Косоглазие у детей: причины, виды, лечение

 

Косоглазие, или страбизм — это заметное отклонение глаза от точки фиксации, вызывающее психологические проблемы и снижение зрения вплоть до отключения косящего органа. 

Исправление косоглазия у детей требует участия семьи. Чем раньше забили тревогу, тем выше шансы вылечиться. О том, почему возникает болезнь, сколько времени длится терапия, из каких этапов состоит, как вылечиться и не допустить отката, мы поговорили с офтальмохирургом Пузыревским Константином Геннадьевичем.

Насколько распространен недуг?

— Расскажите, пожалуйста, на чем вы специализируетесь в медицине.

— Меня зовут Константин Геннадьевич Пузыревский, я занимаюсь косоглазием у детей и взрослых уже 35 лет, то есть я страболог. Это редкая специализация, потому что обычно страбизмом занимаются походя, а мне посчастливилось быть страбологом всю жизнь, поэтому я чувствую себя уверенно. 

30 лет я проработал в новосибирском МНТК «Микрохирургия глаза», организовывал и заведовал детским отделением, а 7 лет назад основал свою клинику. У меня много патентов, касающийся операций, ведения заболевания, методик, так как я давно в этой теме.

— Насколько распространено детское косоглазие?

Считается, что 3% людей страдают этой болезнью. Хотя есть непостоянная форма, о которой можно даже не подозревать. Если выйти на улицу и проверить прохожих, мы найдем процентов 40 со скрытым расходящимся типом. Он не опасен, но иногда проявляется.

Причины косоглазия

— Почему возникает это состояние?

— Виновата наследственность или заболевания, которые провоцируют дефект. 

Самый распространенный тип — врожденное косоглазие у детей раннего, дошкольного возраста — часто наследуется или возникает на фоне других болезней: дальнозоркостью, близорукостью, астигматизмом.

Заболевание можно предотвратить, если вовремя назначить очки, провести лечебные процедуры. Для этого организована диспансеризация, когда врач осматривает малыша в роддоме, в 3 месяца, в полгода, в 1, 3, 5 лет, перед школой. Если плановое обследование выполнено качественно, многое можно профилактировать.

Как понять, что у ребенка косоглазие?

— Когда чаще всего находят это состояние?

— Обычно к 3 годам.

— Есть какие-то признаки, которые можно отследить и забить тревогу?

— От родителей зависит многое. Мы не всегда понимаем, когда на фоне астигматизма, дальнозоркости или близорукости малыш плохо видит. Он нам этого не скажет, потому что не знает, как должно быть.

Даже когда у школьников появляется близорукость, они годами молчат, что ничего не разбирают с доски со второй и третьей парты. Для этого и существует система медицинских осмотров до школы, а потом проверяться нужно ежегодно. Это главная ответственность родителей. Если они сами ходят в очках, то должны понимать, что их сын или дочь может так же плохо видеть.

Заболевание предполагает многолетнюю терапию, если мы ведем разговор о тех, у кого оно возникло до 3 лет. У косологов есть такая шутка, что вылечить нарушение — то же самое, что выучить английский, французский, немецкий и научиться играть на пианино. Нужно приложить много усилий, чтобы выйти к пубертату, когда зрительная система сформирована, так, как нам нужно: каждый орган работает, имеет бинокулярное зрение, стереоскопическое или бификсацию (способность фокусироваться одновременно на одной точке). Главное, чтобы зрительное восприятие было стабильно устойчивое.

— Есть ли сложность с диагностикой состояния в России, в странах СНГ, в Европе?

— Сложность с диагностированием есть везде, потому что косологов мало. Обычно этим занимаются врачи поликлиник. Их задача — вовремя вычислить проблему и направить к специалисту.

Косология в России слабо развита. Я много оперирую в регионах от Сахалина до Симферополя и знаю уровень докторов, в том числе тех, кто называет себя косологами. Но я горжусь нашей сибирской школой. У нас эта тема развита, есть специализированные детские сады. Это сложный вопрос, поэтому мне приходится проводить много лекций, выступать для амбулаторных врачей.

Эффективен весь комплекс лечебных мероприятий, в котором участвуют доктора поликлиники, детского сада, ортоптисты (специалисты, занимающиеся терапевтическими методами коррекции), хирурги. Система отлажена с советских времен, но не везде работает.

Осложнения болезни

— Косоглазие глаз у детей «подтягивает» за собой сопутствующие болезни?

— Конечно, оно само выходит из заболеваний и заложенных факторов. Ребенок наследует не саму патологию, а причины, ее вызывающие. Он не сразу обладает стопроцентным бинокулярным зрением, а рождается практически слепым и к году нарабатывает зрительное восприятие на 10-20%, и ежегодно до 8 набирает еще, условно по 10%. К школе он уже может видеть на 90-100%. У кого-то это происходит раньше. Страбизм может вклиниться и нарушить работу органа, который чаще косит. Развивается амблиопия, что можно перевести как «ленивый глаз».

Наша задача — чтобы этого не произошло. Для этого малыш носит заклейки и очки, лечится на аппаратах, чтобы каждый орган мог развиться до 100%. Результат зависит от амбулаторного специалиста, от ортоптических центров и кабинетов.

Есть те, у кого хороший слух и кому «медведь на ухо наступил». Так же можно говорить и про зрение двумя глазами. У кого-то оно стереоскопическое, а у кого-то — невысокий уровень вплоть до дефиксации (невозможности удерживать фокус на одном объекте). Стереоскопическое восприятие нужно летчику, который оценивает расстояние на высоте 10 тысяч метров. А наши пациенты, если мы подвели их к 7-8 с прямым положением, функционально себя чувствуют прекрасно.

— Какие осложнения будут, если состояние не лечить?

— Возникают функциональные и косметические проблемы:

• Функциональные — отсутствие бинокулярного зрения и стабильного положения
• Косметические — внешний вид. Чаще «косметика» весомее, потому что для многих важно, чтобы другие не знали, что у них есть проблемы

Вы даже не представляете, у скольких ваших знакомых я найду дефект, влияющий на функциональное состояние, если тщательно их посмотрю. Хотя «косметика» при этом хорошая. Это микрострабизм, или микрокосоглазие — очень маленькое, которое вы не заметите. При этом человек «живет» только одним глазом, а второй ему помогает, создавая поле взора. Таких много.

Когда мы лечим малышей с врожденным или рано появившимся типом нарушения, наша мечта — получить именно такую картину, экзомикротропию. «Экзо» — к носу, «микро» — маленькая, 1-2-3 градуса, «тропия» — постоянная. Но при этом сохраняется «косметика». Да, человек не будет летчиком, эмчеэсовцем, топографом, где требуется стереоскопическое восприятие. Но я знаю тех, кто с таким диагнозом работает хирургом и микрохирургом.

Виды косоглазия у детей

— Какие самые распространенные типы патологии у детей?

— Чаще всего, у них диагностируют сходящийся тип. Он нередко врожденный или приобретенный в раннем возрасте. При этой форме часто присутствует вертикальный компонент, когда взор идет не только к носу, а кверху в приведении или книзу в приведении. То же самое — в отведении

Также распространена острая форма, которая появляется на фоне сформированного бинокулярного зрения в 4-5 лет и старше. 

У многих наблюдается непостоянный расходящийся вид. Он не такой страшный, потому что здесь нарушена система моторного компонента, то есть мышц, но при этом сенсорный аппарат функционирует правильно и держит взор прямо. Эта форма проявляется только, если мы ее провоцируем — проводим диссоциацию, когда глаз закрыл, и под рукой он ушел наружу, допустим, к уху. 

Остальные рестриктивные, паралитические виды (синдромы Дуэйна, Брауна) встречаются реже.

— Может ли развиться косоглазие у подростка, если в детстве его не было?

— Да, может. Это сходящийся постоянно-непостоянный тип, или эзофория, когда при больших нагрузках и развивающейся школьной близорукости возникает нарушение, которое постепенно прогрессирует и вызывает диплопию, или двоение.

Когда я оперирую в регионах, в большие операционные дни из 12-15 больных — 2-3 таких. Сейчас это подростки, раньше такое случалось у взрослых при работе на компьютере. Эта форма хорошо исправляется, потому что бинокулярное зрение уже сформировалось. Тут главное — не упустить момент, чтобы его не потерять.

Методы лечение детского косоглазия

Этапы врачебной помощи

— Какие есть фазы терапии косоглазия? Сколько длится каждая?

— Новосибирская школа выделяет оптическое (очки, линзы), плеоптическое (заклейки, аппараты), ортоптическое (аппараты, компьютерные программы), диплоптическое (упражнения, призмы, тренажеры) и хирургическое лечение. Я с этим полностью не согласен, потому что это не этапы, которые следуют один за другим, а типы врачебной помощи.

Как бы я разделил лечебный процесс: 

1. Начало болезни, фаза подготовки. Ведение сохранения зрительного восприятия, создание условий для стабилизации угла. Если патология возникла в 1,5, я буду ждать до 3.
2. Подготовка попытки формирования бинокулярного зрения. Если углы большие, назначается хирургия и оптическое лечение. Обязательна заклейка.
3. В 3,5-4 г. подключаются хирурги, чтобы подготовить в 4-4,5 к ортоптике, на аппаратах, когда мы с их помощью формируем слияние, совмещение изображения.
4. Достижение ортопозиции — нормальной работы зрительного восприятия с возможностью включения бинокулярного зрения.

В каждом периоде применяются оптика, плеоптика, ортоптика, диплоптика, хирургия.

— Когда обычно попадают к вам?

— Если говорить про другие регионы, чаще это уже леченная патология в 3-4 года, когда встает вопрос об операции. 

Разные школы по-разному относятся к оперативным вмешательствам, некоторые доказывают, что могут лечить любые формы патологии с любыми углами, вплоть до 60. Но я считаю, что надо тратить жизнь не на то, чтобы лечиться, а на то, чтобы жить счастливо.

От чего зависит результат терапии?

— Насколько результат зависит от времени начала терапии?

— Сильно зависит. Все запланировано: после рождения у нас постепенно формируется каждый орган. Потом они оба начинают работать парно. Потом формируются другие уровни: выстраиваются ретинокортикальные связи (нейронные пути, передающие зрительную информацию от сетчатки к коре головного мозга), приводящие к образованию стереоскопического восприятия. Каждая фаза привязана к возрасту.

В зависимости от времени возникновения нарушения мы понимаем, во что оно выльется. Чем быстрее начата терапия, тем лучше будет видеть каждый орган в отдельности. Возможно, получится снова запустить механизм бификсации, когда два органа обрабатывают одно изображение, переводя его в стереоскопическое. 

Важно, чтобы вовремя подключился врач. Иногда он может выровнять глаза в 1,5-2 года очками, потому что нередко дефект появляется на фоне дальнозоркости. Ребенок сильно напрягается, чтобы что-то увидеть, и при этом у него происходит срыв бинокулярного зрения, потом глаза начинают косить. Это можно профилактировать.

— Есть ли разница, когда приступать к терапии при разных формах?

— Если я диагностирую непостоянную форму, когда в какой-то зоне зрительное восприятие нормальное, а в какой-то проявляется проблема, например, в крайнем отведении вправо, срочная хирургия не нужна. Сначала я оценю рефракцию (способность оптической системы преломлять световые лучи) и зрительное восприятие. Даже если у больного вынужденное положение головы (атипичное, при котором приходится наклонять голову, поднимать или опускать подбородок, чтобы лучше рассмотреть), для меня это положительный признак, потому что в этой позиции он видит обоими глазами, а тут идет срыв. И я дам возможность пациенту подрасти до 3-3,5 лет и тогда буду оперировать, чтобы не нарушить то, что у него сохранилось в какой-то позиции.

Можно ли вылечить косоглазие у ребенка?

— Возможно ли полностью вылечить нарушение?

— Да, если все сделали вовремя. Полное излечение — это прямое положение глаз во всех позициях, а их 11: прямо, вправо, влево, вверх, вниз и т.д., и при этом правильная работа зрительных органов. Бывает и такое.

Важно, чтобы пациент был стабилен в основных позициях, чтобы ему было комфортно, не было двоения. И стабильно, потому что мы постоянно развиваемся. У малыша до 7 глаза стремятся к носу, после 7-8 они начинают разворачиваться и разворачиваются всю жизнь. То, что я поставил зрение в 6, не означает, что оно сохранится после 15. Болезнь может дать о себе вновь. Но я знаю, что если с 6 до 12-13 глаза смотрели ровно, мозг приучен к этому положению. Даже если он потом сорвется на фоне разворота, я его снова подравниваю, и он включается в эту прямую позицию.

Необходимо закончить лечение врожденного или рано приобретенного вида к школе, потому что в терапии важную роль играет заклейка, или окклюдер. Учиться я с заклейкой уже не пошлю. Мне нужно к 6 годам дать положение, которое бы меня устраивало, и чтобы, пока он еще в сенситивном возрасте, когда мозги легко перестроить, он туда встал. Если я буду это делать в 9-10, у меня ничего не получится, мозг уже не будет стабилизироваться на этом угле. Поэтому мечта при настоящем энтропийной, сходящейся форме с вертикалами/ не вертикалами, к школе выйти на прямое положение, чтобы мозг успел за него зацепиться и привыкнуть.

Мы достигаем этого по-разному:

• оптической, призматической коррекцией
• хирургией

Может ли болезнь вернуться?

— Когда удалось добиться стабильного результата, насколько часто в вашей практике случается откат?

— Чтобы не было отката, мы многое делаем: используем заклейки, готовим перед хирургическом вмешательством при помощи оптической коррекции. Иногда назначаем ее снова после процедуры.

Откат — не самая большая проблема. Мы знаем, какой получен угол после операции, какой он на следующий день, представляем, какой он будет через 10 дней. Тут идет комплекс назначений. До хирургии мы должны подготовить так, чтобы потом отката не было. Мы много варьируем с оптической коррекцией. Иногда используются очки с призматической коррекцией до и после вмешательства, чтобы сохранить результат. Это тонкая работа косолога.

Как найти хорошего врача?

— Как понять, что стоит найти другого, более опытного доктора?

— Конечно, помогает интернет, известность врача.

Я не могу обсуждать, к кому обращаться, хотя все знаю, потому что много оперирую от Симферополя до Южно-Сахалинска и в странах СНГ. 

Родитель должен найти хорошую базу. У нас появляется много научно не обоснованных направлений, когда сначала выдумывается красивая гипотеза с доходчивой презентацией, причем полностью меняется терминология. Эти направления загоняют больного в тупик. А мы уже говорили, что в лечении косоглазия у детей важен возраст, когда что сделать и где остановиться.

— Есть ли у вас онлайн-консультации?

— Мы сейчас развиваем это направление, что непросто, потому что тут анализы не посмотришь, чтобы дать заключение. Работа глазодвигательной системы — сложная, как и обследовать ее. Мы учим родителей проводить обследование смартфоном, когда включаешь видео, потом идет вспышка. Многие делают качественное обследование и присылают нам для оценки. Я могу описать все углы в 5-7 позициях по видеозаписи, которую снимают родители.

Консультации онлайн — это удобно, потому что не все могут купить билет, чтобы приехать в Новосибирск. Иногда дело даже не в деньгах, маме с малышом тяжело приехать, учитывая погоду. У нас нет такого понятия, когда лучше оперировать — зимой, весной, осенью или летом, а для пациента это важно. Многие приезжают из Москвы.

— Почему вы выбрали для себя именно эту тему?

— Так сложилось. У меня больше технический склад ума. Мне повезло, потому что тут чистая механика: два зрительных органа, на каждом шесть мышц, горизонталь — на каждом глазу по 2 мышцы, вертикаль — по четыре мышцы. В каждой позиции работают разные группы мышц, и нужно разобраться, какая виновата. Важно описание глазодвигательной системы, я это продвигаю, это моя миссия.

— Что вы могли бы пожелать будущим пациентам, нашим зрителям?

— Выполняйте мои требования, и все будет хорошо. В нашем деле главное — дисциплина: то, что врач сказал, нужно делать вовремя и помнить, что это тяжелый труд. Но любящие родители всегда на это пойдут.

Как записаться к доктору?

Чтобы приехать на хирургическое лечение косоглазия у ребенка к доктору Пузыревскому в Новосибирск, обратитесь по тел: +7-967-077-5750. Предварительно заполните форму обращения выше либо отправьте документы на russianhospitals@yandex.com.

Интервью записано 6 декабря 2024 г.

Беседовал наш коллега Максим Троянский специально для национального портала медицинского туризма RussianHospitals.