Лечение стволовыми клетками — новое слово в медицине или опасное поветрие?

 

Терапия стволовыми клетками у многих на слуху. Клеткам приписывают чудесные свойства, считая их чуть ли не панацеей в неизлечимых случаях хронических болезней. Одновременно существует множество слухов об опасности их использования. Что из этого — правда, а что миф, мы сегодня узнаем у Владимира Михайловича Крицкого, врача-хирурга.

Стволовые клетки человека: разновидности и применение в практической медицине

— Владимир Михайлович, расскажите, пожалуйста, о себе, о вашей основной специализации и опыте.

— Добрый день! Меня зовут Владимир Михайлович Крицкий. Я врач-хирург, который уже более 5 лет работает в области регенеративной медицины. Отделение, где я работаю, занимается разработкой и практической реализацией методов клеточной терапии с применением так называемых стволовых клеток.

— Что такое стволовые клетки и при лечении каких болезней они применяются? Чем стволовые клетки могут помочь людям?

Вообще, термин «стволовые клетки» — не совсем корректное определение. В организме каждого взрослого человека всю жизнь существуют разные стволовые клетки на разной стадии развития. Благодаря этим клеткам наш организм может обновляться всю жизнь. На этапе оплодотворенной яйцеклетки новый организм, который только будет развиваться, состоит только из стволовых клеток, которые называются эмбриональными. Сегодня этот тип клеток не применяется в практической медицине.

А вот стволовые клетки взрослого человека нашли широкое применение. Регенеративная медицина сегодня — это направление, которое разрабатывает методы восстановления тканей при разных патологиях. Поэтому методы регенеративной медицины оказываются интегрированы в уже существующие направления: и у терапевтов, и у хирургов, и у травматологов, и у неврологов в арсенале, кроме стандартных лечебных подходов, имеются и методики с использованием стволовых клеток.

Правильное название препаратов, которые используются в лечении конкретной болезни – «биомедицинский клеточный продукт». Такой препарат — это целая тканеинженерная конструкция. Он может состоять не только из нескольких разных видов стволовых клеток, но и из дополнительных компонентов, которые выполняют роль носителя (скаффолда), из лекарственных веществ, усиливающих эффект.

— Как получают этот биомедицинский клеточный продукт? Есть такое мнение, что стволовые клетки берутся из эмбрионов человека.

— На заре становления регенеративной медицины эмбриональные стволовые клетки привлекали ученых безграничным восстановительным потенциалом. Но сегодня практическая медицина во всех странах мира не использует этот тип клеток, потому что это связано с осложнениями. Сейчас ими занимается только фундаментальная наука. Если вам где-то предложат лечение с использованием эмбриональных стволовых клеток – немедленно бегите оттуда!

Обман на стволовых клетках

— При каких заболеваниях применяется лечение стволовыми клетками в первую очередь?

— Сегодня очень хорошо изучены основные ключевые свойства стволовых клеток взрослого человека. Зная эти свойства, мы предполагаем, какие группы болезней можно было бы попробовать лечить с помощью клеточных продуктов.

Когда возникает идея разработать метод лечения некоей болезни, нужно четко понимать, какое свойство клеток позволит воздействовать на эту патологию.

Если вам предложат введение стволовых клеток с некими общими целями, например, для некоего «омоложения организма», то сразу понятно, что конкретный эффект вам не предлагают. Еще никому не удалось повернуть биологические часы вспять. Значит, вам предлагается что-то, близкое к шарлатанству. Поэтому в предложении о лечении стволовыми клетками должна быть четко названа конкретная патология и конкретные свойства клеток, которые могут на эту патологию воздействовать.

Принцип работы клеточной терапии

— В чем состоит принцип работы клеточной терапии? Какие болезни поддаются лечению стволовыми клетками?

Чаще основой для клеточных продуктов служат мезенхимальные стволовые клетки (МСК). Они есть во многих тканях организма и выполняют задачу регенерации, то есть восстановления тканей в процессе жизни. Если природный механизм восстановления не срабатывает и патологическое воздействие превышает возможности наших родных стволовых клеток сохранить ткань, значит можно придумать метод, чтобы эти клеточки выделить, в лабораторных условиях увеличить их количество и ввести уже большее количество этих стволовых клеток в ту область, где этих клеток не хватает.

Есть еще один критерий, по которому ученые выбирают, с какими патологиями работать. Как правило, это хронические болезни с длительным тяжелым течением, против которых нет других успешных методов лечения. Клеточная терапия остается чуть ли не последним рубежом, на который может рассчитывать пациент. Пациенты, которые находятся в поиске клеточной терапии — это, как правило, пациенты с хроническими болезнями, для которых протокольные методы лечения не приносят результата.

В мире достаточно много болезней, которые сегодня лечат стволовыми клетками. Прежде всего, это дегенеративные процессы, касающиеся опорно-двигательного аппарата — остеоартроз, или остеоартрит, болезни, которые приводят к разрушению хрящевой ткани и суставов. Это группа аутоиммунных заболеваний, например, системная красная волчанка. Это группа неврологических патологий, связанных с дегенерацией нервной ткани, например, рассеянный склероз, боковой амиотрофический склероз. Даже болезнь Альцгеймера или болезнь Паркинсона.

Сегодня конвенциональная медицина имеет определенные схемы лечения этих болезней с использованием лекарств, но они на определенном этапе перестают быть эффективными, и здесь клеточная терапия помогает. Заметьте, все эти патологии считаются неизлечимыми.

Не стоит ждать чудес: клеточная терапия может затормозить прогрессирование патологического процесса, снизить дозы принимаемых лекарств, улучшить качество жизни, сохранить, например, функцию сустава или функцию какого-то отдела нервной системы на определенный период. Но сама болезнь никуда не денется. Поэтому нельзя рассматривать сегодня клеточные методы лечения как некое чудо, которое избавит от болезни. И это тоже один из признаков достоверного научного подхода в клинике. Если вам предлагают чудодейственное избавление, например, от сахарного диабета первого типа после клеточной терапии, конечно же, — это шарлатаны. Заболевания генетически детерминировано, и после лечения стволовыми клетками у пациента улучшится ситуация по контролю уровня сахара, но сам по себе диабет первого типа никуда не исчезнет. В лечении детского церебрального паралича терапия клетками значительно улучшает качество жизни ребенка, если в конкретном случае есть такие нарушения, которые такая терапия может улучшить. Но ДЦП как патология, уже существующая от рождения, никуда не денется.

Во многих клиниках, особенно в тех странах, где очень слабый контроль со стороны локальных министерств здравоохранения, предлагают лечить аутизм клеточной терапией, то есть психиатрическое заболевание, не имеющее четкого физического субстрата, предлагается лечить терапией клетками.

Я могу привести массу примеров, где в угоду коммерческой выгоде пациента заманивают на те методы клеточной терапии, которые будут заведомо неэффективны, тем самым дискредитируя регенеративную медицину в целом. Такого абсолютно не существует в странах постсоветского пространства, в Российской Федерации, в Республике Беларусь. Регуляторы наших стран в лице министерства здравоохранения достаточно жестко относятся к контролю разработки методов лечения стволовыми клетками, к разработке клеточных продуктов, поэтому клиники, в частности, клиника нашего института, предлагают только те методы, которые имеют доказательную научную базу и показали свою эффективность в лечении конкретных заболеваний. Это самый важный признак при выборе клиники — методика должна быть научно обоснованной и доказанной.

Кому показана клеточная терапия?

— Расскажите, пожалуйста, как же попасть на лечение клеточной терапией к вам в институт?

Характерный пример по отбору: как пациенты попадают на терапию.

1. Прежде всего, нужно иметь такую патологию, в лечении которой пациент пришел к неэффективной стадии, когда протокольные методы лечения не помогают. С клеток не начинают – клетками заканчивают лечение хронических болезней.
2. Второй момент: стадия заболевания для применения данной терапии должна значительно снижать качество жизни пациента.
3. Третий момент: пациент должен быть глубоко обследован, чтобы исключить наличие онкологического процесса в организме. В противном случае терапия будет противопоказана.

Соблюдение таких подходов обеспечивает безопасность самому же пациенту.

Следующий вопрос, который пациент должен себе задать — какая клиника этим занимается? Насколько велик опыт у этой клиники? Где и кем разработан биомедицинский клеточный продукт? Как он документально сопровождается? Например, по стандартам GMP, каждую дозу клеточного продукта сопровождает аналитический паспорт, который описывает, какие клетки и с какими функциональными характеристиками в нем содержатся, подтвержденный фенотип, процент жизнеспособных клеток и т.д. Пациент должен эти вещи понимать и знать. Все это не так сложно, как может показаться на первый взгляд, тем более, что действительно крупные клиники, которые занимаются регенеративной медициной, с удовольствием информируют пациента о всех своих возможностях, чтобы он мог убедиться, что клинике можно доверять.

Возможности клеточной терапии в Беларуси

Преимущества беларусской медицины

— Почему стоит приехать на лечение стволовыми клетками именно в Беларусь?

— В Беларуси применяется научно-обоснованный подход к инновационным методам, в том числе и к методам терапии. Научные исследования, которые позволяют открывать новые возможности, — это хорошо. Но при разработке метода лечения конкретного заболевания важна не только научная база, но и опыт, научный потенциал. И здесь белорусское здравоохранение на сегодняшний день занимает лидирующие позиции не только в Европе, но и в мире.

Мировая регенеративная медицина в основном,развита в США, Германии, Израиле, Южной Корее. Китай очень быстро догоняет. Но в большинстве этих стран у регуляторов существуют жесткие ограничения по работе с культивированными стволовыми клетками взрослого человека. Это связывает руки ученым в разработке новых методов.

В Беларуси законодательство более лояльное, поэтому за последние 10-15 лет нашими учеными-медиками и биофизиками удалось разработать и внедрить в практическое здравоохранение большое количество методов лечения. Эти методики в течение нескольких лет доказали свою эффективность и безопасность.

Сегодня в базе данных белорусского Министерства здравоохранения зарегистрировано 62 инструкции по лечению разных болезней с помощью терапии клетками. Таким широким потенциалом не может похвастаться, наверное, ни одна страна в мире. Причем по белорусскому законодательству эти методы лечения не подлежат патентной защите, а это значит, что клиника, у которой есть необходимый ресурс, может эти методики внедрять.

В Беларуси зарегистрировано уже 14 биомедицинских клеточных продуктов, половина из них разработана и производится нашим Институтом биофизики и клеточной инженерии.

Для того, чтобы методика лечения была утверждена Минздравом, требуется 3-5 лет и более. Она должна подтвердить свою безопасность и эффективность, что требует времени и проведения клинических испытаний на реальных пациентах. Поэтому 60 методов, зарегистрированных в Беларуси, нашли свое достойное место в практическом здравоохранении.

Такие высокотехнологичные инновационные методы, как правило, не включаются в стандартные протоколы лечения. Сначала пациент должен пройти все протокольные методы и лекарственную терапию. Если результата нет, пациент готов для применения клеточных технологий.

Как попасть на лечение?

— Как же попасть на лечение в отделение клеточной терапии Института биофизики и клеточной инженерии?

— Первичное обращение пациента всегда будет связано с определением целесообразности. Нельзя взять человека с улицы сразу на введение стволовых клеток только потому, что у него есть нерешенная проблема.

Первый шаг — это всесторонняя оценка состояния здоровья пациента, дообследования, изучение диагностических результатов обследования. Врач должен решить, целесообразно ли этому конкретному пациенту при его конкретной болезни применять клеточную терапию? Если консилиум врачей решает, что в данном случае можно гарантировать пациенту определенный эффект, ему предлагают конкретный метод клеточной терапии. Затем обсуждается логистика. Если принимается решение, что в данном случае сложно гарантировать эффективность в принципе, то пациенту может быть и отказано в этом методе лечения.

Сравните с «сострадательным» подходом, принятым в западных странах. Там никто не станет возражать, если у пациента есть финансовая возможность и желание использовать какой-то метод. Это напоминает сферу услуг: пришел в ресторан и заказал из меню определенное блюдо. По мнению наших медиков, с клеточными технологиями так поступать неправильно. Если применять клеточную терапию у пациента, которому это не показано, это дискредитирует саму методику. Такой недовольный пациент в будущем будет источником тех самых «жареных» фактов о том, что клетки не помогают или вызывают побочный эффект, но это произошло только потому, что у пациента не было показаний для применения клеточной терапии.

Противопоказания к лечению стволовыми клетками

— Даже на тяжелой стадии болезни можно если не вылечить, то облегчить состояние пациента. Кому приходится отказывать?

— Прежде всего, это онкологические пациенты, то есть те пациенты, у которых есть онкологическое заболевание, даже успешно пролеченное в прошлом. Мы понимаем, что даже если опухоль была удалена, была проведена химиотерапия и т.д., онкологическая патология существует с пациентом навсегда. Наличие даже единичных опухолевых клеток в крови — это риск при клеточной терапии других заболеваний. Требуется индивидуальная оценка риска.

Регенеративная медицина – это характерный пример так называемой персонифицированной медицины: необходимо оценивать конкретную ситуацию каждого пациента. Поэтому онкопациенты, которые собираются проводить «омолаживающие» процедуры для лица, безусловно, должны сопоставлять риск рецидива опухоли и некое «уменьшение глубины морщин на лице».

Есть серьезные патологии, которые резко снижают качество жизни, например, рассеянный склероз у относительно молодых пациентов. Если это быстро прогрессирующая патология, которая делает человека беспомощным, провоцирует серьезные нарушения со стороны работы дыхательной мускулатуры, то терапия на некоторый период сможет улучшить качество жизни пациента, сдвинуть на более поздние сроки фатальные осложнения.

Однако мы обязательно проговариваем с пациентом возможности клеточной терапии: что ожидается и что могут дать клетки в его конкретном случае для того, чтобы ожидания пациента совпадали с возможностями стволовых клеток. Нужно понимать, что это не волшебная палочка, это совершенно конкретные свойства конкретных стволовых клеток, которые могут или не могут помочь в данном случае у данного человека. И если есть показания и терапия клетками выполнена своевременно и в проверенной клинике, то, конечно, все будут довольны — и пациент, и врач, потому что все доктора всегда с радостью воспринимают улучшения у своих пациентов.

Как организован процесс лечения стволовыми клетками?

— Скажите, а сколько по времени длится курс лечения для типового случая?

— Здесь нужно сначала понимать общую логистику для клеточной терапии вообще и для лечения конкретной болезни, в частности. Разница кроется в клеточном продукте.

Первый вариант — мы работаем с аутологичными стволовыми клетками, то есть стволовыми клетками, полученными из тканей пациента. Их источником могут быть разные ткани, но чаще мы выбираем менее травматичные манипуляции.

Раньше «золотым стандартом» для получения стволовых клеток у взрослого человека считался костный мозг. Пункция костного мозга — это тоже малоинвазивная манипуляция, но воспринимается она пациентами с опаской. Поэтому сегодня мы выбираем жировую ткань в качестве источника для получения стволовых клеток. Она более богата мезенхимальными стволовыми клетками, чем костный мозг.

• Чтобы начать производить клеточный продукт, нам достаточно 2-5 граммов жировой ткани. Обычно удобное место – это передняя брюшная стенка, то есть кусочек жира из живота в районе пупочной ямки. Делается маленький разрезик с 1 см, который потом прячется в пупочную ямку. Манипуляция проводится амбулаторно с местной анестезией, госпитализация не нужна, занимает около 1 часа времени у пациента.
• Дальше начинается этап работы лаборатории. Из этого жира нужно выделить клетки, их нужно выращивать в определенных условиях на определенной питательной среде до тех пор, пока не наберется нужная доза. Если говорить о лечении крупных суставов, требуется 100-120, иногда 200 миллионов мезенхимальных стволовых клеток. Этот этап занимает 3-4 недели, месяц.
• Когда клеточный продукт готов, проводится пункция под местной анестезией.

У нас есть специальные методические рекомендации для пациентов, поэтому, когда мы берем пациента к себе на курс клеточной терапии, мы информируем его, как себя вести и что нужно делать, чтобы обеспечить максимально комфортные условия для клеток и ожидать от них максимальный эффект.

Курс лечения занимает около 1 месяца: собрать биоматериал, произвести биомедицинский клеточный продукт в течение месяца, а потом ввести его. Необходимо минимум 2 визита в клинику.

Второй вариант — использование аллогенных клеток, то есть донорских мезенхимальных стволовых клеток. Здесь источник клеток – это наш криобанк. Клетки хранятся в жидком азоте при -196 градусах бесконечно долго. У нас есть возможность при необходимости разморозить часть криоконсервированной культуры, вырастить необходимую дозу клеток. Пациенту для лечения предлагаются не те клетки, которые были заморожены, а те, которые выросли — только что поделившиеся клетки с наиболее богатым восстановительным потенциалом.

И это меняет всю логистику.Работать с донорскими клетками, с точки зрения пациента, намного удобнее. Здесь мы приглашаем пациента сразу на введение клеток. Точно также пройдет почти месяц, пока вырастет необходимая доза. Но поездка всего одна.

Будущее биомедицинской науки

— Чего нам ожидать в будущем от биомедицинской науки?

— Сегодня вся биотехнологическая наука находится в непрерывном поиске тех методов, которые позволили бы заменить пораженный хрящ на новый, который будет выращен в лабораторных условиях. Попытки уже есть. Сегодня технологии разработаны, и мы тоже этим занимаемся.

Можно мезенхимальную клетку в лабораторных условиях превратить в клетку хрящевой ткани, то есть сделать из нее структурную единицу хряща. Можно эти дифференцированные клетки ввести в пораженный сустав. И многие клиники такие методики предлагают. Но, к сожалению, тот природный хрящ, который был у нас при рождении, не получается. Мы еще не раскрыли до конца все механизмы. Поэтому до сих пор методики с наибольшей эффективностью используют недифференцированные мезенхимальные стволовые клетки. Оказавшись в суставе, эти клеточки не столько сами превращаются в хрящ, но заставляют восстанавливаться пораженный хрящ.

Мировая практика такова, что клиники, которые работали с уже дифференцированными, хрящевыми клетками, не получили более значимых результатов. Это только удорожает и утяжеляет производственный этап. В Российской Федерации, я знаю, завершаются разработки, будет биомедицинский клеточный продукт, состоящий из хондроцитов, но это только старт методики. Посмотрим, какие результаты будет давать такой метод лечения.

А теоретически, в лабораторных условиях, фантазия ученых идет очень далеко. Например, сегодня тоже очень бурно развивается такое направление, как «биопринтинг», то есть использование 3д-принтера, который позволяет напечатать объемную трехмерную конкретную структуру и не просто синтетическим материалом, а живыми клетками. Разрабатываются специальные скаффолды, носители, то есть вязкие материалы, которые способны удерживать форму, и эти материалы являются средой для живых клеток. Таким образом, упрощенно говоря, сегодня можно выполнить томографию высокого разрешения, и с помощью компьютерной программы получить цифровое трехмерное изображение участка хряща или отсутствующего мениска в коленном суставе. Этот мениск 3д-принтер сможет напечатать точно такой же формы, как нужно. Причем напечатать не синтетическим материалом, а живыми хрящевыми клетками, полученными от этого же пациента. Затем с помощью артроскопической техники такой мениск можно вернуть в сустав взамен отсутствующего.

В интернете можно найти ролики, как 3д-принтер печатает ушную раковину. Сегодня ученым удалось напечатать многокамерную конструкцию по типу сердца. Использовались клетки, дифференцированные в направлении кардиомиоцитов, и эта структура начала сокращаться. Вы видите, куда мы идем: к возможности в лабораторных условиях создавать новые органы из клеток пациента.

Такие технологии сегодня существуют у стоматологов. Широко развита имплантация. Но состояние костной ткани челюстей часто не позволяет адекватно удерживать имплант. Клеточные технологии позволяют изменить структуру костной ткани челюсти, чтобы туда можно было поместить имплант и красиво спротезировать пациенту отсутствующие зубы.

Как записаться к врачу?

Для того, чтобы приехать на лечение стволовыми клетками в Минск к доктору Владимиру Михайловичу Крицкому, запишитесь по телефону: +7-967-077-5750 или заполните форму обращения выше. Фотографии и имеющиеся обследования направьте на russianhospitals@yandex.com.

Беседовал наш коллега Максим Троянский специально для национального портала медицинского туризма RussianHospitals.