Содержание:
Опухоль толстой кишки, или колоректальный рак — один из самых распространенных видов рака в мире. Около 13% всех случаев злокачественных опухолей приходится на его долю. Онкология толстого кишечника в половине случаев обнаруживается на поздних стадиях, так как признаки злокачественного новообразования в кишечнике схожи с признаками других заболеваний, а иногда симптомов может и не быть совсем.
Основной метод лечения рака толстой кишки — операция. О том, лечится ли рак толстой кишки, какие операции по удалению рака толстой кишки существуют и как выбрать онколога-хирурга и клинику для удаления опухоли, мы поговорили с кандидатом медицинских наук, онкологом и абдоминальным хирургом Тарановым Павлом Александровичем из новосибирской клиники Центр новых медицинских технологий (ЦНМТ).
Таранов Павел Александрович — онколог
— Павел Александрович, расскажите, пожалуйста, чем вы занимаетесь в онкологии.
— Я являюсь врачом-онкологом и врачом-хирургом. В Центре новых медицинских технологий я занимаю позиции заместителя главного врача по лечебной работе и врача-онколога, то есть у меня совмещение административной и лечебной должности: я занимаюсь лечебными вопросами с точки зрения организации правильности проведения лечебных мероприятий. И как врач, продолжаю оперировать, лечить пациентов.
— Какими видами рака вы занимаетесь?
Я — абдоминальный онколог, то есть я, в первую очередь, занимаюсь тем, что находится в животе. Это опухоли толстой кишки, так называемый колоректальный рак, опухоли желудка, опухоли поджелудочной железы и печени, опухоли надпочечников. Также у меня большой опыт работы в отделении опухолей головы и шеи, поэтому ко мне обращаются пациенты с опухолями щитовидной железы.
— С какой стадией колоректального рака пациенты чаще всего к вам обращаются?
— Статистику я не вел. Но сегодня, возможно, из-за повышения осознанности людей или в связи с усилением пропаганды здорового образа жизни, примерно половина пациентов обращается на ранних стадиях (1, 2 стадия). На 1 и 2 стадиях мы пациента излечиваем, при 4 стадии мы говорим о продлении жизни, при 3 стадии гарантировать излечение мы не можем. Сейчас 1-2 стадия выявляется в 50% случаев, а 15 лет назад 1-2 стадия выявлялась в 20% случаев. Ситуация улучшилась: люди стали обследоваться чаще.
Рак толстой кишки — причины
— Какой рак встречается чаще и почему — рак толстой кишки, рак прямой или тонкой кишки?
— Толстая кишка анатомически включает в себя саму толстую кишку.
К толстой кишке относятся:
- слепая кишка
- восходящий отдел толстой кишки
- поперечная кишка
- нисходящая ободочная кишка
- сигмовидная кишка
Прямая кишка рассматривается отдельно, потому что там есть своя тактика ведения. Рак тонкой кишки встречается казуистически редко и, как правило, это случайная находка. Это, скорее всего, связано с физиологией, потому что тонкая кишка, в основном, занимается всасыванием, она очень подвижная и там внутри очень быстро обновляется эпителий — внутренняя поверхность тонкой кишки, и поэтому случаи рака тонкой кишки редки.
А вот с раком толстой кишки пациентов очень много. Это связано с тем, что физиологически толстая кишка готовит из химуса (содержимого кишечника) каловые массы и в толстой кишке получается наибольшая концентрация канцерогенных веществ: там долго находится содержимое, пока оно не опорожнится. В толстой кишке часто бывают полипы, из которых может возникать рак.
Если мы возьмем структуру онкологических заболеваемости, то рак толстого кишечника занимает лидирующие позиции после рака кожи и рака молочной железы у женщин. Ежегодно в мире выявляется 13,6% этого вида рака.
— Какой врач лечит рак толстой кишки?
— Лечить колоректальный рак должны онкологи, потому что на сегодняшний день основной метод лечения колоректального рака — хирургический. Именно от хирургического этапа зависит качество жизни и дальнейшая судьба пациента. Сегодня при правильно проведенном хирургическом лечении мы получаем высокую общую выживаемость и риск рецидива менее 6%. Буквально несколько десятков лет назад процент рецидива был значительно выше и составлял 20-30%.
Как лечить рак толстой кишки?
— Какое лечение возможно на каждой из стадий?
— 1 и 2 стадия рака толстой кишки лечится хирургическим способом. Химиотерапевтическое лечение добавляется в том случае, если имеются факторы риска.
После того, как мы удалили участок кишки, отправили его на гистологическое исследование, нам гистолог рассказывает, какова была первичная опухоль с точки зрения анатомического расположения, в какие слои, стенки она прорастала с точки зрения агрессии. Опухоли бывают высокоагрессивные и медленно протекающие.
Далее оценивается состояние регионарных лимфоузлов. За каждый участок толстой кишки, за отток лимфы от этого места отвечает определенная группа лимфоузлов, и мы в ходе операции должны весь этот «пакет» лимфоузлов забрать, и если в них были метастазы, то это будет лечебное мероприятие, а если метастазов нет, это будет диагностическое мероприятие.
2 стадия рака толстой кишки предполагает, что метастазов нет и хирургического метода лечения достаточно. Но если рядом с опухолью в лимфатических сосудах или в жировой клетчатке были найдены опухолевые депозиты, то есть мелкие участки опухоли, это будет являться фактором риска.
Молодой возраст также будет являться фактором риска, потому что у молодых заболевание чаще протекает быстрее и более агрессивно. В этом случае консилиум врачей-онкологов, радиотерапевтов и химиотерапевтов, скорее всего, примет решение о профилактическом химиотерапевтическом лечении после операции.
3 стадия рака толстой кишки предполагает наличие вторичных изменений в рядом лежащих лимфоузлах, и хирургическое лечение должно быть дополнено химиотерапией. Дело в том, что если мы видим метастазы в рядом лежащих лимфоузлах, в регионарных лимфоузлах, то статистически было выявлено, что и риск отдаленных метастазов впоследствии будет выше. Если опухоль метастазировала в регионарные лимфоузлы, значит, есть такой же риск поражения других органов и систем, для этого и проводится профилактическая химиотерапия.
При 4 стадии рака толстой кишки основной метод лечения — химиотерапевтический, поскольку опухоль уже распространилась. 4 стадия предполагает наличие отдаленных метастазов. Если они есть, значит, мы уже имеем опухолевые клетки, которые циркулируют в крови. Соответственно опухоль имеет системный характер, а раз она имеет системный характер, то и лечение должно быть системным. Поэтому основным методом лечения является химиотерапевтический или системная лекарственная терапия, потому что могут применяться не только химиопрепараты, но и таргетные препараты, прицельно действующие на опухоль, иммунопрепараты.
Хирургическое вмешательство выполняется по отдельному решению консилиума, как правило, если развивается кишечная непроходимость, кровотечение или есть угроза кровотечения.
Операции на толстой кишке при раке
— Какие операции проводятся при колоректальном раке?
— Существуют доказанные основные принципы хирургического подхода при лечении колоректального рака.
При колоректальном раке выполняется так называемая тотальная мезоколонэктомия. Что это такое? Каждый отдел толстой кишки находится в так называемом «футляре» вместе с рядом лежащей жировой клетчаткой, как несколько страниц в книге в обложке. В этой жировой клетчатке находится собственно жировая клетчатка, лимфатические узлы и питающие сосуды.
При тотальной мезоколонэктомии мы должны удалить отдел толстой кишки вместе с окружающим его «футляром» в пределах эмбрионального слоя. Только тогда мы можем гарантировать, что мы удалим весь участок, куда могут попасть опухолевые депозиты (изолированные опухолевые очаги).
При проведении тотальной мезоколонэктомии риск прогрессирования болезни уменьшается на 15%. В 2008 были опубликованы исследования, подтверждающие эту статистику, и с этого момента процедура тотальной мезоколонэктомии стала обязательным компонентом при хирургическом лечении рака толстой кишки.
— Какой объем ткани необходимо удалить?
— Узлы, которые находятся рядом с толстой кишкой, называются околотолстокишечные или параболические. Частота их поражения наибольшая, и мы их 100% должны удалять.
Также есть промежуточные лимфоузлы, которые находятся на некотором удалении от толстой кишки по ходу магистральных сосудов, которые ее питают. Это лимфоузлы второго порядка, мы их тоже должны удалять. Удаление околотолстокишечных и промежуточных лимфоузлов — это объем диссекции, который условно обозначается D2 — это то, что мы минимум должны удалить.
Еще есть так называемые апикальные лимфоузлы, которые находятся у основания сосудов и питают каждый участок толстой кишки. Правая половина толстой кишки питается одной артерией — так называемой толстокишечной подвздошной артерией. Частота поражения апикальных лимфоузлов составляет от 1 до 8%, в зависимости от того, где расположена опухоль. Если мы возьмем правую половину толстой кишки, то ее начало — в слепой кишке, если опухоль будет выявлена там, то статистически частота поражения апикальных лимфоузлов будет составлять 1%. Если же опухоль расположена выше, дальше по кишке, то есть в печеночном изгибе либо в восходящем отделе поперечно-ободочной кишки, то частота поражения этих апикальных лимфоузлов будет составлять 8%.
В случае, если частота поражения апикальных лимфоузлов составляет 1%, удаление верхушечного апикального лимфоузла будет являться диагностическим мероприятием. Если риск поражения апикальных лимфоузлов будет составлять 8%, тогда это лечебная процедура. В зависимости от места расположения опухоли мы применяем ту или иную лечебную тактику.
D3, то есть удаление апикальных лимфоузлов мы применяем в случае, если опухоль расположена выше, чем в слепой кишке, потому что мы понимаем, что 8% апикальных лимфоузлов могут поражаться.
Еще один главный принцип — мы должны отступить не меньше, чем на 10 сантиметров от края опухоли. Поэтому если у нас есть поражение, допустим, слепой кишки или восходящего отдела на примере правой половины толстой кишки, то минимальным объемом операции является удаление правой половины толстой кишки. Это значит, что в правой половине живота приходится раскрывать всю клетчатку и удалять.
По прямой кишке там немного другая история, но суть такая же. Все сейчас удаляется в пределах этих эмбриональных футляров, это еще называют эмбрионально-ориентированной хирургией.
Эндоскопия толстой кишки
— Какие варианты операции по удалению рака толстой кишки возможны?
— Удаление рака толстой кишки можно сделать открытым способом, а можно — эндоскопически через проколы. В нашем центре мы предпочитаем выполнять эти операции именно эндоскопически, потому что при выполнении этой операции доступно увеличение и операция выполняется более прецизионно, то есть мы гораздо более детально видим, что мы делаем, и травма значительно меньше. У нас пациент на следующий день после выполнения объемного вмешательства уже стоит на ногах, и средний срок нахождения в стационаре составляет 3-4 дня.
— Какого размера должна быть опухоль, чтобы можно было сделать операцию эндоскопическим способом?
— Обычно эндоскопически удаляют опухоли до 5-6 см. Однако можно использовать эндоскопический метод и при опухолях большего размера. Да, есть такое мнение, не имеет смысла делать операцию эндоскопическим способом, если опухоль больше 7 сантиметров, однако мы всегда начинаем операцию с эндоскопического подхода, и главный аргумент здесь — это более четкая визуализация. Все-таки эндоскопически мы делаем операцию более качественно.
Да, есть данные исследования, что в отдаленном послеоперационном периоде выживаемость пациентов после открытой и эндоскопической операции не отличается. При этом более поздние данные этих исследований говорят о том, что на сроке 15-20 лет после операции прогрессирование заболевания все-таки чаще возникало у пациентов, которым применялась открытая операция.
— Может ли операция начаться как эндоскопическая, а потом перейти в открытую?
— Да, это называется конверсия в открытую операцию и она применяется в тех случаях, когда нет возможности продолжать операцию эндоскопическим способом. Например, при кровотечении, с которым сложно справиться эндоскопически. Но в нашей практике такое бывает крайне редко. За последний год я не помню, чтобы у нас были конверсии.
Эндоскопическая операция — это меньшая травма для пациента. На сегодняшний день эндоскопически можно сделать практически все, что угодно, все зависит от оснащения и опыта. Поэтому мы следуем правилу, что мы должны минимально навредить пациенту.
После операции рака толстой кишки
— Можно ли снизить риск рецидива?
— Если пациент получил лечение по поводу опухоли толстой или прямой кишки, он осознанно идет на регулярное обследование, потому что рак толстой кишки очень часто возникает на фоне ранее существовавшего полипа. А раз полип был в толстой кишке, значит, он может образоваться снова, поэтому за этим нужно следить, то есть регулярно выполнять колоноскопию. Также потребуется определенное изменение образа жизни, питания и так далее.
Кроме того, имеется так называемый наследственный фактор. Такой пациент обязательно будет информировать всех своих близких, друзей и родственников. Может быть, как раз с этим и связано увеличение случаев ранней диагностики рака толстой кишки.
Самое главное — находиться в душевном и физическом равновесии, чтобы человек сам о себе заботился и в этом видел смысл жизни. И когда ему хорошо, тогда и всем кругом хорошо. Заботиться нужно о своем здоровье, наблюдаться, обращаться к онкологу не только, когда есть проблема, а для профилактики.
Лечение рака толстой кишки: цены
— Сколько в среднем может стоить операция по удалению рака толстого кишечника у вас?
— Средний чек по резекции толстой кишки или прямой кишки составляет на сегодняшний день от 200 до 250 тысяч, если нет осложнений. Итоговая стоимость зависит от того, в палате какого уровня пациент находился, требовались ли ему какие-то дополнительные обследования, консультации смежных специалистов во время госпитализации.
— Отличается ли стоимость лечения для граждан стран СНГ и для россиян?
— Цена не отличается. Она складывается из нескольких компонентов: стоимость операции, и мы отдельно считаем стоимость расходных материалов, то есть, что конкретно на пациента потратили, то и входит в стоимость.
Колоректальный рак излечим
— Почему пациентам с колоректальным раком стоит подумать о лечении в другом городе?
— Это очень интересный вопрос. Мы должны соблюдать основные онкологические принципы, выполнить те компоненты лечения, которые обеспечат пациенту гарантию того, что у него будет минимальный риск прогрессирования и рецидива после операции. И именно на хирургический этап возлагается большая смысловая нагрузка.
Однако поскольку колоректальный рак — это довольно частое состояние, часто с ним сталкиваются именно врачи неотложной хирургии, которые принимают пациентов в связи с кровотечением либо с острой кишечной непроходимостью. Есть такая проблема, что этих пациентов оперируют на местах врачи, которые не часто сталкиваются с этой проблемой, и только в рамках неотложной хирургии.
Я думаю, что пациенты с раком толстого кишечника должны оперироваться в специализированных онкологических отделениях, где есть врачи с хорошим опытом выполнения операций, которые сделали уже как минимум порядка 50 подобных операций.
— Были ли у вас такие ситуации, что вы помогли в тех случаях, где другие врачи отказали?
— Бывают пациенты с сопутствующей сердечно-сосудистой патологией. Они получают кроворазжижающие препараты, и есть риск кровотечения во время проведения онкологической операции. У нас есть хороший опыт выполнения этих операций без отмены разжижающей терапии в том случае, когда существуют абсолютные показания для продолжения кардиологического лечения.
Иногда бывают случаи, когда опухоли огромных размеров, и если доктора сами не имели такого опыта, они, как правило, отправляют на какую-то фамилию доктора. У нас такие пациенты тоже бывают.
Я — за то, чтобы пациенты с раком толстой кишки оперировались в опытных руках, по-другому быть не должно.
— Почему на лечение колоректального рака стоит поехать в ваш центр?
— У нас есть эндоскопическое оборудование высокого экспертного класса и у нас есть опыт лечения этих пациентов в самом современном на сегодняшний день подходе и формате с хорошими результатами.
— Что вас мотивирует в вашей работе?
— Результат. Онкологические пациенты, как правило, понимают серьезность проблемы и эмоциональная благодарность этих пациентов очень много весит. Когда ты честен с пациентом, когда он знает, чем ты ему можешь помочь, и ты достигаешь этого результата, ты получаешь очень хорошую эмоциональную благодарность. Ты видишь, что ты действительно был важен для этого человека. Наверное, это меня мотивирует.
— Что бы вы могли сказать пациентам, которые столкнулись с онкодиагнозом и сейчас находятся в поиске клиники или врача?
— Приезжайте, будем строить честные отношения.
Интервью записано 16 июня 2023 года.
Беседовал наш коллега Максим Троянский специально для национального портала медицинского туризма RussianHospitals.
Подать заявку на лечение или консультацию с доктором Тарановым Павлом Александровичем можно на портале RussianHospitals, заполнив форму обращения выше.
