Косоглазие у детей: причины и лечение

 

Косоглазие, или страбизм — это заметное отклонение глаза от точки фиксации, вызывающее психологические проблемы и снижение зрения вплоть до отключения косящего органа. Исправление косоглазия у детей требует участия семьи. Чем раньше забили тревогу, тем выше шансы вылечиться. О том, почему развивается болезнь и как ее лечить, рассказал офтальмохирург Константин Геннадьевич Пузыревский.

Уникальная профессия — страболог

— Константин Геннадьевич, расскажите, пожалуйста, о себе.

— Моя специализация — косоглазие у детей и взрослых, я страболог. Это редкая специальность. Мне посчастливилось заниматься этой темой всю жизнь.

30 лет я проработал в новосибирском МНТК «Микрохирургия глаза», создавал и заведовал детским отделением, а 7 лет назад основал свою клинику. У меня много патентов, касающихся операций, ведения заболевания, методик.

— Почему вы выбрали это направление?

— Так сложилось. У меня больше технический склад ума, а тут чистая механика: даны два зрительных органа, на каждом шесть мышц: две отвечают за горизонтальное движение, четыре — за вертикальное. В каждой позиции работают разные группы мышц, и нужно разобраться, какая из них виновна в отклонении.

Распространенность и причины косоглазия

— Как часто встречается детское косоглазие?

— Оно диагностируется у 3% людей. Однако есть и непостоянная форма, о которой многие не подозревают. Если выйти на улицу и проверить прохожих, найдется процентов 40 со скрытым расходящимся типом. Он не опасен, но иногда проявляется.

— Почему возникает нарушение?

— Виновата наследственность или болезни, которые провоцируют дефект. Самый распространенный вид — врожденное косоглазие у детей раннего дошкольного возраста — наследуется или появляется на фоне дальнозоркости, близорукости, астигматизма.

Отклонение профилактируется, если вовремя назначить очки, провести лечебные процедуры. Для этого организована диспансеризация, когда врач периодически осматривает ребенка, начиная с роддома и до школы.

Как понять, что у ребенка косоглазие?

— Какие признаки указывают на проблему?

— Многое зависит от семьи. Не всегда понятно, когда на фоне астигматизма, дальнозоркости или близорукости ребенок плохо видит. Он об этом не скажет, так как не знает, как должно быть.

Даже когда у школьников появляется близорукость, они долго молчат, что ничего не разбирают с доски со второй, третьей парты. Поэтому придуманы медицинские осмотры до школы, а потом проверяться нужно ежегодно. Это ответственность родителей, особенно если они сами носят очки.

Виды косоглазия у детей

— Какой вид нарушения встречается чаще?

— Сходящийся тип. Иногда к нему добавляется вертикальное отклонение, когда взгляд направлен не только к носу, но смещается вверх или вниз при приведении или отведении.

Распространена также острая форма болезни, которая появляется на фоне сформированного бинокулярного зрения с 4-5 лет.

Встречается у детей непостоянное расходящееся косоглазие, когда работа глазных мышц нарушена, но сенсорный аппарат держит взгляд прямо, поэтому нарушение заметно только при определенных условиях.

Остальные рестриктивные, паралитические виды (синдромы Дуэйна, Брауна) диагностируют реже.

— Может ли появиться косоглазие у подростка, если до этого проблем не было?

— Такое случается. Это постоянно-непостоянная сходящаяся разновидность, или эзофория, которая дебютирует при высоких зрительных нагрузках и прогрессирующей школьной близорукости, постепенно вызывая двоение.

На операциях в регионах из 12-15 больных за день встречается 2-3 таких случая. Дефект легко скорректировать, так как бинокулярное зрение уже сформировано. Но чтобы его не утратить, важно выявить сбой вовремя.

Осложнения болезни

— Может ли косоглазие глаз у детей вызвать другие проблемы?

— Ребенок наследует не саму патологию, а предрасположенность. Младенец рождается почти слепым. К первому году жизни он начинает различать 10–20% информации, которую видит взрослый. Полноценное бинокулярное зрение формируется к 7–8 годам. Если в этот период развивается страбизм, орган, который «уходит», начинает работать хуже, возникает амблиопия, или «ленивый глаз».

Наша задача — не допустить, чтобы один орган «отключился». Назначаются окклюзия (заклейка), очки, аппараты. Результат зависит от того, как быстро родители обратились ко врачу и насколько добросовестно проводится лечение.

Есть люди с отличным слухом и те, кому «медведь на ухо наступил». С бинокулярным зрением так же. У кого-то отличное стереозрение — он точно определяет расстояние, но есть те, кто даже не способен зафиксировать взгляд на предмете. Наши пациенты, если мы подвели их к 7-8 с прямым положением, функционально себя чувствуют хорошо.

— Что будет, если ничего не делать?

— Возникают проблемы:

• Функциональные — нет стереоскопического зрения, стабильного положения
• Косметические — внешний вид. Для многих «косметика» весомее.

Вы даже не представляете, у скольких ваших знакомых при осмотре найдется дефект, влияющий на функциональное состояние, хотя «косметика» хорошая. Это называется микрострабизм, или микрокосоглазие. При этом человек «живет» только одним глазом, а второй ему помогает, создавая поле взора.

При лечении детей с врожденным или рано появившимся типом нарушения, наша мечта — получить такую картину, экзомикротропию. «Экзо» — к носу, «микро» — маленькая, 1-2-3 градуса, «тропия» — постоянная. И дефект незаметен. Да, человек не будет летчиком, эмчеэсовцем, топографом, где требуется стереоскопическое восприятие. Но с таким диагнозом работают хирургами, микрохирургами.

Диагностика нарушения

— Есть ли проблемы с диагностированием в России, странах СНГ, Европе?

— Сложности есть везде, потому что косологов мало.Обследованием занимаются врачи поликлиник, задача которых — вовремя увидеть неладное и направить к специалисту.

Косология в России развита слабо. Я много оперирую от Сахалина до Симферополя, знаю уровень докторов. Но я горжусь нашей сибирской школой. Хороший результат дает только комплексное лечение, когда участвуют работники поликлиники, сотрудники специализированного детсада, ортоптисты, хирурги.

Лечение детского косоглазия

— На что настраиваться родителям?

— Лечиться придется долго. У косологов есть такая шутка, что вылечить нарушение — то же самое, что выучить английский, французский, немецкий, плюс научиться играть на пианино. Нужно много стараться, чтобы выйти к пубертату так, как нужно: каждый орган работает, запущено бинокулярное зрение, стереоскопическое или бификсация (способность фокусироваться одновременно на одной точке). Главное, чтобы восприятие было устойчивое.

Когда начинать лечиться?

— Важно ли, в какой момент приступили к лечению?

— Очень важно.Развитие происходит поэтапно: после рождения постепенно формируется каждый орган. Потом они начинают работать парно. Позже выстраиваются более сложные уровни — ретинокортикальные связи (нейронные пути, по которым информация передается от сетчатки к коре головного мозга), формируется стереоскопическое восприятие. Каждая фаза привязана к возрасту.

То, когда произошло нарушение, помогает понять, какие будут последствия. Чем быстрее начата терапия, тем лучше будет видеть каждый орган по отдельности. Возможно, получится снова запустить механизм бификсации, когда два органа обрабатывают одно изображение, переводя его в стереоскопическое.

Врачу необходимо подключиться вовремя. Иногда глаза выравниваются к 1,5-2 годам очками, потому что нередко дефект появляется при дальнозоркости. Ребенок сильно напрягается, чтобы увидеть, и у него происходит срыв бинокулярного зрения, потом глаза начинают косить. Этого можно избежать.

— Есть ли разница, когда оперировать при разных формах нарушения?

— При непостоянной форме, когда проблема появляется только в конкретной позиции, например, в крайнем отведении вправо, срочная хирургия не нужна. Сначала оценивается рефракция и зрительное восприятие.

У маленького пациента бывает вынужденное положение головы, когда приходится наклоняться, поднимать или опускать подбородок, чтобы лучше рассмотреть. Для меня это положительный признак, потому что в данной позиции он видит обоими глазами, а в другой происходит срыв. Поэтому операцию также лучше отложить до 3-3,5, чтобы не нарушить то, что сохранилось.

Этапы и методы лечения

— Какие есть этапы терапии косоглазия? Сколько длится каждый?

— Новосибирская школа выделяет следующие этапы лечения:

• оптическое (очки, линзы)
• плеоптическое (заклейки, аппараты)
• ортоптическое (аппараты, компьютерные программы)
• диплоптическое (упражнения, призмы, тренажеры)
• хирургическое

Я с этим не согласен, потому что это не этапы, которые следуют один за другим, а методы врачебной помощи.

Как бы я разделил лечебный процесс:

1. Начало болезни, фаза подготовки. Сохранение зрительного восприятия, создание условий для стабилизации угла. Если патология возникла в 1,5, я буду ждать до 3.
2. Подготовка попытки формирования стереоскопического зрения. Если углы большие, назначается хирургия и оптическое лечение. Обязательна заклейка.
3. В 3,5-4 подключаются хирурги, чтобы в 4-4,5 подготовить к ортоптике, для формирования слияния, совмещения изображения.
4. Достижение ортопозиции — нормальной работы зрительного восприятия с включением бинокулярного зрения.

В каждом периоде используются оптика, плеоптика, ортоптика, диплоптика, хирургия.

Необходимо закончить лечение врожденного или рано приобретенного вида к школе, потому что в терапии важна заклейка. Учиться с ней я не пошлю. К 6 нужно добиться правильного положения глаз, пока ребенок — в чувствительном возрасте, когда мозг легко адаптируется. Если начать позже, в 9–10 лет, мозг не будет воспринимать такое положение как стабильное. Наша задача — выйти к школьному возрасту на прямое положение глаз, чтобы мозг успел его «зафиксировать» и привыкнуть.

Как избежать рецидива?

— Можно ли вылечить косоглазие у ребенка?

— Да, если начали вовремя. Полное излечение — значит прямое положение глаз во всех позициях, а их 11: прямо, вправо, влево, вверх, вниз и т.д., а также правильная работа зрительных органов. Пациенту должно быть комфортно в основных позициях, двоение недопустимо. Положение должно быть устойчивым.

У малыша до 7 глаза стремятся к носу, затем начинают разворачиваться и процесс продолжается всю жизнь. Если я поставил зрение в 6, не факт, что оно сохранится после 15. Болезнь может вернуться. Но если с 6 до 12-13 глаза смотрели ровно, мозг к этому приучен. Даже если он потом сорвется на фоне разворота, я его снова подравниваю, и он включается в прямую позицию.

— Часто ли случается откат?

— Это не самая большая проблема. Мы знаем, какой получен угол после операции, какой он на следующий день, предполагаем, каким он будет через 10 дней.

Чтобы нарушение не возникло вновь, необходим комплекс назначений. До хирургии проводится подготовка: оптическая коррекция, заклейки. Иногда показаны очки с призматическим эффектом до и после вмешательства, чтобы сохранить результат. Это тонкая работа косолога.

Как найти хорошего врача по косоглазию?

— Где найти грамотного доктора?

— Помогает интернет, известность врача. Родитель должен найти хорошую базу.

Сейчас появляются научно не обоснованные направления, выдумывается красивая гипотеза с доходчивой презентацией и полностью измененной терминологией. Они загоняют больного в тупик. А ведь косоглазие у детей лечить нужно вовремя, возраст важен.

— Консультируете ли вы онлайн?

— Консультации онлайн удобны, ведь не все могут приехать в Новосибирск. Мы развиваем это направление, что не просто, потому что тут не посмотришь анализы, чтобы дать заключение. Работа глазодвигательной системы — сложная, как и ее диагностика. Мы учим родителей, как провести обследование с помощью смартфона. Я могу описать все углы в 5-7 позициях по видеозаписи, которую снимают родители.

— Когда обычно попадают к вам?

— Пациенты из других регионов чаще обращаются, когда встает вопрос об операции.

Разные школы по-разному относятся к оперативным вмешательствам. Некоторые доказывают, что можно лечить консервативно какие угодно типы патологии с любыми углами, вплоть до 60. Но я считаю — надо тратить жизнь не на то, чтобы лечиться, а на то, чтобы жить счастливо.

— Что бы вы пожелали будущим пациентам?

— Выполняйте мои требования, и все будет хорошо. Дисциплина — главное: то, что врач сказал, нужно делать вовремя. Это тяжелый труд, но любящие родители всегда на него пойдут.

Как записаться к доктору?

Чтобы приехать на хирургическое лечение косоглазия у ребенка к доктору Пузыревскому в Новосибирск, обратитесь по тел: +7-967-077-5750. Предварительно заполните форму обращения выше либо отправьте документы на russianhospitals@yandex.com.

 

Интервью записано 6 декабря 2024 г.

Беседовал наш коллега Максим Троянский специально для национального портала медицинского туризма RussianHospitals.