Ревизионное эндопротезирование коленного сустава

 

Ревизия коленного сустава — что это?

Ревизионное эндопротезирование коленного сустава — операция по замене изношенного, инфицированного или вышедшего из строя установленного ранее коленного сустава. Врач чаще заменяет отдельные компоненты, а иногда — всю конструкцию. 

Ревизионная операция  — все более распространенная операция в России, но совсем не потому, что первичные операции проводят недостаточно хорошо. Ежегодно в РФ ставится, по разным оценкам, от 100 до 200 тысяч искусственных суставов (а потребность населения достигает 300 тысяч). Количество операций по замене сустава выросло вдвое за 10 лет. Средний пациент стал моложе: в 2023 г., по данным Федерального научно-клинического центра Федерального медико-биологического агентства (ФМБА) России, возраст кандидата на протезирование сустава составлял 45-65 лет. Все это приводит к росту вторичных обращений за операцией по замене эндопротеза коленного сустава.

О показаниях к ревизионной операции и о том, как современная травматология находит баланс между стандартами хирургии и последними технологиями, с нами побеседовал травматолог-ортопед ГУТА КЛИНИК, Жаглин Антон Владимирович (г. Москва). 

Антон Владимирович — врач со стажем более 30 лет, который устанавливает более 200 искусственных суставов ежегодно (плечевых, тазобедренных и коленных). Около трети проводимых операций приходится на вторичные случаи.

Показания к операции

— По какой причине обычно приходится делать ревизию коленного эндопротеза?

— Есть три основные причины для ревизионных операций на коленном суставе:

• Самая частая причина — присоединение инфекционного процесса, так называемый септический сустав
• Асептическая нестабильность в суставе
• Повреждение эндопротеза колена

У нас есть подход к каждому случаю.

Отторжение при инфекции

Если развилась инфекция, мы удаляем инфицированные ткани и старый сустав, и ставим вместо него цементный спейсер. Это временный протез, цемент с антибиотиком, который замещает все пространство, освободившееся после удаленного протеза. Пациент ходит на этом спейсере с нагрузкой на ногу некоторое время, вплоть до полугода, пока ткани не очистятся. После этого мы можем поставить новый имплант — усиленную версию первоначального эндопротеза, учитывая, что человек уже пережил одну хирургию и возник дефицит костной ткани, что усложняет манипуляции с ним.

Асептическая нестабильность

При асептической нестабильности возникает несостоятельность коленного эндопротеза, нарушаются обменные процессы в костной ткани вокруг него, компоненты эндопротеза расшатываются. Это довольно частое осложнение, ревизионная операция при котором производится с заменой одного или нескольких компонентов механизма..

Механические поломки и дефекты импланта

Ситуация, когда возникло повреждение, может быть связана с какими-то огрехами первоначальной операции по эндопротезированию. К примеру, может возникнуть нестабильность вкладыша. Вкладыш — часть конструкции, которая ставится на большеберцовую кость. Механическая нагрузка на него относительно велика, поэтому он повреждается чаще других. В целом, к этому роду причин относятся разные ситуации, но ревизионная операция при этом будет не такая сложная, как во всех остальных.

Противопоказания

— Когда ревизионную операцию на коленном суставе проводить нельзя?

Существуют абсолютные и относительные противопоказания к замене эндопротеза. Выявляются они после тщательного предварительного обследования, когда взвешиваются потенциальные риски от вмешательства.

Относительные противопоказания к операции — временные, их можно устранить. К ним относятся, например, ОРВИ, тонзилит, некоторые воспалительные заболевания, а также лишний вес, который можно снизить.

Эндопротезирование на коленном суставе не выполняется, если больной неходячий или со значительной мышечной атрофией. Сердечная недостаточность и бронхолегочные патологии, тромбофлебит сосудов ног, обширный сепсис, патологии мочевыделительной системы, и слишком масштабное поражение сустава не позволяют провести вмешательство. Также не оперируют при заболеваниях печени, которые не дадут безопасно провести наркоз. Психические расстройства тоже относятся к противопоказаниям: они могут помешать спокойно пройти реабилитацию.

Как правило, не предлагают эндопротезирование суставов детям и подросткам (кости и суставы еще в процессе формирования), а также лицам с весом более 120 кг (так как протезы обычно не рассчитаны на такую нагрузку).

Повторная операция на колене

Подготовка к операции

— Какая необходима подготовка?

Протез сустава состоит из трех основных деталей: 

• коленная чашечка
• составная большеберцовая часть, в которой есть металлический элемент для фиксации конструкции к кости и пластмассовая суставная поверхность
• металлический бедренный элемент

Перед ревизионным эндопротезированием коленного сустава специалисты определяют, есть ли необходимость заменить весь механизм, либо только его часть. 

Далее пациент проходит обследование: рентген, КТ, МРТ, развернутую коагулограмму, рентгенденситометрию, ЭхоКГ (по показаниям), а также сдает прочие необходимые анализы, включая исследование суставной жидкости. Если у человека обнаружены сопутствующие заболевания (например, перенесенные инфаркты или инсульты), доктор может назначить дополнительное обследование и лечение. Перед хирургией пациента консультирует анестезиолог.

В зависимости от того, насколько масштабна утрата костной массы, присутствует ли инфекция, есть ли травмы, выполняется оперативное вмешательство. Некроз и выраженная потеря костной ткани усложняют работу в операционной и требуют использования усиленной модели эндопротеза

Риски при ревизионном эндопротезировании коленного сустава

— Сейчас все чаще проводятся роботизированные операции — а при эндопротезировании суставов к ним прибегают?

— Да, сегодня стандартное протезирование уже во многом роботизировано. Я был на заводах, где делают этих роботов, сейчас и в Москве есть клиники, которые используют робота. Мы в ГУТА КЛИНИК используем компьютерную навигацию при операциях на суставах. Как следствие использования компьютерной навигации уже есть роботизированные манипуляторы, которые выполняют очень ответственную часть работы. На сегодняшний день это технология буквально обозримого будущего. 

Я бы очень хотел, чтобы такая роботизированная техника вошла в нашу повседневность, но сегодня это не так. Сегодня хирург, его компетентность, его опыт — это решающие факторы, а наличие опытной, сработавшейся команды — залог успеха проведенной операции.

— Как вы считаете, насколько совершенные принятые стандарты проведения ревизионных эндопротезирований?

— Один из моих учителей — великий французский хирург. Когда я был молодым доктором, я ему задавал вопросы с революционными предложениями: «Смотрите, вот новая модель, давайте попробуем изменить что-то, давайте большую голову, давайте короткую ногу». Он меня слушал-слушал и сказал: «Я ставлю протезы много десятков лет и меня устраивает то, что я делаю. Меня устраивают и моих пациентов устраивают те результаты, которые я получаю, я не хочу ничего менять. Когда ты что-то хочешь менять, подумай, виноват в этом имплант или, может быть, у тебя что-то не так происходит?»

Я много потом думал по этому поводу, пересмотрел свой подход к эндопротезированию, и сейчас я стою на более консервативной позиции. Если у меня есть хороший эндопротез и стандартный доступ меня устраивает (и, самое главное, устраивает обратившихся ко мне людей) я не буду этого менять. 

В случае с ревизией коленного сустава после эндопротезирования приблизительно то же самое — если у меня есть определенный взгляд на ситуацию, и ситуация не выходит за рамки стандарта, то я с большой уверенностью могу выполнить операцию, которая будет удовлетворять. Это приходит с опытом: чем меньше хирург импровизирует в операционной, тем предсказуемей результат. 

Мы с вами как пассажиры большого авиасудна, на котором мы летим, предположим, по маршруту Москва-Камчатка. Мы знаем, сколько часовых поясов мы пересекаем, какие турбулентные потоки в воздухе могут встречаться — но честно, как пассажиры, мы хотим взлететь, уснуть и проснуться на посадке на Камчатке. Нам не хочется знать, какие подвиги в процессе полета совершали наши пилоты и командир корабля. 

То же самое я проецирую на свою профессию: пациент пришел, лег на операцию, ему не нужно знать все эти детали. Он имеет полное право не знать те героические подвиги, которые мы будем совершать в операционной, его интересует результат. А вот какой результат — это уже предмет нашего с ним разговора и моя ответственность как оперирующего доктора.

Осложнения

Повторная операция по замене коленного сустава считается более сложной, чем первичная. Риск осложнений у хорошего хирурга — около 1% случаев.

Среди основных послеоперационных осложнений:

• асептическая нестабильность
• инфекция
• вывих или перелом конструкции эндопротеза 
• перелом кости в месте имплантации
• тромбоз вен из-за нарушения венозного оттока и снижения подвижности

Реабилитация после ревизионного эндопротезирования коленного сустава

Корректно проведенная реабилитация после реэндопротезирования важна для восстановления подвижности и функционирования колена. Сразу после хирургии назначаются препараты для предотвращения развития инфекции и тромбоэмболии, а также обезболивающие при необходимости. Полагается носить компрессионное белье и начинать выполнять специальные физические упражнения, чтобы не начался тромбоз. 

Если нет отягчающих факторов, ходить разрешают уже на следующие сутки после операции. После успешных первых этапов для пациента разрабатывают индивидуальную программу реабилитации, которая может продлиться до года — этим занимаются специалисты-реабилитологи. Сюда входят лечебная гимнастика, физиотерапия, массаж, криотерапия, и другие методы.

Как записаться к врачу?

Для того, чтобы приехать на ревизионное эндопротезирование коленного сустава в Москву к доктору Жаглину Антону Владимировичу, запишитесь по тел: +7-967-077-5750. Предварительно отправьте документы на russianhospitals@yandex.com или заполните форму обращения выше.

По запросу возможен подбор клиник и врачей в других городах.

Интервью записано 31 мая 2024 года.

Беседовал наш коллега Максим Троянский специально для национального портала медицинского туризма RussianHospitals.