Трикуспидальная недостаточность: лечение методом эндоваскулярного клипирования TriClip

 

Трикуспидальная недостаточность — патология, при которой нарушается функция клапана между правыми предсердием и желудочком, — долгое время оставалась загадкой. Ее прогрессирование ведет к нарушениям работы сердца, отекам, снижению качества жизни, а традиционное хирургическое вмешательство связано с высокими рисками, особенно у возрастных или ослабленных пациентов.

Сегодня ситуация меняется: на первый план выходит малотравматичное клипирование TriClip. Как работает технология? Кому подходит? Какие преимущества дает по сравнению с открытой операцией? Мы задали эти и некоторые другие вопросы кардиологу с 33-летним стажем Пушкаревой Альфии Эдуардовне.

Что такое недостаточность трикуспидального клапана?

— Альфия Эдуардовна, расскажите, пожалуйста, чем вы занимаетесь в медицине.

— Я преподаю на кафедре госпитальной терапии БГМУ, являюсь практикующим кардиологом в клинике при нашем университете.

В рамках клинической работы я тесно взаимодействую с рентген-хирургами. Совместно мы разрабатываем персонализированные стратегии терапии для страдающих сердечно-сосудистыми патологиями. Мы используем медикаментозную терапию, хирургические методы, например, имплантацию современных медицинских устройств. Отдельное внимание мы уделяем коррекции аритмий — работаем со всеми типами нарушений сердечного ритма.

— Расскажите, пожалуйста, как проявляется дисфункция трехстворчатого клапана.

— В сердце есть митральный и аортальный клапаны, а между правыми предсердием и желудочком находится трикуспидальный (трехстворчатый, ТК). Очень часто при перегрузке этих отделов развивается тяжелое состояние обратного тока крови через правый ТК.

Компенсаторных возможностей у правых отделов не так много, даже несильный обратный ток крови приводит к декомпенсации значительно быстрее. У пациентов будет стремительно прогрессировать легочная гипертензия (повышенное давление в легочной артерии), поражение печени. Такие больные не могут долго лечиться консервативной терапией. Если есть показания, их лучше скорее оперировать.

Явления вторичной трикуспидальной недостаточности нередко вызывают нарушения работы левого желудочка или тяжелой сердечной дисфункции с поражением левых отделов. Также такое состояние развивается из-за поражения легких, прогрессирования активной легочной гипертензии у тех, кто страдает от хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ). При такой форме патологии тяжелая дисфункция ТК приводит к застою крови в организме, сбоям в работе печени. Если происходят необратимые поражения органов, тогда, увы, заболевшему мало чем поможешь. Критически важно начать терапию поскорее, чтобы предотвратить фатальные осложнения.

Причины появления патологии

— Почему возникает такое состояние?

— К тяжелой дисфункции ТК приводят:

• Нарушения работы сердца. При сниженной или сохраненной фракции выброса левого желудочка повышается давление в легочной артерии, вызывая расширение правых отделов сердца, развитие обратного тока крови в правом предсердии
• Болезни легких приводят к изолированному расширению правых отделов (дилатации), провоцируя развитие патологии
• Рецидивирующие формы тромбоэмболии легочной артерии, ТЭЛА — состояния, когда тромб перекрывает кровоток в легочной артерии
• Врожденные и приобретенные сердечные пороки
• Аритмогенная кардиомиопатия. При длительной фибрилляции предсердий увеличиваются размеры левого и правого предсердия, вызывая со временем недостаточность митрального и трикуспидального клапана
• Кардиостимулятор. Установленный электрод может воздействовать на створки клапанного аппарата, нарушая их работу, вызывая обратный ток крови

Иногда мы сначала имплантируем заболевшему клипсу на митральный клапан, а затем рассматриваем его на клипирование трехстворчатого. Но бывает так, что после установки зажима на митральный клапанный аппарат нагрузка на сердце снижается, проблема с трехстворчатой заслонкой исчезает сама. Поэтому надо наблюдать пациентов в динамике, подбирать лечение индивидуально.

Признаки недостаточности трикуспидального клапана

— Как проявляется патология?

— У заболевших развивается острая форма одышки: тяжело сделать даже несколько шагов, сразу задыхаешься.

У них прогрессирует правожелудочковая дисфункция, сопровождающаяся выраженными отеками нижних конечностей, застойными явлениями печени.

Иногда печень увеличивается, повышается уровень ферментов, затем развивается желтуха: желчь застаивается, а уровень билирубина в крови растет. Если уровень превышает 40 микромоль на литр (при норме до 20), склеры глаз начинают желтеть, появляется выраженная желтушность кожи. Все происходит на фоне нарастающих нарушений функций печени.

Затем у человека может начаться скопление жидкости в плевральной полости (гидроторакс). Становится трудно дышать, особенно в положении лежа. Пациент начинает задыхаться, его состояние резко ухудшается, значительно снижается качество жизни, работоспособность.

Показания к хирургии

— При каких симптомах нужно оперироваться как можно скорее, при каких еще есть время подумать, повыбирать?

— Определять, когда оперировать, а когда подождать, должен врач, оговорив это с обратившимся. Считаю, что если человека беспокоит одышка, у него резко ограничена физическая активность, появились отеки на ногах, нужно немедленно идти к кардиологу, делать эхокардиографию. Дальше уже с кардиологом они должны отправиться в специализированный центр, такой как наш. Мы делаем свою эхокардиографию, определяем показания или противопоказания к операции, проверяем, есть техническая возможность ее сделать или нет.

Хирургическое лечение трикуспидальной недостаточности

— Какие существуют способы борьбы с такой сердечной дисфункцией? Приведите их плюсы и минусы.

— Если состояние тяжелое, есть два способа устранения патологии:

• открытое вмешательство: пластика или установка биопротеза
• эндоваскулярная операция ТриКлип

До недавнего времени во всем мире применялся один метод — пластика трикуспидального клапана опорным кольцом. При бактериальном эндокардите трехстворчатой створки редко устанавливали биопротез. Всегда была открытая хирургия.

Сейчас впервые в России стало возможным клипирование этого клапанного аппарата. 2024-й — первый год, когда появились центры, которые начали делать такую манипуляцию.

Когда показано эндоваскулярное лечение?

— Метод позволяет оперировать людей, для которых раньше хирургия была недоступной?

— Да, таких больных много. Например, те, кому уже проводили аортокоронарное шунтирование, операцию Бенталла с протезированием аорты и аортальной створки. Повторное открытое вмешательство им уже не показано.

Эти пациенты сложные, у них есть выраженный обратный ток крови через правый ТК. Они у нас идут на операцию клипирования. Техническую возможность мы определяем при помощи чреспищеводной эхокардиографии. У меня около 10 таких нуждающихся ожидают очереди.

Другой пример — больной, которому проведено аортокоронарное шунтирование, пластика с установкой кардиостимулятора. При этом у него все равно сохраняются явления тяжелой трикуспидальной недостаточности. Выход один — попробовать клипировать створку, чтобы человеку стало легче, уменьшить легочную гипертензию и явления декомпенсации работы правого желудочка. Это самый щадящий способ помочь таким пациентам.

Суть эндоваскулярной операции

— Каким образом проходит малоинвазивное вмешательство?

— Процедура немного проще, чем клипирование митрального клапана: нет необходимости пересекать межпредсердную перегородку. Система доставки напрямую подводится к трехстворчатой заслонке. Однако чреспищеводная визуализация здесь технически сложнее, чем при работе с митральным клапанным аппаратом. Для специалиста по визуализации задача усложняется, а для рентгенохирурга — упрощается. Мы решаем, где будем накладывать клипсу, сколько их будет, захватываем створки клапанного аппарата, устанавливаем зажим. Если регургитация (обратный ток крови) уменьшается, клипсу фиксируют, завершают процедуру, извлекают систему доставки вместе с оборудованием для 3D-визуализации через пищевод.

— Человек восстанавливается, возвращается к нормальной жизни?

— Да. У нас есть пациентка, которой мы имплантировали клипсы в этом году. Она на второй день после хирургии заметила, что ушла одышка. Эффект очень хороший. У нее была 3-4 степень трикуспидальной недостаточности, а с операционного стола выехала с 1-2 степенью. Это происходит на глазах.

Возможные осложнения

— Какие существуют осложнения, риски? Что самое страшное что может случиться во время или после хирургии?

— Возможны отрыв створок при клипировании или перфорация полости сердца, то есть нарушение целостности его стенки с образованием сквозного отверстия, с развитием гемоперикарда (накопления крови в сердечной оболочке). Такое возможно, при хирургическом вмешательстве ко всему нужно быть готовым, риски есть всегда. Однако благодаря высокотехнологичному деликатному эндоваскулярному подходу пациенту практически не требуется период реабилитации.

Клинические рекомендации отмечают: данная высокотехнологичная методика предпочтительна, если ее выполняет опытная сработавшаяся бригада. Многое зависит от профессионализма специалистов. Даже при возникновении осложнений наша опытная бригада постарается их минимизировать и устранить.

Цены на эндоваскулярную операцию

— Из чего складывается цена за хирургическое вмешательство?

— Основная сумма — расходный материал: клипсы, система доставки. Причем система доставки даже более дорогая, чем клипса.

Основная часть — стандартная работа операционной бригады. Пребывание на койке реанимационного отделения — один день.

— Сколько стоит эндоваскулярная процедура?

— 10 млн. руб.

— Как думаете, насколько перспективно развитие данной технологии в ближайшие пару лет?

— Очень перспективно. Сначала технология проходит стадию клинической апробации, затем активно внедряется. Затем переводится из разряда экспериментальных методик в полноценную высокотехнологичную помощь. Перспективы огромны, ведь таким способом можно помочь большому числу людей, избегая длительной реабилитации и осложнений. Пациенты полностью сохраняют свою трудоспособность, что немаловажно.

— Почему стоит поехать на клипирование трикуспидального клапана именно к вам?

— Наш опыт уникален. У нас сформирована слаженная команда с рентген-хирургами. У нас есть хороший опыт проведения таких вмешательств, подготовки и выхаживанию таких больных. Пациенты, у которых диагностирован аортальный стеноз, часто поступают в тяжелом состоянии: у них может наблюдаться выраженная митральная дисфункция или застойные явления сердечной недостаточности. Им требуется тщательная предоперационная подготовка.

Как записаться к врачу?

Для того, чтобы приехать в Уфу к доктору Пушкаревой А.Э. на коррекцию трикуспидальной недостаточности методом «Триклип», запишитесь по телефону: +7-967-077-5750 либо заполните форму обращения, приложите фотографии, имеющиеся обследования, направьте информацию на russianhospitals@yandex.com.

 

Интервью записано 6 февраля 2025 г.

Беседовал наш коллега Максим Троянский специально для национального портала медицинского туризма RussianHospitals.