Трикуспидальная недостаточность: лечение методом эндоваскулярного клипирования TriClip

 

Трикуспидальная недостаточность — патология, при которой нарушается функция клапана между правыми предсердием и желудочком, — долгое время оставалась «загадкой» в кардиологии. Ее прогрессирование ведет к нарушениям работы сердца, отекам, снижению качества жизни, а традиционное хирургическое вмешательство связано с высокими рисками, особенно у возрастных или ослабленных пациентов. Однако сегодня ситуация меняется: на первый план выходит малотравматичное клипирование TriClip.

Как работает эта технология? Кому она подходит? Какие преимущества дает по сравнению с открытой операцией? Чтобы ответить на эти вопросы, мы поговорили с доктором Альфией Эдуардовной Пушкаревой, кардиологом с 33-летним стажем.

Что такое недостаточность трикуспидального клапана?

— Альфия Эдуардовна, расскажите, пожалуйста, чем вы занимаетесь в медицине.

— Я преподаю на кафедре госпитальной терапии в БГМУ и являюсь практикующим кардиологом в клинике при нашем университете.

В рамках клинической работы я тесно взаимодействую с рентген-хирургами. Совместно мы разрабатываем персонализированные стратегии терапии для тех, кто страдает сердечно-сосудистыми патологиями. Мы используем медикаментозную терапию и хирургические методы, например, имплантацию современных медицинских устройств. Отдельное внимание мы уделяем коррекции аритмий — работаем со всеми типами нарушений сердечного ритма.

— Расскажите, пожалуйста, как проявляется дисфункция трехстворчатого клапана.

— В сердце есть митральный и аортальный клапаны, а между правыми предсердием и желудочком находится трикуспидальный (трехстворчатый, ТК). Очень часто при перегрузке этих отделов развивается тяжелое состояние обратного тока крови через правый ТК.

Компенсаторных возможностей у правых отделов не так много, поэтому даже несильный обратный ток крови приводит к декомпенсации значительно быстрее. У пациентов будет стремительно прогрессировать легочная гипертензия (повышенное давление в легочной артерии), поражение печени. Такие больные не могут долго находиться на консервативной терапии. Если есть показания, их лучше быстро оперировать.

Явления вторичной трикуспидальной недостаточности нередко возникают из-за нарушений в работе левого желудочка или тяжелой сердечной дисфункции с поражением левых отделов. Также такое состояние развивается из-за поражения легких и прогрессирования активной легочной гипертензии у тех, кто страдает от хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ). При такой форме патологии тяжелая дисфункция ТК быстро приводит к застою крови в организме и сбоям в работе печени. Если при этом происходят необратимые поражения органов, тогда уже, к сожалению, заболевшему мало чем можно помочь. Поэтому критически важно начать терапию как можно раньше, чтобы предотвратить фатальные осложнения.

Причины появления патологии

— Почему возникает такое состояние?

— К тяжелой дисфункции ТК приводят:

• Нарушения работы сердца. При сниженной или сохраненной фракции выброса левого желудочка повышается давление в легочной артерии, что вызывает расширение правых отделов сердца и развитие обратного тока крови в правом предсердии
• Болезни легких приводят к изолированному расширению правых отделов (дилатации), что провоцирует развитие патологии
• Рецидивирующие формы тромбоэмболии легочной артерии, ТЭЛА — состояния, при котором тромб перекрывает кровоток в легочной артерии
• Врожденные и приобретенные сердечные пороки
• Аритмогенная кардиомиопатия. При длительной фибрилляции предсердий увеличиваются размеры левого и правого предсердия, что со временем вызывает недостаточность митрального и трикуспидального клапана
• Кардиостимулятор. Установленный электрод может воздействовать на створки клапанного аппарата, нарушая их работу и вызывая обратный ток крови

Иногда мы сначала имплантируем заболевшему клипсу на митральный клапан, а затем рассматриваем его на клипирования трехстворчатого. Однако бывает, что после установки зажима на митральный клапанный аппарат нагрузка на сердце снижается, и проблема с трехстворчатой заслонкой исчезает сама. Поэтому нужно наблюдать пациентов в динамике и подбирать лечение индивидуально.

Признаки недостаточности трикуспидального клапана

— Как проявляется это состояние?

— У заболевших развивается острая форма одышки: они не могут пройти несколько шагов, задыхаются.

У них прогрессирует правожелудочковая дисфункция, которая сопровождается выраженными отеками нижних конечностей, застойными явлениями печени.

Иногда печень увеличивается в размерах, в ней повышается уровень ферментов, а затем развивается желтуха: желчь застаивается, а уровень билирубина в крови растет. Если он превысит 40 микромоль на литр (при норме до 20), склеры глаз начинают желтеть, и появляется выраженная желтушность кожи. Все это происходит на фоне нарастающих нарушений функций печени.

Затем у человека может начаться скопление жидкости в плевральной полости (гидроторакс). Из-за этого становится трудно дышать, особенно в положении лежа. Пациент начинает задыхаться, его состояние резко ухудшается, значительно снижается качество жизни и работоспособность.

Показания к хирургии

— При каких симптомах нужно оперироваться как можно скорее, а при каких еще можно подумать, повыбирать?

— Определять, когда оперировать, а когда подождать, должен врач, оговорив это с обратившимся. Поэтому я считаю, что если человека беспокоит одышка, если у него резко ограничена физическая активность, появились отеки на ногах, он должен немедленно идти к кардиологу, делать эхокардиографию. А дальше уже с кардиологом они должны отправиться в специализированный центр, как наш. Мы делаем свою эхокардиографию, определяем показания или противопоказания к операции, проверяем, есть техническая возможность ее сделать или нет.

Хирургическое лечение трикуспидальной недостаточности

— Какие существуют способы борьбы с этой сердечной дисфункцией? Приведите их плюсы и минусы в сравнении.

— Если состояние тяжелое, есть два способа устранения патологии:

• открытое вмешательство: пластика или установка биопротеза

• эндоваскулярная операция ТриКлип

До недавнего времени во всем мире был только один метод — пластика трикуспидального клапана опорным кольцом. При бактериальном эндокардите трехстворчатой створки редко устанавливали биопротез. Всегда была открытая хирургия.

Сейчас впервые в России стало возможным клипирование этого клапанного аппарата. 2024-й — первый год, когда в РФ появились центры, которые начали делать эту манипуляцию.

Когда показано эндоваскулярное лечение?

— Этот метод позволяет оперировать тех заболевших, для которых раньше хирургия была недоступной?

— Да, таких больных много. Например, это те, кому уже проводили аортокоронарное шунтирование, операцию Бенталла с протезированием аорты и аортальной створки. Повторное открытое вмешательство им уже не показано.

Эти пациенты сложные, у них есть выраженный обратный ток крови через правый ТК. Они у нас идут на операцию клипирования. Техническую возможность мы определяем при помощи чреспищеводной эхокардиографии. У меня уже около 10 таких нуждающихся стоят в очереди.

Другой пример — больной, которому проведено аортокоронарное шунтирование, пластика с установкой кардиостимулятора. При этом у него все равно сохраняются явления тяжелой трикуспидальной недостаточности. Выход один — попробовать клипировать эту створку, чтобы человеку стало легче, чтобы уменьшилась легочная гипертензия и явления декомпенсации работы правого желудочка. Это самый щадящий способ помочь таким пациентам.

Суть эндоваскулярной операции

— Каким образом проходит малоинвазивное вмешательство?

— Процедура немного проще, чем клипирование митрального клапана: нет необходимости пересекать межпредсердную перегородку. Система доставки напрямую подводится к трехстворчатой заслонке. Однако чреспищеводная визуализация здесь технически сложнее, чем при работе с митральным клапанным аппаратом. Для специалиста по визуализации задача усложняется, а для рентгенохирурга — упрощается. Мы решаем, в каком месте будем накладывать клипсу, сколько их будет, захватываем створки клапанного аппарата и устанавливаем зажим. Если регургитация (обратный ток крови) уменьшается, клипсу фиксируют, завершают процедуру и извлекают систему доставки вместе с оборудованием для 3D-визуализации через пищевод.

— И человек восстанавливается, возвращается к нормальной жизни?

— Да. У нас есть пациентка, которой мы имплантировали клипсы в этом году. Она на второй день после хирургии заметила, что у нее ушла одышка. Эффект был очень хороший. У нее была 3-4 степень трикуспидальной недостаточности, а с операционного стола выехала с 1-2 степенью. Это происходит на глазах.

Возможные осложнения

— Какие существуют осложнения и риски? Что самое страшное, с чем может столкнуться человек во время или после хирургии?

— Возможны отрыв створок при клипировании или перфорация полости сердца, то есть нарушение целостности его стенки с образованием сквозного отверстия, с развитием гемоперикарда (накопления крови в сердечной оболочке). Такое возможно, так как это хирургическое вмешательство, ко всему нужно быть готовым, риски есть всегда. Однако благодаря высокотехнологичному и деликатному эндоваскулярному подходу пациенту практически не требуется период реабилитации.

Клинические рекомендации отмечают, что эта высокотехнологичная методика предпочтительна, если ее выполняет опытная и сработавшаяся бригада. Многое зависит от профессионализма специалистов. Даже если возникнут осложнения во время операции, наша опытная бригада постарается их минимизировать и, при необходимости, устранить.

Цены на эндоваскулярную операцию

— Из чего складывается цена за хирургическое вмешательство?

— Основная сумма — это расходный материал: сами клипсы и система доставки. Причем система доставки даже более дорогая, чем сама клипса.

Основная часть — стандартная работа операционной бригады. Пребывание на койке в реанимационном отделении — один день.

— Сколько стоит эндоваскулярная процедура?

— 10 млн. руб.

— Как вы думаете, насколько перспективно развитие этой технологии в ближайшие пару лет?

— Я думаю, если будет государственная программа по поддержке, ситуация изменится.

Сначала технология проходит стадию клинической апробации, затем активно внедряется в практику. После этого она переходит из разряда экспериментальных методик в полноценную высокотехнологичную помощь. Перспективы огромны, ведь таким способом можно помочь большому числу людей, избегая длительной реабилитации и осложнений. При этом пациенты полностью сохраняют свою трудоспособность, что немаловажно.

— Почему стоит поехать на клипирование трикуспидального клапана именно к вам?

— Наш опыт уникален. У нас сформирована слаженная команда с рентген-хирургами. У нас есть хороший опыт по проведению таких вмешательств, по подготовке и выхаживанию таких больных. Пациенты с аортальным стенозом часто поступают в тяжелом состоянии: у них может быть выраженная митральная дисфункция или застойные явления сердечной недостаточности. Им требуется тщательная предоперационная подготовка.

Как записаться к врачу?

Для того, чтобы приехать в Уфу к доктору Пушкаревой А.Э. на коррекцию трикуспидальной недостаточности с помощью методики «Триклип», запишитесь по телефону: +7-967-077-5750 либо заполните форму обращения, приложите фотографии, имеющиеся обследования и направьте информацию на russianhospitals@yandex.com.

 

Интервью записано 6 февраля 2025 г.

Беседовал наш коллега Максим Троянский специально для национального портала медицинского туризма RussianHospitals.