Содержание:
Когда очень хочется детей, но не получается, — важно начать действовать, не откладывая решение проблемы на потом. У многих из нас на слуху процедура ЭКО, или экстракорпорального оплодотворения. Но в арсенале современной медицины есть и другие методы преодоления бесплодия. Об одном из них — искусственной, или внутриматочной инсеминации, мы поговорили с врачом высшей категории, кандидатом медицинских наук, акушером-гинекологом Яковлевым Павлом Павловичем, ведущим репродуктологом клиники NGC (Москва).
— Павел Павлович, расскажите, пожалуйста, о себе, о ваших научных интересах и компетенциях.
— Меня зовут Павел Павлович, я репродуктолог. Я ярый сторонник западного подхода в медицине, то есть доказательного подхода к диагностике и лечению любых заболеваний. Это называется evidence-based medicine – медицина, которая основана на доказательности, то есть на любое утверждение, на любой анализ нам необходимо доказательство.
Я работаю в клинике NGC. Также я являюсь врачом высшей категории по специальности «акушерство-гинекология». Я кандидат медицинских наук, занимаюсь научной деятельностью, моя кандидатская диссертация была посвящена лечению бесплодия, а точнее проведению программы ЭКО.
Искусственная инсеминация — что это?
— Расскажите, пожалуйста, о методе искусственной инсеминации.
— Правильнее говорить не искусственная, а внутриматочная инсеминация. Мы лечим бесплодие у женщин. Иногда у пациентки нет бесплодия, но у нее есть трудности — это называется снижение фертильности. Она какое-то время пытается забеременеть, но безрезультатно.
У нас есть регламент: если пациентка в возрасте до 35 лет в течение года при регулярном вагинальном половом контакте без предохранения не может забеременеть, то ей следует обратиться к специалистам-репродуктологам, чтобы перейти сразу к обследованию и возможным методам лечения, если обнаружены проблемы. Если ей более 35 лет, то у нее нет этого года, у нее есть шесть месяцев. Эти рамки выверены научными исследованиями.
Если пациентка сталкивается с трудностями наступления беременности и приходит к нам, мы ей объясняем, что есть разные методы лечения. Есть самый эффективный метод лечения, но он очень сильно отличается от естественного зачатия — метод экстракорпорального оплодотворения. Течение беременности после ЭКО имеет свои нюансы: есть отличительные моменты с плацентацией, так как при экстракорпоральном оплодотворении есть гормональное влияние при стимуляции при подготовке эндометрий.
Между естественным зачатием и зачатием в ходе экстракорпорального оплодотворения есть компромиссный вариант — внутриматочная инсеминация: зачатие происходит естественно. Но мы можем увеличить шансы наступления беременности, не переходя на ту сторону, когда мы проводим экстракорпоральное оплодотворение.
— Но опция ЭКО все равно еще остается после этого метода, я правильно понимаю?
— Это совершенно разные методы. И переходить от естественного зачатия к ЭКО через внутриматочную инсеминацию не совсем правильно. Это разные методы лечения и они должны использоваться каждый для определенных случаев.
Инсеминация: показания
— Кому может помочь этот метод и при каких проблемах?
— Внутриматочная инсеминация показана только для тех женщин, которым изначально не показано ЭКО. Если женщине показано лечение бесплодия с использованием метода экстракорпорального оплодотворения, то мы не можем применять другие методы. Вот такой яркий пример: если маточные трубы у женщины непроходимы, то все остальное бессмысленно, потому что сперматозоид просто не дойдет до яйцеклетки, потому что между ними будет пропасть. Это непреодолимое препятствие, и шансы забеременеть близки к нулю.
Есть четкие диагнозы, когда мы можем использовать внутриматочную инсеминацию.
- Бесплодие неясного генеза, если пациентке — до 35-38 лет. Если пациентка старше, то в патогенез бесплодия включается еще и фактор старения яйцеклеток. При бесплодии неясного генеза мы не знаем, в чем его причина. Мы проверили маточные трубы — они проходимы, мы посмотрели на мужчину — спермограмма у него нормальная, сперматозоиды есть в нужном количестве. У женщины есть регулярный менструальный цикл и есть подтвержденная овуляция. Нет каких-то других ярко выраженных причин, которые могут приводить к бесплодию. Нет ярко выраженного болевого синдрома, потому что тогда возможен эндометриоз, но его так просто не определить. Бесплодие неясного генеза ставят почти 30-40% среди всех женщин с бесплодием. И в этом случае внутриматочная инсеминация — это первый метод лечения, с которого мы должны начать. Если мы работаем в рамках доказательной медицины, мы не имеем права сразу предлагать пациентке ЭКО.
Но тут есть свои нюансы. Это не просто внутриматочная инсеминация, это внутриматочная инсеминация с мягкой стимуляцией яичников. Тут логика достаточно простая — мы математически повышаем количество овулирующих фолликулов, то есть если в норме вырабатывается один фолликул, мы мягко стимулируем женщину, и у нее растет не один, а два, в крайнем случае — три фолликула. Но когда растет сразу три фолликула, надо всегда задуматься — а не слишком ли их много, потому что в результате может получиться двойня или тройня. И тут надо всегда искать с пациенткой компромиссы, готова ли она рисковать или нет. Таким образом, мы повышаем у пациентки количество овулирующих фолликулов, обрабатываем сперму и вводим ее в определенный момент. - Еще одно показание для проведения внутриматочной инсеминации с мягкой стимуляцией яичников — наличие 1-2 стадии развития эндометриоза.
- Показание для инсеминации — трудности с половым контактом, например, у мужчины проблемы с эрекцией или сложный вагинальный контакт.
- У женщины нет мужчины, но есть донор спермы.
- Еще одно показание к внутриматочной инсеминации, основанное на моем опыте и на теории — если спермограмма у мужчины и не плохая, и не хорошая, так себе. Когда мы проводим внутриматочную инсеминацию, мы обрабатываем сперму и выделяем только ту фракцию, которая содержит живые подвижные сперматозоиды.
Есть еще такой момент: мужчина сдал один раз эякулят, и он может сдать через 1-2 часа еще раз. Есть отдельные работы, которые подтверждают, что вторая порция эякулята будет морфологически лучше, потому что в ней будут сперматозоиды, которые находятся в придатках яичках не так долго, и они будут более подвижны. И когда мы объединяем эти две порции, у нас получается одна порция, более-менее нормальная, подходящая для зачатия.
Проблемы искусственной инсеминации
— Скажите, пожалуйста, какие основные риски этого метода?
— При ЭКО есть риски, связанные с самой методикой получения яйцеклеток:
- риск гиперстимуляции, когда у пациентки начинает расти много яйцеклеток
- риски тромбозов, если у женщины есть наследственные или приобретенные факторы, связанные с нарушением свертываемости крови
- риски травматизации органов, потому что получить яйцеклетки можно только в результате пункции, и можно травмировать и получить кровотечения.
Это риски крайне низкие, но они есть. А когда мы говорим о внутриматочной инсеминации, там риски нулевые. Если у пациентки при мягкой гормональной стимуляции в ходе подготовки к внутриматочной инсеминации растет один фолликул, то никаких рисков нет вообще. Если растет два фолликула и больше, конечно, появляется риск многоплодной беременности, однако, если женщина в течение года не может забеременеть, то риск многоплодной беременности будет низкий. Поэтому мы сознательно идем на это. Больше рисков нет.
Внутриматочная инсеминация: подготовка
— Требуется ли какая-нибудь специфическая подготовка к внутриматочной инсеминации?
— Если мы берем наше российское законодательство, то при проведении внутриматочной инсеминации мы обследуем этих пациентов так же, как при проведении вспомогательных репродуктивных технологий.
Внутриматочная инсеминация по своей сути — это тот же половой контакт, только мужчины в момент эякуляции рядом нет. Если женщина готова и может физически выносить ребенка, она относительно здорова, то никакой особой подготовки не требуется. Нужна такая же подготовка, как при беременности. По рекомендациям ВОЗ мы назначаем фолиевую кислоту в дозе 400 микрограмм в день. Если есть нехватка йода, врач добавляет йод, или какие-либо другие микро- и макроэлементы, в зависимости от того, где живет женщина.
Как проходит инсеминация?
— Павел Павлович, расскажите, а как происходит внутриматочная инсеминация?
— Женщина обязательно готовится до момента овуляции, за день или чуть раньше — то есть сперматозоиды должны быть в организме женщины до момента овуляции. Если они попали туда после овуляции, либо в момент овуляции — скорее всего, оплодотворения не произойдет. Для момента оплодотворения необходимо, чтобы было несколько тысяч сперматозиодов, только тогда получается реакция по возможности проникновения сперматозоида и оплодотворение.
Мужчина идет в специальную комнату и сдает эякулят. В дальнейшем эякулят проходит несколько видов обработки.
- Первое – центрифугирование. При центрифугировании мы можем выделить фракции, в которых находится секрет простаты, где выделяются сперматозоиды и, как правило, те, которые могут двигаться.
- Дальше мы отбираем сперматозоиды при помощи промывания: мы пускаем сперматозоиды, сверху есть градиент плотности, и сперматозоиды с хорошей подвижностью могут преодолеть этот градиент и всплыть наверх. А те, которые не могут, остаются внизу.
Вводить нужно именно эту промытую фракцию, которая отделена от секрета простаты, потому что, если вы возьмете просто сперму мужчины и введете ее в матку — это будет катастрофа, потому что вы введете то, чего там не должно быть в природе, туда могут проникнуть только единичные сперматозоиды, а если вы введете секрет простаты и все остальное, в результате может случиться и аллергическая реакция, и воспалительный процесс.
Мы выделяем только сперматозоиды с самым высоким потенциалом, они очищены от всего остального, набираем их в специальные полумягкие-полужесткие катетеры и вводим за внутренний зев матки. И дальше происходит естественный процесс, в который мы не вмешиваемся.
Виды инсеминации
— Какие бывают разновидности внутриматочной инсеминации?
— Внутриматочная инсеминация делится на два вида:
- инсеминация спермой мужа
- инсеминация спермой донора
Мы можем вводить сперматозоиды, во-первых, во влагалище, это называется внутривлагалищная инсеминация. Во-вторых, сперматозоиды можно вводить в шейку матки — это внутришеечная инсеминация. Но эффективнее всего вводить сперматозоиды внутрь матки, результативность закрепления беременности при использовании этого метода выше.
Искусственная инсеминация: цены
— Сколько стоит искусственная инсеминация?
— Внутриматочная инсеминация стоит в разы дешевле, чем проведение ЭКО. Если мы проводим мягкую стимуляцию, то пациент несет расходы по приобретению препаратов для стимуляции яичников.
Здесь есть нюансы, потому что можно стимулировать яичники разными препаратами. Есть таблетированные препараты — это непрямые индукторы овуляции, например, Летрозол, который, кстати, нельзя использовать в России официально, есть Кломифен Цитрат — он самый недорогой. Также есть прямые индукторы — это гонадотропины, есть мочевые, есть рекомбинантные. Рекомбинантные — самые дорогие. Если брать последние анализы по эффективности проведения внутриматочной инсеминации с разными препаратами, то разница есть. И, конечно, экономить на этом неправильно.
Искусственная инсеминация — процент успеха
— Какой процент успешной беременности после инсеминации?
— Статистика по внутриматочной инсеминации везде одинаковая, если, конечно, доктор или клиника, где проводится процедура, сильно не ошибаются в каких-то определенных моментах.
Статистика зависит от возраста. В среднем, если мы имеем хорошие показатели, на одну процедуру частота родов будет варьироваться от 8 до 15%. Давайте возьмем среднее, 12,5%. То есть если мы проводим одну программу внутриматочной инсеминации, шанс, что вы родите с одной попытки, в среднем — где-то 12%.
Тут есть нюансы, все еще будет зависеть от того, какая у вас толщина эндометрии в момент инсеминации и какими препаратами вы стимулировали. Но шансы будут падать с увеличением возраста женщины. После 35-38 лет эти шансы будут составлять 7, 6, 5%, то есть будут крайне низкие. Внутриматочная инсеминация без стимуляции имеет примерно такие же шансы на наступление беременности, как и простой половой контакт.
Интервью состоялось 26 января 2023 года.
Беседовал наш коллега Максим Троянский специально для национального портала медицинского туризма RussianHospitals.
Подать заявку на лечение или консультацию с доктором Яковлевым Павлом Павловичем можно на портале RussianHospitals, заполнив форму обращения выше
