Реабилитация после инсультов и травм — можно ли восстановиться полностью?

 

Инсульт или черепно-мозговая травма, к сожалению, могут случиться с каждым. Это всегда стресс и шок, когда ваш близкий заболевает и словно теряет часть себя. Как помочь родному человеку вернуть утраченные функции и вновь стать собой, мы поговорили с доктором медицинских наук и руководителем лечебно-реабилитационного центра Клинической больницы Управления делами президента РФ Смоленцевой Ириной Геннадьевной.

Диагностика, лечение и реабилитация болезни Паркинсона, Альцгеймера и других в одном месте

— Ирина Геннадьевна, пожалуйста, расскажите о себе.

— Меня зовут Смоленцева Ирина Геннадьевна, я доктор медицинских наук и профессор кафедры неврологии Российской медицинской академии последипломного образования. Я возглавляю лечебно-реабилитационной центр Клинической больницы Управления делами президента Российской Федерации. По профессии я, в первую очередь, — врач-невролог, а также врач-реабилитолог, врач по физической реабилитационной медицине.

Как врач-невролог, я занимаюсь диагностикой и лечением нейродегенеративных заболеваний: болезни Паркинсона, болезни Альцгеймера и подобных расстройств. Все больше становится людей пожилого возраста, и все чаще встречаются эти болезни. Именно поэтому так важны не только диагностика и лечение таких расстройств, но и использование методов реабилитации.

Наш лечебно-реабилитационной центр — наверное, единственный центр в России, который не боится пациентов с нейродегенеративными расстройствами. Мы умеем диагностировать, корректировать медикаментозную симптоматическую терапию и занимаемся реабилитацией. Благодаря тому мы можем, если и не восстановить полностью все утраченные функции, то позволить пациентам жить долго, стабилизировать их состояние и вовремя его корректировать. Болезнь Паркинсона, болезнь Альцгеймера и другие подобные болезни — хронические, поэтому такие пациенты у нас, как правило, не просто проходят курс лечения, а наблюдаются амбулаторно, длительно.

Медицинская реабилитация простыми словами

— Расскажите, пожалуйста, что такое медицинская реабилитация?

— Медицинская реабилитация – это комплекс медицинских, педагогических, психологических или иных мероприятий, которые направлены на полное или частичное восстановление или компенсацию полностью или частично утраченных функций человеческого организма.

Нейрореабилитация – это реабилитация пациентов с болезнями нервной системы.

— Какие врачи нужны для медицинской реабилитации?

— Для полноценной реабилитации необходима целая мультидисциплинарная бригада, куда должны входить в первую очередь клиницисты, то есть врачи-неврологи, кардиологи, урологи, психотерапевты, психиатры и другие.

Необходима также целая команда мультидисциплинарных реабилитологов – это новые специалисты:

• врачи по физической реабилитационной медицине
• логопеды
• клинические психологи
• социальные работники
• инструкторы-методисты ЛФК
• врачи ЛФК
• физиотерапевты

Все эти специалисты участвуют в оценке состояния пациента при поступлении в реабилитационный центр и в определении реабилитационной программы и, естественно в назначении той или иной реабилитационной технологии, то есть индивидуально подобранной программы для конкретного пациента.

— Реабилитация часто требует от пациента и его родственников больших усилий и ресурсов. Стоит ли она их?

— Безусловно, стоит. Самое главное здесь — уделить большое внимание общению с родственником или с пациентом и все разъяснить: что мы можем сделать, каким образом, сколько времени это займет. Родственники должны быть честно информированы о том, чем мы можем помочь. Каждому человеку можно помочь понять, и даже паллиативная помощь – это тоже реабилитация. Паллиативная помощь – это уход, мы продолжаем жизнь человека, и иногда из отделения паллиативной помощи пациенты даже могут переходить на более активный период реабилитации.

— Какие медицинские препараты используются при реабилитации?

— Медикаментозная терапия сопровождает реабилитационный процесс, но это не та терапия, которая проводилась капельницами, как это было раньше.

Медикаментозная терапия – это симптоматическая терапия, которая необходима пациенту при том или ином заболевании. Например, если возьмем инсульт — медикаментозная терапия назначается для профилактики повторных инсультов: это препараты от давления, это статины, это препараты для коррекции сахарного диабета и другие.

В медикаментозную терапию входит ботулинотерапия. У пациентов с инсультом в парализованных конечностях повышается мышечный тонус, развивается спастика, и ботулинотерапия назначается, чтобы расслабить конечности и дальше заниматься реабилитацией.

Иногда требуются препараты для восстановления когнитивных функций — антидементы, антидепрессанты. Но при реабилитации используется минимум медицинских препаратов, потому что они должны быть жестко ограничены и показаны конкретно этому пациенту.

Когда поможет нейрореабилитация?

— Скажите, с какими медицинскими проблемами чаще всего к вам обращаются пациенты?

— В первую очередь, к нам приезжают пациенты с нарушением функции центральной нервной системы: после инсультов, с нейродегенеративными заболеваниями, рассеянным склерозом, болезнью Паркинсона, с последствиями черепно-мозговых и спинномозговых травм, с поражениями периферической нервной системы, с различными полинейропатиями.

Также у нас есть отделение для пациентов с нарушениями опорно-двигательного аппарата. В основном это пациенты после ортопедических операций, с проблемами суставов, позвоночника.

И еще в центре есть отделение для пациентов с соматическими заболеваниями, то есть с болезнями сердечно-сосудистой системы, пульмонологическими и другими.

Кроме этого я еще веду и амбулаторные приемы для пациентов с нейродегенеративными заболеваниями, которых я наблюдаю длительное время. Некоторые пациенты наблюдаются более двадцати лет.

— В реабилитации каких болезней у вас накоплено больше всего опыта?

— В центре работают высококлассные специалисты по всем направлениям, но особенно это касается неврологии: это инсульт, различные нейродегенеративные заболевания, черепно-мозговые травмы, болезни, связанные с нарушением опорно-двигательного аппарата, проблемы с суставами, с позвоночником. У нас есть травматологи-ортопеды и нейрохирурги, которые могут совместно решать хирургические вопросы в сочетании с реабилитационным подходом.

В центре сильная кардиореабилитация. Большая проблема — когда пациенты, особенно молодые, после тяжелых кардиологических операций, например, после коронарного шунтирования, не идут на реабилитацию. Кардиореабилитация направлена на то, чтобы минимизировать последствия перенесенного инфаркта или другой болезни сердца.

Также мы умеем работать с последствиями коронавирусной инфекции, это пульмонологическая реабилитация.

Реабилитационный потенциал пациента

— Скажите, пожалуйста, что такое реабилитационный потенциал пациента и можно ли его определить удаленно?

— Реабилитационный потенциал складывается из функциональных нарушений, то есть из нарушений, которые случились из-за болезни или травмы. Также реабилитационный потенциал зависит от характера самой болезни — от того, хроническая она или острая, как долго она длится.

Сложно оценить реабилитационный потенциал дистанционно. Многое зависит о того, о какой болезни идет речь. Реабилитация не всегда позволяет полностью восстановить все нарушенные функции. Реабилитация — это решение конкретной задачи или цели за определенный срок. У конкретного этапа реабилитации может быть несколько целей — одна, две, три (не так много). Но — это только один этап, потому что реабилитация должна быть непрерывной: в условиях стационара, в домашних условиях, в амбулаторных условиях. Иногда мы можем оценить реабилитационный потенциал пациента дистанционно, но в некоторых ситуациях личное присутствие пациента обязательно.

Реабилитация при болезни Паркинсона в России

— Расскажите, пожалуйста, о реабилитации при болезни Паркинсона.

— Болезнь Паркинсона — это нейродегенеративное заболевание, которое находится на втором месте после болезни Альцгеймера по частоте встречаемости. Наш центр один из немногих специализируется на реабилитации при болезни Паркинсона, у нас есть специалисты-неврологи, которые знают об этом заболевании все.

В неврологии очень важно быть не просто реабилитологом, но и клиницистом. Важно знать о течении болезни, прогнозах, клинических особенностях, которые будут определять те или иные подходы. Если врач не знает особенностей болезни, он не сможет провести эффективную реабилитацию и, напротив, может спровоцировать ухудшение состояния.

Реабилитация после инсульта: ранняя мобилизация и непрерывность

— Что нужно знать пациенту и его родственнику о реабилитации после инсульта?

— Первое, самое главное, что нужно знать — реабилитация должна быть непрерывной: нет никаких курсовых этапов реабилитации, есть различные этапы стационарной, домашней и амбулаторной реабилитации.

И второе, очень важное – это ранний этап реабилитации. Раньше считалось, что в остром периоде пациенту необходим постельный режим и что реабилитация спустя год неэффективна. Сейчас это мнение ушло в прошлое. Есть технологии и возможности, когда мы можем и после года восстанавливать утраченные функции или компенсировать их, и важна ранняя мобилизация пациента. Есть сосудистая программа, которая на это направлена и сейчас активно проводится, и есть специально организованные сосудистые отделения для пациентов с инсультом, где сразу с этапа реанимации мобилизуют пациента.

— Скажите, какие сейчас самые передовые методы в реабилитации инсульта?

— Появились новые специалисты, которые с помощью доказательных методов лечения и реабилитации могут помочь пациентам. Ежегодно появляются новые методы реабилитации. Перспективные методы реабилитации — механотерапия, роботизированные методы восстановления верхних и нижних конечностей, технология виртуальной реальности. Однако самое главное в реабилитации — это специалисты, которые знают все о болезни и о том, что можно сделать для восстановления.

— Есть ли универсальный способ реабилитации при инсульте?

— Нет, единственного метода реабилитации при инсульте нет, это всегда комплекс методов.

Начинается реабилитация с кинезитерапии, с активизации. В дальнейшем присоединяются роботизированные методы. Эти методы – больше мотивационные, потому что у них есть биологическая обратная связь. Они помогают, потому что одна из проблем инсульта состоит в том, что могут быть затронуты стратегические зоны головного мозга, которые приводят пациента к апатии. А реабилитация эффективна только тогда, когда сам пациент активно участвует в ее процессе.

— Сколько может длиться реабилитация после инсульта?

— Если мы говорим об остром инсульте, не о хроническом состоянии, то некоторые инсульты могут полностью восстанавливаться, иногда даже без каких-либо усилий. Головной мозг имеет такую способность. Восстановление может занять две-три недели, а может и несколько лет.

Самое главное: даже если после инсульта уже прошел год и более, ни в коем случае нельзя терять надежду — нейропластичность мозга позволяет и дальше улучшать нарушенные функции.

— Сколько стоит реабилитация после инсульта?

— Стоимость реабилитации рассчитывается индивидуально в зависимости от состояния каждого пациента и от нарушенных функций. Одно дело — пациент хорошо передвигается, другое дело — он передвигается с поддержкой, и третье — у него трахеостома. Есть много возможностей получения высокотехнологичной медицинской помощи для инсультов в течение года. Государство позволяет нам реабилитировать пациентов за счет фонда ОМС, и можно реабилитироваться платно.

Причины неэффективности реабилитации после инсульта

— Скажите, почему реабилитация после инсульта может быть неэффективной?

— Есть объективные причины для неэффективности реабилитации. Например, тяжесть инсульта:

• если инсульт занимает большие стратегические зоны головного мозга
• если есть выраженная сопутствующая патология, которая не дает в полном объеме реабилитировать пациента
• если пациента на раннем этапе не активизировали и у него уже сформировались достаточно выраженные нарушенные функции

На эффективность реабилитации могут повлиять выраженные когнитивные нарушения: развитие деменции, выраженное аффективное эмоциональное расстройство, апатия пациента, отсутствие мотивации. Есть медицинские препараты, которые мы применяем, чтобы улучшать когнитивные и эмоциональные функции, увеличивать мотивацию. Помогает также работа с психологом.

И есть еще одна проблема, с которой мы стали сталкиваться. Если пациент поступает с диагнозом «инсульт», случается, что медицинские специалисты рассматривают только инсульт, иногда не обращая внимания на симптомы, которые говорят о совершенно другой болезни. У каждого десятого пациента, который поступает к нам с инсультом, мы выявляем дополнительную проблему, которая в других центрах вовремя не диагностировалась и не корректировалась, что привело к неэффективности реабилитации.

Так, например, инсульт может сочетаться с болезнью Паркинсона, симптомы у этих двух болезней похожи. Болезнь Паркинсона может прятаться за инсультом, дебютировать до инсульта. Родственники и сам пациент часто не обращают внимания на симптомы. Иногда больным с болезнью Паркинсона даже ставят диагноз «неоднократно перенесенный инсульт», потому что есть гемитип – то есть неловкость, но не слабость конечности, которая специалистами принимается за инсульт. И когда болезнь прогрессирует, ставят один, второй, третий инсульт…

Здесь важны клиницисты, которые должны адекватно и правильно оценивать все нарушенные функции. Если врача что-то смущает в неврологическом статусе, то необходимы дополнительные методы исследования, дополнительное привлечение специалистов, и тогда мы можем помочь. Когда мы при сочетании болезни Паркинсона и инсульта правильно назначаем противопаркинсоническую терапию, пациенты быстро встают, и получается, будто наш реабилитационный период за 14 дней привел пациента из чуть ли не обездвиженного состояния к ходячему. Но здесь вопрос — не в реабилитации, а в том, что мы нашли еще одну проблему и смогли за этот срок ее скорректировать.

Мы только ориентируемся на инсульт, но мы должны знать всю неврологию. Нам приходится закладывать очень много методов дополнительных обследований, потому что у нас возникает много вопросов не только с инсультом, но и с другими заболеваниями. Например, есть боль в спине. За этим симптомом кроется, наверное, 20 заболеваний, из которых нужно выбрать правильный диагноз. Для грамотной диагностики требуются ресурсы — диагностические, лабораторные, специалисты. Самое главное в реабилитации — это правильная постановка диагноза. В противном случае мы никакого эффекта от реабилитации не дождемся.

Два мифа о медицинской реабилитации

— Расскажите о заблуждениях пациентов, с которыми вам приходилось сталкиваться.

— Первый миф — то, что мы можем за две недели любого лежачего пациента превратить в ходячего. Реабилитация — это длительный трудоемкий процесс. Чудо в секунду не происходит, и требуется время и участие самого пациента в этом процессе.

Второй миф, который встречается не только у пациентов и их родственников, но и у некоторых специалистов — когда говорят, что нейродегенеративные заболевания не требуют реабилитации, что это хронический неуклонно прогрессирующий процесс, и мы ничем не сможем помочь. Речь идет о таких расстройствах, как болезнь Паркинсона, прогрессирующий надъядерный паралич, более тяжелые инкурабельные заболевания, мультисистемная атрофия. Пациентам с этими болезнями отказывают в реабилитации, и это совершенно неправильно, потому что есть возможность заниматься профилактикой осложнений, тем самым продлевая жизнь пациентов.

Реабилитация в Клинической больнице Управления делами президента РФ

— Чем ваш реабилитационный центр отличается от других?

— Наш лечебно-реабилитационный центр проводит второй, самый активный этап медицинской реабилитации. Мы реабилитируем при неврологических, соматических и опорно-двигательных болезнях. Именно поэтому у нас есть, наверное, все возможные методы реабилитации, которые существуют в России и в мире. Это роботизированные методы, экзоскелеты, технологии виртуальной реальности, транскраниальная магнитная стимуляция. Мы широко используем методы и технологии реабилитации когнитивных функций.

Наше огромное преимущество и большой реабилитационный ресурс – это команда специалистов. В центре работают лучшие клиницисты и реабилитологи, которые владеют всеми методами реабилитации. Это самое главное, ведь можно иметь самые шикарные технологии, но не уметь ими пользоваться. Для каждой технологии существуют противопоказания, их нужно знать. Именно поэтому без обученных специалистов эффективной реабилитации не будет никогда.

Кроме этого, наш центр входит в структуру Клинической больницы Управления делами президента Российской Федерации. У нас есть многопрофильный стационар. Это значит, что мы можем брать тяжелых пациентов, которым часто требуется дополнительная диагностика, а иногда — даже хирургическая помощь. Мы можем брать на реабилитацию лежачих пациентов в разных состояниях, в том числе это может быть уровень малого сознания, вегетативное состояние с нарушением глотания, трахеостомами, другими стомами. Мы готовы брать тяжелых пациентов. А таким пациентам часто нужны хирурги, урологи, иногда требуется операция в течение периода реабилитации. Именно поэтому нахождение рядом многопрофильного стационара имеет очень большое значение.

— Поделитесь, пожалуйста, историей ваших пациентов.

— Во время пандемии наш центр работал как ковидный госпиталь. Мне хотелось бы рассказать о случае пациента, который лечился у нас от коронавирусной инфекции и у которого случился инсульт. Это произошло в самом начале пандемии, когда мы не могли перевести пациента в сосудистое отделение. Пациент был молодого возраста, у него были речевые нарушения и плегия в конечностях, то есть конечности совершенно не работали. Параллельно он лечился от коронавирусной инфекции.

Могу сказать, что пациент из плегии с помощью реабилитологов, без использования роботизированных методов, без механотерапии, работая только с инструктором ЛФК, с врачом ЛФК, логопедом и психологом, ушел от нас с минимальной поддержкой. Нога всегда лучше восстанавливается, с рукой немного сложнее, но он ушел на своих ногах. И это потрясло всех: и инфекционистов, и терапевтов, потому что мы справились не только с коронавирусной инфекцией, но и смогли помочь пациенту с инсультом.

Главное — забота о пациенте

— В чем главная особенность подхода к пациентам в вашем центре реабилитации?

— Я с гордостью говорю об этом центре и о специалистах, потому что могу о каждом враче сказать, что он хороший специалист. У нас много положительных отзывов и слов благодарности от пациентов и их родственников.

Самое главное — наш реабилитационный центр воспринимается пациентами не просто как медицинская организация. Мы приближаемся к домашним условиям — стараемся обеспечить пациентам ту любовь, поддержку и понимание всего персонала, чтобы пациентам было более комфортно. Мы отказались от белых стен, потому что они всегда пугают пациентов и отчасти ограничивают их мотивацию. Мы стараемся окружить их заботой со всех сторон, чтобы они чувствовали, что мы с ними — единая команда, что мы всегда прислушиваемся к их запросам. И делаем все, чтобы пациенты могли как можно лучше сами за собой ухаживать и при любой возможности вернуться на работу.

Когда вы будете у нас, вы можете обратить внимание: даже когда пациент просто проходит, весь персонал с ним здоровается. Очень важно, проходя мимо пациента, спросить его: «Как у вас дела?». Если пациент растерян, спросить: «Может быть, вам помочь?». Это не формальные вещи, все должно делаться с душой. Поэтому у нас и младший, и средний персонал воспринимаются пациентами как помощницы. Когда мы заходим в палату к пациенту, мы обязательно стучимся, ведь мы нарушаем его личное пространство. Вот такие мелкие детали важны.

Мы принимаем в команду специалистов, которые разделяют такой подход к пациентам. Нам, конечно, важна их компетенция — что они умеют и знают, но важно и то, как они относятся к пациентам. Если специалист повысил голос или некорректно общался с пациентом, он у нас не задерживается. Какой бы человек ни был умный и опытный, если он подходит к работе формально, пациенты это чувствуют. И наоборот. Иногда пациенты даже сами говорят: «А вы знаете, мне инструктор такое сказал, у меня настроение повысилось! Я знаю, что я еще могу!». Это многого стоит.

Беседовал наш коллега Максим Троянский специально для национального портала медицинского туризма RussianHospitals.

Подать заявку на лечение или консультацию с доктором Смоленцевой Ириной Геннадьевной можно на портале RussianHospitals, заполнив форму обращения.