Операции на митральном клапане: в чем разница для пациента с митральной недостаточностью?

 

При митральной недостаточности клапан не закрывается полностью, вызывая обратный ток крови из левого желудочка в левое предсердие. Патология приводит к перегрузке сердечных камер, снижению способности сердца эффективно прокачивать кровь. Симптомы сердечной дисфункции неприятны: одышка, постоянная усталость, сердцебиение, сильные отеки, кашель, мешающий спать. Со временем ситуация ухудшается. Возникает необходимость хирургического лечения митральной недостаточности.

Механизм, регулирующий кровоток, возможно реконструировать, заменить или укрепить клипсой — провести клипирование митрального клапана MitraClip. Оно отличается от открытого вмешательства меньшими рисками, более быстрым восстановлением.

Важно знать о существующих вариантах, чтобы понимать, есть ли альтернатива. Но решать, какой метод подойдет лучше — задача хирурга. Учитывается состояние больного, хронические заболевания, особенности сердечной функции. Чем клипирование отличается от классической хирургии, нам рассказала кардиолог Пушкарева Альфия Эдуардовна.

Показания к хирургии митрального клапана

— Альфия Эдуардовна, расскажите, пожалуйста, о своей специализации.

— У меня две сферы деятельности: я преподаватель кафедры госпитальной терапии медицинского университета БГМУ, а также доктор кардиологической службы Клиники медуниверситета.

Я работаю с рентгенхирургами. Мы определяем тактику терапии сердечно-сосудистых заболеваний, используя высокие технологии, имплантации специальных устройств. Также лечим различные виды аритмии.

Наш подход основывается на анализе, чем мы можем помочь пациенту высокотехнологичными методами, включая установку вспомогательных аппаратов при сердечной дисфункции — «оптимайзеров», ресинхронизаторов для коррекции сложных ритмических нарушений, кардиовертер-дефибрилляторов, сложных кардиостимуляторов. Спектр предложений широк.

— Какая степень недостаточности требует хирургическую коррекцию?

— Выделяют четыре степени регургитации (обратного тока крови через заслонку). Когда заболевший имеет 3-4 степень, врач решает, как действовать, оценивая картину ультразвукового исследования сердца: протезировать затвор либо делать пластику открытым способом.

Виды операций на митральном клапане сердца

Радикальные и малоинвазивные вмешательства

Возможны следующие хирургические подходы:

• Радикальные операции с полным хирургическим доступом к сердцу: реконструкция, или пластика — «ремонт» заслонки для восстановления ее функции, предотвращения обратного тока крови (регургитации) либо протезирование, то есть замена митрального клапана на механический/ биологический протез
• Минимально инвазивное эндоваскулярное клипирование

Выбор подхода зависит от степени повреждения заслонки, анатомических особенностей, сопутствующих патологий, возраста, общего состояния заболевшего. Решение принимается кардиохирургом на основе данных эхокардиографии, КТ, клинической картины.

Сравнение хирургических методов

— Альфия Эдуардовна, давайте сравним протезирование заслонки и имплантацию клипсы. Что лучше по количеству осложнений?

— Осложнения при клипировании минимизированы, потому что сама агрессия вмешательства тоже минимальна. Негативные последствия возможны, как при любом оперативном лечении, но по сравнению с традиционными операциями их намного меньше.

Самое главное — восстановительный период сокращен до нескольких дней. Период реабилитации после хирургии на открытом сердце занимает месяцы.

Показания и противопоказания к эндоваскулярному клипированию

— Когда возможна малоинвазивная операция на митральном клапане?

— Если недостаточность без стеноза (патологического сужения), без отрыва хорд («нитей», удерживающих створки затвора), возможно имплантирование миниатюрного зажима — клипирование. Это щадящая эндоваскулярная коррекция, проходящая без стернотомии (рассечения грудины). Через 3-4 дня пациент спокойно уходит домой. Манипуляция показана тем больным, которые не выдержат воздействие на искусственном аппарате кровообращения.

— Возможно выполнить процедуру заболевшим, которым отказали в хирургии из-за возраста/ сопутствующих патологий?

— Да, конечно. Например, людям с тяжелой сердечной дисфункцией, расширенными полостями левых отделов сердца, несмыканием створок хирургическое вмешательство с прямым доступом к сердцу противопоказано. Из-за высокого уровня риска на аппарате искусственного кровообращения они могут его не перенести. В таких случаях можно наложить одну-две клипсы, сразу уменьшая проявления обратного тока крови.

Есть больные, которым уже делались радикальные вмешательства, например, аортокоронарное шунтирование. Со временем может изолированно прогрессировать митральная недостаточность. Повторное кардиохирургическое вмешательство после шунтирования для них крайне опасно из-за высокого интраоперационного риска, клипирование створок становится альтернативным безопасным вариантом.

Щадящую методику возможно предложить пациентам старше 75. В пожилом возрасте, особенно при сопутствующих тяжелых заболеваниях, классическая хирургия несет высокие риски.

Чтобы понять, что манипуляция технически возможна, проводится предоперационная диагностика — в первую очередь, пищеводная эхокардиография, чтобы оценить анатомические условия. После подтверждения возможности хирургии больного направляют на процедуру.

— Есть ли у обратившегося выбор — сделать клипирование по квоте или это только платно?

— Выбор есть, другое дело, что сама методика имеет свои ограничения. При выявлении стеноза или отрыва хорд зажим наложить невозможно. Такому больному показана открытая операция. Если технически можно сделать клипсу и пластику, это право пациента — выбирать.

— Кому нельзя проводить малоинвазивную процедуру?

— Есть технические моменты, которые определяются трансторакальной эхокардиографией, чреспищеводной эхокардиографией — смотрятся технические условия, возможности выполнения, сопутствующие состояния. Возможность наложения зажимов решается для каждого обратившегося после полного обследования.

— Есть ли какие-то щадящие альтернативы, кроме наложения клипс?

— Нет, других вариантов нет. Существует только следующие альтернативы: протезирование или пластика митрального клапана с установкой опорного кольца, но это уже открытые кардиохирургические вмешательства.

Как проходит малоинвазивная операция на митральном клапане?

— Расскажи, пожалуйста, простыми словами, как проходит операция Митраклип?

— Пациенту заводится проводник, пунктируется межпредсердная перегородка, через бедренный доступ врач заходит в полость левого предсердия. Дальше система доставки спускает этот зажим в левый желудочек, происходит захват створок клапана.

Процесс контролируется через пищеводную кардиографию в 3D-режиме, чтобы было видно, что делаем. Немного напоминает рыбалку, ведь нужно поймать, как на крючок, две створки, где наиболее выражена недостаточность. На 3D-изображении видны регургитационные потоки,то есть обратное движение крови через заслонку. Затем врач захватывает обе створки и, убедившись в корректности захвата, защелкивает клипсу.

Эффективность проведенной хирургии проверяется в 3D-режиме при помощи пищеводного эхокардиографического исследования: оценивается снижение потока регургитации, подтверждается нормальное состояние и что регургитация (неплотное закрытие затвора) снизилась до 1-2 степени. Дальше система доставки отсоединяется и удаляется, на этом операция заканчивается.

В месте доступа обеспечивается гемостаз. Пациенты остаются в реанимации на сутки под наблюдением. Утром делают трансторакальную эхокардиографию. Если все в порядке, повязку снимают, прооперированный переводится в отделение. На третий день выполняется повторный трансторакальный эхоконтроль. При отсутствии осложнений человек выписывается домой.

— Сколько времени занимает манипуляция?

— Зависит от технических ситуаций. Иногда процедура длится 2 часа, если используется одна клипса и технически выполняется просто. Когда анатомически ситуация сложная, необходимо установить два зажима, манипуляция может занять до 5 часов.

Жизнь после операции на митральном клапане

— Через какое время больному становится лучше?

— Уже через несколько дней больные обычно ощущают, насколько манипуляция была эффективной, снижается объем регургитации, начинает уменьшаться одышка.

— Есть ли риск рецидива?

— Мы контролируем всех пролечившихся, ведем регистр пациентов после клипирования, вызываем их раз в 3 месяца, смотрим УЗИ сердца, опрашиваем про изменения качества жизни. Увидев при контроле рецидив, возможно взять обратившегося на повторную хирургию. Подобные случаи тоже бывают, ничего страшного.

Как выбрать клинику эндоваскулярного лечения?

— Малоинвазивный подход освоен не так давно. Во многих ли клиниках он используется?

— В Европе методика освоена уже с 2017-го года. Мы занимаемся этим с 2020-го года, сначала в рамках клинической апробации Минздрава Российской Федерации, теперь уже в рамках высокотехнологичной помощи. Технология доступна лишь в 7-8 центрах по стране. Эти кардиоцентры прошли клиническую апробацию, смогли ее выполнить, теперь регулярно выполняют наложение клипс. Сейчас мы проводим лечение по квоте высокотехнологичной помощи 3-й категории Минздрава РФ.

Как попасть к вам на операцию на митральном клапане сердца?

— Опишите пожалуйста алгоритм, чтобы попасть к вам из регионов?

— Есть два способа:

• Больные приезжают в нашу поликлинику, где ежедневно проводится отбор. Проходят осмотр, затем получают указания для подготовки к хирургии.
• Иногородние врачи напрямую связываются со мной или с заведующим кардиологическим отделением, направляют больных. Их, кстати, можем пригласить на телемедицинскую консультацию.

Мы являемся федеральным центром, принимаем граждан РФ с российским полисом без ограничений. В соседних областях (Челябинская, Оренбургская, Свердловская области, республика Татарстан), клипирование не делается, поэтому подобных пациентов направляют сюда — они имеют те же права, что и жители республики.

Очередь на хирургию

— Какой период ожидания?

— Примерно полгода. При поступлении больному назначается консервативная терапия с наблюдением в динамике. Грамотный подбор терапии уменьшает симптомы болезни некоторым людям, и оперативное лечение, даже малоинвазивное, может через несколько месяцев оказаться ненужным.

Первоначально необходим тщательный осмотр, позволяющий оценить тяжесть ситуации. При выявлении тяжелой формы заболевшего включают в регистр и одновременно назначают полный комплекс консервативной терапии, необходимой для стабилизации состояния. При хорошем соблюдении рекомендаций часть пациентов избавляется от симптомов, хирургическая манипуляция уже не требуется. Если же спустя 3–6 месяцев признаки недостаточности сохраняются, больного приглашают на операцию на митральном клапане.

— В вашей практике так часто бывает?

— Да. Если поставили в очередь 12-15 человек, через 3-4 месяца будут нуждаться в лечении пятеро. Реакции людей на это бывают разными, есть те, кто расстраивается, говорит: «Я думал, мне все сделают, почему отказывают?».

— Ваши цены на эндоваскулярное лечение отличаются от столичных?

— Нет, цена единая, но высокая — порядка 10 млн. руб. Это единая квота, стоимость остается неизменной вне зависимости от центра.

Преимущества лечения в клинике

— Почему лучше лечиться именно у вас?

— Мы ориентированы на пациентов: полностью их обследуем, всегда находимся на связи. Если возникают проблемы до и после процедуры, обязательно поможем, чем сможем. При необходимости вернем в клинику, решим возникшие сложности. Мы их не оставляем, ведем с патологиями дальше.

Как записаться к врачу?

Чтобы приехать к доктору Пушкаревой А.Э. на операцию на митральном клапане сердца при помощи эндоваскулярного клипирования Mitraclip, запишитесь по телефону: +7-967-077-5750 либо заполните форму обращения, приложите фотографии, имеющиеся обследования и направьте информацию на russianhospitals@yandex.com.

Интервью записано 6 февраля 2025 г.

Беседовал наш коллега Максим Троянский специально для национального портала медицинского туризма RussianHospitals.