Гамма-нож Склифосовского: диагнозы, методики, порядок записи на лечение в НИИ скорой помощи

 

Аппарат гамма-нож (gamma knife) — радиохирургическое устройство для лечения онкологических и нейрохирургических заболеваний, использующееся для безболезненного удаления внутричерепных новообразований и метастазов.

Его преимущества:

• точечное направленное излучение убивает раковые клетки, не затрагивая здоровые ткани
• госпитализация длится всего 1-2 дня
• трепанация черепа не нужна, а значит восстановление происходит намного быстрее

В России всего 8 клиник имеют такие установки. Что стоит учитывать пациенту, выбирая клинику для лучевого воздействия? При каких заболеваниях это устройство поможет лучше всего? В чем преимущества гамма-ножа в НИИ Склифосовского? Об этом нам рассказала заведующая отделением радиохирургии, к.м.н., врач-радиолог высшей категории Евдокимова Ольга Ливерьевна.

О радиохирургии в Склифе

— Ольга Ливерьевна, расскажите, пожалуйста, о вашем институте.

— Добрый день. Cегодня мы поговорим о возможностях Института Склифосовского в лечении больных с онкологическими и нейрохирургическими заболеваниями. Отделение было организовано в 2016 г. и работает как городской центр стереотаксической радиохирургии. Здесь можно получить первичную консультативную и диагностическую помощь, а также высокотехнологичную медицинскую помощь при патологиях центральной нервной системы.

В институте Склифосовского сформирована система замкнутого цикла для этой категории больных: также здесь работают консультативные выездные бригады, службы нейрохирургии, рентгено-хирургических методов диагностики и лечения, реанимации, региональный сосудистый центр.

Гамма-нож Склифосовского: особенности модели и уникальность

— Расскажите, пожалуйста, о гамма-ноже в больнице Склифосовского.

— У нас установлен аппарат, специально сконструированный для лечения внутричерепной патологии и заболеваний, локализующихся в верхних сегментах шейного отдела позвоночника (первый и второй сегмент). Он обеспечивает крайне необходимую при работе с мозгом субмиллиметровая точность подведения дозы, которая исчисляется десятыми долями миллиметра, а также крутой градиент дозы за пределами мишени и высокую избирательность воздействия. Таким образом, созданы условия для подведения к опухоли максимально возможной терапевтической дозы с сохранением окружающих здоровых тканей.

Если говорить про институт Склифосовского, гамма-нож здесь — модели Leksell Gamma Knife Icon со встроенной системой СBCT, то есть с низкодозовой компьютерной томографией для улучшения контроля положения головы пациента во время лечебного воздействия. Также данная модификация дает нам возможность использовать не только традиционную рамку для фиксации головы больного, но и масочную фиксацию в тех случаях, когда точность рамного стереотаксиса не требуется.

Помимо традиционной рамки Лекселла, мы можем использовать и последнюю модель фиксирующей рамки, это Vantage. Рама легкая, не закрывает лицо, не содержит металла, и соответственно не вызывает искажения результатов нейровизуализации (магнитно-резонансной томографии, КТ). За счет монолитной структуры эта рама исключает даже минимальные потенциальные движения головы больного во время лечебного воздействия. Всего шесть клиник в мире используют данную раму, и мы среди них.

С какими диагнозами делают гамма-нож в Склифе?

— При каких заболеваниях можно обращаться к вам?

— Потенциал использования этого прибора огромен:

• внутримозговые образования: первичные метастазы (рецидивы глиом), метастатические очаги вторичного характера в головной мозг
• внемозговые, но внутричерепные новообразования черепно-мозговых нервов, менингеальных оболочек, аденомы гипофиза
• образования в основании черепа
• опухоли глаза: первичные (увеальные меланомы) и вторичные (метастазы в глазное яблоко)
• тяжелые болевые синдромы у онкологических пациентов

Методики использования

Высокодозное однократное облучение

— Каковы методики использования гамма-ножа в Склифосовского?

— Наиболее частая ситуация — высокодозное однократное облучение при любых доброкачественных и злокачественных опухолях любой гистологической структуры, размеры которых не превышают 3 см.

— Расскажите, пожалуйста, о клиническом случае такого применения.

— На слайде есть пример рутинного применения данной установки при метастазах — снимки пациентки с множественными метастазами медуллярной веретеноклеточной тимомы переднего средостения в головной мозг.

Пациентка проходила многократное радиохирургическое лечение, начиная с 2016 г., наблюдается у нас по сей день. Она проходила повторное лечебное воздействие при появлении новых очагов. В общей сложности у нее за 5 сеансов было пролечено порядка 40 метастатических мозговых новообразований.

Обратите внимание, слева на слайде представлены одни из первых новообразований, которые были облучены в режиме однократного высокодозного функционирования. В этой зоне через 5 лет мы видим субтотальное уменьшение объемов образования, а главное — отсутствие лучевой реакции на протяжении всего этого периода. Это очень важно для онкологических больных, так как влияет на качество их жизни и выживаемость. Устройство позволяет максимального щадить окружающие ткани и проводить многократное лучевое воздействие, если это необходимо.

Гипофракционирование

— Какие еще режимы работы установки существуют?

— Методика гипофракционирования, то есть дробления фракции на 3-5 раз, используется в следующих случаях:

• когда патология большого размера
• она нерезектабельная: расположена глубоко либо находится вблизи радиочувствительных мозговых структур
• пациент неоперабелен

— Можете привести пример такого использования?

— Это применение прибора при аденоме гипофиза. В данном случае это гормонпродуцирующая аденома гипофиза, это соматотропинома, который была оперирована и случился рецидив. Он тесно прилежит к правому зрительному нерву, и именно в связи с этим однократное высокодозное воздействие ионизирующего излучения не проводилось. Целью было не только получить контроль над ростом опухоли, но и сохранить зрительную функцию. И мы видим, что при контроле через два года мы получили не только уменьшение объема на 50%, но и сохранили зрительную функцию и хороший гормональный профиль.

Комбинированный подход

Когда больному необходима операция и она возможна, клиника применяет комбинированный подход: лучевую терапию проводят либо до операции (неоадъювантно), чтобы уменьшить патологию и уничтожить раковые клетки, либо после операции (адъювантно), облучая область, где была опухоль, чтобы уничтожить оставшиеся раковые клетки и снизить риск повторного роста.

Где делать гамма-нож?

— Почему стоит выбрать гамма-нож Склифосовского?

— Мы провели уже более 5000 нейроонкологических операций.

В штате работают кандидаты и доктора медицинских наук. Так как мы научно-исследовательский институт, мы активно ведем научно-исследовательскую деятельность, имеем большое количество печатных работ. Сотрудники являются членами многих специализированных ассоциаций, как российских, так и международных.

Помимо этого, наше отделение в НИИ Склифосовского признано референсным центром компании-производителя такого типа устройств Elekta и мы принимаем на обучение работе на устройстве.

Используются дополнительные устройства для точного планирования лучевого воздействия с соблюдением максимальной безопасности для облучаемого:

• Мощная МРТ-аппаратура (3 Тесла) для проведения топометрической подготовки. Мы его используем для получения функциональных данных мозга, чтобы направить излучение точно в цель и не задеть здоровые ткани.
• Функциональная МРТ (фМРТ): показывает, какие именно участки мозга активны при выполнении задач, помогает найти зоны, отвечающие за движение, речь и т.д.
• Спектроскопия анализирует химический состав тканей прямо на снимке и помогает отличить патологическое образование от других изменений (например, рубца после операции)
• Трактография показывает «дорожки» (нервные волокна), по которым передаются сигналы. Помогает увидеть, как опухоль может их сдвигать или повреждать

Если новообразование находится рядом со значимой областью мозга (например, той, что управляет движениями — моторной корой), обычные снимки иногда не могут точно ее показать. Опухоль или отек вокруг нее (отек) могут ее скрыть или сдвинуть. Повреждение такой зоны ионизирующим излучением может привести к проблемам (например, слабости в руке или ноге — нейропатии). Наши специальные МРТ-методы (фМРТ, трактография) позволяют нам найти и точно «обвести» эти важные участки на карте и спланировать воздействие так, чтобы максимально воздействовать на злокачественное образование и минимизировать дозу, попадающую на здоровые участки рядом, чтобы снизить риск побочных эффектов.

Мы наблюдаем всех пациентов, которые проходили облучение в НИИ Склифосовского. Мы можем провести специальный вид МРТ, который показывает, как кровь течет в мозге (перфузия). Его можно сделать как с введением контрастного вещества, так и без него. Эти исследования помогают очень рано заметить признаки рецидива или других проблем. Чем раньше мы это увидим, тем быстрее сможем принять нужные меры и скорректировать курс.

Квоты на гамма-нож

— Как попасть в институт Склифосовского человеку из другого региона?

— Порядок направления к нам такой:

• очная консультация по направлению 0-57У из амбулаторно-поликлинической организации проводится бесплатно либо может быть проведена платно, чтобы определить, есть ли показания
• доступна дистанционная бесплатная консультация с предварительным направлением документов на электронную почту. Срок рассмотрения — до двух рабочих дней. Предварительно требуется загрузить данные нейровизуализации на любом носителе: магнитно-резонансная томография/ компьютерная томография головного мозга с контрастным усилением, давностью для доброкачественных опухолей не более 3 месяцев, у больных со злокачественными патологиями — не более 1 месяца. Плюс результаты обследования и осмотра профильным специалистом
• плановая госпитализация возможна как в дневном стационаре, так и в отделении нейрохирургии

Лечение гамма-ножом не входит в систему обязательного медицинского страхования. Для жителей города Москвы доступны квоты. Также ежегодно есть небольшой объем квот для региональных пациентов. Врачебная помощь для жителей других регионов чаще оказывается на внебюджетной основе.

Как записаться к врачу?

Если вам необходимо проконсультироваться с опытным радиохирургом-онкологом либо нужна помощь в подборе оперативного лечения в передовых онкоцентрах страны и за ее пределами, в том числе по квотам, ОМС и на коммерческой основе, заполните заявку, приложите ваши документы.

 

Интервью записано по мотивам вебинара от портала медицинского туризма RussianHospitals «Нехирургические методы лечения онкологии», состоявшегося 9 ноября 2022 г.