Операции на митральном клапане: в чем разница для пациента с митральной недостаточностью?

 

При митральной недостаточности клапан не закрывается полностью, что вызывает обратный ток крови из левого желудочка в левое предсердие. Это нарушение приводит к перегрузке сердечных камер и снижению способности сердца эффективно прокачивать кровь. Симптомы сердечной дисфункции неприятны: одышка, постоянная усталость, сердцебиение, сильные отеки и кашель, мешающий спать. Со временем ситуация ухудшается, и тогда возникает необходимость в хирургическом лечении митральной недостаточности.

Механизм, регулирующий кровоток, можно реконструировать, заменить или укрепить с помощью клипсы — провести клипирование митрального клапана MitraClip. Оно отличается от открытого вмешательства меньшими рисками и более быстрым восстановлением.

Важно знать о существующих вариантах, чтобы понимать, есть ли у вас альтернатива. Но решать, какой метод подойдет лучше — задача хирурга. Он учитывает состояние больного, хронические заболевания и особенности сердечной функции. О том, чем клипирование отличается от традиционной хирургии, мы поговорили с кардиологом Пушкаревой Альфией Эдуардовной.

Показания к хирургии митрального клапана

— Альфия Эдуардовна, расскажите, пожалуйста, о своей специализации.

— У меня две сферы деятельности: я преподаватель кафедры госпитальной терапии медицинского университета БГМУ и доктор кардиологической службы Клиники медуниверситета.

Я работаю с рентгенхирургами. Мы определяем тактику терапии сердечно-сосудистых заболеваний, используя высокие технологии и имплантации специальных устройств. Также мы лечим различные виды аритмии.

Наш подход основывается на анализе, чем мы можем помочь пациенту при помощи высокотехнологичных методов, включая установку вспомогательных аппаратов при сердечной дисфункции — «оптимайзеров», ресинхронизаторов для коррекции сложных ритмических нарушений, кардиовертер-дефибрилляторов, сложных кардиостимуляторов и других решений. Спектр предложений широк.

— При какой степени недостаточности нужно делать хирургическую коррекцию?

— Выделяют четыре степени регургитации (обратного тока крови через заслонку). Когда заболевший имеет 3-4 степень, врач решает, как действовать, оценивая картину ультразвукового исследования сердца: протезировать затвор либо делать пластику открытым способом.

Виды операций на митральном клапане сердца

Радикальные и малоинвазивные вмешательства

Возможны следующие хирургические подходы:

• Радикальные операции с полным хирургическим доступом к сердцу: реконструкция, или пластика — «ремонт» заслонки для восстановления ее функции и предотвращения обратного тока крови (регургитации) либо протезирование, то есть замена митрального клапана на механический или биологический протез
• Минимально инвазивное эндоваскулярное клипирование

Выбор подхода зависит от того, насколько повреждена заслонка, от анатомических особенностей, сопутствующих патологий, возраста и общего состояния заболевшего. Решение принимается кардиохирургом на основе данных эхокардиографии, КТ и клинической картины.

Сравнение хирургических методов

— Альфия Эдуардовна, если сравнивать протезирование заслонки и имплантацию клипсы в плане осложнений, что лучше?   

— Осложнения при клипировании минимизированы, потому что сама агрессия вмешательства тоже минимальна. Негативные последствия возможны, как при любом оперативном лечении, но по сравнению с традиционными операциями их в разы меньше.

Самое главное — восстановительный период сокращен до нескольких дней. Если же проводится хирургия на открытом сердце, период реабилитации после нее занимает месяцы.

Показания и противопоказания к эндоваскулярному клипированию

— В каких случаях возможна малоинвазивная операция на митральном клапане?

— Если это недостаточность без стеноза (патологического сужения), без отрыва хорд («нитей», удерживающих створки затвора), возможно имплантирование миниатюрного зажима, то есть клипирование. Это щадящая эндоваскулярная коррекция, проходящая без стернотомии, то есть без рассечения грудины. Она показана тем больным, которые не выдержат воздействие на искусственном аппарате кровообращения. Через 3-4 дня пациент спокойно уходит домой.

— Можно ли выполнить манипуляцию заболевшим, которым отказали в хирургии из-за возраста или сопутствующих патологий?

— Да, конечно. Например, для людей с тяжелой сердечной дисфункцией, расширенными полостями левых отделов сердца и несмыканием створок хирургическое вмешательство с прямым доступом к сердцу противопоказано. Из-за высокого уровня риска на аппарате искусственного кровообращения они могут его не перенести. В таких случаях можно наложить одну или две клипсы, что сразу уменьшает проявления обратного тока крови.

Кроме того, есть больные, которым уже делались радикальные вмешательства, например, аортокоронарное шунтирование. Со временем у них может изолированно прогрессировать митральная недостаточность. Повторное кардиохирургическое вмешательство после шунтирования для них крайне опасно из-за высокого интраоперационного риска. В таких случаях клипирование створок становится альтернативным и безопасным вариантом.

Щадящую методику можно предложить и пациентам старше 75. В пожилом возрасте, особенно при других тяжелых заболеваниях, классическая хирургия несет высокие риски.

Чтобы понять, что манипуляция технически возможна, проводится предоперационная диагностика — в первую очередь, пищеводная эхокардиография, чтобы оценить анатомические условия. После подтверждения возможности хирургии больного направляют на процедуру.

— Есть ли у обратившегося выбор, если он решил сделать клипирование в рамках квот, или это только платно?

— Выбор у него есть, другое дело, что сама методика имеет свои ограничения. Зажим наложить невозможно, если выявлен стеноз или отрыв хорд. Такому больному показана открытая операция. Если технически ему можно сделать клипсу, а можно — пластику, это право пациента — выбирать.

— Кому нельзя проводить малоинвазивную процедуру?   

— Есть технические моменты, которые мы определяем при проведении трансторакальной эхокардиографии и чреспищеводной эхокардиографии. На них смотрятся технические условия, возможности выполнения, сопутствующие состояния. Возможность наложения зажимов решается для каждого обратившегося после полного обследования.

— Есть ли какие-то щадящие альтернативы, кроме наложения клипс?

— Нет, других вариантов нет. Существует только такие альтернативы, как протезирование или пластика митрального клапана с установкой опорного кольца, но это уже открытые кардиохирургические вмешательства.

Как проходит малоинвазивная операция на митральном клапане?

— Расскажи, пожалуйста, простыми словами, как проходит операция Митраклип?

— Пациенту заводится проводник, пунктируется межпредсердная перегородка, через бедренный доступ врач заходит в полость левого предсердия. Дальше система доставки спускает этот зажим в левый желудочек, и происходит захват створок клапана.

Процесс контролируется через пищеводную кардиографию в 3D-режиме, чтобы мы видели, что мы делаем. Он немного напоминает рыбалку, когда нужно поймать, как на крючок, две створки, где больше всего выражена недостаточность. На 3D-изображении видны регургитационные потоки,то есть обратное движение крови через заслонку. Затем врач захватывает обе створки и, убедившись в корректности захвата, защелкивает клипсу.

Эффективность проведенной хирургии проверяется в 3D-режиме при помощи пищеводной эхокардиографического исследования: оценивается снижение потока регургитации, подтверждается нормальное состояние и что регургитация (неплотное закрытие затвора) снизилась до 1-2 степени. Дальше система доставки отсоединяется и удаляется, на этом операция заканчивается.

В месте доступа обеспечивается гемостаз. Пациенты остаются в реанимации на сутки под наблюдением. Утром им делают трансторакальную эхокардиографию. Если все в порядке, повязку снимают, и прооперированный переводится в отделение. На третий день выполняется повторный трансторакальный эхоконтроль. При отсутствии осложнений человек выписывается домой.

— Сколько по времени занимает манипуляция?

— Это зависит от технических ситуаций. Бывает так, что процедура длится всего 2 часа, если используется одна клипса и технически все выполнить было просто. Если анатомически ситуация сложная, и необходимо установить два зажима, манипуляция может занять до 5 часов.

Жизнь после операции на митральном клапане

— Через какое время больному становится лучше?

— Уже через несколько дней больные обычно ощущают, насколько манипуляция была эффективной, потому что у них уменьшается объем регургитации, начинает уменьшаться одышка.

— Есть ли риск рецидива?

— Мы контролируем всех пролечившихся, ведем регистр пациентов после клипирования, то есть вызываем их раз в 3 месяца, смотрим УЗИ сердца, опрашиваем их про изменения в качестве жизни. Если при контроле виден рецидив, можно взять обратившегося на повторную хирургию. Такие случаи тоже бывают, в этом ничего страшного нет.

Как выбрать клинику для эндоваскулярного лечения?

— Малоинвазивный подход освоен не так давно, насколько он распространен в России? Много ли клиник его используют?

— В Европе методика освоена уже с 2017-го года, затем она пришла в Россию. Мы проводим такие манипуляции с 2020-го года, сначала в рамках клинической апробации Минздрава Российской Федерации, а теперь уже в рамках высокотехнологичной помощи. Такую врачебную помощь оказывают всего 7-8 центров по стране. Эти кардиоцентры прошли клиническую апробацию, смогли ее выполнить и теперь регулярно выполняют наложение клипс. Сейчас мы проводим лечение по квоте высокотехнологичной помощи 3-й категории Минздрава РФ.

Как попасть к вам на операцию на митральном клапане сердца?

— Какой алгоритм, чтобы попасть к вам из регионов?  

— Есть два способа:

• Больные приезжают в нашу поликлинику, где ежедневно проводится отбор. После осмотра им сообщают, что необходимо для подготовки к хирургии.
• Врачи из других регионов напрямую связываются со мной или с заведующим кардиологическим отделением и направляют больных. Кроме того, их можно пригласить на телемедицинскую консультацию.

Мы являемся федеральным центром и принимаем всех с российским полисом без ограничений. В соседних областях, таких как Челябинская, Оренбургская, Свердловская области и республика Татарстан, клипирование не делается, поэтому таких заболевших направляют к нам — они имеют те же права, что и жители республики.

Очередь на хирургию

— Какой период ожидания?

— Он составляет примерно полгода. При поступлении больному назначается консервативная терапия с наблюдением в динамике. При грамотном подборе терапии у некоторых людей симптомы болезни уменьшаются, и оперативное лечение, в том числе малоинвазивное, может через несколько месяцев оказаться ненужным.

Первоначально необходим тщательный осмотр, позволяющий оценить тяжесть ситуации. При выявлении тяжелой формы заболевшего включают в регистр и одновременно назначают полный комплекс консервативной терапии, необходимой для стабилизации состояния. При хорошем соблюдении рекомендаций у части пациентов симптомы исчезают, и хирургическая манипуляция уже не требуется. Если же через 3–6 месяцев признаки недостаточности сохраняются, больного приглашают на операцию на митральном клапане.

— В вашей практике так часто бывает?  

— Да. Если мы поставили в очередь 12-15 человек, через 3-4 месяца будут нуждаться в лечении пятеро. Реакции людей на это бывают разными, есть те, кто расстраивается, говорит: «Я думал, что мне все сделают, почему мне не надо?».

— Ваши цены на эндоваскулярное лечение отличаются от столичных?

— Нет, цена единая, но высокая — порядка 10 млн. руб. Это единая квота, стоимость которой не меняется в зависимости от центра.

Преимущества лечения в клинике

— Почему лучше лечиться именно у вас? 

— Мы ориентированы на пациентов: полностью их обследуем, всегда находимся на связи. Если у них возникают проблемы до и после процедуры, мы обязательно поможем, чем сможем. Если нужно, вернем в клинику и решим возникшие сложности. Мы их ни в коем случае не оставляем, а ведем с их патологиями дальше.

Как записаться к врачу?

Для того, чтобы приехать в Уфу к доктору Пушкаревой А.Э. на операцию на митральном клапане сердца при помощи эндоваскулярного клипирования Mitraclip, запишитесь по телефону: +7-967-077-5750 либо заполните форму обращения, приложите фотографии, имеющиеся обследования и направьте информацию на russianhospitals@yandex.com.

Интервью записано 6 февраля 2025 г.

Беседовал наш коллега Максим Троянский специально для национального портала медицинского туризма RussianHospitals.