Глиома мозга: лечение методом лазерной гипертермии

 

Глиома мозга, или глиальная опухоль — общее название для ряда новообразований, формирующихся из глиальных клеток головного и спинного мозга. Симптомы этого заболевания включают головную боль, тошноту, нарушения зрения, речи и координации.

Глиомы — самые распространенные опухоли ЦНС. Каждый год в России регистрируют около 10 тысяч первичных глиальных опухолей. Глиомы могут быть доброкачественными и злокачественными. Вторые — самые опасные, развиваются агрессивно, склонны к рецидивам даже после систематического лечения и имеют неблагоприятный прогноз, особенно на продвинутой стадии.

Как быть, если поставлен диагноз глиомы головного мозга — а тем более, если возник рецидив опухоли? Можно ли улучшить прогноз и облегчить процесс лечения для пациента? Об этом мы поговорили с Олегом Викентьевичем Острейко, нейрохирургом, к.м.н., доцентом кафедры нейрохирургии ПСПбГМУ имени И.П. Павлова.

Нейрохирург Острейко Олег Викентьевич

— Олег Викентьевич, пожалуйста, расскажите о себе и о своих интересах в сфере медицины.

— Я врач-нейрохирург, доцент кафедры нейрохирургии, работаю в Первом Санкт-Петербургском медицинском университете имени академика Павлова. Моя кандидатская диссертация была посвящена лечению рецидивов злокачественных глиальных опухолей. На этой тематике в основном и сфокусированы мои научные изыскания и разработки: наибольшее свое профессиональное внимание я уделял и уделяю решению такой сложной проблемы в лечении, как первичные злокачественные глиомы головного мозга, особенно глиобластомы, и рецидивы злокачественных глиом. Так и родилась методика лазерной гипертермии, о которой я расскажу далее.

— Почему вы решили стать нейрохирургом?

— Это хороший вопрос, и, наверное, достаточно личный. У многих врачей есть личная история о том, как нечто сподвигло молодого человека или молодую девушку идти на непростую стезю врачебной деятельности. У меня случилась личная трагедия в семье, когда я был еще подростком — потеря близкого человека. Это сильно повлияло на меня и в конце концов привело к тому, что я пошел учиться и работать врачом.

Нейрохирургия сама меня выбрала, наверное, потому что я, начиная со студенчества, все время работал в нейрохирургических отделениях. А после 3-го курса я уже начал работать, ассистировать на операциях. Дальше уже своя судьба, работа в клинике, аспирантура, и в дальнейшем — врачебный путь.

У меня осталась личная эмоциональная боль, и я, смотря на пациентов с опухолями мозга, понимал, что им сделали что-то сейчас, трепанацию сделали, лучевую терапию провели — но что делать с рецидивным ростом глиобластомы или другой глиальной опухоли? Мне очень сильно хотелось им помочь, это был мой внутренний посыл. И это всегда давало мне силы для разработки метода лечения глиом головного мозга.

Продолжительность жизни при глиоме

— При глиоме головного мозга продолжительность жизни сильно сокращается?

— Стандартные цифры для разной степени злокачественности глиом разные. При злокачественной глиоме головного мозга сейчас средний прогноз по продолжительность жизни составляет чуть больше года - а 30 лет назад она была еще на три месяца меньше. За каждым месяцем, двумя-тремя месяцами выигранного времени стоит серьезная научная работа, она продолжается, и я не сомневаюсь, что будут достигнуты лучшие результаты лечения злокачественных глиом головного мозга.

Лечение глиомы головного мозга: стандарты лечения

— Каковы стандарты лечения глиомы головного мозга?

— Стандарты, клинические рекомендации, то есть законы лечения больных, которым поставлен диагноз злокачественной глиомы, включают вариант хирургии, если больному показана трепанация. В большинстве случаев при первичной опухоли опухоль большая, давит, смещает мозг, надо ее извлекать оттуда. Лазерную операцию мы можем делать только в тех случаях, когда хирург говорит: «Нет, оперировать нельзя, это не подходит для операции, мы не можем, только возьмем биопсию». В таком случае мы можем уменьшить объем опухоли за счет лазерной коагуляции. Кроме того, химиотерапия первой линии обычно самая эффективная. В качестве дополнительного метода используется лучевая терапия (хотя статистически эффективность радиохирургии не доказана, в некоторых случаях она может дать позитивный эффект).

А вот когда начинается рецидив, стандарты заканчиваются. Тут уже, конечно, надо использовать все возможные, иногда новые методы. Например, сейчас в нейрохирургию приходит ультразвук, возможно, и он свое место займет. Это благо для пациентов — иметь возможность использовать тот инструмент, который больше подходит человеку именно в данный момент.

— Облучение, химиотерапию и операцию обязательно делать в одном месте, или пациент может поехать в другую клинику на часть лечения?

— Облучение и химиотерапия обычно делаются там же, где пациенту выполняют первичную операцию. Это может быть не одно учреждение, потому что, например, есть институты радиологии, у которых нет своей хирургической базы, но они занимаются облучением различных органов и тканей, в том числе и головного мозга.

По-разному происходит. Если это крупный центр, где пациент оперировал первичную опухоль, обычно по традиционной маршрутизации человек ходит в соседнюю клинику, где проводятся лучевые методы. Это на самом деле удобно для больного, потому что не надо уезжать из дома, жить в другом городе, брать с собой родственников. Люди имеют право выбора, и кто-то решает, что он хочет лечиться только в федеральном крупном центре, в Москве или Санкт-Петербурге — это право пациента.

Лечение опухолей лазером — суть метода

— В чем заключается метод лазерной гипертермии в лечении глиом?

— Начнем с того, что способов уменьшить опухоль у человека, у которого возникает рецидив после стандартного лечения, немного. Это повторная трепанация черепа, которая, к сожалению, возможна только у порядка 25% больных, и радиохирургические методы лечения, опять же, если они допустимы — повторное облучение больных несет за собой риски лучевого повреждения мозга.

Метод лазерной гипертермии является дополнительным методом уменьшения опухоли, который имеет высокий потенциал провести качественное эффективное лечение пациента и дать ему дополнительные возможности. Дополнительные возможности означают выигранное время — а это, например, может открыть возможность повторно облучиться, ведь пройдет тот срок, после которого повторная лучевая терапия будет возможна.

Лазерная гипертермия — это метод малоинвазивной хирургии, не требующей выполнения большого подхода, трепанации черепа: она выполняется через фрезевое отверстие. Она менее инвазивна, чем keyhole surgery (хирургия «замочной скважины»), и лазерный метод не требует значимых манипуляций внутри опухоли.

Метод включает забор биопсийного материала для гистологического исследования, а сама противоопухолевая часть операции заключается в коагуляции опухолевой ткани, то есть в постепенном мягком нагреве опухоли, что лишает ее жизнеспособности. Соответственно, удалять опухоль не надо, поэтому мы не травмируем окружающие ткани, и опухоль нагревается как бы изнутри наружу. Для этого оптоволокно вводится внутрь опухоли, и изнутри, из ядра опухоли, тепло распространяется наружу, пока мы не достигнем максимально возможного нагрева непосредственно самого узла опухоли.

— На сколько лазерная гипертермия помогает увеличить пациентам с глиомой мозга продолжительность жизни?

— По нашим данным, тем пациентам, которым метод подошел, и которые были прооперированы, он добавил где-то 78% жизни плюс к средней статистике. Надо сказать, что это, конечно, важное достижение для людей с таким диагнозом.

— Как давно вы применяете метод лазерной гипертермии в лечении глиом мозга?

— Разработки технологии начались в 2007 году, технологию мы создавали не с нуля, но с единицы, наверное. Первая операция, которая состоялась в 2011 году, прошла успешно для пациента с большой глиальной опухолью. В 2020 году состоялась клиническая апробация методики.

Сейчас мы активно работаем данным методом: на сегодня мы давно уже перевалили за полсотни больных, двигаемся к 70-80 процентам, которых мы прооперировали. Конечно, мы тщательно отбираем пациентов, которых целесообразно оперировать методом лазерной гипертермии.

— В России и в мире многие клиники используют метод лазерной гипертермии?

— На сегодняшнее время операции проводятся у нас в Санкт-Петербурге, в университете имени Академика Павлова, и в Соединенных Штатах. Потихонечку оснащаются крупные города Европы: Париж, Бонн, Тель-Авив, больше не знаю. География использования данной методики расширяется постепенно. Почему постепенно — потому что метод достаточно финансово емкий для внедрения и довольно сложен в исполнении, требует и инженерной команды, и создания специальной экранированной операционной, МРТ аппарата в операционной, и прочих ресурсов.

Стадии опухоли мозга, на которых применяется лазерная гипертермия

— С лазерной гипертермии можно начинать лечения глиомы мозга?

— Я обоснованно предполагаю, в начале лечения лазерная гипертермия обладала бы хорошей эффективностью, когда мы ядро опухоли нагрели до 70-80 градусов, и оно погибло от температуры, от коагуляции, а периферию вокруг нужно облучить.

Есть так называемые стволовые клетки опухоли, их еще называют стволовые клетки рака, которые устойчивы к облучению — они являются источником продолженного роста. То есть облучай — не облучай, а эти клетки будут живы, и будут расти дальше. Так вот лазерная гипертермия на своей периферии лишает эти клетки устойчивости к облучению. Иначе говоря, мы уменьшили объем опухоли и лишили устойчивости к облучению те клетки, которые остались живы на периферии, там, где мозг перемежается с клетками опухоли. И вот тогда последующее облучение будет гораздо эффективнее.

Кроме того, лазерная гипертермия открывает гематоэнцефалический барьер (барьер между кровеносной системой и ЦНС, защищающий мозг от потенциально опасных веществ в крови) по периферии коагуляции, и эффект химиотерапии существенно повышается при проникновении лекарства к тем клеткам, которые остались за пределами коагуляции самого ядра опухоли. Лазерная гипертермия усиливает последующие варианты облучения и повышает эффективность химиотерапии: таким образом, мы получаем синергию методов.

— А можно ли использовать лазерную гипертермию на поздних стадиях лечения, когда другие способы лечения глиомы исчерпали себя?

— С точки зрения «последнего шанса для больного» это инструмент, который в связи с наличием стандартов лечения используется чаще за стандартами, когда человек уже прошел все лучшее, что медицина сегодня предлагает: операция, лучевая химиотерапия — самые эффективные методы пройдены.

Но что делать дальше? Наблюдать, смотреть, как опухоль растет — это не вариант. Если опухоль растет, химиотерапия первой очереди уже не работает, а она самая лучшая. Поэтому для того, чтобы улучшить результаты лечения, пока видно глиому головного мозга на МРТ, она небольшая и идеально подходит для лазерной гипертермии — надо ее делать.

Как проходит операция

— Насколько травматична лазерная гипертермия?

— Операция крайне малотравматична: мы делаем разрез не более 4-5 сантиметров, чтобы края тканей можно было развести, наложив фрезевое отверстие. Потом проводим дальнейшие манипуляции либо забор биопсии. А лазерная гипертермия осуществляется непосредственно через тонкое оптоволокно диаметром 1,3 миллиметра. Такое оптоволокно мы навигационной станцией вводим внутрь опухоли, выбираем мишени для нагрева — ввели, облучили лазером, убрали, все. То есть травмы для мозга не происходит. И очень важно, в отличие от других методов облучения, например, нет поражения окружающего мозга.

Ведь если узел опухоли размером 1,5-2 сантиметра и находится в глубине — хирурги не пойдут за этим узелком в глубокие структуры, где легко получить неврологический дефицит после операции. Как раз лазерная гипертермия для этого подходит, когда мы нетравматично можем в глубину тонким волокном войти, нагреть опухоль, волокно извлечь, и никакой травмы для мозга наша манипуляция не даст.

— Лазерная гипертермия проводится под общей анестезией?

— Да, операцию выполняем под общей анестезией, хотя потенциально есть возможность делать ее под местной анестезией, но, наверное, психологически это будет не очень комфортно для людей. Но мы этот вариант держим в уме, и если у больного будет, допустим, противопоказание для наркоза по каким-то причинам, то в целом можно рассматривать вопрос проведения операции под местной анестезией.

После удаления опухоли головы

— Можно ли спрогнозировать успех операции для пациента с глиомой мозга?

— Это зависит от того, насколько значимы поражения мозга. Если этот процесс очень локальный, то эффект от операции, конечно, будет значимым для пациента. Если опухоль уже перешла в соседнее полушарие, разрослась в подкорку важной структуры — это ствол мозга, ножка мозга — то какой-то небольшой объем опухоли, который мы можем уменьшить с помощью лазерного метода, вряд ли окажет значимое влияние на продолжительность жизни пациента, его состояние. Поэтому у таких пациентов мы прогнозируем, что не будет большого рывка, либо уже поезд ушел, либо заболевание агрессивно себя ведет, и в данном случае мы говорим, что не стоит лечить лазером. Я честно пишу об этом родственникам.

Но кто-то все равно хочет лечиться, и мы, конечно, не откажем пациентам, которые готовы цепляться за этот микрошанс.

— Как быстро происходит восстановление после лазерной гипертермии?

— Подавляющее большинство пациентов в реанимацию после процедуры мы не переводим. Поначалу наблюдали просто, надо было получить опыт, а потом поняли, что реанимация, в общем-то, не нужна, максимум — наблюдение в послеоперационной палате в течение нескольких часов. Пациенты после пробуждения в этот же день, а некоторые буквально через 2-3 часа, после того, как проснулись, уже начинают активизироваться, садиться, принимать пищу. Мы не запрещаем людям в этот же день уже ходить, то есть к вечеру большинство больных, которые к нам поступили в неврологически сохранном состоянии, ходят сами в туалет, по палате могут ходить.

Зарубежные коллеги выписывают пациентов на следующий день, и мы тоже могли бы это делать, но мы, наверное, перестраховываемся пока, и где-то до трех дней после операции наблюдаем, делаем контрольную компьютерную томографию, смотрим — если там все спокойно, выписываем пациента домой. И они возвращаются в семью, кто-то возвращается на работу, кто работал, сохранный, и продолжают химиотерапию, стандартное противоопухолевое лечение, которое было назначено.

— Качество жизни пациентов с глиомой сильно меняется после лазерной гипертермии?

— В начале нашего опыта было 2-3 случая пациентов с некоторым нарастанием неврологического дефицита, но у этих пациентов уже был дефицит, скажем так, слабость ноги и руки, которая после операции немного увеличилась — но они остались ходячими пациентами.

А так все пациенты у нас либо улучшают свое состояние, либо остаются в стабильном статусе, как они приехали к нам, так и уезжают от нас. Это еще раз говорит о том, что чем лучше исходное состояние больного, тем лучше результативность самого лечения. То есть он приехал и уехал, если он работал, он возвращается на работу.

Конечно, есть несколько пациентов со злокачественными глиомами, которые очень ярко ответили на лечение, у них все пазлы сошлись. Была сделана малоинвазивная операция, облучение, химиотерапия, люди при этом продолжали работать, а кто-то и сейчас еще работает, кто-то по возрасту уже ушел на пенсию с руководящей должности.

То есть функциональное состояние — это характеристика данного типа операций, на которую мы отрицательно практически не влияем, мы сохраняем качество жизни больному. Я думаю, что никакой пациент, никакие родственники не заинтересованы в том, чтобы сделать какую-то красивую операцию, после которой больной стал лежачим.

Где лечат опухоль мозга?

— Расскажите о вашей клинике: какие операции там выполняются и насколько регулярно?

— У нас два нейрохирургических отделения в университете Павлова — это практический центр, в котором работают высококвалифицированные врачи, оказывая все виды помощи. Если говорить про головной мозг, мы выполняем практически все типы операций, начиная от классического микрохирургического удаления опухоли с использованием эндоскопической техники.

А вообще качественная хирургия у нас доступна не только в головном мозге: это все нейрохирургические варианты вертебрологии, такие как грыжи в дисках, опухоли в спинно-позвоночном канале, спинальные опухоли, также могут быть стабилизирующие операции на позвоночнике, удаление вторичных опухолей, если это подходящий вариант для нейрохирургии. Делаем противоболевые операции, например радиочастотную абляцию фасеточных суставов, установку эпидуральных стимуляторов — весь спектр нейрохирургической помощи доступен.

У нас очень много больных оперируется: два отделения оперируют каждый день, каждый день проходит около десяти нейрохирургических операций. Это громадный опыт, хорошие специалисты — и пациенты стремятся к нам, очередь выстраивается на операции.

— Как организовать поездку к вам пациенту из другого города?

— Этот вопрос сложный в первую очередь для самих пациентов, потому что это не просто: и самому надо ехать, и родственникам сопровождать, где-то размещаться, быть там на месте — то есть оставить свой привычный уклад жизни, оставить работу, уехать в другой город. Это действительно непросто. Обсуждая этот вопрос с больными людьми, я, конечно, смотрю, насколько прогнозируем выигрыш в результате проведенной операции. Я честно рассказываю родственникам, что вот здесь есть шанс, я бы вам рекомендовал, потому что это благотворно повлияет на течение заболевания, стабилизируем, уменьшим объем, продлим жизнь человеку.

Но некоторым я говорю, что ситуация уже дошла до такой стадии, когда эти усилия для того, чтобы привезти пациента в другой город и выполнить операцию, не дадут ему большого выигрыша: заболевание уже в той стадии находится, когда уже все очень серьезно, и прогноз становится неблагоприятным, поэтому нет смысла больного везти на самолете куда-то далеко от дома. Я им говорю, чтобы лучше решили вопрос по месту жительства.

Каждый случай требует индивидуального подхода, и этот индивидуальный подход зависит от прогнозирования, что мы можем сделать реально для больного. Если у нас есть высокий потенциал значимо помочь, конечно, я высказываю свое мнение, что лучше, чтобы пациент приехал.

— Какие документы требуются от пациентов для поступления к вам?

— Я обычно прошу, чтобы сохраняли снимки. Так большинство и делает, сохраняют на облачном пространстве выписки, результаты МРТ, гистологию, выписки с операциями, с облучениями. И, конечно, прошу родственников описать состояние самого пациента. Потому что если пациент лежачий, не ходячий, не обслуживающий себя, это говорит о серьезном поражении мозга. Тогда результаты любой хирургии, хоть открытой, хоть лазерной, хоть радиохирургии, будут существенно ниже, нежели для тех пациентов, которые сохранны, ходят, обслуживают себя, то есть не имеют грубого неврологического дефицита.

— Вы остаетесь на связи с пациентами, которые лечились у вас от глиомы мозга?

— Конечно, я веду этих пациентов — обзваниваю их, веду контроль за тем, что дальше происходит с ними после операции.

Стоимость операции

— Сколько стоит удаление глиомы головного мозга для жителей других стран?

— У нас есть опыт лечения не-россиян, граждан других стран. В таком случае операция проводится по платным услугам, и у нас есть три степени градации в зависимости от сложности выполнения операции. Учитывая пребывание в клинике около 4-5 дней и самой операции, я думаю, что, если у нас все гладко проходит, если больному не требуется реанимация, можно уложиться где-то в 250-300 тыс. руб. Пускай я, может быть, чуть больше скажу, но лучше скажу больше, чем меньше.

Современная нейроонкология

— Как развивается ваш метод лечения глиальных опухолей?

— Когда я оглядываюсь назад, я вижу, что уже много лет работаю в области лечения глиальных опухолей мозга, и оно нигде не застопорилось, оно нигде не отменилось — а наоборот, утверждается министерством, утверждается этическими комитетами, проходит клиническая апробация, финансируется Министерством здравоохранения для того, чтобы метод лечения жил и развивался. Коллеги появляются, другие регионы приглашают поехать, там делать операции, хотят, чтобы это было у них. То есть я вижу, что это дальше растет, идет. Это тот стержень, который меня толкал помогать пациентам, для которых классические методы уже израсходовали свой потенциал, и мне очень хотелось чем-то вложиться для этих людей, создать свое дополнительное лечение, которое бы им помогло.

— Как вы считаете, на чем должен основываться подход к лечению в современной нейроонкологии?

— Еще великий ученый Эйнштейн сказал, что если хотите почерпнуть новое, надо делать что-то новое. Поэтому нельзя делать все старое и рассчитывать, что получим новое. Я стою на этой парадигме о том, что надо делать сначала лазерную операцию, нетравматичную, тем пациентам, которым она подходит, потому что потом все остальные методы, лучевая и варианты облучения, будут гораздо эффективнее.

В нейроонкологии, в лечении глиом мозга, к сожалению, методов еще недостаточно, и надо как развивать имеющиеся, так и открывать новые подходы в лечении больных. Нужен комплексный подход, когда бригада специалистов — хирургов, нейрохирургов, радиологов, химиотерапевтов, нейроонкологов — берется за пациента и делает это по максимуму. Я уверен, что такой коллективный подход как раз даст наилучший результат.

 

Интервью записано 27 марта 2024 года.

Беседовал наш коллега Максим Троянский специально для национального портала медицинского туризма RussianHospitals.

Подать заявку на лечение или консультацию с доктором Острейко Олегом Викентьевичем можно на портале RussianHospitals, заполнив форму обращения выше.