Радиохирургия: показания, цены в Москве

 

Радиохирургия — один из наиболее современных методов лучевого лечения при онкозаболеваниях. Неинвазивный и точный подход позволяет быстро уничтожать небольшие патологические очаги, сфокусировав на них излучение. Это особенно актуально для очагов, близких к жизненно важным органам, труднодостижимых и подвижных аномалий. Но как работает хирургия без разрезов, какие существуют риски и как этот подход помогает при раке?

О том, что из себя представляют инновационные устройства для стереотаксического неинвазивного радиационного лечения, где применим метод радиохирургии, а где — радиотерапия опухоли, и к чему стоит готовиться пациенту, нам рассказала эксперт Аникеева О. Ю., д.м.н, онколог-радиотерапевт.

Радиотерапевт — кто это и что лечит?

— Ольга Юрьевна, пожалуйста, расскажите о себе и своей специализации.

— Меня зовут Аникеева Ольга Юрьевна, я руководитель Центра радиотерапии и ядерной медицины, доктор медицинских наук, врач-радиотерапевт. Это моя вторая специальность после онколога-хирурга, и я занимаюсь ею больше 15 лет.

— Что это за специальность?

— Как правило, все радиотерапевты и радиохирурги приходят из онкологов, а такой специалист обязан разбираться, как лечить рак любой локализации разными способами.

Но еще существует область знаний, связанная с техникой. Когда специалист обучается, появляется второе вводное — он должен хорошо знать методы лучевой диагностики: МРТ, КТ, рентген, ПЭТ-КТ. Такой специалист сталкивается с огромным массивом изображений и обязан понимать: здесь опухоль есть, здесь она уже закончилась, здесь начинается здоровая ткань — причем на каждом уровне, потому что он рисует 3D-модель.

Потом появляется дополнительная область знаний — радиобиология. У каждой ткани своя чувствительность к воздействию ионизирующего излучения. Например, лимфома — высокочувствительное образование, она блестяще реагирует на облучение, быстро начинает уходить под лучевым ускорителем и, соответственно, для нее нужна другая доза, другое фракционирование. А у кишечника, например, любая петля ненавидит лучевую, то есть у него возникают воспаления — ему всего нужно 12-20 греев для того, чтобы претерпеть колоссальные изменения. Медицинскому специалисту необходимо четко ориентироваться в радиологии каждой ткани: у кости своя, у центральной нервной системы своя, у слизистой своя, при этом злокачественном новообразовании она будет такая, а при этом — другая.

— В России много квалифицированных лучевых терапевтов?

— У нас есть общая статистика, нас колоссально мало. Мой учитель, академик Михаил Иванович Давыдов, всегда, когда видел нас на конференциях, на конгрессах, говорил: «О, краснокнижники пошли». У нас на всю страну 500 медицинских физиков, а лучевых терапевтов всего полторы тысячи. Для сравнения, хирургов десятки тысяч.

Показания к радиохирургии

— Для каких заболеваний лучше всего подходит высокоточное радиоизлучение?

— Нет такого новообразования, где мы были бы не нужны. Мы нужны всегда при первичных злокачественных образованиях центральной нервной системы, даже если она прооперирована, в тех случаях, когда выявлены метастазы в мозге. Спускаемся ниже — все опухолевые образования головы и шеи. Прекрасно лечится гортань: не нужно проводить ларингэктомию при раке гортани, мы спокойно можем решить эту задачу. У меня есть пациенты, которые живут 15-20 лет после облучения. Обязательно воздействие ионизирующего излучения при патологических аномалиях молочной железы — все резекции груди требуют лучевого воздействия, не изменяя косметологический эффект. Далее, патологии легкого, обязательно в гинекологии — после любой большой хирургической операции мы нужны. У нас шикарные результаты при раке шейки матки, особенно при неоперабельных формах. Мы нужны при аномальных образованиях прямой кишки и предстательной железы.

Это базовые вещи, которые существуют по умолчанию в любой клинической рекомендации, и онкологи об этом хорошо осведомлены. Облучение является обязательным также при метастатическом поражении костей скелета и при болевом синдроме, оно великолепно убирает боль, даже иногда снимает с наркотических анальгетиков.

— Опухоли ЦНС легко выявить на ранней стадии?

— У нас, к сожалению, все связано с тем, насколько хорошо развита культура самого себя — так называемого личного чекапа, обследования самого себя. Это высокая культура, которую надо прививать в обществе. Как правило, с ЦНС получается так: пока не появляется клиника, человек не обращается к докторам. Нет у нас понятия скрининга, что нужно ежегодно проходить МРТ. Это, может быть, и не нужно, но, тем не менее, новообразования ЦНС, к сожалению, редко удается диагностировать в маленьком размере. И то происходит часто случайно: например, у человека заболела голова, он прошел МРТ и догадался, что это опухоль.

— Вы занимаетесь подвижными патологиями?

— Да, например, больные с первичным злокачественным образованием легкого — наши пациенты. Подвижная опухоль здесь двигается на 4 см, а легкое — как шарик: оно двигается вверх-вниз, вперед-назад, влево-вправо, а еще сердце стучит, еще аномальное образование крутится вокруг сосудистого пучка, то есть вертится в разные стороны. Мы это видим и умеем воздействовать на эти подвижные аномалии.

Преимущества методики

— В чем преимущество радиохирургического метода перед традиционными операциями?

— Стереотаксическая радиохирургия лишена тех побочных историй, которые связаны с традиционной хирургией. Любая операция подразумевает стресс и риски, связанные с анестезиологией, с послеоперационным периодом, кровотечением, другими событиями. Мы этого лишены, это первое преимущество.

Второе преимущество — радиохирургическое удаление, в отличие от операции, не инвазивно: мы не делаем разрезы и можем манипулировать в амбулаторном режиме — облучаем пациента, и он спокойно уходит домой.

Стереотаксическая радиохирургия — что это?

— В чем различие между стереотаксической радиохирургией и радиотерапией?

— Слово «стереотаксическая» пришло из 60-х гг., когда появилась радиохирургия гамма-ножом, и Лекселл придумал облучение опухолевого образования, глубоко расположенного в ЦНС, с помощью огромного количества источников разнонаправленного действия, которые фокусируются в конкретной точке. Радиохирургическое лечение гамма-ножом долгое время было приоритетным. По мере того, как стал меняться тип машин, усложнялись способы лечебного воздействия, сама технология изменилась и для нее были разработаны инструменты, меняющие облучение — тогда начали говорить о стереотаксической радиотерапии.

Сам тип воспроизведения методики одинаков. Стереотаксический — значит направленный в точку в пространстве. Для этого нужен линейный ускоритель частиц. Наша задача — подвести ионизирующее излучение к патологическому очагу, который расположен глубоко в структуре тела онкобольного, таким способом и такой дозой, чтобы точно попадать в него и покрывать его целиком, при этом считывать, расположены ли вокруг критические структуры. Важно, чтобы перепад дозы между больной тканью и здоровой был максимально сжат: возле патологии должна заканчиваться высокая энергия и для тканей, не затронутых опухолевым процессом, должно быть безопасное пространство.

Но между подходами существуют различия.

• Радиохирургический метод подразумевает использование максимальной, критической с точки зрения радиобиологии радиационной нагрузки, которая выдается за 1-5 фракций. Он применим только для малого объема новообразования.
• Лечение радиотерапией нацелено на большой размер злокачественного образования и предполагает длительный курс в течение нескольких недель с применением малых доз. Облучать можно целые конгломераты лимфоузлов или огромную мишень в легком, поджелудочной железе, печени.

— Кибернож — тоже стереотаксическое устройство?

— Да, это так. Подвижная голова этой машины может принимать любые положения относительно стола и мишени и испускать излучение. Аппарат предназначен только для радиохирургических методик и выполняет свои задачи только под малые размеры образования.

Первое показание — очень маленький размер атипичного очага 2-3-4 см, не больше, а это только первая или вторая стадия. А мы ее, к сожалению, не так часто и быстро можем в диагностическом плане поймать. В этом недостаток киберножа по сравнению с линейным ускорителем. Новейшие устройства способны на то же самое, что и радиохирургические ножи, плюс они могут облучать обширные зоны.

Прибор, установленный в нашем отделении радиохирургии, как раз подходит для таких задач. Он может применяться как при огромном образовании, так и там, где нужно скомпилировать разные дозы.

Как работает радиохирургический аппарат?

Что должно быть у хорошего облучателя?

— Какие ускорители можно назвать современными?

— За последнюю четверть века эти аппараты претерпели колоссальные изменения. Онкологи говорят о ренессансе лучевой терапии.

Линейка актуальных устройств должна обладать рядом инструментов.

• Первым инструментом является многолепестковый коллиматор. Он состоит из множества свинцовых лепесточков, в некоторых машинах — до 2 мм. Они создают ворота различной формы, через которые будет лететь энергия в соответствии с полиморфной формой опухоли.
• 3D-конформная лучевая терапия предполагает многополевое воздействие для того, чтобы с каждого поля дать небольшую энергию, но чтобы в точке патологии был максимум для гибели опухолевой клетки, то есть шторки начинают облучать с нескольких полей, крутясь вокруг пациента.
• Есть понятие «модулированное по интенсивности излучение»: при облучении нужно сделать максимальным градиент спада уровня облучения между здоровой и атипичной тканью. Энергия будет испускаться несколькими пучками, чтобы «прошивать» опухоли на различной глубине, подобно действию швейной машинки.
• Модулированное по интенсивности облучение в ротации подразумевает, что ускоритель движется вокруг больного, а тот лежит неподвижно. Это экономит время проведения процедуры: то, что занимало 20-30 минут, теперь требует всего 2 минут в этой ротации.
• IGRT — компьютерный томограф в пучке излучения, контролирующий положение мишени. Под прикрытием визуализации мы видим, что всегда попадаем в ту же самую точку, уже не обращая внимание на положение больного.

Это базовые инструменты для линейного ускорителя электронов и, если они есть, можно считать его современным.

Визуализация новообразования

— При радиохирургии больному необходимо быть жестко зафиксированным в статичном положении?

— Раньше было так, и до сих пор остались эти методики. Это связано с самим устройством. Гамманож создавался, чтобы максимально фиксировать голову. На тех механизмах не предусматривалась технология визуализации, то есть не было возможности проконтролировать, всегда ли одинаково находится голова под лучевым воздействием. Для этого приходилось фиксировать пациента с точностью до миллиметра и закреплять винтами непосредственно к деке ускорителя.

У актуальных методик большое количество инструментов. Да, мы используем фиксацию в нашем радиологическом отделении, но уже давно не инвазивную. Маски, подголовники, матрасы — у нас большой набор, чтобы облучаемому было комфортно и он лежал неподвижно. Фиксация у нас минимальна, главным инструментом является визуализация. Больной лежит на устройстве, а вокруг него вращается Cone Beam CT — маленький компьютерный томограф, который производит изображения. Все неровности и анатомические неточности, которые видим, мы можем компенсировать столом и прибором. А человек лежит всегда по-разному — он может лечь, как ему удобно, если нужно облучать голову, а у него заклинило шею. Погрешности мы можем убрать визуализацией конкретно в пучке ускорителя, и применение ионизирующего излучения всегда будет точным.

Это касается не только стереотаксической лучевой терапии головного мозга, потому что мозг фиксирован тем, что находится в костной структуре. У нас есть живот и легкие, которые всегда подвижные. Здесь тоже используется стереотаксическое облучение.

Радиохирургия в Москве

— В каких случаях заболевшему имеет смысл ехать в другой город или регион?

— Это уникальный локальный метод: лапароскопических стоек в России тысячи, но только 15-20 делают отлично. Нужно очень глубоко разбираться в материале, требуются опыт и соблюдение протокола, плюс компиляция знаний, опыта и этической стороны врача, когда он четко понимает, где нужно что-то облучить, а где не нужно, и не будет этим злоупотреблять.

Профессиональная радиохирургия предполагает необходимость научить команду. Чтобы «прошить» опухоль качественно, мне необходимо донести до физика задачу и предоставить ему огромное количество составляющих: «Вот это надо облучить, вот здесь нельзя, а там вообще запрещено, вот здесь критическая структура». Я контролирую физика настолько, что, если меня что-то смущает или я вижу план с погрешностями, я заставлю его переделать. И, конечно, я четко осознаю, что у этого онкобольного могут возникнуть осложнения, и я проконтролирую, чтобы этого не произошло.

Высоченная ответственность относится и к радиотерапии в онкологии. Я занимаюсь и тем, и другим с 2010 года. Центр радиохирургии, в котором я тружусь сейчас — четвертый в моей жизни, у меня колоссальный опыт подготовки специалистов. Я уже понимаю, с какими врачами я могу работать, кому я доверяю. Это большая командная работа, как и у хирурга. Чтобы добиться эффекта от выдачи единственного сеанса, должны быть вовлечены: медицинская сестра, физик, доктор, пациент, ускоритель, его инструментарий… Для меня как для доктора допуск к радиотерапии и радиохирургии — огромная ответственность.

— Какой прибор вы используете в своем центре?

— Это ускорители Halcyon и TrueBeam STX — аппараты последнего поколения. У них есть весь инструментарий, о котором я говорила: IMRT, 3D-конформное, IGRТ, способность к точечному использованию направленных высоких доз радиации и в то же время к охвату более широких зон.

В нем реализован принцип, который в предыдущих версиях механизмов не использовался: он всегда осуществляет визуализацию, 100%. Без визуализации положения больного на приборе аппарат не начинает работать. Он настолько заточен на безопасность, что если ты хоть один протокол облучения не используешь, он говорит: нет, вы не подтвердили использование вот этой методики. Подтвердите. Ты ему показываешь протокол и он говорит «Да, хорошо, я буду лечить». Эта машина может использоваться в радиохирургии и проводить стандартную лучевую терапию для любой локализация.

Цены

— Какие примерно цены на радиохирургию у вас?

— Мы приняли решение: чтобы обратившимся было комфортно, установить стоимость максимально низкой. Средний курс при метастатическом поражении у нас будет стоить 150 тыс. руб. Максимальный курс с использованием химиотерапии — 500 тыс. руб. Но это полный, длинный 1,5-2-месячный курс.

— Приведите, пожалуйста, примеры успешно вылеченных больных из вашего опыта.

— Сейчас у нас лечится женщина с саркомой Капоши на ладошке — всего 3 см внутри ткани. Нашли ее случайно: проводили ПЭТ по поводу одного заболевания, а нашли это, сделали пункцию и получили такую историю. Высокочувствительная опухоль, хорошо лечится на линейном ускорителе — получили шикарные результаты.

Как записаться к врачу?

Для того, чтобы приехать в центр радиохирургии в Москву к доктору Аникеевой Ольге Юрьевне, запишитесь по телефону: +7-967-077-5750 или заполните форму обращения выше. Фотографии и имеющиеся обследования направьте на russianhospitals@yandex.com.

 

Интервью записано 21 июля 2023 года.

Беседовал наш коллега Максим Троянский специально для национального портала медицинского туризма RussianHospitals.