Ревизионное эндопротезирование: интервью с экспертом

 

Иногда эндопротезы перестают функционировать по разным причинам: от инфицирования до изношенности оригинальной конструкции. Ходить и пользоваться конечностью становится больно, мобильность ограничивается, а фрустрация из-за того, что изначальное протезирование не помогло надолго, добавляет неприятных ощущений.  

В такой ситуации требуется полная или частичная замена протеза — хирургическая манипуляция, способная исправить недостатки и вернуть суставу подвижность, а человеку — нормальную жизнь. Когда необходима замена, какие устройства считаются лучшими для повторного эндопротезирования, нам рассказал Антон Владимирович Жаглин, травматолог-ортопед московского медицинского центра ГУТА КЛИНИК.

Ревизионное эндопротезирование в России

— Здравствуйте, расскажите, пожалуйста, о себе и своем профессиональном опыте.

— Здравствуйте! Меня зовут Антон Владимирович, травматолог-ортопед, руковожу травматолого-ортопедическим центром. Более 30 лет я занимаюсь лечением больных с повреждениями и заболеваниями опорно-двигательного аппарата, в основном хирургическим. Основное направление моей деятельности — замена крупных суставов: тазобедренного, коленного и плечевого.

— Насколько распространены ревизии в нашей стране?

— К сожалению, их количество увеличивается, потому что растет число первичных эндопротезирований. Мы находимся в десятке стран по этому показателю в мире. В России ежегодно устанавливают порядка 150,000 первичных протезов — поэтому мы обречены на повышение числа вторичных вмешательств.

Показания

— Почему приходится прибегать к ревизионной операции на суставе?

— Не бывает хирургии без ревизии. Это не значит, что была неудачное первичное эндопротезирование — это значит, что сам механизм прекращает работу по нескольким причинам: 

• изношенность материала
• присоединение инфекционного процесса
• нестабильность компонентов вследствие различных причин

В зависимости от причины мы предлагаем вариант. 

Ведь что такое ревизионный эндопротез? Если проводить аналогию с автомобилем, это  максимальна комплектация. Если это ножка механизма (элемент, который имплантируется в бедро), то она просто гораздо длиннее первичной ножки, сантиметров на 10. Простыми словами, это усиленное устройство, не то, которое мы ставили изначально, но с усиленными и ножкой, и чашкой, и вкладышем — учитывается, что уже были и хирургическое вмешательство, и проблемы нестабильности.

— На что жалуются пациенты, которые приходят вторично?

— Они уже перенесли первое эндопротезирование, и многие из них винят специалиста или учреждение, где они были — что не всегда оправдано. Это более сложные, иногда психологически упавшие духом люди, мы им говорим, что это не приговор; это, возможно, непростая, но решаемая ситуация. 

Самое главное, что нам следует выяснить и о чем договориться — их ожидания и результат, который мы можем дать. Мы обязаны сделать так, чтобы их ожидания максимально совпадали с нашими возможностями.

Особенности повторного протезирования

— Любой протез можно заменить?

— Проблемы, например, боли, вывихи после эндопротезирования сустава — не приговор, а определенный этап лечения. Нет таких тупиковых ситуаций, из которых бы мы хирургическим образом не могли бы выйти. Для каждого выработавшего ресурс искусственного сочленения, мы найдем способы, как можно его заменить частично, или полностью поменять, либо через специальный цементный спейсер. Каждая проблема решается индивидуально.

Проведение операции

— Как проходит процесс замещения сустава?

— Это зависит от причины. Главная — это, конечно, инфекционный процесс в виде хронической либо присоединившейся инфекции. 

В этом случае, как правило, мировая медицина придерживается двухэтапного протокола. Сначала мы удаляем нестабильные, скомпрометировавшие себя части конструкции, вместо которых устанавливаем цементный спейсер. Для этого используется тот же самый цемент, что и при первой установке, но мы добавляем в него большую дозу специального термоустойчивого антибиотика, действующего местно на измененные ткани. 

Мы можем неоднократно проводить так называемый дебридмент: это промывание раны различными антисептиками пульсирующей струей, после чего мы иссекаем некротизированные ткани, устанавливаем цементный спейсер и отпускаем на какое-то время, пока вся эта вновь установленная система работает. После того, как антибиотик закончил действие — это длится от 1,5-2-х месяцев и больше — мы устанавливаем окончательный вариант ревизионного импланта.

— Почему повторное протезирование считается более сложным? 

— Оно бывает разным по степени сложности. Иногда это просто замещение одного из компонентов структуры — вкладыша либо чашки.  Но проблема в том, что инфекционный процесс поражает не только мягкие ткани, но и кость, и мы сталкиваемся с дефицитом костной ткани. Тогда у нас мало кости, в которую мы могли бы установить компоненты устройства, поэтому от степени дефицита костной ткани зависит сложность.

Противопоказания

— Кого вы не берете? 

— Не берем больных с очень тяжелым коморбидным фоном, то есть с наличием сопутствующих декомпенсированных  заболеваний. В общем-то мы стараемся не отказывать, но если есть риски не перенести наркоз и тяжесть предполагаемой операции, то мы отправим на предварительное лечение домой или госпитализируем в столице на предоперационную подготовку, требующую какое-то время: дни, иногда неделю.

Реабилитация

— Как быстро идет реабилитация?

— Давайте говорить об усредненных сроках — предположим, за сутки больной ложится, на следующий день он оперируется, и дальше мы смотрим на компенсаторные способности организма, им помогаем, компенсируем функцию сердца, легких, общее состояние, мы его присаживаем — человек начинает вставать буквально на следующие сутки после ревизионного эндопротезирования. 

После этого идет рутинная деятельность, направленная на активизацию: это и способность ухаживать за собой, и ходить в туалет, выходить в коридор. Мы его учим подниматься, спускаться по лестнице особенным образом и после смотрим: если родственники могут обеспечить его возвращение, то никаких особых преград нет. Если дома есть вариант наблюдаться у врача, который представляет себе, что с ним сделали, то вопросы остаются только организационные. 

Если такой возможности нет, мы подыскиваем ему реабилитационный центр, в которой он едет ориентировочно на 2 недели, где есть опытные инструкторы лечебной физкультуры, реабилитологи, после чего он отправляется домой. 

В среднем весь процесс занимает от 3-х недель, от момента госпитализации до поездки домой. Это очень усредненная цифра, она может быть укорочена у физически подготовленных спортсменов, либо удлиняется, если обратившемуся 80+ лет, или есть тяжелый коморбидный фон, требующий длительной компенсации.

Какой эндопротез лучше?

— Какие из современных вариантов считаются лучшими?

— В мире производства имплантов, конечно, есть свои лидеры, как в любой отрасли: например, в автомобилестроении есть большая немецкая тройка или пятерка. Точно так же и у нас есть свои зарекомендовавшие себя производители с гигантскими историями развития. К сожалению, сейчас многие из них ушли с рынка или стоимость их девайсов возросла многократно.

Это, безусловно, лидеры рынка, это лучший продукт — но на сегодняшний день такие страны, как Китай и Индия, производят очень качественные модели. Они хороши тем, что у них есть семейственность — так называется преемственность в моделях: то есть не надо менять всю структуру, ты можешь поменять один элемент. Ты берешь у того же производителя, предположим, более длинную ногу, и она прекрасно укладывается в несложное в общем вторичное вмешательство. 

Семейственность, преемственность дизайна механизма — это мое основное требование к нему. Потому что малые фирмы-производители производят единственный вид, простую модель, и в случае необходимости замещения какого-то компонента приходится менять весь механизм. Такая компания попросту не выпускает ревизионные модели. А крупные производители выпускают все необходимые компоненты для последующего ревизионного протезирования.

— Можно ли доверять эндопротезам китайского производства?

— Тут тоже хороша аналогия с автомобилестроением. Китайские машины сегодня и китайские машины 5 лет назад — две огромные разницы. Ровно то же самое происходит в нашей профессии. Если раньше на рынке были копии ведущих моделей со стороны китайских или индийских фирм, то сегодня китайские модели — весьма качественный продукт. Я бывал на заводах в Китае, видел производство этих имплантов, и могу сказать абсолютно  уверенно, что это очень качественные производители. Сейчас действительно нельзя назвать лидеров этого рынка так однозначно, как это было совсем недавно.

Как выбрать надежного хирурга и медицинскую организацию?

— Первичное и реэндопротезирование — это разные специализации для ортопеда?

— Не существует медицинских учреждений, специализирующихся исключительно на ревизионных операциях. Обычно хирург владеет и тем, и другим. Тут нужно обращать внимание на количество проведенных эндопротезирований и на общий хирургический стаж специалиста.

Необходимый опыт

— Как понять, что специалист достаточно опытный?

— Есть статистика — англичане исследовали хирургов, выпущено уже несколько зарубежных статей. Конкретному врачу необходимо ставить не менее 100 устройств ежегодно, чтобы рука помнила манипуляции, и эндопротезирования проходили с наименьшим процентом осложнений. Это касается всех активно оперирующих. Ревизия эндопротеза - манипуляция более сложная, процент осложнений в случае, если хирург не имеет достаточного опыта, превышает 1%, и зачастую намного, к сожалению. 

Есть специализированные центры по эндопротезированию, тогда обычная цифра профессионала в ней — около 600 коленных, тазобедренных, плечевых имплантов ежегодно, при этом где-то треть операций будут повторными. Это флагманы, их не так много  в стране, и не так много ортопедов, в таком объеме делающих подобные вещи. 

— А каковы ваши показатели?

— Обычно лично моя цифра — около 200 эндопротезов, примерно по 100 на коленный и тазобедренный сустав, и порядка 30 плечевых суставов. Ревизия суставов — это где-то треть моей работы.

Есть ли доверие?

— На что вы посоветуете обращать внимание при выборе хирурга при вторичном обращении?

— На ревизию идут к опытному врачу, он, простите, уже несколько возрастной. Мы не можем быть молодыми, у нас за плечами должен быть уже накоплен опыт. 

Мы почти все выполняем одни и те же операции и максимально изучили ту патологию, с которой мы сталкиваемся, ее тяжесть и степень ответственности выбора больного. Важно, чтобы между пациентом и доктором быть полный контакт еще в начале пути — необходимо друг друга услышать, понять и принять, что мы друг другу доверяем. 

В принципе врачей, которые берутся за замену эндопротезов, гораздо меньше, чем выполняющих первичные операции. Поэтому сильно сомневаюсь, что кто-то придет к молодому специалисту повторно. Визуальный контакт на уровне: «Да, этот доктор вызывает у меня доверие» — правильный знак.

Критерии выбора медицинского центра

— Что важно при выборе клиники по замене суставов?

— Как правило, такое учреждение уже очень давно занимается подобными ортопедическими патологиями. Работу хирурга можно сравнить с обязанностями командира огромного авиалайнера. Важнее всего команда. Хирург оперирует не в одиночку, а с немалым штатом подготовленного персонала, с опытными анестезиологами, которые понимают, что мы делаем, разбираются в тех гемодинамических показателях, которые мы хотим увидеть. Это сродни крупному экипажу очень мощного авиационного судна. Один доктор, поверьте, не сделает ничего. Необходима подготовленная команда, должны быть традиции таких вмешательств в самой клинике.

Московская клиника

— Расскажите про ваше медицинское учреждение.

— Это замечательная организация. Она расположена в прекрасном месте в городе. У нас есть все нужное современное оборудование, есть подготовленная команда. Есть блестящие, без прикрас скажу, анестезиологи, они хорошо понимают свои задачи и выполняют их тоже отлично. Есть все необходимое оборудование и подготовленный медперсонал для манипуляций самого сложного уровня.

— У вас можно сделать ревизионное эндопротезирование любой сложности?

— Ревизии эндопротезов — это обширная хирургическая сфера, она варьируется по сложности: от переустановки просто вкладыша до реконструкции вертлужной впадины, до создания 3D-модульной чашки или 3D-модульной ножки, все зависит от конкретной ситуации. Мы можем выполнять хирургию любой сложности и приглашаем пациентов с уверенностью, что у нас получится им помочь.

Мотивация идти вперед

— В чем главный плюс эндопротезирования?

— Что оно дает? Дает радость возвращения в ту активность, которая была до проявления болезни. Мы спортсмена можем вернуть в спорт, активного работающего — вернуть в его активность, а если это пожилой пенсионер, он может снова ехать на дачу и радоваться общению с внуками. 

Ведь мы с вами бываем в аэропортах или на вокзалах, или любых общественных местах, и, уверяю, большой процент населения ходит с металлоимплантами среди нас, и они ничем фенотипично от нас не отличаются, вот в чем ключевое значение эндопротеза. Он возвращает человека в привычную для него среду, и он ничем не отличается от здорового, и вы никак не определите, что у него есть искусственный механизм в ноге или руке. 

— Что мотивирует вас в вашей деятельности?

— Я этот вопрос задаю себе постоянно: все-таки не год, не два, не 10, не 20  занимаюсь своей специальностью, и были разные эмоции, не всегда радужные. 

Вот вчера оперировал молодого сравнительно гражданина, приехавшего из соседней республики. А сегодня он произнес такую фразу: «Вы знаете, я 17 лет спал на животе» — он не мог лежать на спине, его мучили боли в ноге. И сегодняшнюю ночь он провел, проспав на спине. Это, наверное, ответ на ваш вопрос.

Запись на прием

— Можно ли к вам приехать из другого города?

— Нужно написать нам на почту, выслать всевозможные документы, рентгенограммы, КТ-граммы, сканы. На это вы получаете развернутый ответ по возможности  ревизионного эндопротезирования. 

Когда мы договариваемся о госпитализации, самое главное, с чем должен определиться пациент — выбрать дату своего предполагаемого прибытия и написать об этом. Я смотрю свой график, и если возможно, то подтверждаю эту дату. Если нет, предлагаю свои даты. После этого высылается стандартная памятка, где перечислены все виды достаточно объемного, не скрою, предоперационного обследования, потому что мы необходимо посмотреть, как работают все органы. Это плановая госпитализация, поэтому мы будем тщательно подготавливаться, обследуем органы, которые подвергаются определенной нагрузке при нахождении в операционной и в раннем послеоперационном периоде. 

Пациент сдает все анализы, пересылает это лечащему доктору или его ассистенту и тогда, когда мы подтверждаем, что да, эти анализы пришли, да, они подходят нам и сообщают о нормальной работе организма, и потом приезжает уже к нам. За сутки до или непосредственно в день операции происходит госпитализация, встреча с лечащим врачом, мы еще раз проговариваем план оперативного лечения и на следующий день оперируем.

Для того, чтобы приехать в Москву с целью ревизионного эндопротезирования к доктору Жаглину Антону Владимировичу, запишитесь по тел: +7-967-077-5750. Предварительно отправьте документы на  russianhospitals@yandex.com или заполните форму обращения выше.

Интервью записано 31 мая 2024 года.

Беседовал наш коллега Максим Троянский специально для национального портала медицинского туризма RussianHospitals.