Содержание:
Онкологические заболевания крови, такие как лейкоз, различные лимфомы, миеломы, апластическая анемия и другие, очень опасны. О том, что может предложить современная медицина в лечении этих болезней, мы поговорили с Денисовой Верой Васильевной, заведующей гематологическим отделением Клиники иммунопатологии НИИ фундаментальной и клинической иммунологии (Новосибирск).
— Вера Васильевна, расскажите, пожалуйста, о своем опыте и о том, чем вы занимаетесь.
— Я врач-гематолог, в настоящее время — заведующая гематологическим отделением с блоком трансплантации костного мозга Клиники иммунопатологии, которая является структурным подразделением Научно-исследовательского института фундаментальной и клинической иммунологии Министерства образования Российской Федерации. Поэтому основное мое направление — это лечение онкогематологических заболеваний, но мы лечим не только злокачественные заболевания крови, но также и другие.
Группа риска по онкогематологии
— Как часто встречаются злокачественные заболевания крови по сравнению с другими видами рака?
— К счастью, в абсолютном количестве такие заболевания выявляются реже, чем другие виды рака: 2-5 заболевших на 100 тысяч населения. Хотя в последнее время идет есть рост, и самое обидное, что один из пиков заболеваемости гематологическими болезнями — это достаточно молодой возраст: 18-25 лет. Второй пик — более взрослые люди.
Наш контингент — это, как правило, совсем молодые люди, которые только начинают жить, заканчивают учебные заведения, и наша задача — их вылечить. Это огромная социальная ответственность, огромная социальная проблема. Нам нужно вернуть их в строй, чтобы они потом работали, создавали семьи и полностью забывали про свои болезни. Это возможно, но для этого требуется труд, правильный подход к терапии, периодичность терапии и так далее.
— Какие из злокачественных заболеваний крови самые опасные?
— Нет такой классификации — более опасные/ менее опасные. Все, что имеет опухолевую природу, особенно, злокачественную природу, то есть с возможностью метастазирования, возможностью нарушения функций других органов — это плохо. Все, что касается онкологии — это сложные болезни, которые очень тяжело лечатся, достаточно тяжело протекают и, к сожалению, не всегда наше лечение заканчивается успехом. Все эти заболевания — очень серьезные. Они заслуживают огромного внимания, опыта, квалификации и, как ни странно, дисциплины пациентов, пациент тоже должен участвовать в нашей терапии.
— Что требуется от пациента для успешного лечения?
— Я скажу, что это характер, потому что не каждый человек выдержит длительную терапию, которая подразумевает под собой введение препаратов, вызывающих побочные эффекты — тошноту, облысение, похудение, варианты различных инфекций. И пациент должен обязательно выполнять рекомендации доктора, быть дисциплинированным, участвовать, быть приверженным к терапии, а не так просто лежать и ждать, что произойдет самовыздоровление. Здесь всегда должно быть личное волевое участие пациента, понимание того, что с ним происходит. Важно, чтобы пациент интересовался, задавал вопросы, делал предложения, то есть лечение — это совместный труд врача и пациента, который направлен на выздоровление.
Методы лечения онкозаболеваний крови
— Лечите ли вы лимфомы и какими методами?
— Все лимфомы у нас лечатся. Классификация лимфом обширная, их очень много. Есть, конечно, более распространенные, например, так называемая лимфома Ходжкина, в прошлом называемая лимфогранулематоз, диффузная B-крупноклеточная лимфома, лимфома клеток зоны мантии, маргинально-клеточная лимфома, хронический лимфолейкоз, который тоже является вариантом лимфомы.
Каждый год классификация меняется и сейчас мы говорим о лимфомах, которые называются в зависимости от происхождения клетки, то есть мы учитываем молекулярные особенности, экспрессии различных генов при том или ином заболевании. Например, у лимфомы название может быть одно, а протекать она может совершенно по-разному в зависимости от индивидуальных особенностей человека, биологических особенностей самой опухоли.
Иногда пациенты спрашивают: «У нас же одинаковые болезни, почему вы нас лечите по-разному?» Потому что нет общего подхода. Есть некий алгоритм, но только в начале. Если пациент «срывается» из этого алгоритма, если мы видим неэффективность терапии, здесь уже включаются другие механизмы. Вот то, зачем нас учат 6 лет.
— Расскажите, пожалуйста, про основные методы лечения.
— Химиотерапия пока что остается базисным методом терапии, но за последние 20 лет, которые я работаю в этой области, произошел огромный прорыв. Онкогематология — это та область, в которой появились самые первые таргетные препараты.
Первый препарат — ингибитор тирозинкиназы «Иматиниб», который используют при лечении хронического миелолейкоза. Это первый таргетный препарат, который был зарегистрирован в мире для лечения онкологических заболеваний. Потом появились различные тирозинкиназы для лечения других онкологических заболеваний.
Первый иммунологический препарат — моноклональное антитело против опухолевого рецептора «Ритуксимаб» — это тоже прорыв в онкогематологии. Это антитело, которое было зарегистрировано в начале века, а сейчас их уже огромное количество.
Мы надеемся, что мы включимся в общественную мировую тенденцию и начнем заниматься клеточной терапией, в частности CAR-T-клеточной терапией. Буквально полторы недели назад компанией Novartis был зарегистрирован в России CAR-T-препарат. Он, конечно, достаточно дорогой, но, тем не менее, мы уже влились в мировую общественность по использованию клеточных технологий без применения химиотерапии, и эти технологии очень эффективны.
Что касается трансплантации костного мозга, то это тоже вариант иммунотерапии. Имеется в виду аллогенная трансплантация, когда донором является другой человек — либо родственник, либо не родственник, потому что, по сути, мы заменяем иммунную систему, то есть мы пересаживаем больному человеку здоровую иммунную систему в надежде на то, что она справится с опухолью.
Клеточная терапия в онкогематологии
— Расскажите, пожалуйста, какими разработками в клеточной терапии вы занимаетесь.
— Мы занимаемся тремя направлениями в плане научных разработок:
- мезенхимальные клетки
- дендритноклеточные вакцины
- CAR-T-клеточная медицина
Что такое CAR-T- клетки? Это клетки иммунной системы пациента, которые забираются и определенным методом культивируются: в них вставляется вектор, который направлен на терапию конкретно этой опухоли, то есть после их модификации эти клетки распознают маркеры опухоли. И после того, как они возвращаются в организм человека, они начинают направленно и адресно работать с опухолью.
Индивидуальный подход к лечению
— Часто ли среди ваших пациентов встречаются люди, которые уже лечились от другого вида рака?
— К сожалению, такие пациенты есть. Их немного, но чем более агрессивная терапия будет использоваться, тем их станет больше. Мы же понимаем, что один из факторов развития онкозаболевания — это химическое воздействие. Если пациент подвергался химическому воздействию и оправился от одного онкологического заболевания, то все равно произошел удар по его ДНК, по его геному и могут возникнуть так называемые вторичные опухоли. Это серьезная проблема, такие опухоли очень сложно лечить.
Поэтому на том этапе, когда мы начинаем терапию, мы должны отдавать себе отчет, нужно ли так активно лечить пациента, когда нужно остановиться, как выбирать дозы, нужно ли этому пациенту делать 6 курсов или достаточно 4. Это в каждом отдельном случае решается индивидуально, это сложная работа коллектива докторов, никто не решает такие вопросы в одиночку.
Молодым людям мы рекомендуем замораживать сперму, потому что есть вероятность последующего бесплодия, и когда пациент выздоравливает, ему хочется создать полноценную семью, а это невозможно. Мы смотрим на десятилетия вперед: начиная терапию, мы с пациентом решаем, как ему потом жить через 5-10 лет. Это очень важно.
Облучение средостения, где очень часто располагаются лимфомы, чревато поражением сердца. Наши пациенты — одни из кандидатов на трансплантацию сердца после того, как происходит облучение. Поэтому мы 10 раз подумаем, нужна ли пациенту лучевая терапия, или можно обойтись без нее. Конечно, нам хотелось бы всех облучить, всех направить на химиотерапию, чтобы вылечить основное заболевание, но можно так навредить, что пациенту не нужно будет выздоравливать от этого заболевания, потому что будет куча других осложнений. Тут нет никаких общих подходов, они всегда индивидуальны.
Побочные эффекты лечения — как с ними справиться
— Как современная медицина может облегчить страдания пациента во время прохождения лечения?
— Одна из наших основных задач — чтобы пациент максимально чувствовал себя комфортно, насколько это возможно. Конечно, мы не обещаем санаторно-курортные условия, побочные эффекты все равно проявляются. Здесь все индивидуально и некоторые пациенты вообще не замечают этой терапии. В онкологии есть целый раздел так называемой терапии освобождения (освободительной терапии), чтобы пациент ни в коем случае не чувствовал себя обделенным, брошенным из-за того, что врачи просто занимаются лечением опухоли и забывают про него самого.
Существует масса обезболивающих препаратов, самое главное, что у пациентов ничего не должно болеть. Есть также множество препаратов-антиэметиков (противорвотных средств), направленных на подавление рвоты и тошноты. Психологическое состояние пациента также очень важно. Мы назначаем антидепрессанты, транквилизаторы, если это необходимо. Людям с излишне возбудимой психической деятельностью мы, конечно, помогаем снотворными, успокаиваем.
Ну и крайние вещи — это парентеральное питание (внутривенное введение питательных продуктов), когда пациент не может есть самостоятельно из-за тошноты или болевого синдрома.
Есть и другие препараты, которые купируют тонкие побочные эффекты, осложнения. Это абсолютно неотъемлемая часть нашей работы. Это даже входит в оценку качества медицинской деятельности: важно, чтобы пациент получал профилактику всех возможных осложнений и их купирование, а не только основную массу препаратов, которые направлены на лечение опухоли.
Результат лечения
— От каких из заболеваний по вашему профилю можно излечиться?
— Я вам скажу, что основной настрой любого гематолога, любого онкогематолога — это излечение пациента. И когда некоторые пациенты говорят: «Рак же неизлечим» — ничего подобного! Зачем мы тогда работаем, если мы заведомо знаем, что наши труды будут неэффективны?
Массу заболеваний можно вылечить, и у нас есть огромное количество пациентов, которые забыли про свою болезнь, они живут полноценной жизнью, женятся, выходят замуж, рожают детей, активно участвую в социальной жизни, редко про нас вспоминают в праздники, поздравляют и благодарят за то, что так случилось.
Но и есть некоторые заболевания, которые на сегодняшний день считаются неизлечимыми. Как правило, у них хроническое течение, то есть это связано не с какой-то остротой болезни, а это изменения в анализах крови, которые требуют наблюдения, и периодически — не серьезного, но все-таки медицинского вмешательства. И эти пациенты на сегодняшний момент по всем критериям, всем требованиям международного медицинского сообщества должны жить столько же, сколько и любой здоровый человек, но постоянно принимая какие-нибудь препараты, находясь на диспансерном наблюдении.
— Можно ли сказать, что благодаря новым методам пятилетняя выживаемость изменилась в лучшую сторону?
— Да, она изменилась, буквально на единицы процентов, но это все равно победа, все равно революция. При стандартной терапии, в среднем пятилетняя выживаемость, это, сильно усредняя все диагнозы, например, лимфомы, — около 60%. К сожалению, 40% людей либо не переживают пятилетний рубеж, либо переживают, но в болезни, в постоянном рецидиве. Так называемая безрецидивная выживаемость составляет около 60%.
В лейкозах — чуть поменьше: 40%. При острых лейкозах, к сожалению, летальность высока, очень много людей гибнут на первых курсах, не перенеся терапию, некоторые рецидивируют в течение 5 лет, а рецидив лечится всегда сложнее.
Введение новых препаратов стало прибавкой на 3-5% к общей и безрецидивной выживаемости за последние 20 лет, и это революция, потому что с 70-х годов, когда придумали стандарты химиотерапии, вообще не было никаких изменений выживаемости. И вот буквально в начале этого века с введением иммунотерапии, таргетной терапии эта планку выживаемости сдвинулась немного вверх. Но вести речь о полной, 100% выживаемости пока очень сложно, это все впереди, когда мы, возможно, перейдем на какие-то молекулярные методы терапии с исправление генома, с исправление патологических мутаций. Однако это не решается даже за годы, я думаю, потребуется несколько поколений.
Выбор клиники для лечения онкозаболеваний крови
— Есть ли разница в лечении онкогематологических заболеваний в России и в других странах?
— Если мы и отстаем, то может быть, лишь в регистрации некоторых препаратов. Что касается технологий, общих подходов, то они общемировые. Все наши российские рекомендации согласованы с мировыми рекомендациями, в частности, львиная доля — это перевод зарубежных гайдлайнов. Мы находимся в мировой тенденции: так, как мы лечим наших пациентов, лечат и в Европе, и в Израиле, подходы абсолютно одинаковые.
Может быть, у нас еще нет каких-то очень современных препаратов, которые зарегистрированы за рубежом, но, скорее всего, они у нас появятся, потому что пока нет сложности регистрации препаратов. Конечно, есть вопрос цены, но он тоже преодолим.
— Какие самые сильные клиники в России в лечении злокачественных заболеваний крови?
— Конечно, это наш головной центр — это НМИЦ гематологии (Москва), это первый центр, который начал заниматься трансплантацией костного мозга на потоке. Это НИИ детской онкологии, гематологии и трансплантологии имени Раисы Максимовны Горбачевой в Санкт-Петербурге. Это Алмазовский центр (НМИЦ имени В.А. Алмазова) в Санкт-Петербурге. И, что касается детей, это рогачевский центр — НМИЦ ДГОИ имени Дмитрия Рогачева в Москве.
Чтобы никого не обидеть, скажу, что остальные центры располагаются не только в столице. Замечательные направления есть в Кирове, Самаре, Екатеринбурге. Что касается Сибири, то у нас, в Новосибирске, к сожалению, только одно отделение, которое занимается трансплантацией костного мозга, и еще одно есть в Иркутске. В Сибири только в двух городах занимаются такой технологией, хотя, конечно, таких центров должно быть гораздо больше даже по самым скромным подсчетам заболеваемости.
— А если пациенту требуется, например, не только химиотерапия, но и облучение, можно ли получить его у вас в клинике?
— Нет, мы не большой онкологический центр, поэтому мы не обладаем всеми возможными опциями, но у нас есть замечательные организации на базе городской клинической больницы — это онкологическое отделение, там есть ускорители. Мы работаем также с НМИЦ им. ак. Е.Н. Мешалкина, у них тоже замечательное радиологическое отделение. У пациента нет каких-то проблем с лучевой терапией, если она ему показана. Мы выполняем свой этап, то есть химиотерапию, иммунотерапию, таргетные трансплантации, и потом направляем нашим коллегам, которые расписывают свою терапию и ее осуществляют.
— Можно ли часть работы сделать удаленно, до поездки в клинику?
— Возможно, но очень теоретически, конечно. Допустимо дистанционное наблюдение пациента, когда уже мы выполнили лечение, пациент находится в ремиссии и должен наблюдаться у докторов. Он задает вопросы, высылает промежуточные обследования, это допустимо.
Что касается этапов подготовки к терапии, для наших пациентов — это дни, даже не недели, потому что все, что касается онкогематологии — это галопирующие заболевания, с ним нужно быстро что-то делать. Поэтому комплекс обследований должен быть собран в очень сжатые сроки, и на какие-то длительные беседы, телемедицинские консультации просто нет времени. Очень многое решается в непосредственном разговоре «с глазу на глаз», когда ты смотришь на пациента, смотришь на его родственников и понимаешь, что да, здесь мы должны браться, лечить, помогать, он хочет. Пациента, который начинает сомневаться, тоже можно убедить, ни в коем случае не заставляя. Согласитесь, это вряд ли можно сделать онлайн.
— По каким критериям вы бы выбирали доктора и клинику для лечения?
— Без ложной доли скромности скажу — я бы выбрала нас. Препараты у нас есть все, технологиями мы обладаем всеми, которыми обладают другие центры. У них может быть преимущество только в дополнительном финансировании. При каких-то других равных условиях есть клинические исследования, например, которые нам недоступны.
Подбор неродственного донора — это пока достаточно недоступная опция, потому что российский регистр только-только заработал, и мы только в него внедряемся, но думаем, что это тоже будет реализовано. Пока что мы используем доноров-родственников — это мамы, папы, братья, сестры, дети. Что касается другого чужого человека, который находится в российской базе данных, мы пока с этим не работаем. Но я думаю, что буквально в этом году мы наладим связь с регистром. Он заработал только в сентябре прошлого года. Его так активно начали продвигать, потому что мы потеряли возможность получать доноров из-за рубежа в связи с санкциями, и потому, что регистры не работают, и есть сложности доставки материала, который нужно привезти очень быстро. А так как у нас прервано воздушное сообщение, мы активно развиваем российский регистр.
Интервью записано 4 мая 2023 года.
Беседовал наш коллега Максим Троянский специально для национального портала медицинского туризма RussianHospitals.
Подать заявку на лечение или консультацию с доктором Денисовой Верой Васильевной можно на портале RussianHospitals, заполнив форму обращения.
