Псориатический артрит: симптомы, диагностика, лечение

 

Жизнь людей с псориазом и так может показаться невыносимой, так как постоянный зуд и высыпания на коже причиняют серьезный дискомфорт, но в некоторых случаях может приводить к еще более худшему состоянию — псориатическому артриту, который проявляется болью и воспалением в суставах и хрящах. Это тяжелое инвалидизирующее заболевание, которое лишает человека возможности ходить, подниматься по лестнице, спать по ночам без боли. О том, как можно избавить человека от подобных проблем со здоровьем, нам рассказал врач-ревматолог Гринчик Денис Геннадьевич.

— Расскажите, какова ваша специализация?

— По первой специальности я кардиолог. Со временем я сосредоточился на ревматологии, и этому поспособствовал опыт работы с Covid-19. Коронавирусная инфекция может быть ассоциирована с процессами аутоиммунной природы, и, изучив ее, я стал более глубоко интересоваться аутоиммунными и иммунными реакциями.

Какой врач лечит суставную боль?

— На каком этапе при псориазе уже нужен врач вашей специализации?

— Сам по себе псориаз — такое же аутоиммунное заболевание, как и другие из области классической ревматологии, просто развивается изначально не в суставах. При этом он сам по себе не равен псориатическому артриту, может существовать сам по себе. Но иметь такое нарушение означает входить в чрезвычайно высокую группу риска по развитию суставного синдрома, при возникновении которого начинает действовать специалист по ревматическим болезням.

На данный момент используется термин «мультидисциплинарный», когда одним человеком одновременно занимаются несколько узких специалистов, так как при системных патологиях нам приходится сталкиваться с коморбидностью, когда начинается развитие сахарного диабета, неврологических, сердечно-сосудистых нарушений. Поэтому нужна целая команда медиков.

Когда стоит поторопиться и записаться на прием?

— При каких ощущения стоит уже побеспокоиться?

— Если уже поставлен диагноз псориаз, и при этом еще появилась боль в любом из суставов — это сигнал, чтобы бежать к специалистам нашего профиля.

Нельзя сказать, что псориатический артрит дебютирует с какого-то конкретного сустава, у нас, наверное, не бывает таких однозначных предположений. Вот если проснулись утром, чувствуете скованность, болит поясница — пора записываться к нам.

Статистика и факторы риска

— По опыту вашей практики насколько велика вероятность, что при псориазе возникнет ПсА?

— По опыту нашего медицинского центра и информации от коллег, статистика следующая: примерно 2-3 человека из 10, страдающих псориазом, сталкиваются с проявлениями суставного синдрома. Но здесь нужно понимать такой момент: псориатический артрит может развиваться еще до появления кожных элементов, приводя к сложностям в диагностике. Больной вынужден обходить всех подряд: от хирурга до ортопеда, а дойти вовремя до врача-ревматолога не всегда получается.

Сильно влияет наследственный фактор. Если родственник с псориазом болел псориатическим артритом, то вероятность заболеть именно ПсА намного выше.

Влияет также длительность течения болезни именно без лечения. Допустим, имеется большой стаж псориаза, активность которого плохо контролируется — значит, также растет риск получить ПсА дополнительно.

Симптомы псориатического артрита

— Расскажите нам подробнее о заболевании. Чем оно опасно?

— Это достаточно неприятный недуг. Уже с дебютных стадий существенно ухудшается качество жизни: постоянный выраженный болевой синдром, скованность, которая особенно ярко проявляется после длительного периода покоя, например, после ночного сна. Просыпаемся, ощущаем тугоподвижность, спина не разгибается, за тапочками невозможно нагнуться. Требуется около часа или больше, чтобы «расходиться».

Если не лечиться, тугоподвижность значительно прогрессирует. Позвоночный столб теряет свою гибкость, любое движение — мучение. Крайний случай — однажды невозможность встать самостоятельно с постели.

Перед нами стоит непростая, но иногда вполне выполнимая задача — как можно скорее поставить диагноз и начать лечить. Растет информированность медиков других специализаций. Мне кажется, что путь от терапевта или дерматолога до врача-ревматолога уже сокращается. Хотя все равно есть еще, к чему стремиться. Я помню случаи, когда поиск причины длился буквально годами. А нам крайне важно начать лечить в первые 3 месяца, максимум — полгода.

Диагностика заболевания

— Сколько длится диагностика? Встречаются ситуации, когда лечат либо не так, либо не от того, либо не на то обращают внимание?

— Действительно такая проблема была. Но говоря об этом, я использую глагол прошедшего времени. Огромную роль сыграли социальные сети, причем, проекты, созданные самими больными, прошедшими длительный путь диагностического поиска.

Базовые подходы и алгоритмы также совершенствуются. Есть так называемые клинические рекомендации, синоним – протоколы, обследования. Они представляют собой некую квинтэссенцию эффективных, научно доказанных методов. Очень удобная штука, на самом деле. Увы, такого не было у наших коллег старшего возраста.

Когда у кого-нибудь возникает определенный комплекс симптомов и жалоб, мы выставляем предварительный диагноз по существующему алгоритму. Возьмем к примеру, боль в нижней части спины. Даже в МКБ, международной классификации, есть такая отдельная нозология в рубрике. Сразу же применяется алгоритм, благодаря которому любой доктор из глубинки, специалист общей практики знает, на какие исследования отправить. Сделают общий анализ крови, где мы посмотрим такой показатель острой фазы воспалительного процесса, как скорость оседания эритроцитов. Отправят также на биохимию, где проверим реактивный белок. Это два ключевых диагностических критерия для аксиальных спондилоартритов, к которым относятся псориатический артрит и анкилозирующий спондилоартрит.

После этого нужно сделать рентген поясничного отдела позвоночника, посмотреть крестцово-подвздошные сочленения. Вот здесь встречается первая диагностическая сложность, которая, к счастью, уже значительно нивелировалась из-за доступности МРТ-томографов.

Почему рентген не всегда помогает?

— Какие инструментальные методы диагностики используются?

— В контексте рентгенологических исследований аксиальных спондилоартритов выяснилось, что они могут протекать без рентгенологических изменений. Иначе говоря, болезнь может быть, но на рентгене мы ее не видим.

Раньше как было? Доктора смотрели снимок, рассуждая, что вроде как сочленения в порядке, воспалительных процессов нет. Вариант с ПсА отходил куда-то в самый низ диагностического рейтинга.

От МРТ-томографа уже не спрячешься, мы видим что есть критерии воспаления — а это такая весомая улика для расследования, «что же происходит с пациентом».

Откровенно говоря, ревматология до сих пор остается довольно критериальной наукой. Ты должен как паззл, по крупицам собирать разные критерии, объединяя которые можно прийти к заключению. А иногда, к сожалению, невозможно сразу размотать этот клубок из-за разнородных симптоматических проявлений. Куда как проще в кардиологии: измерили артериальное давление, получаем цифры 160 на 85, понимаем — артериальная гипертензия.

Если где-то проблема недодиагностики существует, то уже в большей степени это зависит от личных качеств. Врач, который интересуется достижениями, который даже если чего-то не знает, то может где-то подсмотреть, поискать нужный протокол — он хотя бы одно полезное действие сделает, которое потом поможет правильно диагностировать.

Что ожидать в будущем от диагностики?

— Как изменится подход к диагностике ревматических заболеваний в будущем?

— Думаю, что дальше будет только лучше. Я сам с интересом смотрю, как развиваются благотворительные проекты, общества помощи пострадавшим от ревматических заболеваний. Там встречается множество историй реальных людей, как они пришли к своему диагнозу. Вообще необходимо видеть проблемы глаза пациента, такое видение очень помогает потом.

Лечение псориатического артрита

— Какие вы помогаете пациентам избавиться от суставной боли?

— Для простоты восприятия разделим все проявления обоих болезней на локальные и системные.

Как пример локальных методов воздействия могут быть всякие топические ультрафиолетовые методики, физиолечение. Во всем этом лучше разбираются дерматологи. При псориатическом артрите локальным методом, например, будут внутрисуставные инъекции при отечности, повышении температуры, покраснении. Введение глюкокортикостероидов для нас — тоже лечебный метод. Кстати, у нас довольно успешный опыт немедленного купирования, избавления именно от такого неприятного симптома.

Методы снятия боли 

— Расскажите подробнее про процедуры, которые вы делаете пациентам.

— Внутрисуставные инъекции проводятся в периферические суставы, но также можем колоть под УЗИ контролем прицельно в крестцово-подвздошные сочленения. Почему я на этом акцентирую внимание? При псориатическом артрите, который относится к группе анкилозирующих спондилоартритов (или аксиальных артритов, где «аксиал» означает ось), происходит поражение осевой части скелета. В первую очередь воспаляются суставы в области соединения крестца и подвздошных костей. Это по-научному, называется сакроилеит и зачастую как раз служит причиной боли, когда псориаз переходит в псориатический артрит.

Пока дойдет системная терапия, очень хороший способ поскорее снять боль — глюкокортикостероиды, а потом еще физиолечение. Нестероидные противовоспалительные средства служат спасением, когда боль застает врасплох, когда невозможно двигаться. Их существует великое множество, они доступны повсеместно. До эры генной инженерии они были чуть ли не единственными лекарствами, способными хоть как-то воздействовать именно на осевой компонент воспаления при псориатическом артрите, когда поражаются позвоночник и крестцово-подвздошные сочленения.

Сейчас существует высокотехнологичная альтернатива — генно-инженерные препараты. Они показывают превосходные результаты.

Третья группа — базисные противовоспалительные препараты. Классические антиметаболиты, такие, как метотрексат, сульфасалазин, лефлуномид, — они знакомы тем, кто живет с ревматоидным артритом, но они больше воздействуют на воспалительные процессы в коленях, локтях, стопах, кистях. Как правило, они все равно назначаются вместе с нестероидными противовоспалительными.

Современный подход к лечению

Для начала используются старые добрые классические средства, довольно дешевые, которые продаются повсеместно. В некоторых случаях можно обойтись ими, например, доктор первичного звена заподозрил ПсА, назначил НПВС — снимаются болезненные ощущения, возможно, воспаление.

Дальше уже больного отправят на дополнительные обследования. После этого принимается решение, нужно ли его оставить на классических схемах, то есть НПВС + базисные синтетические препараты: метотрексат, сульфасалазин, лефлуномид. Если у нас плохо получается влиять на активность болезни, тогда уже необходима генная инженерия.

Россия и мировая практика

— Отстает ли российская ревматология от зарубежной в лечении этого недуга?

— На мой субъективный взгляд, едва ли можно сказать что она отстает. Не вижу разницы, я регулярно читаю новые публикации на английском языке. Мы отлично смотримся на фоне мировых практик. Если сравнить набор лекарственных средств, применяющихся в мире и у нас — они примерно одинаковы.

Хорошая новость — в том что если у какого-то оригинального лекарства (включая самые высокотехнологичные) заканчивается срок патента, любой производитель может делать так называемый биосимиляр — молекулу схожую по принципу действия с оригиналом. Ряд российских компаний делает дорогие лекарства более доступными. Поэтому граждане РФ абсолютно ничего не теряют.

Почему стоит выбрать вашу клинику для лечения?

— Скажите откровенно, почему лечиться нужно ехать именно к вам, именно в ваше учреждение? Что у вас есть, чего нет у других? Какие у вас сильные стороны?

— Прежде всего, потому что мы получаем удовольствие от того, что делаем. Нам нравится делать свою работу и достигать успеха. Это классный старт для любой терапии, это главное при лечении не только аутоиммунных заболеваний, но для них это играет существенную роль.

Наша мультидисциплинарная команда состоит не только из медиков. Прежде всего — команда «врач-пациент». Такова наша особенность, мы настроены на взаимодействие.

У нас есть некая медицинская смелость. Главврач нашей клиники является лидером мнения, которое разделяют коллеги. Мы не боимся пробовать новые методики, смело используем различные инструменты для лечебных задач. Понятно, что оцениваются риски и безопасность, но там, где иногда доктора стараются не брать на себя риск — мы можем себе позволить то, что приносит свои плоды. Как я максимально открыт для вас сейчас, точно также мы работаем с теми, кто к нам поступает лечиться. Объясним каждый шаг, нарисуем схемки, покажем на картинках, подробно ответим на вопросы, что, зачем и почему.

Современная медицина достаточно сложная: чтобы объяснить детали, нужно время. Мне сейчас многие коллеги позавидуют, но у меня очень длинный прием, он длится 45 минут, для многих — непозволительная роскошь. Львиная доля времени уходит на то, чтобы замотивировать пациента, а такое возможно сделать при сложившемся доверии, которое возникает, когда все понятно — еще один пункт, почему надо идти к нам. При общении с нами вы ощутите доверие. Это важный фактор, потому что позитивное ожидание и нацеленность на результат равны получению результата.

Иногда люди недоверчиво относятся к каким-нибудь методикам, взять те же уколы. Но потом они меняют свое мнение: все здорово, теперь не болит. Но бывает так, что негативные ожидания серьезно снижают эффективность лечебных мероприятий. Для иммунных препаратов такое правило тоже работает. Поэтому чем больше уверенности, доверия и позитива, — тем лучше эффект.

Как записаться к врачу?

Для того, чтобы приехать к доктору Гринчику Д.Г. на лечение в Самару или Тольятти, заполните форму обращения, приложите фотографии, имеющиеся обследования, либо направьте информацию на russianhospitals@yandex.com; либо обратитесь по тел: +7-967-077-5750. 

 

Интервью записано 12 декабря 2024 г.

Беседовал наш коллега Максим Троянский специально для национального портала медицинского туризма RussianHospitals.