Линейные ускорители: интервью с доктором про все виды

 

Если вам поставили диагноз «рак», важно собраться и действовать — не соглашаться на все, что предлагают в поликлинике, но изучить вопрос и найти доктора, которому вы будете доверять. Онкологию лечат операцией, химиотерапией, таргетными, иммунными препаратами, облучением. Врачебные методики постоянно совершенствуются, становятся более действенными и безопасными для пациентов.

Какие современные методы лучевой терапии существуют, какой линейный ускоритель в онкологии подходит для конкретного типа рака и как выбрать нужный вариант, мы обсудили с экспертом: врачом Романовым Д. С.

Метод дистанционной лучевой терапии в онкологии

— Денис Сергеевич, пожалуйста, расскажите о своей специализации.

— Я – врач-радиотерапевт и для меня это самая интересная медицинская специальность, чтобы ее развивать.

Дистанционная лучевая терапия — эффективный и в меру безопасный подход, который не всегда справедливо оценивается другими онкологами и пациентами. Только вчера я показывал коллеге, насколько успешно мы облучаем меланому, и он, специалист, практикующий уже почти четверть века, говорит: «Да ладно! Я был уверен, что меланома так не лечится».

При помощи ионизирующего излучения можно справиться практически с любой опухолью. Однако не надо его переоценивать: это не волшебство, а лишь результативный способ, которым нужно пользоваться разумно, чтобы добиться результата.

Виды линейных ускорителей

— Какие сейчас используются типы лучей? Какие линейные ускорители лучшие?

— Если обсуждать линейные устройства для выполнения бесконтактного лучевого лечения, можно провести аналогию с автомобилями. Существуют уже устаревшие модели, а есть инновационные машины с конкретным набором функций в каждой из них, начиная с базовой комплектации до напичканных новшествами и опциями автомобилей. 

С линейными ускорителями ситуация похожа. Есть морально устаревшие модели, которые еще эксплуатируются, но уже не дают такой же результативности и безопасности, как современные модификации. В старых устройствах применяются 2D-технологии, нет системы IGRT для точного определения положения мишени на столе. Поэтому эти медицинские линейные ускорители не доставляют радиоактивные дозы так же точно и безвредно, как современные модели.

Если брать оборудование для дистанционной гамма-терапии, там за счет свойств гамма-лучей травматичность выше, чем при применении фотонов.

Ускорители отличаются своими характеристиками. Базовый уровень позволяет проводить качественное лечение: 

• наличие IGRT, то есть локализация мишени, когда больной уже лежит на платформе;
• методика IMRT регулирует силу радиации, чтобы доставить нужную дозу к опухоли;
• технология VMAT помогает облучать мишени со сложной формой с высокой точностью, равномерно распределяя дозы радиации.

Сложно описать широту возможностей лучевой терапии в зависимости от аппаратуры. Грамотный радиотерапевт знает все характеристики оборудования и посоветует заболевшему конкретную машину, учитывая ситуацию. Это могут быть протоны, кибер-нож, томотерапия. А кому-то не нужно никуда ездить, он только потеряет время. Его можно облучить на том оборудовании, которое есть у клиники.

Правильно, когда онколог подсказывает заболевшему, какой линейный ускоритель частиц ему требуется.

Гамма-нож при раке

— Расскажите, в чем специфика гамма-ножа?

— Гамма-нож — единственное устройство такого типа, которое полноценно используется в клинической практике сегодня. Это узкоспециализированный аппарат. 

Продолжая параллель с автомобилями: универсальные автомобили комфортно и безопасно отвезут вас на дачу, за покупками, прокатят семью. А есть такие, на которых нельзя перевезти 10 мешков цемента — маленькая «купешечка», например. Но зато на такой машине комфортно ехать в ночной клуб или по набережной Ниццы. 

Так и линейные ускорители заряженных частиц: есть универсальные модели, способные выполнить все. Но при помощи кибер-ножа или гамма-ножа можно помочь 3% заболевших, зато среди них будут те, кто получит уникальный выигрыш от их применения.

Радиохирургия и дистанционная лучевая терапия

— Расскажите о радиохирургии.

— Мне не нравится термин «радиохирургия», так как здесь нет хирургии, она вспомогательная. Облучение отличается неинвазивностью, то есть разрезов здесь нет. Возможно проведение дополнительных процедур, таких как установка рентгеноконтрастных меток для навигации,допустим, в печени. Раньше применялись специальные рамы, крепившиеся к черепу при помощи шипов. 

Странно, когда внутри подхода сопоставляют похожие тактики. Дистанционное облучение сегодня стереотаксическое, то есть врач точно нацеливается на патологический очаг, находясь вне пациента. 

Раньше, в эпоху 2D без визуализации, можно было примерно определять, где находится аномалия, полагаясь на рентгенограммы и костные структуры. Предполагалось, что у большинства людей лимфоузлы заканчиваются на определенном уровне позвонка. Однако каждый человек индивидуален. Теперь лучевое лечение стало стереотаксическим. Благодаря технологии IGRT и компьютерной томографии точно известно, где расположена опухоль, и можно отслеживать мишень в процессе.

Отличие между радиотерапией и радиохирургией — исключительно в дозировке. Можно использовать небольшие дозы 1,8-2 Grey. При гиперфракционировании, когда большая доза делится на несколько меньших, назначаются 1,5 Grey дважды в день. Также иногда разово даются 20, 24, 30 Grey, что называют радиохирургией, хотя это тоже дистанционное воздействие с иной схемой дозирования.

Такие организации, как МАГАТЭ (Международное агентство по атомной энергии), предъявляют более строгие требования к врачам, физикам, инженерам при применении больших доз. Это касается качества обучения, калибровки оборудования и проверок. Но даже при использовании маленьких фракций нельзя пренебрегать деталями. Нельзя оправдывать некачественную калибровку тем, что низкие дозы не опасны. Каждую ситуацию нужно тщательно прорабатывать, чтобы все выполнялось технически правильно.

Возникает путаница. Приходит больной и говорит: 

— Я хочу радиохирургию. 

— Вам нужна обычная лучевая терапия. 

— Нет, найду, где мне сделают радиохирургию. 

В результате он отправляется туда, где то же самое называют по-другому. 

Ему говорят: «Мы применяем точечную лучевую терапию». Но точка — геометрический объект без объема, а мы всегда лечим объем, даже если это трехмиллиметровый метастаз. Вот почему понятие «точечная терапия» бессмысленно. 

Заболевшие воспринимают такие термины как обещание, что воздействие будет точечным, не затронет здоровые ткани. Но если облучать правильно, с учетом анатомии, возможностей оборудования, окружающие ткани пострадают мало. Поэтому не все термины корректны и адекватны тому, что мы делаем.

Протонная терапия

— Правда ли за протонами будущее?

— Скорее всего, эта методика так и останется «вишенкой на торте», потому что истинную выгоду от нее получает малый процент заболевших.

Протоны известны с 50-х гг. и уверенное место пока не заняли. Дело не только в дороговизне, но в технических и физических нюансах.

Есть классные технически современные протонные ускорители, схожие с классическими ускорителями электронов.

Физические свойства протонного пучка еще не полностью изучены. Месяц назад я посещал круглый стол по лечению протонами детей, где особенно оправдано их использование. Однако даже сами специалисты, эксплуатирующие данную методику уже давно, аккуратно рассказывают о ее потенциале. 

В обсуждении между детскими радиотерапевтами, онкологами, медицинскими физиками все сошлись, что краниоспинальное облучение, когда подвергаются радиации одновременно головной и спинной мозг — это «конек» такого типа облучения. Там получается заметный клинический выигрыш. А в остальных случаях за успехом следует проигрыш, то есть что-то улучшается, а другое ухудшается. Поэтому их не стоит выделять отдельно как нечто превосходное. Это опция, дающая выгоду некоторым больным.

Показания к использованию протонов

— Есть ли разница в подходе за рубежом?

— На стажировке в Нидерландах три года назад мне понравилось, как там формируется поток пациентов на этот вид врачебной помощи.

В Голландии три протонных центра. Я работал в Делфте, недалеко от Роттердама. Каждый из медицинских центров специализируется на конкретных патологиях, не принимает всех онкобольных подряд. Так, один центр занимается опухолями головы, шеи и простаты, а второй — молочной железой и грудной клеткой. Они не рассматривают случаи за пределами специализации.

— Как происходит отбор?

— Есть строгие критерии для направления на курс. При злокачественном образовании головного мозга врачи не назначат эту методику для опухолей G3, G4, таких как анапластические астроцитомы и глиобластомы. Они объясняют это тем, что такие заболевшие проживут недолго — максимум до семи лет, вероятность успеха низкая. Протоны снижают радиационную нагрузку на мозг, но клиническая польза проявится через 10–20 лет, иными словами, хоть воздействие будет меньшим, эффект мы заметим только в будущем. Поэтому околодоброкачественные патологии они лечат таким способом, чтобы поберечь здоровый мозг.

Кроме того, протоны не используются для стереотаксиса, так как уступают условному кибер-ножу или линейному ускорителю электронов. Протонные частицы лучше подходят для уменьшения малых фракций, а для уменьшения высоких доз лучше подходят радиохирургические ножи и другие устройства.

— Какие дополнительные критерии для направления на такие аппараты?

— Возьмем, допустим, патологические новообразования головы и шеи. У голландцев выработаны жесткие критерии нагрузок на слюнные железы, пищевод, спинной мозг. Они считают программу на фотонах одним способом, вторым, третьим, и когда те не проходят некую сумму критериев, доктора говорят: «Увы, здесь только протоны». Специалисты расстраиваются, когда такое происходит, потому что эти частицы проигрывают фотонами по прочим параметрам, но выполняют нужную задачу.

Если брать молочную железу, голландцы избрали критерием кардиотоксичности одну из артерий сердца и смотрят на ее нагрузку. Сначала они делают план в 3D — не проходит по нагрузке. Затем делается план МРТ — условно при выполнении остальных критериев он тоже превышает допустимую нагрузку. Да, больную отправляют на протоны, которые могут сберечь конкретную артерию, не увеличить кардиотоксичность. Но кожные реакции при этом жуткие, приходится жертвовать кожей, чтобы спасти сердце.

Вот почему не стоит воспринимать никакую из методик как магию, как волшебную палочку — вы ей взмахнули и заболевший выздоровел. Такого, к сожалению, пока нет.

Существуют устройства, лекарственные препараты, диагностика, но есть те, которым они не помогут. Даже если существует 90% шанс излечить опухоль, по статистике у 10% облучение не сработает. То же самое касается лекарств.

Лечение протонами — отличный метод с интересными преимуществами, но его нельзя назначать всем онкологическим больным. У некоторых онкобольных результаты будут однозначно положительными, тогда как для других положительный эффект и безопасность будут такими же, как при использовании фотонов. Тогда возникает вопрос: зачем переплачивать, если результаты предполагаются одинаковыми, особенно с точки зрения государства и страховых компаний?

Противопоказания 

— Когда такой курс не оправдан?

— Ко мне пришел мужчина, лечившийся на протонах. В городской больнице предложили такой курс бесплатно, по ОМС, что казалось крутым. Спустя три года он пришел ко мне, потому что у него развилась стриктура уретры.

Связано ли осложнение с тем, что он прошел такой курс? Неизвестно. Было бы такое последствие на фотонах? Может быть, да. Произошло бы это  без облучения? Тоже может быть да. У этого больного вообще непонятно, зачем его туда направили. Он также полечился бы фотонами, если брать квоты тех лет, за 300 тысяч рублей. Голландия так не делает. В России, к сожалению, так: тот, кто нуждается, может не попасть на программу, а облучится тот, кому это не нужно. И будет некий процент пациентов, которые заведомо проиграют от того, что задействовались протоны, потому что нюансы дозного распределения специфичны.

Этот вид воздействия сравним со старыми методами, такими как близкофокусная рентгенотерапия. При использовании рентгеновских лучей глубина проникновения невелика, они не могут эффективно лечить опухоли, расположенные глубоко. Чтобы направить лучи хотя бы на сантиметр вглубь, требуется предельная доза на поверхности кожи, что приводит к серьезным повреждениям, к «дыркам». Однако близкофокусная рентгенотерапия хорошо работает для лечения кожных патологий, таких как базалиома, некоторые формы плоскоклеточного рака и меланома. Тут она превосходит фотоны, так как ее лучи не проникают глубоко, а при использовании фотонов часть лучей все равно попадет глубже, чем нужно.

Лучевая терапия детей

— Дети переносят такое врачебное воздействие хуже взрослых?

— К счастью, мне не доводилось проводить облучение линейным ускорителем детей, это очень специфическая область медицины. Я восторгаюсь радиотерапевтами, работающими с ними.

Проведение ионизирующего воздействия должно сопровождаться мыслью медицинского специалиста о том, что этот человечек будет расти и жить, происходящее повлияет на всю дальнейшую жизнь. Важно учитывать, что детский организм растет. Если обработать излучением несколько позвоночков, у такого малыша остальные позвоночки вырастут, а облученные — нет, что приведет к физическим недостаткам.

Дети переносят гораздо большие дозировки химиотерапии, нежели взрослые, при расчете на массу тела, рост, площадь поверхности тела. Для них тоже есть стандарты, рекомендации, которые, к сожалению, не выверены так, как для взрослых, потому что таких онкобольных меньше. Поэтому сложнее решить, как именно лечить маленького пациента.

Касательно стереотаксической радиотерапии, в мире стали реализовывать ее четверть века назад, в России — 10 лет назад. По взрослым накоплен уже достаточный опыт и понятно, какие дозировки назначать, какие ограничения на критические структуры просить физиков выполнить. А чтобы набрать сравнимый опыт по детям, потребуется не 10, а 100, 200 лет. Мы вынуждены транслировать на них опыт лечения взрослых.

Когда пациент — ребенок, отсутствуют четкие стандарты стереотаксиса. Несмотря на это мы понимаем, что, следуя устаревшим стандартам, получим худший результат, чем при применении современных подходов. Мы знаем, что для взрослых такой метод работает хорошо, и предполагаем, что у детей он также сработает. Здесь возникает некая зона допущений.

Поэтому я подчеркиваю благородство и отвагу тех людей, которые занимаются педиатрической онкологией. Это святые люди,которые однозначно должны иметь уважение общества.

— Какие проблемы возникают при облучении ребенка?

— Проблемы при проведении лучевой терапии у детей чаще связаны с техническими аспектами процедуры, чем с самим ионизирующим излучением. Так, десятилетнему можно объяснить, как лежать неподвижно, а вот с двух- или трехлетним договориться сложно. Вот почему иногда приходится прибегать к медикаментозному сну. Это не идеальный вариант, но так можно без вреда для здоровья провести облучение. 

Год назад я делал дочке МРТ, сидел рядом, держал за руку, что помогло ей чувствовать себя спокойнее. Однако на МРТ можно находиться с ребенком, а при воздействии ионной радиации присутствие посторонних людей недопустимо. Даже шестилетнему малышу непросто объяснить, для чего это нужно и как работает линейный ускоритель для лучевой терапии. А надо еще помнить, что речь идет р больном ребенке, он плохо себя чувствует, его тошнит, поэтому здесь требуется особый подход к организации процесса.

Как записаться к врачу?

Для того, чтобы приехать на лечение линейным ускорителем в Москву к доктору Романову Д.С., запишитесь по телефону: +7-967-077-5750 или заполните заявку выше. Фотографии и обследования направьте на russianhospitals@yandex.com.

Интервью записано 26 апреля 2023 года.

Беседовал Максим Троянский специально для национального портала медицинского туризма RussianHospitals.