Аневризма брюшной аорты: симптомы, диагностика, лечение

 

Аневризма брюшной аорты — это опасное состояние, когда происходит расширение брюшного отдела аорты. Иногда она сигнализирует о себе пульсацией в области живота, а иногда никак себя не проявляет, и ее обнаруживают случайно. Что делать, если вам поставили диагноз аневризма брюшного отдела аорты, когда необходима операция, а когда можно обойтись наблюдением, какие есть ограничения для операции? Об этом и о том, какие существуют методы лечения аневризмы брюшной аорты, мы поговорили с сердечно-сосудистым хирургом, врачом высшей категории Рабцуном Артемом Александровичем.

— Пожалуйста, представьтесь и расскажите, чем вы занимаетесь в медицине.

— Меня зовут Рабцун Артем Александрович, я сердечно-сосудистый хирург, врач высшей категории, кандидат медицинских наук. Кроме этого, я врач по рентгенэндоваскулярной диагностике и лечению.

Я специализируюсь на лечении периферических артерий — это артерии конечностей, рук, ног, брахиоцефальные артерии и ветви брюшного отдела аорты, такие как почечные артерии, чревный ствол, верхняя брыжеечная артерия. Кроме этой патологии я занимаюсь лечением при миомах тела матки у женщин и при симптомном варикозе малого таза у женщин с хронической тазовой болью.

Аневризма аорты брюшной полости: когда нужна операция?

— Когда требуется операция при аневризме брюшной артерии?

— Все зависит от того, есть у пациента симптоматика или нет. Это один из важных факторов, который влияет на то, показана пациенту операция либо не показана.

Также важен вид аневризмы — как она выглядит анатомически. Это либо веретенообразная аневризма — равномерное расширение всего просвета аорты на каком-то участке, либо это мешковидная аневризма. Если у пациента выявляется мешковидная аневризма, то это 100% показание к хирургическому вмешательству. Если аневризма веретенообразная, она протекает без симптомов и находят ее, чаще всего, случайно при обследовании по поводу какой-то другой патологии, тогда мы смотрим на ее размер. Для мужчин это размер 5,5 см, когда мы уже пациенту будем предлагать непосредственно хирургическую коррекцию, для женщин это 5 см.

Кроме этих факторов играет роль, есть ли эпизоды эмболии (попадания инородного тела, которое закупоривает артерию) самого этого аневризматического мешка — такие эпизоды, когда по аналогии с сонной артерией, кровь бежит неправильно, в этом мешочке образуются сгустки и они улетают вниз и закрывают какие-то сосуды на ногах. Если такие эпизоды были, это также является показанием к хирургической коррекции.

Также оценивается скорость роста аневризмы. Если аневризма растет на сантиметр в год, то это будет являться показанием к хирургическому вмешательству.

— К вам чаще всего приезжают пациенты с установленным диагнозом или вы устанавливаете диагноз на месте?

— Чаще всего, пациенты попадают с обследованием, в котором выявлена аневризма, а мы на месте уже определяем, показана человеку хирургическая коррекция либо показано какое-то дообследование для определения тактики лечения.

Операции при аневризме брюшной аорты

— Как проходит операция при аневризме брюшного отдела аорты? Какие виды операций бывают?

— Все вмешательства по поводу аневризмы брюшного отдела аорты можно разделить на две большие группы:

1. Открытые вмешательства, которые делаются через разрезы
2. Эндоваскулярные вмешательства, которые делаются либо через малые разрезы, либо через большие проколы

При эндоваскулярном вмешательстве операция делается на рентген-установке и, как правило, под местной анестезией. Пациент находится в сознании, просто дремлет. Делаются доступы к основным артериям в области паха, то есть небольшие разрезы или крупные проколы. В них заводится специальная система, которая называется стент-графт. Это такая металлическая конструкция, покрытая снаружи тканью, которая выключает аневризму из кровотока, и кровь бежит дальше по этому графту, аневризма не находится в кровотоке и, соответственно, не имеет риска разрыва.

При открытых вмешательствах также есть разные виды хирургических доступов к аорте. Как правило, выполняется доступ либо посередине, на животе, либо сбоку. Выбор вида доступа зависит от предпочтений хирурга и технических возможностей операционной. Выделяется аорта и выполняется ее протезирование, когда хирург при помощи специального шовного материала пришивает протез к неизмененным участкам сосуда, то есть к аорте выше аневризмы и к аорте ниже аневризмы, либо к подвздошной артерии, это все зависит от анатомии аневризмы.

Подраздел этих открытых вмешательств — это роботизированная хирургия, когда на животе не делается большого разреза, а делается шесть проколов и человек оперируется на роботической системе типа da Vinci, которая используется в России. Все происходит точно так же: хирург с помощью роботической системы пришивает протез, находясь за рабочей консолью. Период восстановления после подобного вмешательства гораздо более короткий, чем после полноценного открытого доступа.

После роботической хирургии пациент может быть выписан уже на 6-7 сутки, после эндоваскулярного вмешательства, когда ставят графт, также, или даже на 4-5 сутки, а после полноценного классического вмешательства необходимо находиться в стационаре от 7 до 12 суток, а иногда и дольше, если у пациента изначально есть тяжелая сопутствующая патология.

— Сколько стоят такие операции в вашем центре?

— Если используется графт, это одна цена, потому что сам графт изготавливается не в России, соответственно, большую часть суммы составляет именно цена графта. Его ценник зависит от производителя — это от 400 до 800 тыс. руб. и выше. Что касается открытых вмешательств, цена такого вмешательства с нахождением в стационаре у нас составляет порядка 350-400 тысяч.

Современное лечение аневризмы аорты брюшной полости

— Как быстро все меняется в области эндоваскулярной хирургии в лечении аневризмы брюшной аорты?

— Это та область, где все меняется очень стремительно. Если мы возьмем клинические рекомендации 3-4-летней давности, там написано, что при протяженных поражениях требуется шунтирующая операция, то есть однозначно хирург должен сделать разрезы и пришить в обход закрытого участка шунт. На сегодняшний день действует стратегия endovascular-first, то есть в первую очередь, независимо от протяженности, хирург выполняет эндоваскулярное вмешательство через прокол.

Также в хирургии острых синдромов, острой ишемии конечности. Если раньше это выполнялось через разрезы, специальным баллоном убирались тромбы, то сейчас мы имеем технологии, которые позволяют сделать это через проколы, эндоваскулярно ввести тромболитики либо ввести специальные системы, которые отмоют эти тромбы с помощью тромболитической терапии.

В плане технического развития мы получили стенты, которые могут быть порядка 20 см, они могут потянуться еще сильнее. Если первые генерации стентов были склонны к поломкам, то на данный момент мы имеем плетеные стенты, которые поломать достаточно трудно и они могут быть имплантированы в такие подвижные участки как подколенное артерии.

Кроме этого, мы получили доступ к стентам с лекарственным покрытием, баллонам с лекарственными покрытиями. Это покрытие цитостатиком, который сдерживает рост атеросклеротических бляшек в зоне, куда имплантируется стент.

В плане лечения аневризмы брюшной аорты появилась технология стент-графтов, которая позволила делать эти вмешательства пациентам. Если раньше она применялась только у тяжелых либо достаточно возрастных пациентов с сопутствующей патологией, которым нельзя было сделать обычную классическую операцию, то сейчас эта технология получает уже более широкое распространение. Обычным людям, которые перенесут и открытые вмешательства, возможно выполнение имплантации стент-графтов. Поэтому радикально пересматривают сами клинические рекомендации, прежде всего, в Европе, в Штатах.

— Это значит, что сейчас можно делать операции тем людям, которых раньше не брали из-за сопутствующих заболеваний или осложнений?

— Да, это на это и направлено. Чем опасна аневризма? Прежде всего, ее разрывом, что может закончиться летально. И если такое происходит, ранее летальный исход составлял порядка 95%, если пациент успел попасть в стационар. Сейчас, так как выполняется операция не классическая, через разрезы, а имплантат графта, выживаемость этих пациентов существенно возросла в тех центрах, где выполняется этот вид вмешательства.

Прогноз после операции аневризмы брюшной аорты

— Операция позволяет вылечить аневризму брюшной аорты раз и навсегда?

— Все хирургические вмешательства, которые мы выполняем, решают текущую проблему. Если у пациента сформировалась аневризма, значит, есть какая-то предрасположенность — фактор, который способствовал этому процессу. Мы лечим непосредственно участок сосуда, который изменен на данное конкретное время, но риск того, что сформируется аневризма выше или ниже нашего вмешательства, сохраняется, если человек не модифицирует факторы риска.

— Какие могут быть факторы риска?

— Они относятся к образу жизни. Это контроль за артериальным давлением: оно не должно быть высоким, человек должен, если требуется, регулярно принимать препараты, измерять давление и следить, чтобы оно не повышалось, вовремя корректировать эти препараты — их дозировку либо смену препарата.

Кроме этого, пациент должен избегать запоров и любых действий, которые связаны с натуживанием, потому что повышение внутрибрюшного давления способствует изменению давления в аневризме и повышает риск ее разрыва. Натуживание ведет к повышению артериального давления.

Также пациентам не рекомендуется поднятие тяжестей и какие-либо ударные нагрузки: если пациент, например, решил заняться спортом, например, ударными единоборствами — это нежелательно.

Гибридные операции в ЦНМТ

— Почему стоит выбрать сердечно-сосудистую хирургию в вашем центре?

— В нашем центре мы выполняем полный спектр вмешательств при сердечно-сосудистой патологии.

У нас отдельная операционная, оснащенная ангиографом (прибором, который с помощью рентгеновского излучения позволяет визуализировать сосуды). Таким образом, мы выполняем не просто открытое либо эндоваскулярное вмешательство. Мы также выполняем гибридные вмешательства — это вмешательства, которые включают в себя два этапа:

1. первый этап — это открытое вмешательство, когда мы делаем шунтирующую операцию, то есть через разрезы пришиваем шунт в обход закрытого участка сосуда;
2. второй этап — эндоваскулярное вмешательство, если этого требуют выше либо ниже лежащие отделы.

Такие гибридные операции проводятся, чтобы минимизировать хирургическую травму, чтобы не делать много разрезов. В результате выполняется шунтирование и стентирование, либо ангиопластика, когда в пораженный сосуд вставляется стент, либо сосуд расширяется при помощи специального баллона. Мы используем, в том числе, лекарственные баллоны, то есть баллоны, покрытые специальным препаратом, который снижает прогрессирование атеросклероза.

Вмешательства такого типа выполняются только в ведущих центрах в России. Если брать Новосибирск, то это, например, клиника Мешалкина. Если в целом по стране — это НМИЦ имени Алмазова в Петербурге. Из столичных, подобные гибридные вмешательства делает НМИЦ имени Бакулева.

— В вашей области критически важно оборудование?

— Оборудование играет важную роль, так как не имея в операционной ангиографической установки, просто технически нельзя выполнить эндоваскулярный этап. Но не менее важен навык, опыт реконструкции сосудов у пациентов с многоуровневым поражением.

Операция на сосуды: выбор врача

— Можно ли определить по количеству операций, которое делает врач в год, хороший это врач или нет?

— Операции бывают разные, ампутация — это тоже операция. У одного пациента можно сделать три операции, а можно сделать все, что требуется, за одну операцию. Поэтому важно не количество вмешательств,если операция делается ради операции.

Каждая операция делается по показаниям. Мы чаще всего берем тех пациентов, у которых технически трудный случай, однако им действительно можно помочь, тех пациентов, которым отказывают в различных центрах.

— Что бы вы хотели сказать пациентам, у которых выявлена патология сосудов?

— Пациентам важно знать, что при выявлении какой-то патологии, даже если это случайная находка, будь то сужение в сонных артериях, сужение в сосудах конечностей либо аневризматическое расширение, не надо этот документ просто взять, убрать и положить на полку. Обязательно надо показаться сосудистому хирургу, чтобы решить, требуется хирургия либо требуется наблюдение. Иначе просто может быть поздно.

Как записаться на прием?

Для того, чтобы приехать на лечение аневризмы брюшной аорты в Новосибирск к доктору Рабцуну Артему Александровичу, запишитесь по телефону: +7-967-077-5750или заполните форму обращения выше. Фотографии и имеющиеся обследования направьте наrussianhospitals@yandex.com.

 

Интервью записано 16 июня 2023 года.

Беседовал наш коллега Максим Троянский специально для национального портала медицинского туризма RussianHospitals.