Лучевая терапия при раке легких

 

Когда у вас или ваших близких диагностирована злокачественная опухоль органов дыхания, чувство страха неизбежно. Помните — медицина не стоит на месте, постоянно разрабатываются новые методики врачебной помощи, которые приносят лучшие результаты и становятся все более безопасными. Однако если вы не обладаете специальными знаниями, сложно разобраться, какой подход будет оптимальным именно в вашей ситуации с конкретным типом патологии, стадией и состоянием здоровья.

Мы обсудили с экспертом, радиотерапевтом Деньгиной Н.В. одну из современных технологий лучевой терапии при раке легких — томотерапию: когда она будет эффективной, какие возможны осложнения и какой прогноз на разных стадиях.

Возможности метода для борьбы с раком

— Наталья Владимировна, пожалуйста, представьтесь и расскажите о своей работе и профессиональной деятельности.

— Здравствуйте! Меня зовут Деньгина Наталья Владимировна, я являюсь специалистом высшей квалификации и кандидатом медицинских наук. Моя карьера началась еще во время учебы, и на сегодняшний день у меня более 25 лет опыта.

Радиотерапевты — редкие специалисты. Так, в России работают десятки тысяч хирургов, терапевтов и анестезиологов, но число радиотерапевтов не превышает 1 500 по всей стране.

Я никогда не сомневалась в своем выборе. Лечение воздействием ионизирующего излучения — интересная и креативная область медицины, которая требует от врача перфекционизма и умения многократно дорабатывать план врачебной помощи, чтобы достичь оптимальных результатов для каждого заболевшего.

Я особо увлечена лучевой терапией при онкологии легких. При местнораспространенной форме заболевания патологическое новообразование поражает и органы дыхания, и лимфоузлы, а также может метастазировать. В такой ситуации сочетание радиотерапии и лекарственных препаратов играет ключевую роль в преодолении болезни.

Когда назначают облучение при раке легкого?

1 и 2 стадии

— Если у заболевшего нашли патологию на начальном этапе, показан ли метод в такой ситуации?

— Если пациент резектабелен и операбелен, то есть способен перенести операцию, больной идет на оперативное вмешательство, это входит в стандарты. Уже на послеоперационном этапе, исходя из того, что в итоге получилось по данным патоморфологического исследования (изучения тканей при помощи микроскопа), мы как терапевты уже думаем, стоит ли нам подключаться, или таким больным будут занимаются только химиотерапевты.

Сейчас показания к послеоперационной лучевой терапии ограничены. Если обратившийся категорически отказывается от операции, даже если он операбелен и резектабелен, тогда думаем мы, эксперты в радиационной онкологии, каким способом обратившегося лучше лечить — или это химиолучевое лечение, или, если речь идет о первой стадии ограниченной опухоли и отсутствии признаков поражения лимфоузлов, мы думаем о стереотаксисе — точном воздействии ионизирующего излучения с применением пространственной навигации. Классический стереотаксис — это воздействие большого количества разнонаправленных лучей в разных плоскостях.

3 и 4 стадии

— Чем может помочь этот метод, если время упущено?

— Чаще всего мы прибегаем к облучению в том случае, когда пациент расценен как нерезектабельный, то есть когда новообразование имеет большие размеры или идет массивное поражение лимфоузлов средостения.

Когда мультидисциплинарный консилиум, в составе которого торакальный хирург, радиотерапевты, химиотерапевты, при необходимости патоморфолог и диагност, считает, что человека оперировать нельзя, поскольку это не приведет к радикальному излечению и чревато осложнениями, или пациент просто-напросто не перенесет оперативное вмешательство, тогда главную роль начинает играть радиационный терапевт, если заболевший в силах перенести одновременно и химию, и лечение рака легких лучевой терапией.

Есть крупные исследования, которые демонстрируют, что именно вариант совмещения приема химиопрепаратов и курса ионизирующего облучения позволяет добиться лучших результатов, заболевшие живут дольше, больший процент этих больных перешагивает пятилетний рубеж выживаемости и могут жить дальше.

Кроме того, сейчас активно появляются новые лекарственные препараты, появился вариант применения одного препарата после завершения этого этапа. Но, тем не менее, пока это базовая подход для обратившихся с местнораспространенным нерезектабельным опухолевым процессом 3 степени.

Пример успеха лучевой терапии рака легких 4 стадии медиастинальной формы

— Лечится ли 4 стадия?

— Ситуации бывают разные. Даже если у человека мелкоклеточный рак 4 стадии, который очень чувствительный и к химиотерапии, и к применению таргетных препаратов, и к ионизирующему излучению, то на мой взгляд, это не катастрофа — на нем нельзя ставить крест, потому что пациент с 4 степенью начинает принимать лекарственные препараты.

Если патология хорошо поддается лечению и остаются какие-то остаточные опухолевые участки, их необходимо облучить. Это будет не слишком большая доза. Здесь задача — провести консолидацию, то есть обработать эти зоны, чтобы они, в лучшем случае, уменьшились или полностью регрессировали, а в худшем — не росли.

Это вполне реально, у нас есть такие примеры. Один из них — молодой мужчина, его лечение по поводу 4 степени медиастинальной формы продолжается уже больше 2,5 лет. Он прошел химиотерапию, начал получать атезолизумаб — это иммунный препарат, благодаря которому огромные лимфоузлы у него уменьшились. И мы взяли его на лучевую терапию легких, чтобы еще больше сдвинуть этот процесс.

У этого больного был солитарный, или единичный метастаз в одном из ребер. Во время предлучевой подготовки, рассматривая на экране компьютера те патологические области, на которые мы должны были воздействовать, мы поняли, что можем облучить одномоментно очаг в ребре, что мы и сделали, то есть человек получил облучение и на основную зону первичной опухоли, и на этот солитарный отдаленный метастаз в ребре. Причем эффект был настолько хорош, что через 3-4 месяца ПЭТ КТ показала отсутствие накопления радиофармпрепарата, то есть ответ был полный. И этот пациент в таком стабильном состоянии находится до сих пор на протяжении уже более чем двух лет.

Если речь идет о местнораспространенном образовании не 4 степени, то здесь однозначно нужно проводить не просто воздействие ионизирующего излучения, а химиолучевое лечение — более токсичное, более сложное как для больного, так и для доктора, но, тем не менее, более эффективное. Оптимальный вариант — когда это делается одновременно, то есть человек проходит большой курс облучения и на его фоне получает 2-3 комплекса химиотерапии. Да, это тяжело, необходимо дополнительные препараты, поддерживающие лекарства, обезболивание. Но эффект того стоит. И здесь аппарат томотерапии более предпочтителен, поскольку мы не только захватываем весь объем первичного новообразования, области лимфоузлов, но и делаем это максимально аккуратно, что позволяет уменьшить общую токсичность лечения и выполнять химиотерапию, что переносится нормально большинством людей. Более инновационные, более продвинутые программы всегда позволяют сделать медицинскую помощь менее токсичной.

Как проводится лучевая терапия при раке легких?

— От чего зависит количество сеансов?

— Количество фракций определяется существующими протоколами врачебной помощи. Однако при оказании паллиативной помощи мы можем отойти от этих стандартов и выбрать наиболее подходящий режим, учитывая текущее состояние человека.

В ситуации радикального лечения больного с первичной опухолью необходимо следовать установленным стандартам. Однако количество фракций все же может изменяться.

Возьмем ситуацию при злокачественном новообразовании органа дыхания 1 стадии, когда обратившийся категорически отказывается оперироваться. В этой ситуации можно было бы длительно в течение полутора месяцев облучать человека, постепенно увеличивая дозу на патологический очаг малыми фракциями. Но такой путь некоторое время назад был признан неэффективным. Сейчас такому пациенту будет показан стереотаксис, то есть точное воздействие ионизирующего излучения с применением пространственной навигации, или даже радиохирургия, когда лечебная схема подразумевает либо один единственный сеанс с убойной дозой на аномальное образование с использованием прогрессивных аппаратов и технологий, либо 3, 5, 8 сеансов, что тоже представляет собой достаточно короткую, но интенсивную программу.

Эффективность и прогноз

— Что изменилось в лечении онкологии за последнее десятилетие?

— Есть такой классический пример. Существуют два крупных анализа 2010 г., которые включили в себя более старые исследования по химиолучевой терапии рака легкого. Они демонстрируют, что потолком возможностей такого подхода были всего лишь 15% пятилетней выживаемости, то есть из всех пациентов, которые прошли этот курс с более старыми препаратами, на более старых установках, лишь 15% перешагнули порог 5 лет.

Более новое изыскание 2020 г., в котором половина больных подвергалась воздействию ионизирующего излучения по методу IMRT с модуляцией интенсивности — так, как это делает аппарат томотерапии — с более современными химиопрепаратами, регистрирует, что этот потолок увеличился в 2 раза — 32% пятилетней общей выживаемости. Более точное, аккуратное и менее токсичное лечение легких лучевой терапией вкупе с передовой химиотерапией действительно дает лучшие результаты.

Если вести речь об обратившихся с более ранними стадиями, которых можно прооперировать, которым можно провести стереотаксическое облучение по поводу маленького новообразования, то их жизненный прогноз всегда будет высоким — около 90% пациентов перешагнут пятилетний порог выживаемости и будут жить дальше.

В данных обстоятельствах все зависит от степени распространения и биологии патологии, которая должна быть проанализирована на мутации, на возможные другие особенности опухолевого процесса, но консилиум врачей знает все нюансы, поэтому человека с впервые выявленной аномалией ждет очень тщательное обследование. Определение мутации делается не везде. Чаще всего, это делается в ряде централизованных лабораторий в Санкт-Петербурге, Москве, Казани, в крупных центрах, где имеется определенный опыт. Однако отлажена система отправки материала на эти тесты.

Побочные эффекты

— Какие могут быть последствия лучевой терапии легких?

— Я бы хотела напомнить и заболевшим, и нашим коллегам, что одно из грозных осложнений после воздействия ионизирующего излучения — это лучевой пневмонит, или воспаление тканей вокруг зоны воздействия. Его можно избежать, но это получается не всегда, потому что ткани по своей толерантности к действию ионизирующего излучения у всех разные. При проведении радикального курса воспаление, вызванное воздействием радиации, бывает практически всегда.

У ряда больных реакция может быть непредсказуема, и ткань буквально начинает полыхать, что дает симптомы, которую необходимо купировать. Чаще всего пневмонит развивается не позже, когда пациент уже уходит от радиотерапевта.

Я бы хотела предостеречь больных не пропадать из поля зрения радитерапевта. Быть под контролем торакальных хирургов, химиотерапевтов, но помнить, что примерно у 30% пролечившихся развивается такой побочный эффект, где может помочь специалист по радиотерапии. Это осложнение — грозная штука, которая даже может привести к тому, что никакое другое запланированное лечение человек получать не будет, об этом надо помнить.

Как записаться к врачу?

Для того, чтобы приехать на лучевую терапию рака легких в Ульяновск к доктору Деньгиной Наталье Владимировне, запишитесь по телефону: +7-967-077-5750 или заполните форму обращения выше. Фотографии и имеющиеся обследования направьте на russianhospitals@yandex.com.