Операция по исправлению косоглазия: как проходит и что нужно знать пациенту?

 

Косоглазие — не просто эстетическая проблема, но и угроза зрению. Хирургические методы дают возможность вернуть правильное положение глаз, улучшить зрительное восприятие, качество жизни, самооценку. Как подготовиться к операции по исправлению косоглазия? Насколько безопасна процедура? Какого результата можно добиться? На эти вопросы ответил офтальмохирург Пузыревский Константин Геннадьевич.

Представление эксперта

— Расскажите, пожалуйста, чем вы занимаетесь.

— Я Константин Геннадьевич Пузыревский, уже 35 лет я специализируюсь на нарушениях координации движений глаз. Страбизм — редкое направление, потому что обычно дефект лечат параллельно с другими заболеваниями. Мне же повезло посвятить этой теме всю свою профессиональную деятельность, поэтому я полностью уверен в своем опыте и квалификации.

Более четверти века я работал в МНТК «Микрохирургия глаза» г. Новосибирска, где создал детское отделение и долго им руководил. Затем я основал свою клинику. За годы практики разработал уникальные методики, получил патенты, опубликовал научные работы по этой теме.

Показания к операции по устранению косоглазия

— Когда становится ясно, что консервативные методы не помогают и нужно планировать хирургическое исправление?

— Хирургия проводится не тогда, когда безоперационные методики не работают, а тогда, когда нужно. Иногда оперативное исправление необходимо для улучшения положения глаз, чтобы другие методики сработали более эффективно. Все вместе дает эффект.

Консервативные методики — ортоптика, диплоптика, когда на аппаратах формируется бинокулярное зрение — нередко вообще не помогают, особенно при врожденной либо рано приобретенной формах. Но так думают не все. Врачи, верящие в безоперационные методы, тянут, поэтому многие к нам попадают поздно, а это плохо для ребенка. Если это врожденное состояние и восприятие глубины пространства даже не начинало формироваться, шансов возникнуть у него уже нет. При рано возникшем дефекте вероятность запустить этот механизм тоже мала. За все время моей работы я не видел примеров, чтобы без операции вылечили косоглазие, когда, например, у ребенка +15 градусов к носу, отклонение по вертикали — 10 градусов.

При острой форме проще, потому что там что-то «сломалось» на фоне уже сформированного по возрасту объемного восприятия предметов.

Нельзя хирургическое лечение противопоставлять ортоптическому, или наоборот. Они могут идти только вместе. Ортоптические методы помогают лучше стабилизировать зрительные органы в ровном положении, оперативное вмешательство помогает более эффективно создавать стереоскопическое восприятие на аппаратах.

Противопоказания

— Бывает, что хирургия не нужна?

— Конечно. Возьмите непостоянный расходящийся тип. Мужчина выпил пива, у него глаз поехал в сторону. У женщин тоже такое случается: угол небольшой, на жизнь не влияет, но иногда проскальзывает. Мы убираем дефект, когда он мешает, и человек начинает беспокоиться, как он выглядит.

Встречается нарушение зрительной координации, которое не нужно трогать. Например, когда смотришь прямо — все хорошо, а если вверх — взгляд уходит. Я понимаю, что если начну его выстраивать, то потеряю взгляд прямо, вверх, вниз, глазная щель расширится, и это будет смотреться значительно хуже. Тогда приходится разъяснять пациенту, что лучше оставить, как есть. Нужно из всего, что  имеешь, сохранить лучшее, не ухудшить ситуацию. Приходится отговаривать: «Не надо, нижнее веко опустится, глаза будут стоять ровно, но при этом будет видно, что веко не доходит до роговицы, это будет выглядеть хуже, чем сам дефект». Есть те, у кого 5 градусов смотрятся ужасно, а есть другие, у которых 15 градусов выглядят хорошо. Это зависит от строения лица, ширины глазных щелей, переносицы.

Подготовка к хирургии

— Как готовиться к вмешательству? 

— Я неоднократно осматриваю обратившегося, чтобы понять, какая мышца виновата, в динамике посмотреть на угол. Потом он наблюдается у меня год-два, а затем я уже в операционной сравниваю, что было 2 года назад. Потом он собирает анализы, я опять провожу осмотр, чтобы оценить динамику, какой зрительный орган выбрать, какую мышцу, какой объем сделать. Некоторых мы ведем долго.

Если это приезжий, он заранее высылает фото или видео для оценки. Потом приезжает, мы проводим осмотр, описываем глазодвигательную систему, рефракцию, компенсацию стеклами, сколько призм он дает, чтобы скомпенсировать зрительный дефект в прямом положении.

Когда я иду в операционную, там висит список по пациентам, от 4 до 12, но я могу на месте изменить тактику. Больной находится под наркозом, я его осматриваю, вижу, что виновата вот эта мышца, поэтому нужно сделать так. План может измениться. Больных предупреждаем: например, планируется один глаз, но если вы увидите, что сделаны оба — не пугайтесь, это мое решение.

— К вам чаще едут на диагностику, терапию или сразу на операцию по коррекции косоглазия?

— По-разному. Обследований больше, но когда пациент уже едет ко мне на хирургическое вмешательство, мы предварительно списываемся, смотрим, чтобы не получилось, что он приехал зря и хирургическое исправление ему не показано. Мы всех предупреждаем, что окончательное решение принимается при осмотре, потому что не всегда по видео и фотографиям можно составить картину патологии. Иногда больной приезжает, наяву садится перед тобой, и становится ясно, что стоит подождать, так как через 2-3 года орган подразвернется, и все будет нормально. А если вмешаться — все развалится. Нередко приходится отговаривать, чаще пациенты прислушиваются. Кто-то очень расстраивается.

Обиднее бывает, когда родители готовились, собирали кучу анализов, приехали, а у ребенка сопли, температура 37,5. Это трагедия, ведь потрачено столько сил, чтобы добраться, но никто не возьмет оперировать с жаром.

Как проходит операция по исправлению косоглазия?

— В чем суть процедуры?

— Есть два основных направления при работе с мышцей: надо ее усилить или ослабить.Иногда требуется одновременно одну мышцу ослабить, а другую усилить.

Я решаю, какой должен быть объем — один или оба органа, представляю себе картину первого и, возможно, второго этапа. Иногда все делается за раз. Когда человеку все это объяснишь, потом покажешь видео, как выглядит зрительный орган, когда он смотрит вправо, влево или прямо, он убеждается и сотрудничает. Он понимает, что сегодня мы исправим то, завтра — другое. А чтобы было меньше этапов, проведем коррекцию.

— Появились ли за последнее время новые хирургические методы при этом нарушении?

— Все те вмешательства, которые проводятся с мышцами, усиливающие и ослабляющие, — с прошлого века. Ничего нового не придумали.

Меняется только подход к объему хирургии: один или оба зрительных органа, совмещение горизонтали, вертикали. Обычно затрагивают 2-3 мышцы, редко — 4. 

Самое главное — не методики, которые используются, а построение подхода: этап, количество, последовательность. Хирургическое лечение косоглазия стандартно, идет в 2-3 этапа, потому что если провести все за раз, оно развалится в другую сторону.

У меня больше десятка личных патентов, а совместных — еще 20-30. Это улучшение методики, уменьшение травматизации, а суть та же.

Сейчас очень модная тема ботокса. Иногда он колется даже там, где этого делать не надо. Работа ботулотоксина, Диспорта имеет мало показаний: острая форма, замена заклейки, приучение к прямому положению. Но это не панацея, которую поставил в мышцу, и стало красиво. Ботокс действует 3-4 месяца.

Результаты операции по исправлению косоглазия

— После вмешательства дефект уходит сразу или нужно подождать?

— То, что я вижу на следующий день — одно, а то, что через полтора месяца — другое. Я примерно представляю, что будет такой-то возврат, поэтому когда вижу маленькую гиперкоррекцию в другую сторону, мы с коллегами радуемся. Иногда вижу, что где-то сработало, а где-то нет, такое случается и чаще — на вертикалах.

Патологию нужно корректировать этапно, не надо разворачивать за раз, ведь если лопнет натяжка, все полетит в другую сторону. Мы постепенно двигаемся по вертикали и горизонтали на фоне консервативного, оптического лечения.

— Нужно ли потом регулярно лечиться?

— Это не требуется. Нужно прокапать капли 7 дней. Потом мы смотрим, как стабилизируется угол, нужна ли заклейка и какая — постоянная, ортоптическая, с утра до ночи, или плеоптическая, чтобы не потерять зрительное восприятие, на 2-3 часа. Но обычно мы так готовим ребенка к процедуре, что убираем окклюдер вообще.

Потом можно проводить ортоптику, лечить на синоптофоре, на призмах, на цветотесте, доступна мягкая и жесткая гаплоскопия — для этого существуют специализированные детские сады.

Осложнения после хирургии

— Случаются ли осложнения после операции по исправлению косоглазия? 

— Только у того, кто ничего не делает, ничего плохого не случается. Может произойти отрыв.

У меня был пациент, у которого отрыв произошел не после моего вмешательства, красивый парень, айтишник, приехал из Америки, а сам из Казахстана. Ему исправили патологию, он говорит: «Подхожу к зеркалу, вижу — раз, и глаз улетел», то есть мышца оторвалась. Хороший хирург — тот, кто тут же пойдет и решит эту проблему. Но ему отказали. Через 2 месяца я ее нашел и прицепил обратно. Время тут критично: если сразу обратились, мне проще найти отрыв, потому что потом нитки, которыми шили, рассасываются.

Каждый ортохирург, нейрокосолог должен доводить до ума то, что делает, а не отправлять в другое место. Когда врач при возникновении проблем опускает руки, отказываясь от пациента, это неправильно.

— А какие осложнения, кроме отрывов, бывают?

— Отрыв для нас — самое страшное. Но сейчас я уже так пришиваю, что оторваться сложно. Редко случаются воспаления или необычная реакция мышцы.

Организация поездки в другой город

—  Можно ли пройти диагностику у себя, решить все вопросы онлайн и приехать только на хирургию?

— Такое распространено, потому что медицинские учреждения, с которыми мы сотрудничаем, имеют ограничения по весу и возрасту. Допустим, до 4-х или до 15-ти килограммов не берем. Тогда родители, например, из Кубани едут к нам, потому что там их не берут, а мы оперируем на базе стационара, где есть реанимация и детское отделение. Медицинские центры, в которых мне приходится оперировать на выездах, не всегда имеют такие условия, с чем и связаны ограничения.

— Если у вас лечиться, сколько времени нужно закладывать? Когда можно возвращаться домой?

— Уехать можно уже после осмотра на следующий день. Это не полостная хирургия, мы работаем на мышцах. Поэтому обычно к нам поступают в понедельник, во вторник проводим осмотр, в среду оперируем, в четверг осматриваем и прощаемся. Некоторые остаются, чтобы погулять по городу или сходить в зоопарк.

Потом пациент 2 недели находится дома, закапывая капли. Восстановление проходит быстро.

На повторное вмешательство больной идет через 4-6 месяцев, если надо срочно делать  второй этап, а бывает — через год-полтора.

Где делать операцию на косоглазие?

Куда ехать лечиться?

— Как обстоят дела с операциями по исправлению косоглазия в России и в странах СНГ?

— Страны СНГ очень разные. Основной врачебный костяк еще постсоветский. Я много времени работал в Узбекистане, в Ташкенте, там уровень примерно такой же, как у нас, врачи — прекрасные специалисты.

В Советском Союзе было четыре сильные школы — Москва, Киев, Одесса, Красноярск. Нам в Сибири повезло, что в Красноярске был Валерий Иннокентьевич Поспелов, учитель сибирской школы. Он заложил основы по описанию двигательной системы, по отношению к ортоптическому, хирургическому лечению.

Операции косоглазия в Новосибирске

— Расскажите про вашу клинику, в чем ее сильные стороны?

— Наша специализация — страбизм. Сформирована команда по этой патологии, по лазерным коррекциям, по глазному дну, по глаукоме, катаракте. Я знаю, что могу взять пациента и проконсультировать у своего коллеги, который занимается другой темой. Я очень горжусь своей командой, которой доверяю иногда больше, чем себе.

В хирургическом лечении у нас сейчас два направления — исправление нарушений координации движений глаз и пластическая хирургия.

Как выбрать офтальмохирурга?

— Сколько коррекций в год проводит хороший косолог-хирург?

— Я оперировал до полутора тысяч человек ежегодно, буквально жил в операционной, когда работал в МНТК, и своим врачам говорю: «Чтобы ты стал хирургом, нужна рутина». Тысяча вмешательств в год — нормально. Столько проводят крупные областные, городские центры, которые принимают по ОМС. Наверное, только когда столько оперируешь, можно стать великим хирургом.

— Сколько вы сейчас проводите вмешательств?

— В месяц человек 30-40. Это Новосибирск, Томск, Краснодар, Москва. Это хороший объем для нас и для меня как хирурга.

— На какие вопросы вы обычно отвечаете, когда к вам приходят родители?

— Все волнуются по поводу операции, но она здесь не самая сложная. Многих страшит наркоз, но мы живем не в 70-х, когда использовали эфир. У нас прекрасное оборудование, безопасные медицинские препараты. Процедуры короткие, максимум 30 минут, если это ревизия, что-нибудь сложное. Анестезиологи — профессионалы, которые знают свое дело.

Приходится объяснять, зачем нужна заклейка, или окклюдер. Многие переживают, как ребенок будет с ней ходить больше 5 лет, если это ранний возраст. Заклейка носится долго, для исправления дефекта она важна, потому что без нее сложно получить стабильный результат и сохранить зрительное восприятие. Кто-то думает, что поносил окклюдер полгода, и глаз выровняется. Напротив, он будет косить еще больше. Функция заклейки — не выровнять, а сохранить зрение каждого органа по отдельности, не позволять нашему мозгу подавлять глаз, что приведет к амблиопии и невозможности совмещения двух изображений. 

Кто-то циклится на очках. Попробуйте пациентам с Южного Кавказа растолковать, что без этого никак.

Как записаться к доктору?

Чтобы приехать на операцию по исправлению косоглазия к доктору Пузыревскому в Новосибирск, обратитесь по тел: +7-967-077-5750. Предварительно заполните форму обращения выше либо отправьте документы на russianhospitals@yandex.com.

Интервью записано 6 декабря 2024 г.

Беседовал наш коллега Максим Троянский специально для национального портала медицинского туризма RussianHospitals.