Лучевая терапия при раке: линейные ускорители, гамма-нож, радиохирургия, протонная и таргетная терапии

Вторую часть интервью можно посмотреть здесь.

Если вам или вашему близкому поставили диагноз «рак», важно собраться и начать действовать — не просто соглашаться на все, что предлагает врач в поликлинике, но изучить вопрос и найти доктора, которому вы сможете довериться. Онкологию лечат по-разному — операцией, химиотерапией, таргетной и иммунной терапией, лучевой терапией. Методы постоянно совершенствуются, становятся более эффективными и безопасными для пациентов.

О том, какие самые современные методы лучевой терапии существуют, какие линейные ускорители подходят для лечения разных типов рака и как выбрать подходящий именно вам вариант, мы поговорили с врачом-радиотерапевтом клиники «Евроонко», кандидатом медицинских наук Романовым Денисом Сергеевичем.

Лучевая терапия при онкологии

— Денис Сергеевич, пожалуйста, расскажите о себе и о своей работе.

— Я – врач-радиотерапевт: я занимаюсь лучевой терапией и для меня это самая лучшая специальность в медицине — самая интересная, самая благодатная для того, чтобы что-либо в ней предпринимать и ее развивать.

Если мы говорим о дистанционной лучевой терапии, которой я занимаюсь, то это прекрасный эффективный метод, достаточно безопасный, который, на мой взгляд, не всегда оценивается справедливо как моими коллегами, так, вслед за этим, пациентами. Буквально вчера я показывал коллеге, с каким успехом мы лечим меланому, и он, врач, практикующий уже более 20 лет, говорит: «Да ладно! Мне же все всегда говорили, что меланома вообще не лечится лучевой терапией».

При помощи нашего метода можно справиться практически с любой опухолью. Однако не надо его переоценивать: это не некое волшебство, это всего лишь замечательный и эффективный метод, которым нужно пользоваться с умом, чтобы он был максимально эффективен.

Виды и возможности современных линейных ускорителей

— Какие сейчас применяются виды облучения и какие используются линейные ускорители?

— Если мы говорим о линейных ускорителях электронов и других аппаратах для выполнения дистанционной лучевой терапии, можно провести аналогию с автомобилями. Есть уже устаревшие модели, есть современные модели и определенный набор функций в каждом из них, начиная с совсем базовой комплектации до напичканных всякими новшествами и возможностями машин. С лучевыми аппаратами, линейными ускорителями электронов примерно так же. Есть ряд уже морально устаревших моделей, которыми можно лечить, но они не позволяют сделать лечение настолько же эффективным и безопасным, как современные модели. Например, у них используются технологии 2D, нет технологии IGRT, или, грубо говоря, определения положения мишени на столе линейного ускорителя электронов. Поэтому они не могут позволить нам подвести столь же высокие дозы облучения или подвести их столь же безопасно, как на современных ускорителях электронов.

Если мы берем оборудование для дистанционной гамма-терапии, то там за счет самих свойств пучка, за счет того, что это гамма-излучение, травматичность лечения может быть более высокой, чем при использовании фотонов на современных линейных ускорителях электронов.

Но и ускорители друг от друга отличаются своими возможностями. Есть некий базовый уровень, с которого уже можно проводить качественное лечение. Это наличие технологии IGRT, то есть определение положения мишени, когда пациент уже лежит на столе. Это технология IMRT, то есть подведение дозы с модуляцией интенсивности. В частных случаях, это технология VMAT, которая позволяет облучать мишени сложной конфигурации с высокой конформностью и требуемой гомогенностью.

Невозможно в рамках одного ответа описать всю широту возможностей лучевой терапии в зависимости от аппаратуры. Грамотный лучевой терапевт, к которому пациент обращается, должен знать все пределы возможностей оборудования и посоветовать конкретный аппарат в зависимости от ситуации — это может быть протонная терапия, кибер-нож, томотерапия. А кому-то не нужно никуда ездить, потому что он только потеряет время, его лечение прекрасно пройдет на том оборудовании, которое есть у клиники.

Это наиболее правильно, когда врач подсказывает пациенту куда, за каким оборудованием ему надо обратиться для проведения лучевого лечения.

Гамма-нож в лечении рака

— Расскажите, в чем специфика гамма-ножа?

— Если возвращаться к гамма-аппаратам, то, наверное, единственный аппарат, который может полноценно использоваться в современной клинической практике – это гамма-нож. Но это уже узкоспециализированный аппарат.

И если проводить аналогию с автомобилями, то есть универсальные автомобили, на которых ты можешь с комфортом, успехом и безопасно поехать на дачу, за покупками, прокатить семью и так далее. А есть такие, на которых ты не перевезешь 10 мешков цемента — на маленькой «купешечке», например. Но зато на ней комфортно ехать в ночной клуб или по набережной Ниццы. Так и линейные ускорители: условно есть универсальные линейные ускорители, на которых можно выполнить практически все. Но на кибер-ноже или гамма-ноже ты можешь выполнить лечение 3% пациентов, зато среди них будут те, кто получит уникальный выигрыш именно от лечения на узкоспециализированном аппарате.

Радиохирургия и дистанционная лучевая терапия

— Действительно ли с некоторыми опухолями можно справиться методом радиохирургии?

— Мне не очень нравится использование термина «радиохирургия», потому что хирургического там нет ничего. Специфика лучевой терапии — в том, что этот метод — неинвазивный (атравматичный, бескровный). Максимум инвазии здесь — это постановка рентгеноконтрастных меток для интрафракционной навигации, которые ставят, например, в печень. Раньше мы еще использовали стереотаксические рамы, когда специальные шипы «вонзаются» в надкостницу черепа пациента. Это вся хирургия — в лучевой терапии она сугубо вспомогательная.

Мне не очень нравится, когда в целом внутри лучевой терапии зачем-то противопоставляются схожие подходы.

Есть метод дистанционной лучевой терапии. В современную эру он сам по себе является стереотаксическим. Идея стереотаксиса заключается в следующем: мы, находясь извне пациента, знаем, что опухоль точно находится именно здесь, и бьем точно по ней. В эпоху 2D, в эпоху отсутствия визуализации, мы примерно понимали, что опухоль находится где-то там, ориентировались на рентгенограммы, какие-то костные структуры. Мы говорили: «У большинства пациентов такая-то группа лимфоузлов заканчивается на уровне такого-то позвонка». На самом деле у каждого человека она заканчивается на разном уровне, но мы усредняли. Это не стереотаксический подход. Но как только мы стали использовать технологии IGRT, технологии компьютерной томографии в коническом пучке, технологии интрафракционного слежения за мишенью, все лучевое лечение, которое выполняется сейчас, стало стереотаксическое, потому что мы четко знаем, что опухоль находится вот здесь, например, в этом сегменте легкого, мы ее видим.

А когда мы говорим о стереотаксической радиотерапии, радиохирургии, то это всего лишь нюанс используемых доз. Можно использовать дозу 1,8 Grey, 2 Grey, то есть маленькие дозы. А при гиперфракционировании, то есть при делении большой дозы облучения на некоторое количество более мелких доз, можно вообще лечить по 1,5 Grey 2 сеанса в день, но этот способ мало используется, в первую очередь, из-за организационных сложностей. При этом можно использовать разовую дозу в 20/ 24/ 30 Grey, и мы называем это радиохирургией, хотя по сути это такая же дистанционная лучевая терапия, просто другой режим дозирования.

Понятно, что условный МАГАТЭ (Международное агентство по атомной энергии) при использовании таких высоких доз накладывает больше обязательств на врача, на физиков, на инженеров. Это обязательства по качеству программы обучения, по качеству калибровки аппаратов, проверки. Это справедливо, но с моей точки зрения, разницы нет: если ты лечишь маленькими дозами, ты также не можешь быть небрежен, не можешь себе позволить не калибровать аппарат, оправдываясь тем, что маленькие дозы — не страшные, если мы не попадем в цель или проведем лечение некорректно. Нет, мы должны каждого пациента, каждую клиническую ситуацию идеально проработать, чтобы все было исполнено технически правильно.

Создается путаница для пациента. Например, приходит ко мне пациент и говорит:

— Я хочу радиохирургию.

Я говорю:

— Вам нужна просто лучевая терапия.

— О, нет, я тогда пойду туда, где мне сделают радиохирургию.

Получается, он пойдет туда, где лечение назовут радиохирургией, то есть сделают все то же самое, но назовут другими словами. Или скажут: «Мы используем точечную лучевую терапию». А что такое точечная лучевая терапия? Мы знаем, что точка — это некий геометрический объект, не имеющий объема. А мы всегда лечим объем, даже если это трехмиллиметровый метастаз, это все равно объем. Поэтому точечной лучевой терапии просто физически существовать не может.

Я понимаю, что пациентом это может восприниматься так: «Мы лечим точечно, не волнуйтесь, окружающие здоровые ткани не пострадают». Однако если ты нормально лечишь, если позволяет анатомия, если позволяет оборудование, окружающие ткани и так страдают мало. Поэтому не все нюансы терминологии лучевой терапии мне кажутся правильными и соответствующими тому, что мы делаем.

Протонная лучевая терапия — когда поможет?

— Действительно ли протонный метод — самый перспективный в лучевой терапии?

— Скорее всего, он таким не станет. Протонный метод останется такой «вишенкой на торте», потому что истинный выигрыш от протонной лучевой терапии, когда действительно надо обращаться именно за этой технологией, получает совсем небольшой процент пациентов.

Протоны известны нам с 50-х годов, когда их стали пытаться использовать в клинической практике. И уверенное место в клинической практике они пока не заняли. И это вопрос не только дороговизны, это вопрос технических и физических нюансов.

Если реально классные технически современные протонные ускорители, они очень похожи на классические ускорители электронов, которые используют фотонный пучок в качестве терапевтического.

Физические свойства протонного пучка еще не полностью нами изучены, вопросы к ним еще есть. Я месяц или полтора назад был на круглом столе по протонной терапии у детей, где, кажется, особенно оправдано ее использование. Однако даже сами специалисты протонной терапии, которые ее используют в клинической практике уже не один год, очень аккуратно рассказывают о возможностях своего лечения. В рамках этого обсуждения, в котором участвовали детские врачи-радиотерапевты, онкологи, которые выступали как третейские судьи, медицинские физики, все сошлись на том, что краниоспинальное облучение, когда облучаются одновременно весь головной и спинной мозг — это «конек» протонов, там они дают заметный клинический выигрыш. А в остальных случаях где-то за выигрышем следует проигрыш, то есть что-то ты улучшаешь, а что-то – ухудшаешь.

Метод протонной терапии — это не волшебство, это метод, который не стоит выделять из дистанционной лучевой терапии как превосходный. Это опция, некая возможность в ряде клинических ситуаций получить клинический выигрыш у конкретного пациента.

— Есть ли разница в подходе к лечению протонной терапией за рубежом?

— Когда я был в Нидерландах на стажировке три года назад, мне понравилось, как они формируют поток пациентов на протоны.

В Голландии три протонных центра. Я был в том, который в Делфте, это недалеко от Роттердама. Каждый из этих протонных центров специализируется на своих нозологиях, то есть они не берут всех подряд, а один занимается, допустим, — головой, шеей, простатой. Другой занимается молочной железой, грудной клеткой. У них есть жесткое распределение, то есть за пределы тех пациентов, которых они лечат, они не разбираются и не лезут.

— По какому принципу отбирают пациентов для протонной терапии?

— У них есть достаточно жесткие критерии ситуаций, при которых пациент направляется на протон. Допустим, опухоль головного мозга. Они никогда и ни за что не будут брать на протоны опухоли G3 и G4, то есть анапластические астроцитомы и глиобластомы. Они объясняют это так: с большой долей вероятности такой пациент будет жить не очень долго, от года до семи лет. Велика вероятность того, что вылечить его не получится. А протоны за счет снижения маленьких доз на головной мозг при своем использовании дадут клинический выигрыш только на дистанции в 10-15-20 лет. «Размазанная» нагрузка на мозг будет меньше, чем при фотонах, но это скажется условно в далеком будущем. Поэтому околодоброкачественные опухоли они лечат на протонах для того, чтобы поберечь здоровый мозг пациента.

Также они не используют протоны для стереотаксиса, и это правильно, потому что в плане стереотаксической радиотерапии, радиохирургии, протоны очевидно проиграют условному кибер-ножу или даже любому хорошему линейному ускорителю электронов. Протоны — это про то, чтобы уменьшить малые дозы, а не большие. Для уменьшения больших доз используются кибер-нож или другие техники.

— Какие еще есть критерии для того, чтобы направить пациента на протоны?

— Возьмем, допустим, опухоли головы и шеи. У голландцев есть жесткие критерии нагрузок на слюнные железы, на пищевод, на спинной мозг и так далее. Они считают программу на фотонах одной технологией, второй, третьей, и если они не проходят некую сумму критериев, то врачи говорят: «Увы, здесь только протоны». Причем они действительно расстраиваются, когда это происходит, потому что протоны по сравнению с фотонами проигрывают в других компонентах, но позволяют выполнить конкретную задачу.

Если брать молочную железу, то голландцы избрали критерием кардиотоксичности одну из артерий сердца и смотрят на ее нагрузку. Сначала они делают план в 3D, потому что для молочной железы это лучше, чем любые усложнения – не проходит по нагрузке. Они делают план МРТ – не проходит по нагрузке, условно при выполнении всех остальных критериев. Да, они отправляют на протоны. Протоны могут сберечь эту артерию, не увеличить кардиотоксичность, не создать ее за счет лучевой терапии. Но кожные реакции жуткие на протонах, приходится жертвовать кожей ради того, чтобы спасти сердце.

Поэтому не надо воспринимать никакую из технологий, никакой из методов — и это касается не только лучевой терапии, это касается медицины в целом — как некое волшебство: у вас есть некая волшебная палочка, вы ей взмахнули и человек выздоровел. Нет, такого, к сожалению, пока нет.

У нас есть прекрасно работающие технические возможности, лекарственные, диагностические, но все равно будет какое-то количество пациентов, кому это не не поможет или будет небезопасно. Даже если у нас есть 90% шанс излечить то, что мы облучаем, все равно будет 10% тех, кому не повезет, у кого не наступит полное излечения этого очага. И то же самое касается лекарств.

Протонная терапия — это прекрасный метод с очень интересными возможностями. Но нельзя просто взять любого пациента и сказать, что протоны для него будут точно лучше. Для единичных пациентов этот выигрыш будет однозначен. Какие-то пациенты получат лечение с той же эффективностью и безопасностью, что и на фотонах. Ну и в этом отношении зачем платить больше, даже если смотреть с точки зрения государства, с точки зрения страховой компании.

— Когда лечение протонами может быть не оправдано для пациента?

— Ко мне пришел пациент, который несколько лет назад консультировался у меня, облучался на протонах. Ему в городской больнице предложили лечение бесплатно (по ОМС), и он решил, что это очень круто. Он получил это лечение и спустя три года он пришел ко мне, потому что у него развилась стриктура уретры.

Связано ли это с тем, что он конкретно на протонах лечился? Неизвестно. Было бы это на фотонах? Может быть, да. Было бы это у него без всякой лучевой терапии? Тоже может быть да. Я говорю о том, что у этого пациента мне вообще непонятно, зачем его лечили на протонах, какой выигрыш у него конкретно был получен за счет этого лечения. Он также прекрасно полечился бы на фотонах, если мы берем квоты тех лет, за 300 тысяч рублей. Голландия так не делает. В России у нас, к сожалению, так: тот, кто нуждается, может не получить лечение, а получит тот, кому это вообще не нужно. И будет какой-то процент пациентов, которые получат заведомый проигрыш от того, что лечатся на протонах, потому что нюансы дозного распределения специфичны.

 

Здесь протоны в этой роли можно сравнить со старыми технологиями, такими как близкофокусная рентгенотерапия — эти рентгеновские препараты, где глубина проникновения пучка очень маленькая, что не позволяет нормально лечить пациентов с глубокого расположенными опухолями. Чтобы «загнать» дозу хотя бы на сантиметр вглубь, нужно создать сумасшедшую дозу на коже и, грубо говоря, будет дырка. Однако близкофокусная рентгенотерапия — прекрасный метод для лечения кожной патологии – базалиомы, некоторых форм плоскоклеточного рака, меланомы. И она там используется и имеет очевидный выигрыш над фотонами, потому что пучок глубоко не проникает, а если лечить то же самое фотонами, часть дозы все равно попадет глубже,чем нужно.

Таргетная терапия и иммунотерапия в лечении рака

— Расскажите, пожалуйста, о роли таргетной и иммунотерапии в лечении опухолей.

— Я понимаю пациентов, которым хочется услышать, что появилась некая «кремлевская таблетка», которую ты выпил и выздоровел. Да, это то, к чему мы стремимся, что мы пытаемся в конце концов изобрести, но мы пока не близки к этому.

Пациент приходит и говорит: «Я хочу таргетную терапию или иммунотерапию, я слышал, что это прекрасный метод, а у меня подружка выздоровела». Это действительно замечательные варианты лекарственной терапии, но они подходят не каждому пациенту.

Во-первых, есть болезни, которые не чувствительны к иммунотерапии, и нет вариантов таргетной терапии, и не надо пытаться лечить модным, дорогим, но заведомо неэффективным лекарством. Иногда лучше всего лечить копеечной химиотерапией, известной уже 50 лет, но она будет наиболее эффективна для этой болезни, потому что она действительно лучше работает, чем любой миллионный препарат.

Во-вторых, допустим, у нас есть пациент, которому подходит таргетная терапия, ему подходит иммунотерапия, но это не значит, что не будет токсичности лечения, которая заставит нас прервать это лечение. Да, токсичность лечения встречается редко — у 5% пациентов, но все равно этим 5% придется отменить этот препарат, уменьшить дозу или модифицировать режим приема.

От любой таблетки вообще, кроме, наверное, какого-нибудь активированного угля, может наступить анафилактический шок, и мы заранее не знаем, кто даст аллергическую реакцию на какое-то лекарство. У нас есть более аллергенные лекарства, когда мы заранее знаем, что процент возникновения аллергической реакции в этом случае выше. Но тем не менее, это может произойти с любым, даже безобидным лекарством.

Мы знаем, что таргетная терапия у пациентов с мутированными опухолями действует практически в 100% случаев, но на какой срок? Это могут быть месяцы, это могут быть годы, но рано или поздно болезнь прорывается сквозь эффективное лечение, потому что отдельные клетки оказываются нечувствительными к нему.

Если мы берем иммунотерапию, то у нее наиболее высокий потенциал к тому, чтобы вылечить пациента с отдаленными метастазами, и я не раз видел это своими глазами. Но опять же, это не будут все 100% пациентов. Кого-то вылечат, у кого-то смогут достичь лекарственной ремиссии на месяцы, на годы. У кого-то лечение вообще не сработает, и опухоль будет расти, как и росла, несмотря на то, что мы проводим пациенту дорогостоящее лечение.

Лучевая терапия у детей

— Дети переносят облучение хуже, чем взрослые?

— К счастью, мне не доводилось облучать детей, потому что для меня это очень специфическая область медицины. Я искренне восторгаюсь теми людьми, которые их лечат.

У детей, с одной стороны, проведение лечения должно сопровождаться мыслью врача о том, что этот человечек будет расти и будет жить многие десятки лет, и то, что мы сейчас сделаем в плане лечения, может нанести определенный отпечаток на всю его дальнейшую жизнь. Кроме того, надо иметь в виду, что детский организм растет. Если мы облучим по определенной причине несколько позвоночков, то у такого ребенка остальные позвоночки будут расти, а эти — нет. Это может привести к физическим недостаткам.

В целом дети переносят гораздо большие дозировки химиотерапии, чем взрослые. Я не знаю, с чем связан этот феномен, но их лечат гораздо большими дозами, чем взрослых, при расчете на массу тела, на рост, на определенную площадь поверхности тела, и дети эти дозы переносят.

В плане лучевой терапии тоже есть определенные стандарты, рекомендации. Часть из них, к сожалению, не выверены настолько, насколько у взрослых, потому что таких пациентов меньше, и поэтому статистики меньше и нам сложнее принять решение, как именно надо лечить пациента.

Если говорить о стереотаксической радиотерапии, в мире стали использовать ее лет 20 назад, в России – 10 лет назад. В отношении взрослых мы накопили уже достаточно большой опыт, и мы неплохо понимаем, какие дозы можем использовать, какие ограничения на критические структуры мы должны просить физиков выполнить и т.д. А чтобы набрать сравнимый опыт по детям, надо не 10, а 100 лет, 200 лет. Мы ситуативно вынуждены транслировать опыт лечения взрослых на детей.

Когда мы видим ребенка, у нас, с одной стороны, нет стандарта его лечения в контексте стереотаксиса, но при этом мы понимаем, что если мы будем его лечить по устаревшим стандартам, мы получим меньший выигрыш, чем если мы его полечим вот так-то. И мы знаем, что у взрослых это работает прекрасно и, наверное, это должно также прекрасно сработать у ребенка. Здесь получается такая зона допущений.

Поэтому я подчеркиваю благородство и отвагу тех людей, которые занимаются педиатрической онкологией. Это святые люди, которые однозначно должны иметь максимальные привилегии, уважение от общества.

— Какие проблемы возникают при лучевой терапии детей?

— Зачастую с детьми наибольшие проблемы – это даже не столько сама лучевая терапия, это технические аспекты ее проведения, потому что, например, десятилетнему ребёнку можно объяснить, как лежать неподвижно, а двух-трехлетнему — это практически невозможно. Поэтому, особенно на длительном курсе, приходится их лечить в медикаментозном сне. Это, конечно, не очень полезно, но это позволяет спящего ребенка корректно облучать.

И надо понимать еще один момент. Где-то год назад я делал дочке МРТ. Да, на МРТ было удобно, я сидел, держал ее за руку, и ей было спокойно, что папа рядом, что надо лежать неподвижно, не волноваться. Хотя для нее это было непривычно, страшно, что замкнутое пространство, аппарат пищит, трещит. Но на лучевой терапии недопустимо присутствие кого-либо, кто не получает лечение. И даже шестилетнему ребенку не всегда объяснишь, почему это необходимо. А надо еще не забывать, что мы говорим о болеющем человечке, то есть что у него может быть эмоциональное состояние плохое, самочувствие плохое, тошнота и рвота. Именно технические нюансы проведения лучевой терапии у детей особенные.

Вторую часть интервью читайте здесь.

Интервью записано 26 апреля 2023 года.

Беседовал Максим Троянский специально для национального портала медицинского туризма RussianHospitals.

Подать заявку на лечение или консультацию с доктором Романовым Денисом Сергеевичем можно на портале RussianHospitals, заполнив форму обращения.