Рак простаты 2 стадии: методы лечения, прогноз, современные стратегии

Что представляет собой рак простаты 2 стадии?

Стадию рака предстательной железы устанавливают на основании четырех параметров:

• концентрация ПСА (простатспецифического антигена) в крови
• грейд-группа по шкале Глисона, отражающая агрессивность опухолевых клеток
• размер новообразования
• наличие/отсутствие метастазов в лимфоузлах, костях, других органах.

При 2 степени злокачественное новообразование остается в границах железы, но уже достигает размеров, достаточных для выявления с помощью пальцевого ректального исследования и подтвердить на УЗИ или МРТ.

Выделяют три подстадии, различающиеся по объему поражения, степени злокачественности клеток.

Подстадии при РПЖ 2 степени

Подстадия	Характеристика
2A	Опухоль занимает половину или меньше одной доли предстательной железы. ПСА от 10 до 20 нг/мл. Грейд-группа 1 (наименее агрессивный вариант).
2B	Патология занимает больше половины 1 доли, но не распространяется на вторую. ПСА ниже 20 нг/мл. Грейд-класс 2. Развитие довольно медленное, риск метастазирования низкий.
2C	Образование поражает обе доли. Значение простат-специфического антигена ниже 20 нг/мл. Грейд-уровень 3-4. Несмотря на более обширное внутреннее поражение, онкопроцесс по-прежнему не распространяется за пределы органа.

Симптомы на этом этапе

В большинстве случаев ранний онкопроцесс не сопровождается выраженными симптомами. Признаков, свойственных именно этому заболеванию, не существует, довольно часто патологический очаг в простате обнаруживают случайно – по результатам анализа крови на ПСА.

Черняев Виталий Александрович, онколог, сотрудник городской клинической онкологической больницы №1, подчеркивает: «К сожалению, в нашей стране не очень благоприятная ситуация по ранней выявляемости данного вида рака. Если мы говорим про страны Европы, Америки, там на 1-2 стадии заболевания выявляется в 95% случаев. У нас, к сожалению, пока данный показатель составляет 55-60%».

С увеличением размеров новообразования появляются жалобы, схожие с признаками аденомы:

• частые позывы к мочеиспусканию
• необходимость натуживания для его начала
• чувство неполного опорожнения мочевого пузыря
• ослабленная или прерывистая струя.

Эти состояния объединяются термином «дизурия» и являются поводом для визита к урологу. Важно учитывать, что у одного человека могут сосуществовать аденома, РПЖ, хронический простатит.

С течением времени симптоматика становится более выраженной, однако терапевтические возможности к этому моменту значительно сужаются. Именно поэтому ранняя диагностика крайне важна.

Диагностика рака предстательной железы 2 стадии

Анализ крови на простат-специфический антиген, пальцевое исследование

Начинают диагностику с теста ПСА и пальцевого ректального обследования.

Простатический специфический антиген – фермент, присутствующий в организме любого мужчины. Он участвует в процессе разжижения спермы, концентрация повышается при росте ракового образования. Условной верхней границей нормы принято значение 4 нг/мл, однако при местно-распространенных, диссеминированных формах патологии уровень ПСА может составлять несколько тысяч.

Это не опухолево-специфичный маркер: повышение значения автоматически не означает наличие рака, но является поводом обратиться к специалисту за дополнительным обследованием.

На 2 стадии характерным отличием является возможность прощупать опухоль. В норме предстательная железа по плотности сопоставима с большим пальцем руки. Для онкологии характерна очень большая твердость, спутать ее с другой патологией сложно. Если уролог пальпирует такое образование, существует большая вероятность злокачественности.

 

Уточняющие анализы

Определение соотношения свободного и общего ПСА рекомендуется больным, у которых уровень простат-специфического антигена находится в пределах 4-20 нг/мл, а ректальная пальпация отрицательная. Так можно отличить онкопатологию от доброкачественных состояний. При соотношении свободного ПСА к общему ниже 15% вероятность онкологии высока, при значении выше 23% – низка.

Визуализация

Комплексный подход к диагностике включает МРТ, ТРУЗИ с эхоконтрастированием, эластографию, гистосканирование, что обеспечивает значительное улучшение качества диагностики. Мультипараметрическая магнитно-резонансная томография (mpMRI) сейчас считается стандартом – позволяет увидеть подозрительные зоны, оценить, распространилась ли патология за пределы капсулы (что как раз отличает 2 степень от 3-й).

Биопсия

Несмотря на значительные достижения различных методик диагностики, ни одна не обладает настолько исключительной чувствительностью и специфичностью, чтобы рассматриваться как альтернатива пункции. Только гистология подтверждает наличие злокачественных клеток.

Биопсия может выполняться трансректально (через прямую кишку), трансперинеально (через промежность). Материал берут из 12 участков простаты под контролем УЗИ (мультифокальный забор ткани) или под комбинированным контролем УЗИ и МРТ (фьюжн). Именно фьюжн-биопсия наиболее точна: совмещает изображения магнитно-резонансной томографии и данные трансректального УЗИ, что позволяет получить точную трехмерную картину расположения, размера подозрительного очага.

Если патоморфолог находит в биоптатах злокачественные элементы, он делает соответствующее заключение, определяет степень агрессивности рака по шкале Глисона. Только тогда можно говорить о подтвержденной онкологии. Для 2 стадии оценка по Глисону критически важна, поскольку на ее основании планируется врачебная тактика.

После подтверждения пункцией рака назначают дополнительные обследования для поиска возможных метастазов: УЗИ, КТ, МРТ. Затем врач оценивает распространенность процесса по классификации TNM. Для 2 стадии важно подтвердить, что опухоль не вышла за пределы капсулы простаты, отсутствует поражение лимфоузлов, отдаленные метастазы.

Диагностический процесс имеет особенности. Для пациентов категории низкого риска (Глисон 5-6 или ПСА менее 10 нг/мл) дополнительные инструментальные исследования – КТ, сцинтиграфия костей, ПЭТ/КТ – обычно не нужны, вероятность метастазов при локализованном образовании минимальна. ПЭТ/КТ с 18F-ПСМА назначается по индивидуальным показаниям – обычно больным из категории повышенного риска.

Лечение рака простаты 2 стадии

Часто требуется хирургическое вмешательство или лучевая терапия при раке простаты, чтобы предотвратить распространение онкопроцесса.

Тактика медицинской помощи определяется индивидуально, зависит от подстадии (2A, 2B, 2C), грейд-класса по шкале Глисона, уровня ПСА, возраста человека, сопутствующих болезней, его личных предпочтений. Онкоуролог обсуждает с пациентом баланс между эффективностью и возможными побочками, подобирает оптимальную стратегию.

Востребованы следующие лечебные подходы:

• Активное наблюдение
• Облучение, иногда совместно с гормональной терапией
• Брахитерапия
• Радикальная простатэктомия, тазовая лимфодиссекция (лимфаденэктомия). Оперативную тактику иногда дополняют последующей радиотерапией
• Иные методы малоинвазивного воздействия: протонная терапия, абляция ультразвуком, холодом (криоабляция), фотодинамическая терапия, когда внутривенно вводится светочувствительный препарат, избирательно накапливающийся в опухоли. Последующее фотодинамическое воздействие щадяще переносится здоровыми тканями, но приводит к некрозу опухолевых клеток.

Активное наблюдение

Активное наблюдение – не отказ от лечения, а осознанная медицинская стратегия для заболевших с низким риском прогрессирования: как правило, при подстадии 2A, грейд-группе 1 (Глисон 6), ПСА менее 10 нг/мл.

Человек регулярно сдает анализ крови (обычно каждые 3-6 месяцев), проходит повторные МРТ, контрольные заборы тканей. Если появляются признаки прогрессирования – рост простат-специфического антигена, повышение грейд-класса по результатам пункции, увеличение очага во время визуализации – переходят к радикальному воздействию. Преимущество подобной тактики – она позволяет избежать осложнений хирургии или облучения, когда образование растет медленно, может не угрожать жизни в течение многих лет.

Радикальная простатэктомия

Это операция по полному удалению простаты – удаляется орган целиком, часть мочеиспускательного канала, проходящая через нее, семенные пузырьки, регионарные лимфатические узлы. Затем мочевой пузырь и мочеиспускательный канал сшиваются для восстановления процесса мочеиспускания.

Удаление органа является золотым стандартом врачебной помощи при раке. Это травматичное вмешательство, но считается одним из наиболее действенных на 1-2 стадии.

Сегодня такое удаление выполняют тремя способами: открытым (через разрез на животе), лапароскопическим (через небольшие проколы), роботическим. Именно роботическая хирургия чаще становится методом выбора в ведущих госпиталях. Система Da Vinci дает хирургу 10-кратное увеличение операционного поля, полностью устраняет тремор рук, позволяет работать с точностью до долей миллиметра. Хирургия проводится через проколы диаметром 8-12 мм, без большого разреза. Важно понимать, что робот не действует самостоятельно – он лишь масштабирует и передает движения хирурга миниатюрным инструментам внутри тела человека.

Главное преимущество роботического удаления – нервосберегающая техника: благодаря точности манипуляций хирург может максимально сохранить нервные пучки, отвечающие за эрекцию, удержание мочи. По данным клиники урологии Сеченовского университета, удержание мочи после роботического удаления сохраняется у 95% прооперированных, восстановление потенции достигает 97%. Пациенты, как правило, выписываются на 2-3 день после манипуляции, восстановительный период значительно короче, чем при открытом вмешательстве.

Основные побочные эффекты: риск недержания мочи (обычно временного), эректильная дисфункция, вероятность которой зависит от сохранения нервных пучков, возраста больного. При вовремя выполненном вмешательстве, при локализованной форме рака дополнительные методы воздействия чаще всего не требуются, прогноз для жизни благоприятный.

Облучение

Сегодня существует достаточное количество линейных ускорителей, позволяющих точно облучать агрессивное новообразование, минимально затрагивая здоровые структуры. Среди современных технологий – IMRT (радикальная лучевая терапия с модуляцией интенсивности), IGRT (под визуальным контролем), стереотаксис (SBRT), который позволяет провести курс за 5-7 сеансов вместо стандартных 35-40.

Главное преимущество радиотерапии – неинвазивность. Среди возможных осложнений – лучевой проктит (воспаление прямой кишки), учащенное мочеиспускание, эректильная дисфункция, которая может развиваться постепенно в течение месяцев после завершения курса.

Ультразвуковая абляция

Ультразвуковая абляция, или HIFU-терапия (High-Intensity Focused Ultrasound) – способ воздействия высокоинтенсивным сфокусированным ультразвуком. Схождение лучей в намеченной точке обеспечивает локальное повышение температуры свыше 60 градусов, что вызывает термическую денатурацию белков, некроз опухолевых тканей. Точность наведения фокуса измеряется долями миллиметра, окружающие структуры остаются неповрежденными.

Методика показывает значительную результативность, не требует проведения хирургии, общего наркоза, вызывает меньше побочных эффектов, восстановление проходит быстро. Она рекомендована FDA (Управление по контролю качества пищевых продуктов и медикаментов США) для лечения 1-2 стадии.

Существует обширная группа людей, имеющих противопоказания к хирургическому вмешательству. Если опухоль имеет низкую или среднюю степень агрессивности и не распространилась за пределы капсулы, эффективной альтернативой хирургии является фокальная терапия – малоинвазивное разрушение небольших очагов с помощью ультразвука высоких или низких температур.

Современная разновидность HIFU – технология Focal One. Она объединяет две визуализационные методики – МРТ и УЗИ: создается трехмерная реконструкция предстательной железы, которая в режиме реального времени сопоставляется с данными ультразвукового исследования. Такая технология обеспечивает исключительную точность воздействия на патологическое новообразование. Эффективность подхода составляет выше 87%, нарушение мочеиспускания отмечается максимум в 3-4% случаев, а эректильная дисфункция – менее чем в 10-15%.

Основной недостаток технологии – невозможность гистологического анализа удаленных элементов, поэтому перед ее применением обязательно выполняется забор тканей простаты по одной из наиболее информативных техник, например фьюжн под МРТ-контролем. Сеанс проводится во время 3-4-дневной госпитализации под регионарной анестезией, длится 30-120 минут. При необходимости назначают повторное проведение процедуры.

Брахитерапия

Это метод, при котором путем малоинвазивного вмешательства в орган вводят радиоактивные зерна (микроисточники). Они локально производят облучение опухолевых клеток, минимально затрагивая окружающие структуры.

Это современная методика, по лечебному действию результаты сопоставимы с результатами радикального хирургического иссечения. Среди возможных осложнений – раздражение мочевого пузыря, прямой кишки, учащенное мочеиспускание, эректильная дисфункция, риск которой ниже, чем при хирургии.

Гормонотерапия

При 2 стадии гормональная терапия при раке простаты (андрогенная депривация) обычно не применяется самостоятельно. Она используется вместе с облучением – как правило, при подстадии 2C, высоком грейд-классе (3-4 по шкале Глисона). Цель – снизить уровень тестостерона, стимулирующего рост опухолевых клеток, тем самым повышается действенность облучения. Курс может назначаться на несколько месяцев до, во время, после радиотерапии. Побочные эффекты включают приливы, снижение либидо, набор веса, утомляемость, снижение плотности костной ткани.

Прогноз при раке простаты 2 стадии

Черняев Виталий Александрович, онколог, сотрудник городской клинической онкологической больницы №1: «Да, несмотря на грозное, эмоционально сложное слово «рак», сегодня мы можем констатировать факт, что заболевания, выявленные на 1-2 стадии, поддаются не просто лечению, а излечению».

Эти слова подтверждаются статистикой. Пятилетняя выживаемость – стандартный показатель в онкологии, обозначающий процент пациентов, которые живы через пять лет после постановки диагноза. Он не означает, что жизнь ограничена этим сроком. При раке простаты 1-2 стадии, выявленном своевременно, пятилетняя выживаемость приближается к 100%. После радикального вмешательства на ранних этапах относительная пятилетняя выживаемость составляет 99%, десятилетняя – 98%, пятнадцатилетняя – 96%. При локализованных формах десятилетняя выживаемость превышает 95%.

В России ситуация с ранним выявлением улучшается, но пока отстает от западных стран. Доля больных, находящихся на учете 5+ лет, составляет 47,6%. Такие цифры связаны не с агрессивностью патологии, а с тем, что значительная часть случаев выявляется поздно, когда возможности врачебной помощи уже ограничены. Именно поэтому регулярный анализ на ПСА начиная с 45-50 лет остается ключевым фактором благоприятного прогноза.

Где найти клинику?

Портал сотрудничает с российскими и зарубежными медицинскими центрами из 17 странах мира: Германия, Китай, Южная Корея, Турция, Израиль и др. В каталоге представлены специализированные медицинские онкоцентры, где принимают опытные врачи. Записаться на консультацию к нужному доктору, получить ответ о возможности и датах госпитализации, ориентировочной цене можно бесплатно, после предоставления документов пациента для клиники.

При выборе лечения за границей стоит получать второе мнение у зарубежных экспертов уровня профессоров, заведующих специализированными отделениями в крупных больницах, имеющих подтверждение своего уровня согласно внутренней государственной аккредитации страны и аккредитованных международными организациями (например, JCI). Такие медицинские центры проводят научные изыскания в выбранной области.

Для того, чтобы найти опытного специалиста и узнать о диагностических и лечебных возможности для конкретного кейса, выполните 3 простых шага:

1. Заполните форму обращения
2. Загрузите свои медицинские документы
3. Ответьте на уточняющие вопросы консультанта