Гемангиома печени: симптомы, диагностика, показания к операции

Признаки гемангиомы печени

Часто опухоль никак себя не проявляет, ее обнаруживают случайно во время обследований, назначенных по другому поводу.

Однако, если образование сильно увеличивается (до 5-10 см, гигантские) или располагается в определенном месте, оно дает симптомы из-за компрессии окружающих органов и тканей.

Частые признаки:

• тупая, ноющая боль, чувство тяжести в правом подреберье, верхних отделах живота
• чувство переполнения, дискомфорта после еды, даже после небольшого количества пищи из-за сдавления желудка
• тошнота, реже рвота.

Более серьезные проявления:

• желтуха (пожелтение кожи, склер)
• отеки ног, асцит (скопление жидкости в брюшной полости)
• сигналы внутреннего кровотечения (слабость, бледность, падение давления, шок), чаще после травмы живота.

Появление симптомов могут вызвать беременность (повышение уровня эстрогена вызывает увеличение образования) либо прием эстрогенсодержащих препаратов (некоторых видов гормональной заместительной терапии, оральных контрацептивов).

Проявления патологии:

Характер симптомов	Конкретные проявления	Когда возникают?
Частые (относительно)	Тупая боль/ тяжесть в правом боку, дискомфорт после еды, тошнота	При крупных (>5 сантиметров) или поверхностно расположенных патологиях
Редкие	Желтуха, отеки ног	При компрессии желчных протоков, крупных вен
Очень редкие	Признаки кровоизлияния (слабость, бледность), шок	При разрыве гемангиомы (чаще после травмы)
Самая частая ситуация	Отсутствие проявлений	Обнаруживается случайно при обследовании

Типы доброкачественных образований

Аномалии различают по гистологическому строению (внешнему виду под микроскопом) и клиническим характеристикам (величине, количеству, поведению).

По гистологическому строению:

• Кавернозная — самый распространенный тип (95% случаев): состоит из расширенных сосудистых полостей (каверн), заполненных венозной кровью и разделенных тонкими фиброзными перегородками
• Капиллярная — редкий тип из мелких, тонкостенных капилляроподобных сосудов. Напоминает злокачественные опухоли. Для постановки точного диагноза нередко требуется МРТ, биопсия.
• Гиалинизированная (склерозированная) — «старая»: сосудистые полости замещаются гиалиновой (стекловидной) фиброзной тканью из-за тромбоза и последующего рубцевания. На КТ, МРТ имеет нетипичные черты, сложна для диагностики, так как теряет характерные для гемангиомы признаки.

По размеру:

• малые: диаметром до 5 см, никак себя не проявляют, не требуют врачебной помощи, необходимо наблюдать
• гигантские: более 5-10 сантиметров, требуют лечения

По количеству:

• солитарные (одиночные)
• множественные: два и более узла 

По особенностям роста, строения:

• типичные: есть классические признаки при лучевой диагностике (характерное периферическое контрастное усиление)
• атипичные

Для пациента важна не столько гистологическая классификация, сколько клиническая:

• величина
• динамика (увеличивается ли со временем)
• дает ли симптомы

Именно эти параметры, а не микроскопическое строение, определяют тактику врача: просто наблюдать либо начинать лечить.

Чем опасны гемангиомы печени?

Несмотря на доказанную доброкачественность процесса, опухоль приводит к развитию опасных для жизни осложнений. Они встречаются редко (менее чем в 5% случаев), но могут быть серьезными.

Самое опасное — разрыв опухоли, который происходит спонтанно либо из-за травмы и требует экстренного оперативного вмешательства. Печеночное кровотечение остановить трудно, от него можно погибнуть. Летальность при спонтанных и травматических разрывах составляет от 63 до 83%.

Другие возможные последствия:

• синдром сдавления (компрессии) соседних органов: желудка, двенадцатиперстной кишки, желчевыводящих протоков
• сдавление нижней полой вены, приводящее к отекам ног, нарушению функции почек
• ущемление воротной вены приводит к развитию портальной гипертензии (увеличение селезенки, асцит, варикозное расширение вен пищевода)
• перекрут ножки опухоли приводит к возникновению резкого болевого синдрома, некрозу, перитониту
• воспаление, тромбоз
• сердечная недостаточность

Факторы, повышающие риск нежелательных последствий — большой размер (более 5-10 см), поверхностное расположение (более высокая вероятность разрыва при травме), множественные очаги, беременность, травма живота, биопсия.

Диагностика гемангиомы печени

Постановка диагноза — многоэтапный процесс, который нередко начинается со случайной находки и заканчивается точным подтверждением диагноза с помощью методов визуализации.

Главный принцип диагностического обследования — неинвазивность. Чаще биопсия не требуется и даже опасна.

Ультразвуковое исследование

Обследование пациентов, как правило, начинают с ультразвука из-за дешевизны и доступности. 

Типичные признаки доброкачественности на УЗИ: 

• четкие неровные границы
• однородно гиперэхогенная структура
• акустическое усиление позади новообразования
• гипо- / аваскулярность опухолевого узла

При крупном размере структура бывает неоднородной. Режим цветового

допплера увеличивает чувствительность простого ультразвука с 46 до 60%.

Компьютерная томография

КТ — второй по частоте диагностический метод. Обязательно внутривенное контрастное усиление, которое увеличивает шансы на определение природы опухоли с 72,6% до 93,5%. 

Гемангиомы печени на КТ с контрастированием характеризуются:

• неровными четкими контурами, пониженной плотностью, неоднородной структурой
• ранним глобулярным контрастированием, начиная с периферии новообразования, которое постепенно распространяется к центру, отсутствием накопления контраста в центральных отделах

Магнитно-резонансная томография

МРТ брюшной полости самая чувствительная (более 90%) и специфичная (90–100%) при диагностировании. 

Указывают на доброкачественность: 

• ровные четкие контуры
• пониженная интенсивность на Т1-взвешенных изображениях, повышенная интенсивность на Т2-взвешенных изображениях и характерное накопление контраста от периферии к центру при внутривенном контрастировании.

МРТ превосходит УЗИ и КТ в выявлении количества образований и их характеризации. 

Сочетание этих трех видов обследований чаще всего позволяет установить верный диагноз.

Биопсия

Многие хирурги считают биопсию опасной, сопряженной с высоким риском

геморрагических проявлений (кровоизлияний). С учетом этого единственное показание к биопсии — неясный диагноз, то есть подозрение на рак. Ее назначают, если все остальные способы диагностики неинформативны.

Лечение гемангиомы печени

Врачебная тактика зависит от величины аномалии, симптомов.

Наблюдение

Опухоли до 2 см не лечат, а наблюдают, чтобы понять, есть ли рост и насколько он быстрый. Метод применяют у 90–95% пациентов.

Рекомендации:

• контрольное УЗИ либо магнитно-резонансная томография 1 раз в 6–12 месяцев, затем раз в 1–2 года
• лечение начинают, если аномалия растет более чем на 10–20% ежегодно или появляются признаки заболевания

Медикаментозная терапия

Используется редко, только при врожденных или множественных гемангиомах.

Используют пропранолол (β-блокатор), который снижает кровоснабжение опухолевого очага, уменьшает его размер. Эффективен у детей, сокращает объем аномалии на 40–60%. Кортикостероиды применяются, только если β-блокаторы неэффективны.

Малоинвазивные методики

По статистике 10% локальных образований увеличиваются. Когда аномалия достигает 3-5 см, обсуждается вопрос об операции. Малоинвазивные подходы показаны, если патология вызывает неприятные симптомы, сдавление желчных путей, желудка, сосудов или быстро растет.

Артериальная эмболизация (TAE)

Через катетер вводят вещество, перекрывающее кровоток к сосудам опухоли.

• применяется при патологиях > 5 см
• среднее уменьшение величины — 30–70%
• возможен рецидив (6% случаев)

Сосудистая эмболизация останавливает рост или уменьшает величину аномального образования без хирургии. Установив, какие сосуды питают опухоль, врачи вводят эмболизирующее вещество, чтобы перекрыть ей питание.

 Радиочастотная (микроволновая) абляция

В новообразование вводят зонд, который разрушает ткани теплом.

• подходит для узлов до 5–7 см
• частота осложнений < 2%
• рецидив 7%

Хирургическое удаление гемангиом печени

Опухоли свыше 10 сантиметров требуют врачебного вмешательства. О проблеме сигнализируют боль в верхней части живота, тошнота, рвота.

Резекция патологического очага — радикальный метод лечения. Склерозирование узла перед резекцией снижает объем кровопотери во время оперативного вмешательства.

Показания к хирургии:

• размеры > 10 см 
• быстрое увеличение
• разрыв, опасность кровотечения
• выраженная болевой синдром, нарушение функций органов
• сомнение в диагнозе (невозможно исключить рак).

Виды операций:

1. Энуклеация (вылущивание) — сохраняет максимум печеночной ткани, низкий риск побочных эффектов
2. Анатомическая резекция (удаление доли печени) проводится, если аномалия находится близко к сосудам или диагностированы множественные узлы
3. Лапароскопическая резекция — минимальная травматичность, госпитализация 3–5 дней. Не всегда возможна, так как аномалия снабжается кровью из печеночных артерий и вен, и может случиться кровотечение.

Очень редко при множественных гигантских очагах требуется пересадка печени. 

Если хирургия невозможна, в паллиативных целях проводят склеротерапию, чтобы остановить рост.

Прогноз и вероятность рецидива

Нет данных, что такие новообразования печени могут перейти в рак. Болезнь не смертельная, если нет сопутствующих патологий. Прогноз благоприятный. Однако повторное появление узлов после вмешательства возможно, если опухоль была объемной или было несколько очагов. 

Рецидивность в зависимости от подхода:

Метод воздействия	Вероятность повторного возникновения
Хирургическая резекция (открытая либо лапароскопическая)	около 1.8-2.0%
Радиочастотная абляция	около 7.8%
Интервенционные эмболизации	около 6.2%
Микроволновая абляция	около 7.25%

Факторы, влияющие на повторное появление или неблагоприятный прогноз:

• размер: чем больше образование, тем выше риск симптомов, осложнений, возникновения новых очагов
• чем больше узлов найдено, тем выше вероятность оперативного вмешательства и, возможно, рецидива
• скорость роста: гемангиомы печени, которые быстро растут (> 5 %/год) — более «проблемные»
• локализация — аномалии, близкие к поверхности, провоцируют больше осложнений
• при врожденных аномалиях плохие прогностические признаки — высокая активность печеночных ферментов, коагулопатия, снижение количества тромбоцитов, плохое протромбиновое время

Профилактика заболевания

Так как сама вероятность повторного появления опухоли невысока, профилактика больше связана с контролем и снижением факторов, которые способствуют ее увеличению или приводят к негативным последствиям.

• Регулярное наблюдение: важно делать контрольные визуализационные исследования через интервалы, согласованные с врачом
• Контроль гормональных влияний
• Минимально инвазивные подходы, когда возможно: тепловая абляция, эмболизация
• Хирургическое удаление при крупных, осложненных патологиях; важно полностью удалить очаг, сохранить печеночную функцию, избегать повреждения сосудов, избежать «остаточных» участков, которые могут дать увеличение или рецидив
• Избегать травм, внешних повреждений
• Образ жизни, сопутствующие заболевания. Поддержка нормальной функции печени (избегание гепатотоксинов, алкоголя, лечение вирусных гепатитов, ожирения, жировой болезни).

Где найти клинику для лечения гемангиомы печени в России?

Часто такая локальная опухоль — случайная находка. Пока нет роста и тяжелых проявлений, достаточно ее наблюдать. Если же патология увеличивается, появились негативные последствия, возможно, понадобится сосудистая эмболизация или хирургия.

На портале RussianHospitals представлены клиники из России, где принимают пациентов с печеночными новообразованиями, где можно пройти тщательное обследование и получить качественную врачебную помощь. Также портал сотрудничает с известными зарубежными медицинскими центрами, специализированными и многопрофильными, в 17 странах мира. Иногда эффективнее получить второе мнение по вашему случаю у топовых зарубежных врачей, чтобы не терять время, и поехать лечиться за границу. Чтобы получить подробную информацию, заполните форму заявки.

Список литературы

1. Лукьянченко А. Б., Медведева Б. М., Кармазановский Г. Г., Шабанов М. А., Лукьянченко К. А. «Современные представления о диагностике гемангиом печени (обзор литературы и собственные наблюдения)»: https://cyberleninka.ru/article/n/sovremennye-predstavleniya-o-diagnostike-gemangiom-pecheni-obzor-literatury-i-sobstvennye-nablyudeniya 
2. А. И. Грицаенко, М. А. Нартайлаков, Р. Р. Рахимов, А. Х. Мустафин, М. Р. Гараев «Способы лечения гемангиом печени», Башкирский государственный медицинский университет, Республиканская клиническая больница им. Г. Г. Куватова, г. Уфа, Россия: https://cyberleninka.ru/article/n/sposoby-lecheniya-gemangiom-pecheni 
3. Мугатаров И.Н., Заривчацкий М.Ф., Самарцев В.А., Банковская Л.А., Каменских Е.Д. «Анализ хирургического лечения гемангиом печени»: https://cyberleninka.ru/article/n/analiz-hirurgicheskogo-lecheniya-gemangiom-pecheni/viewer