Преимплантационная генетическая диагностика (ПГД) эмбрионов: интервью с доктором

 

От бесплодия страдают многие пары по всему миру. Современная репродуктивная медицина предлагает им разные решения. Одно из таких решений — программы экстракорпорального оплодотворения, или ЭКО. Суть здесь — в том, что зачатие происходит в лаборатории: мужские и женские половые клетки соединяются, выращивается эмбрион, который затем возвращается в организм женщины.

Видов ЭКО много, кроме того, есть разные вспомогательные процедуры, которые увеличивают результативность зачатия в пробирке, то есть приближают рождение малыша. К таким методам относится преимплантационная генетическая диагностика эмбриона, или преимплантационное генетическое тестирование (ПГТ). Что это такое и почему генетическая диагностика эмбриона увеличивает шансы пары на рождение ребенка, мы поговорили с экспертом, врачом акушером-гинекологом Владимировым В. А., репродуктологом.

ПГД эмбриона — что это?

— Виктор Александрович, расскажите, пожалуйста, о вашем опыте и приоритетах в профессиональной деятельности.

— Меня зовут Владимиров Виктор Александрович. Я — врач акушер-гинеколог, репродуктолог. Стаж у меня достаточно большой — скоро будет 30 лет в акушерстве-гинекологии. Последние 15 лет я занимаюсь исключительно лечением бесплодия с помощью ЭКО. Сейчас у нас есть весь современный арсенал для решения проблемы бесплодия — все самое лучшее, что создано в мире. К нам приходят, когда больше никто помочь не может.

— О чем бы вы хотели сегодня рассказать?

— Я бы хотел поговорить о технологии, которая стала популярной в последние 7-8 лет и которая существенно повлияла на результативность и безопасность программы ЭКО. И это именно то, что нам реально помогает в решении проблемы бесплодия — будем говорить о так называемом предимплантационном генетическом тестировании эмбрионов до переноса эмбрионов в полость матки.

Параметры качественных эмбрионов

— Расскажите, пожалуйста, простым языком, чем этот метод важен и чем он может помочь.

— Успех ЭКО зависит на 90% от эмбриона, чуть-чуть зависит от матки, от эндометрия, условно, от женщины. Эмбрион — это главное, то есть это то, что определяет успех. Раньше мы говорили: если есть хороший эмбрион, все остальное вообще неважно. Все получится, главное — чтобы был хороший эмбрион.

Между тем, у эмбриона есть три параметра, на которые мы сейчас обращаем внимание.

• Первый важный момент, внимание к которому привело к большому прогрессу в технологии ЭКО, — это стадия развития эмбриона. Когда яйцеклетка и сперматозоид соединяются, образуется новый организм — эмбрион. Сначала он состоит из одной клетки. На следующие сутки он уже состоит из двух клеток, они начинают делиться. Примерно к третьим суткам эмбрион состоит из 6-8 клеток, такие эмбрионы мы называем бластомеры. Это такой комок клеточек. К 5-6 дню эмбрион представляет собой уже небольшой пузырь-шарик, у которого внутри есть еще комочек. Этот комочек мы называем — внутренняя клеточная масса, а сам эмбрион — бластоциста. Таким образом, первое, что определяется — это стадия развития эмбриона. Чем дольше эмбрион смог развиться, тем больше вероятность того, что он прикрепится, даст беременность, которая закончится родами.
• Второй параметр, как мы оцениваем этот эмбрион — это количество клеток, из которых он состоит. Чем больше в нем клеток, тем лучше: вначале это 6-8 клеток, потом — 80-100. Тем не менее у некоторых эмбрионов может быть 60 или меньше клеток. Так происходит потому, что если клетки имеют какие-то отклонения в процессе деления, они исчезают, теряются. И в конце концов получается эмбрион — малоклеточный или многоклеточный, как говорят эмбриологи. Чем больше клеток, тем эмбрион лучше, тем больше в нем строительного материала для последующего развития. И те оценки, например, АА или АБ, которые озвучивают пациентам — тем, кто глубоко погружены в тему, – это как раз имеет отношение к количеству клеток.
• И третий параметр — собственно то, о чем мы сегодня будем большую часть времени говорить — это кариотип, или набор хромосом эмбриона. К сожалению, не все эмбрионы, которые у нас получаются, имеют правильный набор хромосом.

Что такое набор хромосом? Это вся наша генетическая информация, наш геном, который определяет почти все в нашей жизни, он скомпонован в хромосомах. Хромосомы по кусочкам его разбрасывают. И в процессе деления клетки эти хромосомы расходятся. То есть из одной клетки они поделились и уходят: одна половина в одну клетку, вторая – в другую. Если возникает ошибка в распределении — то есть сюда уйдет две хромосомы, а туда – ни одной, здесь будет лишняя хромосома, а здесь — не хватать. Эти ошибки в действительности встречаются довольно часто. Самый известный пример в жизни — это люди с синдромом Дауна, у которых имеется лишняя хромосома в 21-ой паре. 21 пара такая маленькая, хромосома маленькая, поэтому природа позволяет человеку с таким отклонением родиться. Другие, более крупные хромосомы, не приводят к рождению детей: беременность при этом может наступать, но заканчивается выкидышем.

Какое количество эмбрионов необходимо?

— Какая же доля эмбрионов после ПГД, которые получаются в ходе ЭКО, — с неправильным набором хромосом?

— В лучшем случае, то есть в возрасте до 35 лет, у молодых женщин мы считаем, что половина эмбрионов имеет правильный набор хромосом. Вторая половина имеет те или иные отклонения. Это значит, что эмбрионов с неправильным набором хромосом много.

Если мы посмотрим дальше, допустим, в 42 года, там уже соотношение будет другим: только 1 из 6, 1 из 7 эмбрионов будет без отклонений, то есть примерно 10-15% эмбрионов получаются с правильным набором хромосом. Все остальные будут иметь отклонения. Именно из-за этих хромосомных отклонений у эмбрионов и возникают проблемы, в частности — более частые выкидыши. Старше 35 лет выкидыш начинает происходить все чаще и чаще. До 35 — примерно в 15% случаев беременность заканчивается выкидышем, а например, в 44 года процент выкидышей может достигать 60-70%. Получается, мало того, что забеременеть с возрастом становится сложнее, так и если беременность все-таки наступила, она может закончиться выкидышем.

История метода

Идея о том, что хромосомы играют роль, и если мы будем переносить эмбрионы, которые имеют правильный набор хромосом, у нас увеличится эффективность ЭКО, — эта идея витала в воздухе более 20 лет. И первые попытки решить проблему возникли тогда же. В чем там были нюансы? Первые 10 лет, все 00-е, программы предимплантационного генетического тестирования были не очень успешными. Связано это было со следующими моментами:

• Клетки на анализ брали на стадии эмбриона, когда он состоял из 6-8 клеток. Потом эмбрион или переносился в полость матки, или замораживался. Одна клетка, которая бралась на анализ — это не очень много. Неизвестно, что происходит с остальными клетками.
  Есть такая проблема — мозаицизм: мало того, что клетки могут быть «хорошими» или «плохими», в одном эмбрионе могут быть разные клетки: и «хорошие», и «плохие». Поэтому когда из эмбриона анализировалась всего одна клетка, мы не знали, какие остальные — такие же, как мы протестировали, или нет. Причем этот мозаицизм встречался у половины эмбрионов.
• Тестировали не все хромосомы, а их всего 23 пары, а 3, 5, 7, или 11 хромосом. Остальные хромосомы не проверялись.
• И третий, наиболее существенный момент — хотя на анализ брали всего одну клетку, однако для эмбриона, который состоит всего из шести клеток, этого было многовато. Получается, мы извлекали довольно большое количество материала, который нужен для строительства — до 22% от общей клеточной массы. Это много. Поэтому, в 2010 году вышел доклад Ассоциации европейской репродуктивной медицины, в котором говорилось, что так делать не нужно, методика не очень хорошая.

— Что же изменилось с течением времени?

— Время шло, технологии развивались, и то, чем мы сейчас занимаемся, имеет другую картину. Что мы изменили?

Если раньше брали клетку на анализ, когда эмбрион состоял из 6-8 клеток, то сейчас мы делаем биопсию, когда эмбрион состоит из 80-100 клеток, то есть на 5-6 день. И берем мы не одну клетку, а 4, 5 или 6. Для эмбриона это немного, доля — примерно 6%, а не 22%, как раньше. Мы извлекаем не очень много клеточного материала, а вот информативность получается совсем другая, у нас появилась более ясная картина.

Технология стала более продвинутая, что дает меньше мозаицизма. Если раньше вообще было непонятно, какие клетки мы берем, то сейчас мозаика — уже примерно 10% этих эмбрионов.

И самое важное — технология становится безопаснее: биопсия, которую мы делаем на стадии бластоцисты, безопаснее для эмбриона, генетический потенциал после такой биопсии не снижается.

Риски методики

— Виктор Александрович, расскажите, пожалуйста, какие возможны минусы при использовании методики?

— Первая возможная проблема — это травма. Ранее проводили исследования эмбрионов на ранней стадии развития. Брали два эмбриона из 6-8 клеток, один подвергали биопсии, а второй не биопсировали. Затем переносили оба в полость матки и смотрели, как они прикрепятся. При проверке на третьи сутки обнаружили, что тот, который не биопсировали, а сразу переносили, он давал 50% успеха. А тот, который на третьи сутки подвергали исследованию, давал всего 30% успеха.

Но ситуация изменилась, когда биопсию стали делать на 5-6 сутки, на стадии более продвинутого эмбриона. Там практически нет снижения: 54 и 51%, то есть с точки зрения статистики разницы нет никакой. Таким образом, если брать на исследование клетки эмбриона на пятые сутки его развития и делать процедуру хорошо, то вреда не будет.

Второй, более важный момент, что нас больше всего беспокоит — не выбросим ли мы хороший эмбрион, ошибочно посчитав, что с ним что-то не так. Насколько мы можем доверять результатам тестирования? Вдруг произошла ошибка, и мы потеряем ценный эмбрион.

В 2018 году опубликовали такое исследование: было 402 пациента и 484 переноса эмбрионов. У всех эмбрионов взяли клетки на анализ до того, как перенести их в полость матки. Эмбрионы перенесли, клетки оставили, результат анализа не знали до переноса. Потом посмотрели, что получилось: наступила беременность, закончилась родами или не наступила беременность, или наступила беременность, но произошел выкидыш. И потом, уже задним числом, провели генетическое исследование, посмотрели, кто родился. Оказалось, что среди тех детей, которые родились, не было ни одного, у которого на стадии эмбриона был неправильный анализ. Не было ни одного эмбриона, у которого впоследствии нашли бы аномалии.

Между тем теоретически, даже исходя из самой методики биопсии, такая ошибка возможна. Почему? Эмбрион — очень маленький пузырек, у него есть внешняя оболочка, состоящая из клеток. Анализ берут только из этой оболочки. В дальнейшем при наступлении беременности из нее формируется плодная оболочка. А сам эмбрион формируется из так называемой клеточной массы, то есть из маленького комочка внутри клеток. И из него биопсию брать нельзя. Если мы возьмем клетки из этой клеточной массы, эмбрион погибнет. У большинства эмбрионов клетки, которые находятся снаружи эмбриона, и те, которые внутри, — одинаковые. Но отличие может быть. Мы такое допускаем. На сегодняшний день это никак не преодолеть, есть такой огрех методики.

Показания к ПГД эмбрионов

— Виктор Александрович, что дает применение технологии предимплантационного генетического тестирования в программах ЭКО?

— Благодаря генетическому тестированию эмбрионов быстрее достигается беременность, так как мы не переносим эмбрионы с аномалиями развития и тем самым не теряем время на бесполезные переносы. Об этом говорит большая накопленная статистика.

Во-первых, без ПГТ может быть перенесен эмбрион с хромосомной аномалией, в результате чего беременность наступает, а затем замирает. Такая замершая беременность может потребовать различных вмешательств в полость матки, которые также будут откладывать рождение ребенка. Более того, эти осложнения могут повредить матку, что безусловно ухудшит дальнейшую ситуацию: и время потеряем, и матку можем повредить.

Во-вторых, беременность может наступить и прогрессировать, а потом в 12-14 недель врачи могут обнаружить хромосомную аномалию, и беременность приходится прерывать.

Именно поэтому если сразу мы переносим эмбрион с правильным набором хромосом, мы уходим от этих осложнений и быстрее приближаем беременность.

Второй момент — эффективность: у программы ЭКО с ПГД эмбрионов эффективность выше. Когда мы переносим не тестированный эмбрион, все, что угодно, может наступить: беременность может наступить, прерваться или не наступить. Мы не знаем, какой эмбрион мы перенесли, и почему беременность не наступила. Когда же мы переносим эмбрион с правильным набором хромосом, шансы на успешную беременность резко увеличиваются.

Так, если мы переносим эмбрион без тестирования женщине до 35 лет, шансы на то, что эмбрион прикрепится и даст беременность с родами — примерно 40-45%. А если мы переносим эмбрион, который прошел тестирование, шансы увеличиваются до 60% — практически в полтора раза.

Если это возраст, скажем, 42 года, — ситуация еще более наглядная. Там шансы, что эмбрион без генетического тестирования прикрепится и даст беременность, — всего 5-7%. А если мы перенесли эмбрион, который протестирован, шанс опять же — 60%. Чем старше женщины, тем более явная польза от использования методики предимплантационного генетического тестирования эмбриона.

К чему мы стремимся? Как это влияет на общую практику? Два года назад было опубликовано исследование, в котором 4 500 пациентов переносили последовательно до трех протестированных эмбрионов. Первый перенос — переносили по одному только эуплоидные эмбрионы, то есть эмбрионы с нормальным числом хромосом. После первого переноса из 4500 — 2870 родили. Это 65%. У части не наступила беременность, 600 пошли дальше, на второй перенос, а 600 ушли из исследования. Второй перенос — там была эффективность около 55%. Затем провели третий перенос — в конце без беременности из тех женщин, которым было выполнено все три переноса, осталось всего 78 пар, то есть примерно 1,5%. Если двигаться таким образом, то есть переносить только эуплоидные эмбрионы, то можно прийти к беременности намного быстрее, не теряя времени на разные другие недоказанные методики, якобы повышающие эффективность программы ЭКО.

— Всем ли нужно проходить перед ЭКО предимплантационную диагностику эмбрионов?

— Есть традиционные показания к проведению предимплантационного генетического тестирования:

• возраст женщины старше 35 лет, когда генетические риски увеличиваются
• повторные неудачи в ЭКО: после переноса 3-4 эмбрионов беременность не наступила
• тяжелый мужской фактор

Но обычно мы обсуждаем ситуацию, и часто и пациентам до 35 лет проводим предимплантационное тестирование, так как это будет эффективнее и безопаснее.

Выбор клиники ЭКО

— Скажите, многие ли клиники в России используют технологию ПГД эмбрионов? Она доступна только в столицах?

— Минусы технологии предимплантационного тестирования эмбрионов:

• Высокие требования к лаборатории ЭКО — нужно уметь хорошо культивировать. Если не освоены этапы нормального культивирования, то ПГТ ничего не даст
• Если клиника не умеет нормально замораживать эмбрионы, теряет эмбрионы при заморозке-разморозке — ничего хорошего предимплантационное генетическое тестирование не даст
• Процесс взятия биопсии, то есть клеток на анализ — крайне сложен, вероятно, это самая сложная манипуляция, которая есть в эмбриологии. Эмбрион — это маленький пузырек размером примерно 1/5 миллиметра, из которого нужно забрать несколько клеток. Биопсия проводится под микроскопом, и важно сделать это безопасно, чтобы эмбрион не пострадал и результат получился. Это реально сложно. Чтобы делать это хорошо, надо делать много. Если клиника делает эти исследования редко, то, к сожалению, какие бы замечательные эмбриологи ни были, у них не будет достаточно практики, чтобы делать биопсию безопасно и эффективно

Технически не так сложно найти те микроинструменты, которые нужны для биопсии, то есть любая клиника может себе это позволить. Но нужно, чтобы были пациенты, нужна практика.

В основном, преимплантационную генетическую диагностику эмбрионов делают в Москве. Осенью была опубликована статистика за 2018 год. По России было выполнено 4300 переносов протестированных эуплоидных эмбрионов. Только наша клиника выполнила примерно 1000, то есть четверть от всех переносов. Если говорить вообще про все переносы, то в России было выполнено около 150 тысяч программ ЭКО, и только 4300 из них было выполнено с ПГТ. Доля же таких переносов у нас в клинике от общего числа переносов в ходе ЭКО составляет примерно от 70 до 95%. Я почти не переношу эмбрионы без генетического тестирования.

— Сильно ли удорожает процедура преимплантационной генетической диагностики эмбриона программу ЭКО?

— Если женщина старше 35 лет, то ЭКО с ПГД выходит так же или дешевле за счет своей эффективности и отсутствия бестолковых переносов. Если женщина старше 40 лет, ЭКО с генетическим тестированием эмбриона получается примерно в 3 раза дешевле, так как достижение беременности происходит быстрее.

Мифы о детях, родившихся в результате ЭКО

— Существует мнение, что ЭКО-дети больше склонны к генетическим заболеваниям. Так ли это или нет?

— Дело — не в методике ЭКО, а дело в людях, которые обращаются за преодолением бесплодия с помощью ЭКО.

Допустим, есть такое заболевание, муковисцидоз — это тяжелое, моногенное генетическое заболевание. Одно из его проявлений — это нарушение подвижности сперматозоида. Если мы сделаем биопсию яичка, заберем сперматозоид, оплодотворим, наступит беременность, родится мальчик, у него может возникнуть та же самая проблема. Получается, мы обошли препятствия, которые природа поставила на пути размножения, и передали это дальше. Дело не в методике, а дело в том, что мы обманываем природу.

Второй пример — у мужчины есть в роду некая генетическая поломка, которая увеличивает риск проблем со здоровьем, а именно возникновения рака, но природа пытается ограничить распространение, то есть влияет на плодовитость за счет того, что понижает потенциал у мужчины, чтобы он передавал эту генетическую поломку дальше.

Третий пример — касается рака у женщин. Есть такой ген, называется BRCA, с ним связано примерно 5% рака молочной железы. Так вот, этот ген, с одной стороны, увеличивает шанс развития рака молочной железы, а с другой стороны, при наличии этого гена снижается запас яйцеклеток. Соответственно, увеличивается риск бесплодия. Получается, природа пытается повлиять и на размножение, на передачу этих больных генов путем ограничения фертильности.

Поэтому, не в ЭКО дело, а в том, что мы помогаем тем, кому природа сказала «нет, у вас детей не будет». Мы это обходим. Поэтому дети после ЭКО — это дети своих родителей, они не лучше и не хуже. Были, кстати, исследования касательно интеллектуального развития, успеваемости в школе детей после ЭКО, они показали, что дети лучше успевают, лучше учатся и т.д. Но когда провели усреднение, в зависимости от уровня образования и дохода родителей, то все нивелировалось, то есть не было разницы.

Истории пациентов с бесплодием

— Скажите, пожалуйста, что бы вы посоветовали паре, которая только что столкнулась с проблемой бесплодия, на что им настраиваться, к чему быть готовыми?

— Все зависит от возраста: если возраст — до 30, можно не торопиться. Сходить к гинекологу, удостовериться, что нет какой-то явной проблемы.

Если возраст 30-35, то чем ближе к 35, тем надо все более и более активно заниматься решением проблемы бесплодия. В 35 лучше сразу прийти к врачу на консультацию.

Вообще, диагноз «бесплодие» до 35 мы ставим, если пара не может забеременеть в течение года. Старше 35, до 40 лет — полгода. Старше 40 лет, как только появилась мысль о деторождении, лучше прийти ко врачу, потому что время начинает играть колоссальную роль. Ситуации бывают разные. Каждый случай — индивидуален: были ли роды, есть ли какое-то гинекологические заболевание, есть ли дети у супругов. От этого будет зависеть, что необходимо предпринять.

— Приведите, пожалуйста, характерный случай из практики, когда, казалось бы, был сложный случай, но закончился благополучно?

— Таких случаев было много, чудеса в нашей практике случаются. Возрастные пациенты – самые тяжелые. У меня родила пациентка в 47 лет со своими яйцеклетками, она ко мне пришла 3,5 года назад,ей тогда было 44. Ситуация была скверная, то есть резерв истощен, возраст большой, стимулировать нечего, фолликул один. Я предложил донорские яйцеклетки, потому что шансы на успех были очень малы. Но пациентка настояла на своих яйцеклетках. В январе мы встретились, пунктировали два фолликула, затем была еще одна пункция с одним фолликулом. Из трех яйцеклеток получили два эмбриона, и один из этих эмбрионов оказался хороший. У него было много клеток на пятые сутки, еще и эуплоидный. Реально повезло, потому что шансы в этом возрасте на то, что будет правильный набор хромосом, — примерно 1 из 10. После получения результата, пациентка говорит: «Давайте еще попробуем получить, один — маловато». Последующие полтора года мы пытались получить еще эмбрионы, но безуспешно. Мы перенесли единственный эмбрион, и пациентка благополучно родила. Такие случаи помогают работать там, где кажется, что все безнадежно.

Еще один случай: пациентке 40 лет, мужу 50, причем последние 10 лет он получал химиотерапию, гормональную терапию и оперативное лечение по поводу рака яичек. У него не было сперматозоидов. Тем не менее, три месяца мужчину лечили, получили несколько сперматозоидов, которыми удалось оплодотворить яйцеклетку, и родили ребенка. Там тоже проверили эмбрион, он оказался эуплоидный.

Другой случай был тоже с мужским фактором. У мужчины было очень мало сперматозоидов — всего 17 штук. А у женщины было 22 яйцеклетки. То есть там даже яйцеклеток оказалось больше, чем сперматозоидов. Заморозили эти единичные сперматозоиды, тоже все хорошо. И все получилось. Поэтому, да, бывают тяжелые случаи, но шансы есть всегда.

Как записаться к врачу?

Для того, чтобы приехать на ЭКО с ПГД эмбрионов в Москву к доктору Владимирову Виктору Александровичу на ПГД эмбриона, запишитесь по телефону: +7-967-077-5750 или заполните форму обращения выше. Фотографии и имеющиеся обследования направьте на russianhospitals@yandex.com.

 

Интервью состоялось 26 января 2024 года.

Беседовал наш коллега Максим Троянский специально для национального портала медицинского туризма RussianHospitals.