Глиобластомы мозга: прогноз жизни, лечение, рецидивы

Глиобластома мозга — злокачественные глиальные опухоли, развивающиеся обычно стремительно и агрессивно. Причиной возникновения считается спонтанная мутация клеток, риск которой увеличивается с возрастом. Проявляется онкозаболевание не сразу — поначалу симптомы (головная боль, тошнота, слабость, снижение памяти, нарушения речи, координации) эпизодические, но по мере прогрессирования болезни становятся постоянными.

У глиобластом крайне неблагоприятный прогноз: без лечения она может привести к летальному исходу всего за несколько месяцев. Кроме того, нередки случаи рецидивов заболевания. Как найти подход к столь коварной патологии, что делать, если глиобластома продолжила рост после лечения, насколько оптимистичным может быть прогноз? Эти и другие вопросы мы обсудили с Олегом Викентьевичем Острейко, нейрохирургом, к.м.н., доцентом кафедры нейрохирургии.

Представление эксперта

— Олег Викентьевич, пожалуйста, расскажите о себе и о своих интересах в сфере медицины.

— Я врач-нейрохирург, защитил кандидатскую диссертацию по лечению рецидивов злокачественных глиальных опухолей. Потом работа концентрировалась на этой конкретной патологии — рецидивы злокачественных глиом, первичные злокачественные глиобластомы. Глиобластомы — наиболее близкая мне тема по исследованиям, оказанию помощи пациентам. Так была разработана методика лазерной гипертермии для лечения злокачественных опухолей мозга.

Прогнозы при глиобластомах головного мозга

— Что это за патология?

— Глиобластома мозга — инфильтративно растущая опухоль. Есть некий узел, видимый на МРТ, или плотное клеточное место, где расположена практически вся опухоль, остальные клетки расходятся, инфильтрируют мозговую ткань. Самое важное — никакая операция, никакой метод не может в одиночку решать вопрос лечения глиобластом. Имея палитру инструментов, надо выбирать подходящий сегодня данному больному.

— Сколько живут с глиобластомой в головном мозге?

— Глиобластомы — самые проблематичные из злокачественных новообразований головного мозга. 30 лет назад средняя продолжительность жизни с таким диагнозом была около года, 11,6,-12,1 месяца — достаточно короткий период. Сейчас, спустя 30 лет разработки новых методов, наука способствовала продлению продолжительности жизни на 3 месяца, до 14,6 месяцев. За каждой парой месяцев стоит серьезная научная работа, уверен, она приведет к лучшим результатам.

Есть счастливчики, которые живут долго. 5-летняя выживаемость есть, описаны случаи, когда более 10 лет люди с глиобластомами жили — но средняя продолжительность жизни чуть больше года.

Рецидив глиобластомы

— Что такое продолженный рост опухоли?

— Продолженный рост опухоли иначе называется рецидивный рост. Это ситуация, когда у человека после операции зафиксирована МРТ картина: либо есть остаточная опухоль, либо нет, провели облучение, химиотерапию, на контрольных снимках опухоль увеличена. Мы не берем псевдо-прогрессию после лучевой терапии, речь о ситуации, когда конкретно наблюдается рост образования — дистантный очаг или очаг в локальной зоне.

— Насколько распространены рецидивы?

— У нас внутри команды существует понятие — линейка лечения, растянутая во времени. Ноль — начало первичной операции после диагностики рака, потом пошло: первый месяц — лучевая терапия, химиотерапия, дальнейшие сеансы химиотерапии. По общеизвестной статистике, к 6-8-му месяцу, иногда раньше, у 80% больных возникает рецидив.

Другими словами, после операции, окончания облучения, уже через 3 месяца появился узел.

— Что будет, если упустить нужный момент в процессе лечения рецидива?

— Я вижу одно и то же упущение при начале рецидивного роста глиобластом — все решает время оказания помощи, глиобластома растет быстро.

Мы не знаем точно судьбу конкретного человека, когда начинаем лечить. Но есть постоянное упущение: когда получают на МРТ описание «отрицательная динамика», регистрируется очаг накопления контрастом 15 х 18 миллиметров. Больной приходит к хирургу, который прекрасно прооперировал первый раз, показывает МРТ — но врач в подавляющем большинстве случаев не решается идти на повторную хирургию, даже видя небольшой узел рецидивного роста.

Пациент слушается врача, пытается менять химиотерапию. Но химиотерапия второй, третьей линий слабее по сравнению с первой. Очень часто опухоль растет дальше, спустя 2-3 месяца достигает размера, неподходящего для повторной трепанации черепа ввиду прорастания в важные структуры.

Первичная и вторичная опухоли

— Чем отличаются стандарты лечения первичной и рецидивной опухоли?

— Первичные глиобластомы по стандартам должны оперироваться стандартной трепанацией черепа. Если неоперабельная глиобластома головного мозга, берется только биопсия. Но все-таки применяется чаще всего стандарт — трепанация черепа.

Когда после нее возникает рецидив,  у человека существует два-три варианта эффективных подхода: повторная трепанация черепа (среднестатистически лишь одного из четырех больных допустимо технически подвергнуть данному вмешательству при согласии), радиохирургические методы, допустимые в данной ситуации. Здесь имеют значение сроки, локализация новообразования.

С рецидивами надо разбираться на самом раннем этапе, когда на МРТ виден маленький узелок, потому что этот узелок — миллиарды растущих, делящихся клеток. При бездействии мы получаем миллиард делящихся клеток, завтра 2 миллиарда, через неделю 3 миллиарда. Нужно остановить или замедлить процесс.

Поэтому существуют стандарты лечения, когда обязаны прооперировать, назначить темодал (противоопухолевый препарат), облучить. Когда происходит рецидив, стандарты заканчиваются, каждый врач сам усматривает, как лечить в конкретном случае.

— При рецидиве обязательно прибегают к трепанации?

— По показаниям. Скорее всего, сразу их не будет для большой операции. Как пациент перенесет повторную трепанацию, тоже неизвестно, какие неврологические дефициты получит — известны больные после трепанации, получившие гемипарез (потерю чувствительности, ослабление мышц с одной стороны туловища), афазию (нарушение речевой функции), неврологически резко ухудшившиеся. В таких ситуациях, к сожалению, эффективность операции очень снижается, посему под большим вопросом.

— Радиохирургия связана с рисками?

— В зарубежных статьях пишут, радиохирургический метод используется, логика понятна: это дополнительное локализованное, достаточно точно направленное облучение рецидива, при метастазах часто применяется. Насколько эффективно? Статистически способ эффективности не показал. Но он используется, потому что инструментов хоть немного уменьшить опухоль ограниченное количество.

Облученный мозг изменен: он уже совсем другой, и макроскопически, в микроскопе, видно, что он плотный. Добавление новых лучей может привести к серьезной проблеме. Как радиологи говорят, лучевой некроз (некротическая деградация тканей мозга после лучевой терапии) коварнее рака, его уже ничем не остановить. Вот почему всегда точно считают дозу, обсуждают на консилиуме. Реальная ситуация, когда лечение оказывается коварнее болезни.

Но я не говорю, что радиохирургия — плохо, ее нельзя использовать. Если хирург может брать пациента на радиохирургию, то медицинский центр его возьмет.

Лечение глиобластом мозга

Показания

— Каковы показания к лазерной гипертермии при глиобластомах?

— Кого предлагаем оперировать?

• Во-первых, это больные с первично выявленными опухолями неоперабельного варианта: удалять новообразование классической трепанацией не будут, максимум, возьмут биопсию. Но если уже берешь биопсию, залезаешь внутрь, что мешает оказать циторедуктивное воздействие лазерным методом? Не просто сделать диагностику, взяв кусочек ткани на биопсию, но заодно сразу уменьшить объем малоинвазивным путем, еще менее инвазивным, чем сама биопсия. Поэтому первичные неоперабельные случаи рассматриваются.
• Вторая наиболее частая категория — больные с началом рецидивного роста глиобластомы, диффузной глиомы со степенью злокачественности Grade 2, Grade 3. При глиобластомах мозга такие случаи достаточно часты — с узлом размером 20-30 миллиметров, 15 миллиметров можно оперировать. Такой рецидивный узел, пока не вызывающий серьезного сдавливания органа, мы можем обработать лазерным методом.

Лазерная гипертермия — дополнительный метод, с помощью которого можно провести эффективное лечение, позволив выиграть время для других методов. Например, для многих откроется возможность повторно подвергнуться лучевой терапии.

Фактически, во время лазерной гипертермии мы уменьшаем объем живой ткани опухоли. Результаты использования лазерной гипертермии как одного из методов хирургии все равно будут зависеть от агрессивности, самого заболевания, скорости роста, чувствительности/нечувствительности к проводимой химиотерапии.

Противопоказания

— Когда лазерная гипертермия не поможет?

— Во-первых, мы не берем пациентов с большущим узлом, который сдавил мозг так, что его надо срочно освобождать от сдавливания — 5, 6 и больше сантиметров. Во-вторых, — при локализации образования непосредственно в стволе. Это ножка мозга, продолговатый, мезенцефальный мозг — структуры, где каждый микрон, как проводники в кабеле, что-то несет за собой, и воздействие подвергает крайне высоким рискам. Благо, для глиобластом мозга это нечастая ситуация. А основные патологии локализуются в полушариях, оперируемых долях.

Малоинвазивный метод лечения

— Как проводится операция данным методом?

— Лазерная гипертермия — малоинвазивный хирургический метод, применяемый для удаления глиобластом. Делается небольшой разрез, максимум 4-5 сантиметров, чтобы края ткани можно было развести, наложив фрезевое отверстие. Для этой процедуры нужен гораздо меньший размер диаметра фрезевого отверстия, чем для keyhole-хирургии (метод «замочной скважины»), лазерный метод не требует значимых манипуляций. Максимум — это забор биопсийного материала для гистологического исследования.

Сама противоопухолевая часть операции заключается в коагуляции опухолевой ткани, то есть в постепенном мягком нагреве опухоли для лишения ее жизнеспособности. Так как удаление не требуется, не травмируются окружающие ткани, опухоль нагревается изнутри наружу. Тонкое оптоволокно диаметром 1,3 миллиметра мы вводим внутрь новообразования, из ядра тепло распространяется наружу, пока мы не добьемся максимального нагрева опухолевого узла.

— Лазерная гипертермия проводится под общей анестезией?

— Да, делать ее под местной анестезией психологически некомфортно большинству людей. Тем не менее, мы этот вариант держим в уме: например, при некоторых противопоказаниях для наркоза можно рассматривать местную анестезию.

Результат выполнения операции

— На сколько метод помогает продлить жизнь?

— Прооперированным пациентам, по нашей статистике, он добавил где-то 78% жизни плюс к средней ожидаемой. Это, безусловно, важное достижение для людей с таким серьезным диагнозом.

— Можно ли спрогнозировать успех операции при глиобластоме мозга?

— Успех зависит от значимости поражений. Если опухоль очень локальная, эффект будет значимым. Но при распространении на соседнее полушарие, в подкорку важной структуры — ствол, ножка — маловероятно, что вмешательство окажет значимое влияние на продолжительность жизни. В данном случае мы вынуждены говорить, что оперировать не стоит. Я честно пишу родственникам больных, что посмотрел документы, снимки, и не рекомендую оперироваться, мы не достигнем серьезного прорыва в результате всех усилий.

Но если человек все равно хочет лечиться — разумеется, не откажем.

— Как быстро происходит восстановление после лазерной гипертермии?

— Пациенты после пробуждения в этот же день — а некоторые буквально через пару часов — начинают двигаться, садиться, принимать пищу. К вечеру большинство больных, поступивших в неврологически сохранном состоянии, могут ходить по палате, до туалета.

Затем до трех дней наблюдаем, делаем контрольную компьютерную томографию, смотрим — если все нормально, выписываем человека домой. Они возвращаются к родным, некоторые даже выходят на работу, и продолжают ранее назначенное стандартное противоопухолевое лечение.

Как попасть в ваше нейрохирургическое отделение?

— Какие операции выполняются у вас в клинике, много пациентов?

— В университете Павлова два нейрохирургических отделения, доступен весь спектр нейрохирургической помощи. Мы выполняем почти любые типы хирургии на головном мозге, плюс оперируем все нейрохирургические варианты вертебрологии, делаем стабилизирующие операции на позвоночнике, удаление вторичных опухолей, проводим противоболевые вмешательства.

В нашем центре постоянный поток пациентов: два отделения оперируют каждый день, ежедневно делаем десяток нейрохирургических операций. Имеем огромный опыт, квалифицированных специалистов — и люди стремятся попасть к нам, даже выстраивается очередь.

— Как приехать из других городов?

— Для начала, я обсуждаю этот вопрос с иногородними больными, их родственниками, чтобы понять, насколько можно спрогнозировать выигрыш в результате проведенного лечения. Изучив документы, снимки, я честно рассказываю родственникам: например, здесь есть шанс, я бы рекомендовал оперироваться, вмешательство благотворно повлияет на течение заболевания, уменьшит объем опухоли, продлит жизнь.

Но случается, ситуация дошла до стадии, когда усилия привезти пациента в другой город и провести операцию, не имеют особого смысла: заболевание уже на очень серьезной стадии, прогноз неблагоприятен, поездка с больным человеком далеко от дома не даст никакого выигрыша. Тогда говорю родственникам, что лучше решать вопрос по месту жительства. Каждый случай требует индивидуального подхода.

— Сколько времени есть при рецидиве, чтобы начать лечиться у вас?

— Это зависит от скорости роста глиобластомы, но как только на МРТ выявлен рецидивный рост, нужно сразу решить вопрос с хирургом, оперировавшим пациента. Будет ли он повторно оперироваться — человеку надо решить. Думаю, лучше в течение месяца вопрос закрыть, потому что злокачественные клетки начинают размножаться, появляются новые узлы. Надо собрать документы, отправить, принять решение, заложить время на подготовку, приехать прооперироваться. Думаю, месяц от момента выявления рецидива роста опухоли, не надо за него переходить по срокам.

— Какие документы требуются для поступления?

— Результаты МРТ, выписки, гистология, краткое описание состояния — вот что требуется для принятия решения. Документы большинство сохраняет в облачном пространстве, описать состояние больного я прошу родственников. Результаты любой хирургии — открытой, лазерной, радиохирургии — будут гораздо эффективнее для пациентов, которые сами ходят, обслуживают себя, без грубого неврологического дефицита.

Цена операции

— Какова примерная стоимость у вас для граждан других стран?

— Для граждан других стран операция проводится на коммерческой основе. Пребывание в клинике занимает около 4-5 дней, плюс само вмешательство — полагаю, цена операции при опухоли мозга без эксцессов, необходимости реанимации составит 250-300 тыс. руб.

Работа нейрохирурга

— Как вы пришли к выбору карьеры в сфере нейрохирургии?

— Как и у многих врачей, у меня случилось личное горе в семье, когда я был еще юн — утрата близкого человека. Это настолько сильно повлияло на меня, что я пошел учиться, стал врачом.

Начиная со студенчества, я постоянно работал в нейрохирургических отделениях, после 3-го курса начал полноценно ассистировать на операциях. Дальше — работа в клинике, аспирантура, и, наконец, собственная врачебная карьера.

Эмоционально, мне всегда очень хотелось помочь людям с рецидивным ростом опухолей головного мозга. Это всегда мотивировало в разработке собственного метода лечения глиобластом.

— Как считаете, на чем должен основываться подход к лечению в современной нейроонкологии?

— В нейроонкологии, в частности, при глиобластомах мозга, требуется комплексный подход, когда команда разных специалистов — хирургов, нейрохирургов, радиологов, химиотерапевтов, нейроонкологов — берется за пациента по максимуму. Именно коллективный подход даст наилучший результат.

И преемственность лечения является одним из важных моментов в организации помощи больным. Это значит, что если пришло время другого метода, пациент знает об этом, обращается к врачам, получает его. Надо поменять метод — значит, меняем. Пришло время хирургии либо повторного облучения — выполняем. Такой подход более эффективен для больных.

Как записаться к врачу?

По онкологическому направлению портал сотрудничает с известными зарубежными медицинскими центрами, как специализированными, так и многопрофильными, в 17 странах мира. В некоторых случаях быстрее и эффективнее получить второе мнение и рекомендации по вашему случаю у топовых зарубежных врачей, чтобы не терять время, и поехать на терапию за границу. Чтобы получить более подробную информацию, заполните форму заявки.

Для того, чтобы приехать в Санкт-Петербург к доктору Острейко О.В., запишитесь по телефону: +7-967-077-5750 или заполните форму обращения выше. Фотографии и имеющиеся обследования направьте на russianhospitals@yandex.com.

 

Интервью записано 27 марта 2024 года.

Беседовал наш коллега Максим Троянский специально для национального портала медицинского туризма RussianHospitals.