим на компенсаторные способности организма, им помогаем, компенсируем функцию сердца, легких, общее состояние, присаживаем его — человек начинает вставать буквально на следующие сутки после ревизионного эндопротезирования.

После идет рутинная деятельность, направленная на активизацию способности ухаживать за собой, ходить в туалет, выходить в коридор. Учим подниматься, спускаться по лестнице особенным образом. После чего смотрим: если родственники могут обеспечить его возвращение, то никаких особых преград для обратной дороги нет. Если дома есть вариант наблюдаться у врача, который представляет себе, что с ним сделали, то вопросы остаются только организационные.

Если такой возможности нет, подыскиваем реабилитационный центр, куда он едет ориентировочно на 2 недели для восстановления, где есть опытные инструкторы лечебной физкультуры, реабилитологи, после чего отправляется домой.

В среднем весь процесс занимает от 3-х недель, от момента госпитализации до поездки домой. Это очень усредненная цифра, она может быть укорочена у физически подготовленных спортсменов, либо удлиняется, если обратившемуся 80+ лет, или есть тяжелый коморбидный фон, требующий длительной компенсации.

Какой эндопротез лучше?

— Какие из современных вариантов считаются лучшими?

— В мире производства суставных протезов, конечно, есть свои лидеры, как в любой отрасли: например, в автомобилестроении есть большая немецкая тройка или пятерка. Точно так же у нас есть свои зарекомендовавшие себя производители с гигантскими историями развития. К сожалению, сейчас многие из них ушли с рынка или стоимость их эндопротезов возросла многократно.

Это, безусловно, лидеры рынка с лучшим продуктом — но на сегодняшний день такие страны, как Китай и Индия, производят очень качественные модели. Они хороши тем, что у них есть семейственность — так называется преемственность моделей: то есть не надо менять всю структуру при ревизионной операции, ты можешь поменять один элемент. Ты берешь у того же производителя, предположим, более длинную ногу, и она прекрасно укладывается в несложное в общем вторичное вмешательство.

Семейственность, преемственность дизайна механизма — мое основное требование к нему. Потому что малые фирмы-производители производят единственный вид, простую модель. Следовательно, в случае необходимости замещения какого-то компонента приходится менять весь протез. Такая компания попросту не выпускает ревизионные модели. А крупные производители выпускают все необходимые компоненты для последующего ревизионного эндопротезирования.

— Можно ли доверять протезам китайского производства?

— Тут тоже хороша аналогия с автомобилестроением. Китайские автомобили сегодня и 5 лет назад — две огромные разницы. Ровно то же самое происходит в нашей профессии. Если раньше на рынке были копии ведущих моделей со стороны фирм Индии или Китая, то сегодня китайские модели — весьма качественный продукт. Я бывал на заводах в КНР, видел производство этих имплантов, и могу сказать абсолютно уверенно, что это очень качественные производители. Сейчас действительно нельзя назвать лидеров рынка так однозначно, как это было совсем недавно.

Как выбрать надежного хирурга и медицинскую организацию?

— Первичное и реэндопротезирование — две разные специализации для ортопеда?

— Не существует медицинских учреждений, специализирующихся исключительно на ревизионных операциях. Обычно хирург владеет и теми, и другими операциями. Тут нужно обращать внимание на количество проведенных эндопротезирований и на общий хирургический стаж.

Необходимый опыт

— Как понять, хватает ли опыта у специалиста?

— Есть статистика — англичане исследовали хирургов, выпущено уже несколько зарубежных статей. Конкретному хирургу необходимо ставить не менее 100 устройств ежегодно, чтобы рука помнила манипуляции, а эндопротезирования проходили с наименьшим процентом осложнений. Это касается всех активно оперирующих хирургов. Ревизия эндопротеза - манипуляция более сложная, процент осложнений после операций в случае недостаточного опыта превышает 1%, зачастую намного превышает, к сожалению.

Есть специализированные центры по эндопротезированию суставов, тогда обычная цифра профессионала в ней — около 600 коленных, тазобедренных, плечевых суставов ежегодно, из них где-то треть операций будут повторными. Это флагманы, их не так много в стране, и количество ортопедов, в таком объеме делающих подобные вещи, тоже невелико

— А каковы ваши показатели?

— Обычно лично моя цифра — около 200 протезов, примерно по 100 на коленный сустав и тазобедренный сустав, плюс порядка 30 плечевых суставов. Операции по установке ревизионных протезов суставов — где-то треть моей работы.

Есть ли доверие?

— На что вы посоветуете обращать внимание при выборе хирурга при вторичном обращении?

— На ревизию сустава идут к опытному врачу, он, простите, уже несколько возрастной. Мы не можем быть молодыми, у нас за плечами должен быть уже накоплен опыт

Мы почти все выполняем одни и те же операции, максимально изучили ту патологию, с которой сталкиваемся, ее тяжесть и степень ответственности выбора больного. Важно, чтобы между пациентом и доктором быть полный контакт еще в начале пути — необходимо друг друга услышать, понять и принять, что мы взаимно доверяем.

В принципе врачей, берущихся за замену эндопротезов в крупных суставах, гораздо меньше, чем выполняющих первичные операции. Поэтому сильно сомневаюсь, что кто-то придет к молодому специалисту повторно. Визуальный контакт на уровне: «Да, доктор вызывает у меня доверие» — правильный знак.

Критерии выбора медицинского центра

— Что важно при выборе клиники по замене суставов?

— Как правило, такое учреждение уже очень давно занимается подобными ортопедическими патологиями суставов. Работу хирурга можно сравнить с обязанностями командира огромного авиалайнера. Важнее всего команда. Хирург оперирует не сам по себе, а с немалым штатом подготовленного персонала, с опытными анестезиологами, понимающими, что он делает, разбирающимися в тех гемодинамических показателях, которые он хочет увидеть. Это сродни крупному экипажу очень мощного авиационного судна. Один доктор, поверьте, не сделает ничего. Необходима подготовленная команда, должны быть традиции таких операций в самой клинике.

Московская клиника

— Расскажите про ваше медицинское учреждение.

— Это замечательная организация. Она расположена в прекрасном месте города. У нас есть все нужное современное оборудование, есть подготовленная команда. Есть блестящие, без прикрас скажу, анестезиологи, они хорошо понимают свои задачи и выполняют их тоже отлично. Есть все необходимое оборудование, подготовленный медперсонал для манипуляций самого сложного уровня.

— У вас можно сделать ревизионное эндопротезирование любой сложности?

— Ревизии эндопротезов — обширная хирургическая сфера, она варьируется по сложности: от переустановки просто вкладыша до реконструкции вертлужной впадины, до создания 3D-модульной чашки или 3D-модульной ножки, все зависит от конкретной ситуации и сустава. Мы можем выполнять хирургию любой сложности, поэтому приглашаем пациентов с уверенностью, что у нас получится им помочь.

Мотивация идти вперед

— В чем главный плюс эндопротезирования?

— Оно дает радость возвращения к той активности, которая была до проявления болезни. Мы спортсмена можем вернуть в спорт, активного работающего — вернуть к работе, а если пациент — пожилой пенсионер, он может снова ехать на дачу и радоваться общению с внуками.

Ведь мы с вами бываем в аэропортах или на вокзалах, или любых общественных местах, и, уверяю, большой процент населения ходит с металлоимплантами в суставах среди нас, и они ничем фенотипично от нас не отличаются, вот в чем ключевое значение протеза. Он возвращает человека в привычную для него среду, и он ничем не отличается от здорового, и вы никак не определите, что у него есть искусственный сустав в ноге или руке.

— Что мотивирует вас в вашей деятельности?

— Я этот вопрос задаю себе постоянно: все-таки не год, не два, не 10, не 20 занимаюсь своей специальностью, были разные эмоции, не всегда радужные.

Вот вчера оперировал молодого сравнительно гражданина, приехавшего из соседней республики. А сегодня он произнес такую фразу: «Вы знаете, я 17 лет спал на животе» — пациент не мог лежать на спине, его мучили боли в ноге. А сегодняшнюю ночь парень провел, проспав на спине. Это, наверное, ответ на ваш вопрос.

Запись на прием

— Можно ли к вам приехать из другого города?

— Нужно написать нам на почту, выслать всевозможные документы, рентгенограммы, КТ-граммы, сканы. В ответ вы получаете развернутую информацию по возможности ревизионного эндопротезирования.

Когда мы договариваемся о госпитализации, самое главное, с чем должен определиться пациент — выбрать и написать дату своего предполагаемого прибытия. Я смотрю свой график, если возможно, то подтверждаю эту дату. Если нет, предлагаю свои даты. После высылается стандартная памятка, где перечислены все виды достаточно объемного, не скрою, предоперационного обследования, потому что нам необходимо посмотреть, как работают все органы. Это плановая госпитализация, поэтому подготовка весьма тщательная: обследуем все органы, подвергающиеся определенной нагрузке при нахождении в операционной и в раннем послеоперационном периоде.

Пациент сдает все анализы, пересылает результаты лечащему доктору или его ассистенту. Когда мы даем согласние, что да, эти анализы пришли, подходят нам и говорят о нормальной работе организма, тогда он приезжает уже к нам. За сутки до или непосредственно в день операции происходит госпитализация, встреча пациента с лечащим врачом, еще раз проговаривается план оперативного лечения. На следующий день оперируем.

Для того, чтобы приехать в Москву с целью ревизионного эндопротезирования на прием к доктору Жаглину Антону Владимировичу или получить удаленную консультацию-заключение о возможности выполнения ревизионной операции, запишитесь по тел: +7-967-077-5750. Предварительно отправьте документы на russianhospitals@yandex.com или заполните форму обращения выше.

Интервью записано 31 мая 2024 года.

Беседовал наш коллега Максим Троянский специально для национального портала медицинского туризма RussianHospitals.