Радиохирургия: линейные ускорители, цены в Москве

 

Радиохирургия — один из наиболее современных методов лучевого лечения при онкозаболеваниях. Неинвазивный и точный подход позволяет быстро уничтожать небольшие опухоли, сфокусировав на них излучение. Это особенно актуально для очагов, близких к жизненно важным органам, труднодостижимых и подвижных опухолей. Но как работает хирургия без разрезов, насколько это рискованно в наши дни, и как этот метод может помочь при раке?

О том, как работают современные устройства для стереотаксического облучения, где применима радиохирургия, а где — радиотерапия, и к чему стоит готовиться пациенту, нам рассказала Аникеева Ольга Юрьевна, д.м.н, онколог-радиотерапевт, стоящая во главе Центра радиотерапии и ядерной медицины КБ1 МЕДСИ (Отрадное, МО).

Ольга Юрьевна Аникеева — радиотерапевт, онколог

— Ольга Юрьевна, пожалуйста, расскажите о себе и о своей специализации.

— Меня зовут Аникеева Ольга Юрьевна, я руководитель Центра радиотерапии и ядерной медицины, доктор медицинских наук, врач-онколог, радиотерапевт. Это моя вторая специальность после онколога-хирурга, и я занимаюсь ею больше 15 лет.

— Врач-радиотерапевт — кто это?

— Как правило, все радиотерапевты приходят из онкологов, а специалист-онколог должен знать, как лечить рак в целом, любой локализации, разными методами.

Но еще есть область знаний, связанная с техникой. Когда человек обучается радиотерапии, появляется второе вводное — он должен хорошо знать лучевую диагностику: МРТ, КТ, рентген, ПЭТ-КТ. Радиотерапевт работает с огромным массивом изображений и должен понимать: здесь опухоль есть, здесь она уже закончилась, здесь начинается здоровая ткань — причем на каждом уровне, потому что он рисует 3D-модель.

Потом появляется еще одна область знаний — радиобиология. У каждой ткани своя чувствительность к облучению. Например, лимфома — высокочувствительная опухоль, она блестяще реагирует на облучение, быстро начинает уходить под лучевым ускорителем и, соответственно, для нее нужна другая доза, другое фракционирование, другое облучение. А у кишечника, например, любая петля ненавидит лучевую, то есть у него возникают воспаления — ему всего нужно 12-20 греев для того, чтобы претерпеть колоссальные изменения. Радиотерапевт должен знать четкую радиологию каждой ткани: у кости своя, у центральной нервной системы своя, у слизистой своя, при этом раке она будет такая, а при этом — другая.

— У нас в стране много квалифицированных радиотерапевтов?

— У нас есть общая статистика, нас колоссально мало. Мой учитель, академик Михаил Иванович Давыдов, всегда, когда видел нас на конференциях, на конгрессах, говорил: «О, краснокнижники пошли». У нас на всю страну 500 медицинских физиков, а лучевых терапевтов всего полторы тысячи. Для сравнения, хирургов в стране десятки тысяч.

Радиохирургия опухолей

— Для каких заболеваний лучше всего подходит стереотаксическое лучевое лечение?

— Нет такой опухоли, где мы были бы не нужны. Мы нужны всегда при первичных опухолях центральной нервной системы, даже если она прооперирована. Мы нужны, когда есть метастатическое поражение головного мозга. Спускаемся ниже — все опухоли головы и шеи. Прекрасно лечится гортань: не нужно делать ларингэктомию при раке гортани, мы спокойно можем решить эту задачу. У меня есть пациенты, которые живут 15-20 лет после облучения. Обязательно облучение при опухолях молочной железы — все резекции молочной железы должны облучаться, не изменяя косметологический эффект. Далее, опухоли легкого, обязательно в компоненте гинекологии — после любой большой хирургической операции мы нужны. У нас шикарные результаты при раке шейки матки, особенно при неоперабельных формах. Мы нужны для лечения рака прямой кишки и, конечно же, для стереотаксической лучевой терапии предстательной железы.

Это базовые вещи, которые существуют по умолчанию в любой клинической рекомендации, и онкологи это хорошо знают. В чем мы еще являемся обязательными, так это при метастатическом поражении костной системы костей скелета и при болевом синдроме. Мы великолепно убираем боль, даже в некоторых случаях снимаем с наркотических анальгетиков.

— Опухоли центральной нервной системы легко выявить на ранней стадии?

— У нас, к сожалению, все связано с тем, насколько хорошо развита культура самого себя — так называемого личного чекапа, обследования самого себя. Это высокая культура, которую надо прививать в обществе. Как правило, с центральной нервной системой получается так: пока не появляется клиника, человек не обращается к врачам. Нет у нас понятия скрининговой методики, что нужно раз в год делать МРТ. Это, может быть, и не нужно, но, тем не менее, мы опухоль центральной нервной системы, к сожалению, редко ловим в маленьком размере. И то происходит часто случайно: например, у пациента голова заболела, он сделал МРТ и догадался, что это опухоль.

— В чем преимущество радиохирургии перед традиционными операциями?

— Стереотаксическая радиохирургия лишена тех побочных историй, которые связаны с традиционной хирургией. В принципе, любая хирургия — это стресс и риски, связанные с анестезиологией, с послеоперационным периодом, с послеоперационным кровотечением и другими событиями. Мы этого лишены, это первое преимущество.

Второе преимущество — в случае радиохирургии, в отличие от операции, мы не инвазивны: мы не делаем разрезов, мы можем манипулировать в амбулаторном режиме — облучаем пациента, и он спокойно уходит домой.

Стереотаксическая радиохирургия

— В чем различие между стереотаксической радиохирургией и стереотаксической радиотерапией?

— Слово «стереотаксическая» пришло из шестидесятых годов, когда появился гамма-нож, и Лекселл придумал облучения опухоли, глубоко расположенной в центральной нервной системе, с помощью огромного количества источников разнонаправленного действия, которые фокусируются в одной точке. В радиохирургии гамма-нож долгое время был приоритетом. По мере того, как стали меняться тип машин, усложнялись методики облучения, сама технологии облучения стала меняться и для нее были разработаны инструменты, меняющие облучение — тогда стало возможным говорить о стереотаксической радиотерапии.

Сам тип воспроизведения методики одинаков. Стереотаксическое облучение — значит направленное в точку в пространстве. Для этого нужен линейный ускоритель. Наша задача — подвести облучение к опухоли, которая расположена глубоко в структуре тела человека, таким способом и такой дозой, чтобы точно попадать в нее и покрывать опухоль целиком, при этом считывать, расположены ли вокруг критические структуры, то есть здоровые. Все это должно производиться таким образом, чтобы перепад дозы между больной тканью и здоровой был максимально сжат: возле опухоли должна заканчиваться высокая энергия и для здоровых тканей должно быть безопасное пространство.

Но между методами есть различия.

• При лечении радиохирургией используется максимальная, критическая с точки зрения радиобиологии доза. Для радиотерапии предполагаются малые дозы.
• Радиотерапия подразумевает длительное лечение в течение нескольких недель. Если в радиохирургии мы будем проводить одну, три или пять фракций, то для радиотерапии предполагается курс.
• Радиохирургию можно применить только для малого объема, опухоль должна быть небольшая. Стереотаксическая радиотерапия может быть нацелена на большой размер опухоли. Это могут быть конгломераты лимфоузлов, или огромная мишень, которую нужно облучить в лёгком, поджелудочной железе, в печени.

— Кибернож — это тоже стереотаксическое устройство?

— Да, используемый в радиохирургии кибернож — стереотаксическая машина. Подвижная голова этого ускорителя может принимать любые положения относительно стола и мишени и испускать излучение. Кибернож предназначен только для радиохирургических методик и работает только под малые размеры образования.

Первое показание — это очень маленький размер опухоли 2-3-4 см, не больше, а это только первая или вторая стадия. А мы ее, к сожалению, не так часто и быстро можем поймать в диагностическом плане. В этом и недостаток киберножа по сравнению с линейным ускорителем. Современные линейные ускорители делают то же самое, что и кибернож, и гамма-нож, плюс они способны делать стереотаксическую радиотерапию.

Линейный ускоритель в нашем отделении радиотерапии как раз подходит для таких задач. Он может сделать и огромное образование, и то, где нужно скомпилировать разные дозы, разные фракции.

Линейные ускорители для лучевой терапии

— Что вы можете рассказать о современных линейных ускорителях?

— За последние 20 лет линейные ускорители претерпели колоссальные изменения. Современные онкологи говорят, что наступил ренессанс лучевой терапии.

Линейка современных линейных ускорителей должна обладать рядом инструментов.

• Первым инструментом является многолепестковый коллиматор. Он состоит из множества свинцовых лепесточков, в некоторых ускорителях до 2 мм. Они создают ворота разной формы, через которые будет лететь энергия в соответствии с полиморфной формой опухоли.
• 3D-конформная лучевая терапия предполагает многополевое облучение для того, чтобы с каждого поля дать небольшую энергию, но чтобы в точке опухоли был максимум для гибели опухолевой клетки. То есть шторки начинают облучать с нескольких полей, крутясь вокруг пациента.
• Есть понятие «модулированное по интенсивности излучение»: при облучении нужно сделать максимальным градиент спада дозы между здоровой и опухолевой тканью. Энергия будет испускаться разными пучками, чтобы «прошивать» опухоли на разной глубине, подобно действию швейной машинки.
• Модулированное по интенсивности облучение в ротации подразумевает, что ускоритель движется вокруг пациента, а пациент лежит неподвижно. Это экономит время облучения: то, что занимало 20-30 минут, стало занимать 2 минуты в этой ротации.
• IGRТ — компьютерный томограф в пучке излучения, контролирующий положение мишени. Под прикрытием визуализации мы видим, что всегда попадаем в одну и ту же точку, уже не обращая внимание на положение пациента.

Это базовые инструменты для линейного ускорителя и, если они есть, можно считать его современным.

— При стереотаксической хирургии пациент должен быть жестко зафиксирован в статичном положении?

— В классике это было так, и до сих пор остались эти методики. Это связано с машиной. Гамма-нож был разработан для того, чтобы максимально фиксировать голову. На тех машинах не было системы визуализации, то есть не было возможности проконтролировать, всегда ли одинаково находится голова под облучением. Для этого приходилось фиксировать пациента с точностью до миллиметра и закреплять винтами непосредственно к деке ускорителя, гамма-ножа.

У современных методик большое количество инструментов. Да, мы используем фиксацию в нашем в радиологическом отделении, но уже давно не инвазивную. Маски, подголовники, матрасы — у нас большой набор, чтобы пациенту было комфортно и он лежал неподвижно. Фиксация у нас минимальна, главным инструментом является визуализация. Пациент лежит на ускорителе, а вокруг него вращается Cone Beam CT — маленький компьютерный томограф, который делает изображение. Все неровности и анатомические неточности, которые мы видим, мы можем компенсировать столом и ускорителем. А пациент лежит всегда по-разному — он может лечь, как ему удобно, если нужно облучать головной мозг, а у него заклинило шею. Погрешности мы можем убрать визуализацией конкретно в пучке ускорителя, и облучение будет всегда точным.

Это касается не только стереотаксической лучевой терапии головного мозга, потому что головной мозг фиксирован тем, что он находится в костной структуре. У нас есть живот, у нас есть легкие, которые всегда подвижные. Здесь тоже используется стереотаксическое облучение.

Радиохирургия в Москве

— В каких случаях имеет смысл ехать в другой город или регион для визита к определенному радиотерапевту или радиохирургу?

— Это уникальный локальный метод: лапароскопических стоек по всей стране тысячи, но только 15-20 делают отлично. Нужно очень глубокое знание материала, опыт и соблюдение протокола, плюс компиляция знаний, опыта и этической стороны врача, когда он четко понимает, где нужно что-то сделать, а где не нужно, и он не будет этим злоупотреблять.

Профессиональная радиохирургия предполагает необходимость научить команду. Чтобы прошить опухоль качественно, я должна физику донести задачу и предоставить ему огромное количество составляющих: «Вот это надо облучить, вот здесь нельзя, а там вообще запрещено, вот здесь критическая структура». И я контролирую физика настолько, что, если меня что-то смущает или я вижу план с погрешностями, я заставлю его переделать. Почему? Потому что я знаю, что если я хорошо облучу пациента, он будет мне смски слать с 8 марта и с днем медика много лет. И, конечно, я четко знаю, что у этого человека могут возникнуть осложнения, и я буду контролировать, чтобы этого не произошло.

Высоченная ответственность относится и к радиотерапии. Я занимаюсь радиотерапией и радиохирургией с 2010 года. Центр, в котором я работаю сейчас — четвертый в моей жизни, и у меня колоссальный опыт подготовки специалистов. Я уже знаю, с какими врачами я могу работать, кому я доверяю. Это большая командная работа, как и у хирурга. Чтобы добиться эффекта от выдачи одного сеанса, должны быть вовлечены: медицинская сестра, физик, врач, пациент, ускоритель, инструментарий ускорителя… Для меня как для врача допуск к лучевой терапии и радиохирургии — огромная ответственность.

— На каком приборе работаете вы в своем медицинском центре?

— Это линейный ускоритель Halcyon, и у нас еще в центре есть TrueBeamSTX — это стереотаксические машины последнего поколения. Halcyon — самое последнее поколение машин, которое было выпущено на рынке. Он обладает всеми инструментариями, о которых я говорила: IMRT, 3D-комформное, IGRТ, способность к радиохирургии, способность к стандартной лучевой терапии. У него есть принцип, который в предыдущих версиях машин не использовался: он всегда делает визуализацию, 100%. Без визуализации положения пациента на ускорителе он не начинает лечение. Он настолько заточен на безопасность, что если ты хоть один протокол облучения не используешь, он говорит: нет, вы не подтвердили использование вот этой методики. Подтвердите. Ты ему показываешь протокол и он говорит «Да, хорошо, я буду лечить». Эта машина может использоваться в радиохирургии и делать стандартную лучевую терапию для любой локализация.

— Вы работаете с подвижными опухолями?

— Да, например, пациенты с первичным раком легкого и сопутствующей патологией — это наши пациенты. Подвижная опухоль при таком раке двигается на 4 см, а легкое — как шарик: оно двигается вверх-вниз, вперед-назад, влево-вправо, а еще и сердце стучит, и еще опухоль крутится вокруг сосудистого пучка, то есть вертится в разные стороны. Мы это видим и умеем работать с этими подвижными опухолями.

Радиохирургия: цена

— Сколько примерно стоит лечение у вас?

— Мы приняли решение: чтобы пациентам было комфортно, сделать стоимость максимально низкой. Средний курс облучения метастатического поражения у нас будет стоить 150 тыс. руб. Максимальный курс с использованием химиотерапии — 500 тыс. руб. Но это максимальный, длинный 1,5-2-месячный курс.

— Есть ли у вас примеры успешно вылеченных пациентов из вашего опыта?

— Сейчас у нас есть пациентка с саркомой Капоши на ладошке — всего 3 см внутри ткани. Нашли мы ее случайно: делали ПЭТ по поводу одного заболевания, а нашли это, сделали пункцию и получили такую историю. Высокочувствительная опухоль, хорошо лечится на линейном ускорителе — получили шикарные результаты.

 

Интервью записано 21 июля 2023 года.

Беседовал наш коллега Максим Троянский специально для национального портала медицинского туризма RussianHospitals.

Подать заявку на лечение или консультацию с доктором Ольгой Юрьевной Аникеевой можно на портале RussianHospitals, заполнив форму обращения выше.