Рак простаты 2 стадии: методы лечения, прогноз, современные стратегии

Что представляет собой рак простаты 2 стадии?

Стадию рака предстательной железы устанавливают на основании четырех параметров:

• концентрация ПСА (простатспецифического антигена) в крови
• грейд-группа по шкале Глисона, которая отражает агрессивность опухолевых клеток
• размер новообразования
• наличие или отсутствие метастазов в лимфоузлах, костях, других органах.

При 2 степени злокачественное новообразование остается в границах железы, но уже достигает размеров, когда его можно выявить с помощью пальцевого ректального исследования и подтвердить на УЗИ или МРТ.

Выделяют три подстадии – они различаются по объему поражения и степени злокачественности клеток.

Подстадии при РПЖ 2 степени

Подстадия	Характеристика
2A	Опухоль занимает половину или меньше одной доли предстательной железы. ПСА от 10 до 20 нг/мл. Грейд-группа 1 (наименее агрессивный вариант).
2B	Патология занимает больше половины 1 доли, но не распространяется на вторую. ПСА ниже 20 нг/мл. Грейд-класс 2. Развитие довольно медленное, риск метастазирования низкий.
2C	Образование поражает обе доли. Значение простат-специфического антигена ниже 20 нг/мл. Грейд-уровень 3-4. Несмотря на более обширное внутреннее поражение, онкопроцесс по-прежнему не распространяется за пределы органа.

Симптомы на этом этапе

В большинстве случаев ранний онкопроцесс не сопровождается какими-либо симптомами. Признаков, свойственных именно этому заболеванию, не существует, довольно часто патологический очаг обнаруживают случайно – по результатам анализа крови на ПСА.

Черняев Виталий Александрович, онколог, сотрудник городской клинической онкологической больницы №1, подчеркивает: «К сожалению, в нашей стране не очень благоприятная ситуация по ранней выявляемости данного злокачественного образования. Если мы говорим про страны Европы и Америки, то там на 1-2 стадии заболевания выявляется в 95% случаев. У нас, к сожалению, пока данный показатель составляет 55-60%».

С увеличением размеров новообразования появляются жалобы, которые легко спутать с аденомой:

• частые позывы к мочеиспусканию
• необходимость натуживания для его начала
• чувство неполного опорожнения мочевого пузыря
• ослабленная или прерывистая струя.

Все эти состояния объединяются термином «дизурия» и являются поводом для визита к урологу. Важно учитывать, что у одного человека могут сосуществовать аденома, РПЖ и хронический простатит.

С течением времени симптоматика становится более выраженной, однако терапевтические возможности к этому моменту значительно сужаются. Именно поэтому ранняя диагностика очень важна.

Диагностика рака предстательной железы 2 стадии

Анализ крови на простат-специфический антиген, пальцевое исследование

Начинают диагностику с теста ПСА и пальцевого ректального обследования.

Простатический специфический антиген – это фермент, который есть у любого мужчины. Он участвует в процессе разжижения спермы, но его концентрация повышается при росте ракового образования. Условной верхней границей нормы принято значение 4 нг/мл, однако при местно-распространенных и диссеминированных формах патологии уровень ПСА может составлять несколько тысяч.

Это не опухолево-специфичный маркер: его повышение автоматически не означает наличие онкологии, но является поводом обратиться к специалисту за дополнительным обследованием.

На 2 стадии характерным отличием является то, что уролог может прощупать опухоль. В норме предстательная железа по плотности сопоставима с большим пальцем руки. Для онкологии характерна очень большая твердость, спутать ее с чем-то другим сложно. Если уролог пальпирует такое образование, с очень большой вероятностью оно злокачественное.

Уточняющие анализы

Определение соотношения свободного и общего ПСА рекомендуется тем больным, у которых уровень простат-специфичесого антигена находится в пределах 4-20 нг/мл, а ректальная пальпация отрицательная. С его помощью можно отличить онкопатологию от доброкачественных состояний. При соотношении свободного ПСА к общему ниже 15% вероятность онкологии высока, а при значении выше 23% – низка.

Визуализация

Комплексный подход к диагностике включает МРТ, ТРУЗИ с эхоконтрастированием, эластографию, гистосканирование, что обеспечивает значительное улучшение качества диагностики. Мультипараметрическая магнитно-резонансная томография (mpMRI) сейчас считается стандартом – она позволяет увидеть подозрительные зоны и оценить, распространилась ли патология за пределы капсулы (что как раз отличает 2 степень от 3-й).

Биопсия

Несмотря на значительные достижения различных методик диагностики, ни одна из них не обладает настолько исключительной чувствительностью и специфичностью, чтобы рассматриваться как альтернатива пункции. Только гистология подтверждает наличие злокачественных клеток.

Биопсия может выполняться трансректально (через прямую кишку) или трансперинеально (через промежность). Материал берут из 12 участков простаты под контролем УЗИ (мультифокальный забор ткани) или под комбинированным контролем УЗИ и МРТ (фьюжн). Именно фьюжн-биопсия наиболее точна: при ней совмещаются изображения магнитно-резонансной томографии и данные трансректального УЗИ, что позволяет получить точную трехмерную картину расположения и размера подозрительного очага.

Если патоморфолог находит в биоптатах злокачественные элементы, он делает соответствующее заключение, а затем определяет степень агрессивности по шкале Глисона. Только тогда можно говорить о подтвержденной онкологии. Для 2 стадии оценка по Глисону критически важна, поскольку на ее основании планируется врачебная тактика.

После того как пункция подтвердила рак, назначают дополнительные обследования для поиска возможных метастазов: УЗИ, КТ, МРТ. Затем врач оценивает распространенность процесса по классификации TNM. Для 2 стадии важно подтвердить, что опухоль не вышла за пределы капсулы простаты, нет поражения лимфоузлов и отдаленных метастазов.

Диагностический процесс имеет свои особенности. Для пациентов категории низкого риска (Глисон 5–6 или ПСА менее 10 нг/мл) дополнительные инструментальные исследования – КТ, сцинтиграфия костей, ПЭТ/КТ – обычно не нужны, потому что вероятность метастазов при локализованном образовании минимальна. ПЭТ/КТ с 18F-ПСМА назначается по индивидуальным показаниям – как правило, больным из категории повышенного риска.

Лечение рака простаты 2 стадии

На этом этапе часто требуется хирургическое вмешательство или лучевая терапия при раке простаты, чтобы предотвратить распространение онкопроцесса.

Тактика медицинской помощи определяется индивидуально и зависит от подстадии (2A, 2B или 2C), грейд-класса по шкале Глисона, уровня ПСА, возраста человека, сопутствующих болезней, его личных предпочтений. Онкоуролог обсуждает с пациентом баланс между эффективностью и возможными побочками, чтобы подобрать оптимальную стратегию.

Востребованы следующие лечебные подходы:

• Активное наблюдение
• Облучение, иногда совместно с гормональной терапией
• Брахитерапия
• Радикальная простатэктомия, тазовая лимфодиссекция (лимфаденэктомия). Оперативная тактика может быть дополнена последующей радиотерапией
• Иные методы малоинвазивного воздействия: протонная терапия, абляция ультразвуком или холодом (криоабляция), а также фотодинамическая терапия, при которой внутривенно вводится светочувствительный препарат, избирательно накапливающийся в опухоли. Последующее фотодинамическое воздействие щадяще переносится здоровыми тканями, но приводит к некрозу опухолевых клеток.

Активное наблюдение

Активное наблюдение – не отказ от лечения, а осознанная медицинская стратегия для заболевших с низким риском прогрессирования: как правило, при подстадии 2A, грейд-группе 1 (Глисон 6) и ПСА менее 10 нг/мл.

Человек регулярно сдает анализ крови (обычно каждые 3–6 месяцев), проходит повторные МРТ, контрольные заборы тканей. Если появляются признаки прогрессирования – рост простат-специфического антигена, повышение грейд-класса по результатам пункции, увеличение очага во время визуализации – переходят к радикальному воздействию. Преимущество этой тактики – она позволяет избежать осложнений хирургии или облучения, когда образование растет медленно и может не угрожать жизни в течение многих лет.

Радикальная простатэктомия

Это операция по полному удалению простаты, когда удаляется весь орган целиком, а также часть мочеиспускательного канала, проходящая через нее, семенные пузырьки, регионарные лимфатические узлы. Затем мочевой пузырь и мочеиспускательный канал сшиваются для восстановления процесса мочеиспускания.

Удаление органа до сих пор является золотым стандартом врачебной помощи при раке. Это травматичное вмешательство, но оно считается одним из наиболее действенных на 1-2 стадии.

Сегодня такое удаление выполняют тремя способами: открытым (через разрез на животе), лапароскопическим (через небольшие проколы) и роботическим. Именно роботическая хирургия все чаще становится методом выбора в ведущих госпиталях. Система Da Vinci дает хирургу 10-кратное увеличение операционного поля, полностью устраняет тремор рук, позволяет работать с точностью до долей миллиметра. Хирургия проводится через проколы диаметром 8-12 мм, без большого разреза. Важно понимать, что робот не действует самостоятельно – он лишь масштабирует и передает движения хирурга миниатюрным инструментам внутри тела человека.

Главное преимущество роботического удаления – нервосберегающая техника: благодаря точности манипуляций хирург может максимально сохранить нервные пучки, отвечающие за эрекцию и удержание мочи. По данным клиники урологии Сеченовского университета, удержание мочи после роботического удаления сохраняется у 95% прооперированных, а восстановление потенции достигает 97%. Пациенты, как правило, выписываются уже на 2–3 день после манипуляции, а восстановительный период значительно короче, чем при открытом вмешательстве.

Основные побочные эффекты: риск недержания мочи (обычно временного), эректильная дисфункция, вероятность которой зависит от того, удалось ли сохранить нервные пучки, а также от возраста больного. При вовремя выполненном вмешательстве при локализованной форме дополнительные методы воздействия чаще всего не требуются, прогноз для жизни благоприятный.

Облучение

Сегодня существует достаточное количество линейных ускорителей, которые позволяют точно облучать агрессивное новообразование, минимально затрагивая здоровые структуры. Среди современных технологий – IMRT (радикальная лучевая терапия с модуляцией интенсивности), IGRT (под визуальным контролем), стереотаксис (SBRT), который позволяет провести курс за 5–7 сеансов вместо стандартных 35-40.

Главное преимущество радиотерапии – неинвазивность. Среди возможных осложнений – лучевой проктит (воспаление прямой кишки), учащенное мочеиспускание, а также эректильная дисфункция, которая может развиваться постепенно в течение месяцев после завершения курса.

Ультразвуковая абляция

Ультразвуковая абляция, или HIFU-терапия (High-Intensity Focused Ultrasound) – способ воздействия высокоинтенсивным сфокусированным ультразвуком. Схождение лучей в намеченной точке обеспечивает локальное повышение температуры свыше 60 градусов, что вызывает термическую денатурацию белков и некроз опухолевых тканей. Точность наведения фокуса измеряется долями миллиметра, поэтому окружающие структуры остаются неповрежденными.

Методика показывает значительную результативность, не требует проведения хирургии и общего наркоза, вызывает меньше побочных эффектов, восстановление проходит быстро. Она рекомендован FDA (Управление по контролю качества пищевых продуктов и медикаментов США) для лечения 1-2 стадии рака простаты.

Существует обширная группа людей, имеющих противопоказания к хирургическому вмешательству. Если их опухоль имеет низкую или среднюю степень агрессивности и не распространилась за пределы капсулы, эффективной альтернативой хирургии является фокальная терапия – малоинвазивное разрушение небольших очагов с помощью ультразвука высоких или низких температур.

Современная разновидность HIFU – технология Focal One. Она объединяет две визуализационные методики – МРТ и УЗИ: создается трехмерная реконструкция предстательной железы, которая в режиме реального времени сопоставляется с данными ультразвукового исследования. Такая технология обеспечивает исключительную точность воздействия на патологическое новообразование. Эффективность подхода составляет выше 87%, нарушение мочеиспускания отмечается не более чем в 3–4% случаев, а эректильная дисфункция – менее чем в 10–15% случаев.

Основной недостаток технологии – невозможность гистологического анализа удаленных элементов, поэтому перед ее применением обязательно выполняется забор тканей простаты по одной из наиболее информативных техник, например фьюжн под МРТ-контролем. Сеанс проводится во время 3–4-дневной госпитализации под регионарной анестезией и длится от получаса до двух часов. Если нужно, процедура может быть проведена повторно.

Брахитерапия

Это метод, при котором путем малоинвазивного вмешательства в орган вводят радиоактивные зерна (микроисточники). Они локально производят облучение опухолевых клеток, минимально затрагивая окружающие структуры.

Это современная методика, по лечебному действию ее результаты сопоставимы с результатами радикального хирургического иссечения. Среди возможных осложнений – раздражение мочевого пузыря и прямой кишки, учащенное мочеиспускание, а также эректильная дисфункция, риск которой, как правило, ниже, чем при хирургии.

Гормонотерапия

При 2 стадии гормональная терапия при раке простаты(андрогенная депривация) обычно не применяется сама по себе. Она используется вместе с облучением – как правило, при подстадии 2C или высоком грейд-классе (3–4 по шкале Глисона). Ее цель – снизить уровень тестостерона, который стимулирует рост опухолевых клеток, тем самым повысив действенность облучения. Курс может назначаться на несколько месяцев до, во время и после радиотерапии. Побочные эффекты включают приливы, снижение либидо, набор веса, утомляемость, снижение плотности костной ткани.

Прогноз при раке простаты 2 стадии

Черняев Виталий Александрович, онколог, сотрудник городской клинической онкологической больницы №1: «Да, несмотря на такое грозное и эмоционально сложное слово «рак», сегодня мы можем констатировать факт, что заболевания, выявленные на 1-2 стадии, поддаются не просто лечению, а излечению».

Эти слова подтверждаются статистикой. Пятилетняя выживаемость – стандартный показатель в онкологии, обозначающий процент пациентов, которые живы через пять лет после постановки диагноза. Он не означает, что жизнь ограничена этим сроком. При раке простаты 1-2 стадии, выявленном своевременно, пятилетняя выживаемость приближается к 100%. После радикального вмешательства на ранних этапах относительная пятилетняя выживаемость составляет 99%, десятилетняя – 98%, а пятнадцатилетняя – 96%. При локализованных формах десятилетняя выживаемость превышает 95%.

В России ситуация с ранним выявлением улучшается, но пока отстает от западных стран. Доля больных, находящихся на учете 5+ лет, составляет 47,6%. Такие цифры связаны не с агрессивностью патологии, а с тем, что значительная часть случаев до сих пор выявляется поздно, когда возможности врачебной помощи уже ограничены. Именно поэтому регулярный анализ на ПСА начиная с 45–50 лет остается ключевым фактором благоприятного прогноза.

Где найти клинику?

Портал сотрудничает с российскими и зарубежными медицинскими центрами из 17 странах мира, таких как Германия, Китай, Южная Корея, Турция, Израиль. В каталоге представлены медицинские центры со специализацией в лечении рака простаты 2 стадии, где принимают опытные врачи. Записаться на консультацию к нужному доктору или получить ответ о возможности и датах госпитализации, ориентировочной цене можно бесплатно, после предоставления документов пациента для клиники.

При выборе лечения за границей стоит получать второе мнение у зарубежных экспертов уровня профессоров и заведующих специализированными отделениями в крупных больницах, имеющих подтверждение своего уровня согласно внутренней государственной аккредитации страны и аккредитованных международными организациями (например, JCI). Такие медицинские центры проводят научные изыскания в выбранной области.

Для того, чтобы найти опытного специалиста и узнать о диагностических и лечебных возможности для конкретного кейса, выполните 3 простых шага:

1. Заполните форму обращения
2. Загрузите свои медицинские документы
3. Ответьте на уточняющие вопросы консультанта