Содержание
Глиобластома мозга — злокачественная глиальная опухоль, которая обычно развивается стремительно и агрессивно. Причиной ее возникновения считается спонтанная мутация клеток мозга, риск которой увеличивается с возрастом. Проявляется онкозаболевание не сразу — поначалу симптомы (головная боль, тошнота, слабость, снижение памяти, нарушения речи и координации) эпизодические, но по мере прогрессирования болезни становятся постоянными.
У глиобластомы крайне неблагоприятный прогноз: без лечения опухоль может привести к летальному исходу всего за несколько месяцев. Кроме того, нередки случаи рецидивов заболевания. Как найти подход к столь коварной опухоли, что делать, если глиобластома продолжила рост после лечения, и насколько оптимистичным может быть прогноз? Эти и другие вопросы мы обсудили с Олегом Викентьевичем Острейко, нейрохирургом, к.м.н., доцентом кафедры нейрохирургии ПСПбГМУ имени И.П. Павлова.
Врач-нейрохирург из Санкт-Петербурга Острейко О.В.
— Олег Викентьевич, пожалуйста, расскажите о себе и о своих интересах в сфере медицины.
— Я врач-нейрохирург, работаю в Первом Санкт-Петербургском медицинском университете имени академика Павлова, кафедра нейрохирургии. Защитил кандидатскую диссертацию по лечению рецидивов злокачественных глиальных опухолей, и потом моя работа концентрировались на этой конкретной патологии — рецидивы злокачественных глиом, первичные злокачественные глиомы, особенно глиобластомы. Глиобластома мозга — тема, которая мне наиболее близка по исследованиям и по оказанию помощи этим пациентам. Так была разработана методика лазерной гипертермии для лечения злокачественных опухолей мозга.
Прогнозы при глиобластоме мозга
— Что за опухоль глиобластома?
— Не секрет, что глиобластома — это инфильтративно растущая опухоль. Есть некий узел, который мы можем видеть на МРТ, или плотное клеточное место, где расположена практически вся опухоль, а остальные клетки расходятся, инфильтрируют ткань мозга. Самое важное здесь — никакая операция, никакой метод лечения один, сам по себе, не может в одиночку решать вопрос лечения больных глиобластомой. Поэтому, имея палитру инструментов, надо использовать тот инструмент, который сегодня подходит данному больному.
— Сколько живут с глиобластомой мозга?
— Глиобластома — самая проблематичная из злокачественных опухолей головного мозга. 30 лет назад средняя продолжительность жизни пациента с таким диагнозом была около года, 11,6,-12,1 месяца — это достаточно короткий период. Сейчас, спустя 30 лет разработки методов лечения глиобластом, наука способствовала продлению продолжительности жизни на 3 месяца, до 14,6 месяцев. За каждой парой месяцев стоит серьезная научная работа, и я уверен, что она приведет к лучшим результатам лечения глиобластом мозга.
Есть счастливчики, которые живут долго. И 5-летняя выживаемость есть, в мире описаны и случаи, когда более 10 лет пациенты с глиобластомами жили — но средняя продолжительность жизни чуть больше года.
Рецидив глиобластомы
— Что такое продолженный рост опухоли?
— Продолженный рост опухоли иначе называется рецидивный рост опухоли. Это та ситуация, когда у человека после операции зафиксирована МРТ картина: либо есть остаточная опухоль, либо нет остаточной опухоли, пациента облучили, провели химиотерапию, и на контрольных снимках опухоль увеличена. Мы не берем псевдо-прогрессию после лучевой терапии, а именно берем ситуацию, когда уже наблюдается рост опухоли. Либо это дистантный очаг, либо очаг в локальной зоне.
— Насколько распространены рецидивы глиобластомы?
— У нас внутри команды есть такое понятие — линейка лечения больного, растянутая во времени. Ноль — это начало первичной операции после диагностики опухоли, и потом пошло: первый месяц — лучевая терапия, химиотерапия, и позже сеансы химиотерапии. Так вот, по общеизвестной статистике, где-то к 6-8-му месяцу, иногда раньше даже, у 80% больных глиобластомами возникает рецидив.
Другими словами, это означает, что у больного после операции, как только он закончил облучение, уже через 3 месяца появился узел опухоли.
— Что будет, если упустить нужный момент в процессе лечении рецидива глиобластомы?
— Я вижу одно и то же упущение в лечении тех пациентов, у которых начинается рецидивный рост глиобластомы — ведь там все решает время оказания помощи, глиобластома растет быстро.
Мы не знаем конкретно, какая судьба у конкретного человека будет на самом деле, когда начинаем его лечить. Но есть одно и то же упущение: когда больные получают на МРТ описание «отрицательная динамика», и у них регистрируется очаг накопления контрастом 15 на 18 миллиметров. Больной приходит к своему врачу, который его прекрасно прооперировал первый раз, показывает МРТ — но врач в подавляющем большинстве случаев не решается идти на повторную операцию, уже когда появился небольшой узел рецидивного роста.
Итак, пациент слушается врача и пытается менять химиотерапию. Но химиотерапия второй и третьей линий уже слабее по сравнению с первой линией. Очень часто опухоль растет дальше, и спустя 2-3 месяца достигает размера, который уже не подходит для повторной трепанации черепа ввиду прорастания в важные структуры.
Первичная и вторичная глиобластомы
— Чем отличаются стандарты лечения первичной и рецидивной глиобластомы?
— Первичная глиобластома по стандартам должна оперироваться стандартной трепанацией черепа. Если у больного неоперабельная глиобластома головного мозга, берется только биопсия. Но все-таки это чаще всего стандартное лечение — это трепанация черепа.
Когда возникает рецидив после стандартного лечения, рецидив роста опухоли, у человека возникает два или три варианта эффективных подхода: это повторная трепанация черепа (но в среднем лишь один из четырех больных может быть технически подвержен данной операции, если он согласен), и радиохирургические методы лечения, если они допустимы у данного больного. Здесь имеют значение сроки и локализация опухоли.
С рецидивными глиобластомами надо разбираться на самом раннем этапе, когда на МРТ виден еще маленький узелок, потому что мы понимаем, что этот узелок — миллиарды клеток, которые растут и делятся. Если мы с этим узлом ничего не сделаем, мы получаем миллиард делящихся клеток, завтра уже 2 миллиарда, через неделю 3 миллиарда. Нужно остановить этот процесс, замедлить его.
Поэтому есть стандарты лечения, когда больному обязаны сделать операцию, назначить темодал (противоопухолевый препарат), облучить — это стандартно. Когда происходит рецидив, стандарты заканчиваются, и каждый врач сам усматривает, как лечить конкретного пациента.
— При рецидиве глиобластомы обязательно прибегают к трепанации?
— Если будут для этого показания. Скорее всего, сразу их не будет для большой операции. Как пациент перенесет повторную трепанацию, тоже неизвестно, какие неврологические дефициты получит в результате этого — потому что известно, что больные, которые после операции получили гемипарез (потерю чувствительности и ослабление мышц с одной стороны туловища), афазию (нарушение речевой функции), то есть неврологически резко ухудшились. У таких больных, к сожалению, эффективность этой операции под большим вопросом, она очень снижается.
— Радиохирургия при опухолях мозга связана с рисками?
— Как пишут в зарубежных статьях, радиохирургический метод используется при лечении, и логика понятна: это дополнительное локализованное, достаточно точно направленное облучение рецидивной опухоли, при метастазах часто используется. Насколько он будет эффективен? Статистически он эффективности своей не показал. Но он используется, потому что инструментов хоть как-то уменьшить опухоль, не так много.
Облученный мозг изменен: когда мы оперируем облученных больных, видим, что их мозг уже совсем другой, и макроскопически, в микроскопе, мы видим, что он плотный. И добавлять туда еще новых лучей — это может привести к серьезной проблеме. Как сами радиологи говорят, лучевой некроз (некротическая деградация тканей мозга после лучевой терапии) коварнее, чем сама опухоль, потому что его уже ничем не остановить. Вот почему всегда точно считают, какую дозу дать, и обсуждают это на консилиуме, потому что это реальная ситуация, когда лечение может быть коварнее болезни.
Но тем не менее я нисколько не говорю о том, что радиохирургия — это плохо, или что она не может быть использована. Если у хирурга есть возможность брать пациента на радиохирургическое лечение, то медицинский центр его возьмет.
Лечение глиобластомы мозга
— Каковы показания к лечению лазерной гипертермией при глиобластоме?
— Кого мы предлагаем брать на операцию?
- Во-первых, это больные с первично выявленными опухолями неоперабельного варианта: таким пациентам удалять опухоль классической трепанацией не будут, максимум, возьмут биопсию. Но если уже берешь биопсию, то есть находишься внутри опухоли, что мешает оказать ей циторедуктивное воздействие лазерным методом, то есть уменьшить? Не просто сделать диагностическую операцию, взяв кусочек ткани на биопсию, но заодно сразу и уменьшить объем опухоли малоинвазивным путем, еще менее инвазивным, чем сама биопсия. Поэтому первичные неоперабельные случаи для этого рассматриваются.
- Вторая наиболее частая категория пациентов — это больные с началом рецидивного роста глиобластомы, диффузной глиомы со степенью злокачественности Grade 2, Grade 3. Для глиобластомы такие случаи достаточно часты, когда мы берем больных с узлом размером 20-30 миллиметров, 15 миллиметров еще можно взять пациента. Такой рецидивный узел, который еще не вызывает серьезного сдавливания мозга, мы можем как раз обработать лазерным методом.
Лазерная гипертермия — дополнительный метод, с помощью которого можно провести эффективное лечение пациента, позволив выиграть время для других методов лечения. Например, для многих откроется возможность повторно подвергнуться лучевой терапии.
Фактически, во время лазерной гипертермии мы уменьшаем объем живой ткани опухоли. Результаты использования лазерной гипертермии как одного из методов хирургии все равно будут зависеть от агрессивности самой опухоли, самого заболевания, насколько она быстро растет, насколько она чувствительна или нечувствительна к проводимой химиотерапии.
— Какие глиобластомы не лечатся лазерной гипертермией?
— Во-первых, мы не берем пациентов с большущим узлом, который сдавил мозг так, что его надо срочно освобождать от этого сдавливания — 5, 6 и больше сантиметров. Во-вторых, это пациенты, у которых опухоль локализуется непосредственно в стволе мозга. Это ножка мозга, продолговатый мозг, мезенцефальный мозг, то есть те структуры, в которых каждый микрон, как проводники в кабеле, что-то несет за собой, и воздействие там несет крайне высокие риски. Благо, для глиобластомы это нечастая ситуация. А основные опухоли локализуются в полушариях, в долях мозга, которые мы оперируем.
— Как проводится операция методом лазерной гипертермии?
— Лазерная гипертермия — малоинвазивный хирургический метод, применяемый в том числе для удаления глиобластом. Во время операции делается небольшой разрез, не более 4-5 сантиметров, чтобы края ткани можно было развести, наложив фрезевое отверстие. Для этой процедуры требуется меньше гораздо меньший размер диаметра фрезевого отверстия, чем для keyhole-хирургии (метод «замочной скважины»), и лазерный метод не требует значимых манипуляций внутри опухоли. Максимум — это забор биопсийного материала для гистологического исследования.
Сама противоопухолевая часть операции заключается в коагуляции опухолевой ткани, то есть в постепенном мягком нагреве опухоли для лишения ее жизнеспособности. Так как удалять ее не надо, мы не травмируем окружающие ткани, и опухоль нагревается как бы изнутри наружу. Тонкое оптоволокно диаметром 1,3 миллиметра мы вводим внутрь опухоли, и из ядра опухоли тепло распространяется наружу, пока мы не добьемся максимального нагрева самого опухолевого узла.
— Лазерная гипертермия проводится под общей анестезией?
— Да, делать ее под местной анестезией, вероятнее всего, было бы психологически некомфортно большинству людей. Тем не менее, мы этот вариант держим в уме: например, если у больного будет некоторое противопоказание для наркоза, можно рассматривать и местную анестезию.
Результат выполнения операции
— На сколько ваш метод помогает продлить жизнь пациентам с глиобластомой?
— Прооперированным у нас пациентам, по нашей статистике, он добавил где-то 78% жизни плюс к средней ожидаемой. Это, безусловно, важное достижение для людей с таким серьезным диагнозом.
— Можно ли спрогнозировать успех операции для пациента с глиальной опухолью?
— Успех зависит от значимости поражений мозга. Если опухоль очень локальная, то эффект от операции будет значимым для пациента. Но если она уже распространилась на соседнее полушарие или в подкорку важной структуры, такой как ствол или ножка мозга, то маловероятно, что операция окажет значимое влияние на продолжительность жизни пациента. В данном случае мы вынуждены говорить пациентам или родственникам, что оперировать не стоит. Я честно пишу родственникам больных, что посмотрел документы и снимки, и не рекомендую операцию, потому что мы не достигнем серьезного прорыва в результате всех этих усилий.
Но кто-то все равно хочет лечиться — и мы, разумеется, не откажем.
— Как быстро происходит восстановление после лазерной гипертермии?
— Пациенты после пробуждения в этот же день — а некоторые буквально через пару часов — уже начинают двигаться, садиться, принимать пищу. К вечеру большинство больных, которые к нам поступили в неврологически сохранном состоянии, могут сами ходить по палате или в туалет.
Затем до трех дней после операции мы наблюдаем, делаем контрольную компьютерную томографию, смотрим — если там все нормально, выписываем человека домой. И они возвращаются в семью, кто-то даже возвращается на работу, и продолжают стандартное противоопухолевое лечение, которое им было назначено.
Как попасть в ваше нейрохирургическое отделение?
— Какие операции выполняются у вас в клинике, и много ли у вас пациентов?
— У нас есть в университете Павлова два нейрохирургических отделения, и доступен весь спектр нейрохирургической помощи. Мы выполняем почти любые типы операций, на головном мозге и не только — оперируем все нейрохирургические варианты вертебрологии, делаем стабилизирующие операции на позвоночнике, удаление вторичных опухолей, а также проводим противоболевые операции.
В нашем центре постоянный поток пациентов: два отделения оперируют каждый день, каждый день мы делаем с десяток операций в области нейрохирургии. У нас огромный опыт и квалифицированные специалисты — и пациенты стремятся к нам, даже выстраивается очередь на операции.
— Как попасть к вам пациентам из других городов?
— Для начала, я обсуждаю этот вопрос с больными людьми из других городов и их родственниками, чтобы понять, насколько можно спрогнозировать выигрыш в результате проведенной операции. Изучив документы и снимки, я честно рассказываю родственникам: например, что вот здесь есть шанс, я бы вам рекомендовал, потому что это благотворно повлияет на течение заболевания, мы уменьшим объем опухоли и продлим жизнь человеку.
Но случается, что ситуация уже дошла до такой стадии, когда усилия для того, чтобы привезти пациента в другой город и провести операцию, не будут иметь особого смысла: заболевание уже на очень серьезной стадии, прогноз неблагоприятен, и поездка с больным человеком далеко от дома не даст никакого выигрыша. Тогда я говорю родственникам, чтобы лучше решили вопрос по месту жительства. В целом, каждый случай требует индивидуального подхода.
— Сколько времени есть у пациента с рецидивом глиобластомы, чтобы организовать лечение у вас?
— Это зависит от скорости роста глиобластомы, но я бы считал, что как только на МРТ выявлен рецидивный рост, нужно сразу решить вопрос с хирургом, который оперировал пациента. Будет ли он повторно оперироваться — человеку надо решить. Я думаю, что лучше в течение месяца этот вопрос закрыть, потому что опухоль начинает расти, там появляются новые узлы. То есть за это время надо собрать документы, отправить нам, принять решение, заложить время на подготовку, приехать и прооперироваться. Думаю, что месяц от момента выявления рецидива роста опухоли, не надо за него переходить по срокам.
— Какие документы требуются от пациентов для поступления к вам?
— Результаты МРТ, выписки, гистология и краткое описание состояния пациента — вот что требуется для принятия решения. Документы большинство пациентов сохраняют в облачном пространстве, а описать состояние больного я прошу родственников. Результаты любой хирургии, хоть открытой, хоть лазерной, хоть радиохирургии, будут гораздо эффективнее для тех пациентов, которые сами ходят, обслуживают себя, то есть не имеют грубого неврологического дефицита.
Цена операции
— Сколько примерно стоит операция у вас для граждан других стран?
— Для граждан других стран операция проводится по платным услугам, и у нас есть опыт проведения операций таким пациентам. Если считаем, что пребывание в клинике занимает около 4-5 дней, плюс сама операции — полагаю, что, если все проходит без эксцессов и необходимости реанимации, вся процедура будет стоить 250-300 тыс. руб.
Работа нейрохирурга
— Как вы пришли к выбору карьеры в сфере нейрохирургии?
— Как и у многих врачей, на самом деле, у меня случилось личное горе в семье, когда я был еще юн — утрата близкого человека. Это настолько сильно повлияло на меня, что в итоге я пошел учиться и стал врачом.
Начиная со студенчества, я постоянно работал в нейрохирургических отделениях, а после 3-го курса уже начал полноценно ассистировать на операциях. Дальше — работа в клинике, аспирантура, и, наконец, собственная врачебная карьера.
Эмоционально, мне всегда очень хотелось помочь людям с рецидивным ростом опухолей головного мозга. И это всегда мотивировало меня в разработке своего метода лечения глиобластом.
— Как вы считаете, на чем должен основываться подход к лечению в современной нейроонкологии?
— В нейроонкологии, в частности, в лечении глиобластом, требуется комплексный подход, когда команда разных специалистов — хирургов, нейрохирургов, радиологов, химиотерапевтов, нейроонкологов — берется за пациента по максимуму. Именно коллективный подход даст наилучший результат.
И преемственность лечения является одним из важных моментов в организации лечебной помощи больным. Это значит, что если пришло время какого-то другого метода, пациент знает об этом, обращается к врачам, и получает его. Надо поменять метод — значит, меняем его. Пришло время хирургии либо повторного облучения — выполняем. Такой подход будет более эффективен для больных.
Интервью записано 27 марта 2024 года.
Беседовал наш коллега Максим Троянский специально для национального портала медицинского туризма RussianHospitals.
Подать заявку на лечение или консультацию с доктором Острейко Олегом Викентьевичем можно на портале RussianHospitals, заполнив форму обращения выше.
