Радиохирургия: показания, преимущества, аппараты, цены в Москве

Радиохирургия — один из наиболее современных методов лучевого лечения при онкозаболеваниях. Неинвазивный и точный подход позволяет быстро уничтожать небольшие патологические очаги, сфокусировав на них излучение.

Что из себя представляют инновационные устройства для стереотаксического неинвазивного радиационного лечения, где применим метод радиохирургии, а где — радиотерапия опухоли, к чему стоит готовиться пациенту, нам рассказала эксперт Аникеева О. Ю., д.м.н, онколог-радиотерапевт.

Радиотерапевт — кто это и что лечит?

— Ольга Юрьевна, пожалуйста, расскажите о своей специализации.

— Меня зовут Аникеева Ольга Юрьевна, я руководитель Центра радиотерапии и ядерной медицины, доктор медицинских наук, врач-радиотерапевт. Это моя вторая специальность после онколога-хирурга, занимаюсь ею больше 15 лет.

— Что это за специальность?

— Как правило, все радиотерапевты и радиохирурги приходят из онкологов, такой специалист обязан разбираться, как лечить рак любой локализации разными способами.

Но еще существует область знаний, связанная с техникой. Когда специалист обучается, появляется второе вводное — он должен хорошо знать методы лучевой диагностики: МРТ, КТ, рентген, ПЭТ-КТ. Такой специалист сталкивается с огромным массивом изображений и обязан понимать: здесь опухоль есть, здесь она закончилась, начинается здоровая ткань — причем на каждом уровне, потому что он рисует 3D-модель.

Потом появляется дополнительная область знаний — радиобиология. У каждой ткани своя чувствительность к воздействию ионизирующего излучения. Например, лимфома — высокочувствительное образование, она блестяще реагирует на облучение, быстро начинает уходить под лучевым ускорителем и, соответственно, нужна другая доза, другое фракционирование. А у кишечника любая петля ненавидит лучевую, возникают воспаления — нужно 12-20 греев, чтобы претерпеть колоссальные изменения. Медицинскому специалисту необходимо четко ориентироваться в радиологии каждой ткани: у кости своя, у центральной нервной системы своя, у слизистой своя, при одном злокачественном новообразовании она будет такая, при этом — другая.

— В России много квалифицированных лучевых терапевтов?

— Есть общая статистика, нас колоссально мало. Мой учитель, академик Михаил Иванович Давыдов, всегда, когда видел нас на конференциях, конгрессах, говорил: «О, краснокнижники пошли». На всю страну 500 медицинских физиков, лучевых терапевтов всего полторы тысячи. Для сравнения, хирургов десятки тысяч.

Показания к радиохирургии

— Для каких заболеваний лучше подходит высокоточное радиоизлучение?

— Нет такого новообразования, где мы не нужны. Обязательно нужны при первичных злокачественных образованиях центральной нервной системы, даже если она прооперирована; когда выявлены метастазы в мозге. Спускаемся ниже — все опухолевые образования головы, шеи. Прекрасно лечится гортань: не нужно проводить ларингэктомию при раке гортани, мы спокойно можем решить эту задачу. У меня есть пациенты, живущие 15-20 лет после облучения. Обязательно воздействие ионизирующего излучения при патологических аномалиях молочной железы — резекции груди требуют лучевого воздействия, не изменяя косметологический эффект. Далее, патологии легкого, обязательно в гинекологии — после любой большой хирургической операции мы нужны. Шикарные результаты при раке шейки матки, особенно при неоперабельных формах. Мы нужны при аномальных образованиях прямой кишки, предстательной железы.

Это базовые вещи, существующие по умолчанию в любой клинической рекомендации, онкологи об этом хорошо осведомлены. Облучение является обязательным также при метастатическом поражении костей скелета, при болевом синдроме, оно великолепно убирает боль, даже иногда снимает с наркотических анальгетиков.

— Опухоли ЦНС легко выявить на ранней стадии?

— К сожалению, все связано с тем, насколько хорошо развита культура так называемого личного чекапа, самообследования. Это высокая культура, которую надо прививать в обществе. Как правило, с ЦНС получается так: пока не появляется клиника, человек не обращается к докторам. Отсутствует понимание скрининга, что нужно ежегодно проходить МРТ. Это, может быть, и не нужно, но новообразования ЦНС, к сожалению, редко удается диагностировать маленького размер. Подобное происходит часто случайно: например, у человека заболела голова, он прошел МРТ и догадался, что это опухоль.

— Вы занимаетесь подвижными патологиями?

— Да, например, больные с первичным злокачественным образованием легкого — наши пациенты. Подвижная опухоль здесь двигается на 4 см, а легкое — как шарик: оно двигается вверх-вниз, вперед-назад, влево-вправо, еще сердце стучит, аномальное образование крутится вокруг сосудистого пучка, вертится в разные стороны. Радиотерапевт это видит, умеет воздействовать на подвижные аномалии.

Преимущества методики

— В чем преимущество радиохирургического метода перед традиционными операциями?

— Стереотаксическая радиохирургия лишена побочных историй, связанных с традиционной хирургией. Любая операция подразумевает стресс, риски анестезиологии, послеоперационного периода, кровотечения, других событий. Мы этого лишены, это первое преимущество.

Второе — радиохирургическое удаление, в отличие от операции, не инвазивно: мы не делаем разрезы, можем манипулировать в амбулаторном режиме — облучаем пациента, потом он спокойно уходит домой.

Стереотаксическая радиохирургия — что это?

— В чем различие между стереотаксической радиохирургией и радиотерапией?

— Слово «стереотаксическая» пришло из 60-х гг., когда появилась радиохирургия гамма-ножом. Лекселл придумал облучение опухолевого образования, глубоко расположенного в ЦНС, с помощью огромного количества источников разнонаправленного действия, которые фокусируются в конкретной точке. Радиохирургическое лечение гамма-ножом долгое время было приоритетным. По мере изменения типа машин, усложнялись способы лечебного воздействия, технология изменилась, разработали инструменты, меняющие облучение — тогда начали говорить о стереотаксической радиотерапии.

Сам тип воспроизведения методики одинаков. Стереотаксический — значит направленный в точку пространства. Для этого нужен линейный ускоритель частиц. Задача радиотерапевта — подвести ионизирующее излучение к патологическому очагу, расположенному глубоко в структуре тела онкобольного, таким способом и такой дозой, чтобы точно попадать и покрывать очаг целиком, при этом считывать, расположены ли вокруг критические структуры. Важно, чтобы перепад дозы между больной тканью и здоровой был максимально сжат: возле патологии должна заканчиваться высокая энергия, для тканей, не затронутых опухолевым процессом, должно быть безопасное пространство.

Но между подходами существуют различия.

• Радиохирургический метод подразумевает использование максимальной, критической с точки зрения радиобиологии радиационной нагрузки, которая выдается за 1-5 фракций. Он применим только для малого объема новообразования.
• Лечение радиотерапией нацелено на большой размер злокачественного образования, предполагает длительный курс на несколько недель с применением малых доз. Облучать можно целые конгломераты лимфоузлов или огромную мишень в легком, поджелудочной железе, печени.

— Кибернож — тоже стереотаксическое устройство?

— Да. Подвижная голова этой машины может принимать любые положения относительно стола, мишени и испускать излучение. Аппарат предназначен для радиохирургических методик, выполняет задачи только под малые размеры образования.

Первое показание — очень маленький размер атипичного очага 2-3-4 см, не больше, т. е. первая или вторая стадия. Увы, ее не так часто и быстро возможно в диагностическом плане поймать. В этом недостаток киберножа по сравнению с линейным ускорителем. Новейшие устройства способны на то же самое, что радиохирургические ножи, плюс они могут облучать обширные зоны.

Прибор, установленный в нашем отделении радиохирургии, подходит для таких задач. Он может применяться как при огромном образовании, так при компиляции разных доз.

Как работает радиохирургический аппарат?

Что должно быть у хорошего облучателя?

— Какие ускорители можно назвать современными?

— За последнюю четверть века аппараты претерпели колоссальные изменения. Онкологи говорят о ренессансе лучевой терапии.

Линейка актуальных устройств должна обладать рядом инструментов.

• Первым инструментом является многолепестковый коллиматор. Он состоит из множества свинцовых лепесточков, в некоторых машинах — до 2 мм. Они создают ворота различной формы, через которые будет лететь энергия в соответствии с полиморфной формой опухоли.
• 3D-конформная лучевая терапия предполагает многополевое воздействие, чтобы с каждого поля дать небольшую энергию, но в точке патологии был максимум для гибели опухолевой клетки. Шторки начинают облучать с нескольких полей, крутясь вокруг пациента.
• Есть понятие «модулированное по интенсивности излучение»: при облучении нужно сделать максимальным градиент спада уровня облучения между здоровой и атипичной тканью. Энергия будет испускаться несколькими пучками, «прошивать» опухоли на различной глубине, подобно действию швейной машинки.
• Модулированное по интенсивности облучение в ротации подразумевает, что ускоритель движется вокруг лежащего неподвижно больного. Это экономит время проведения процедуры: действия, занимавшие 20-30 минут, теперь требуют всего 2 минут в этой ротации.
• IGRT — компьютерный томограф в пучке излучения, контролирующий положение мишени. Под прикрытием визуализации видно, что всегда попадаем в ту же точку, уже не обращая внимание на положение больного.

Это базовые инструменты для линейного ускорителя электронов, при их наличии можно считать аппарат современным.

Визуализация новообразования

— При радиохирургии больному необходимо быть жестко зафиксированным в статичном положении?

— Раньше было так, еще остались подобные методики. Это связано с самим устройством. Гамма-нож создавался, чтобы максимально фиксировать голову. На тех механизмах не предусматривалась технология визуализации, не было возможности проконтролировать, всегда ли одинаково находится голова под лучевым воздействием. Приходилось фиксировать пациента с точностью до миллиметра, закреплять винтами непосредственно к деке ускорителя.

У актуальных методик большое количество инструментов. Мы используем фиксацию в радиологическом отделении, но уже давно не инвазивную. Маски, подголовники, матрасы — существует большой набор, чтобы облучаемому было комфортно в неподвижном положении. Фиксация минимальна, главным инструментом является визуализация. Больной лежит на устройстве, вокруг него вращается Cone Beam CT — маленький компьютерный томограф, который производит изображения. Все неровности, анатомические неточности, которые видим, можно компенсировать столом и прибором. А человек лежит всегда по-разному — может лечь, как удобно, если нужно облучать голову, и вдруг заклинило шею. Погрешности мы можем убрать визуализацией конкретно в пучке ускорителя, применение ионизирующего излучения всегда будет точным.

Это касается не только стереотаксической лучевой терапии головного мозга, потому что мозг фиксирован расположением в костной структуре. Есть живот, легкие, которые всегда подвижные. Здесь тоже используется стереотаксическое облучение.

Радиохирургия в Москве

— В каких случаях заболевшему имеет смысл ехать в другой город или регион?

— Это уникальный локальный метод: лапароскопических стоек в России тысячи, но только 15-20 делают отлично. Нужно очень глубоко разбираться в материале, требуются опыт, соблюдение протокола, компиляция знаний, опыта и этической стороны врача, когда он четко понимает, где нужно облучить, а где не нужно, не станет этим злоупотреблять.

Профессиональная радиохирургия предполагает необходимость научить команду. Чтобы «прошить» опухоль качественно, мне необходимо донести до физика задачу и предоставить огромное количество составляющих: «Вот это надо облучить, вот здесь нельзя, там вообще запрещено, здесь критическая структура». Я контролирую физика настолько, что, если меня что-то смущает или я вижу план с погрешностями, я заставлю его переделать. Я четко осознаю, что у онкобольного могут возникнуть осложнения, и проконтролирую, чтобы этого не произошло.

Высоченная ответственность относится и к радиотерапии в онкологии. Я занимаюсь и тем, и другим с 2010 года. Центр радиохирургии, где я тружусь сейчас — четвертый в моей жизни, имею колоссальный опыт подготовки специалистов. Я понимаю, с какими врачами могу работать, кому доверяю. Это большая командная работа, как и у хирурга. Чтобы добиться эффекта от выдачи единственного сеанса, должны быть вовлечены: медицинская сестра, физик, доктор, пациент, ускоритель, его инструментарий… Для меня как для доктора допуск к радиотерапии, радиохирургии — огромная ответственность.

— Какой прибор вы используете в центре?

— Это ускорители Halcyon и TrueBeam STX — аппараты последнего поколения. У них есть весь инструментарий, о котором я говорила: IMRT, 3D-конформное, IGRТ, способность к точечному использованию направленных высоких доз радиации и в то же время к охвату более широких зон.

Реализован принцип, который в предыдущих версиях механизмов не использовался: он всегда осуществляет визуализацию, 100%. Без визуализации положения больного на приборе аппарат не начинает работать. Он настолько заточен на безопасность, что если хоть один протокол облучения не используешь, он говорит: нет, вы не подтвердили использование данной методики. Подтвердите. Показываешь протокол, и он говорит «Да, хорошо, я буду лечить». Эта машина может использоваться в радиохирургии, проводить стандартную лучевую терапию для любой локализации.

Цены

— Какие примерно цены на радиохирургию у вас?

— Мы приняли решение: чтобы обратившимся было комфортно, установить стоимость максимально низкой. Средний курс при метастатическом поражении будет стоить 150 тыс. руб. Максимальный курс с использованием химиотерапии — 500 тыс. руб. Но это полный, длинный 1,5-2-месячный курс.

— Приведите, пожалуйста, примеры успешно вылеченных больных из вашего опыта.

— Сейчас у нас лечится женщина с саркомой Капоши на ладошке — всего 3 см внутри ткани. Нашли ее случайно: проводили ПЭТ по поводу одного заболевания, а нашли это, сделали пункцию и получили такую историю. Высокочувствительная опухоль, хорошо лечится на линейном ускорителе — получили шикарные результаты.

Как записаться к врачу?

Для того, чтобы приехать в центр радиохирургии в Москву к доктору Аникеевой Ольге Юрьевне, запишитесь по телефону: +7-967-077-5750 либо, заполните форму обращения выше, прикрепите фотографии и имеющиеся обследования, либо направьте их на russianhospitals@yandex.com.

 

Интервью записано 21 июля 2023 года.

Беседовал наш коллега Максим Троянский специально для национального портала медицинского туризма RussianHospitals.