Содержание
Болезнь Паркинсона — это хроническое неизлечимое заболевание мозга, которое постепенно ухудшает способность человека двигаться. При этом заболевании возникает дрожание рук — так называемый тремор, который мешает жить: невозможно писать, нормально поднести ложку или стакан ко рту.
Лечение фокусированным ультразвуком по технологии МР-ФУЗ — это новый метод неинвазивного лечения. Врач воздействует на нужную точку в центре головного мозга, куда раньше нейрохирург доходил порядка 6-8 часов, рассекая ткани.
За один сеанс, без наркоза, без выраженных болевых ощущений, без имплантации устройств (как, например, при глубокой стимуляции мозга) удается полностью устранить расстройства движения рук, ног и подбородка.
Достаточно сложные пациенты с сильными двигательными расстройствами вечером этого же дня возвращаются домой без каких-либо симптомов или долечиваются еще пару дней в стационаре.
Всего в мире около 40 центров сертифицированного фокусированного ультразвука. В России первый центр начал работать в 2020 году. Методика и оборудование были разработаны в Израиле.
О современном методе лечения болезни Паркинсона и тремора мы поговорили с врачом-неврологом, кандидатом медицинских наук Малыхиной Еленой Анатольевной, заведующей неврологическим отделением Федерального центра мозга и нейротехнологий ФМБА России.
Ультразвук при болезни Паркинсона
— Елена Анатольевна, расскажите, пожалуйста, о себе и о том, чем вы занимаетесь.
— Добрый день, меня зовут Малыхина Елена Анатольевна. Я — врач-невролог, паркинсонолог, то есть специалист, который занимается нейродегенеративными заболеваниями, связанными, прежде всего, с нарушениями движений, такими как болезнь Паркинсона, синдром паркинсонизма. Как правило, такие заболевания сопровождаются и нарушением в когнитивной сфере. Поэтому в сферу моих интересов входят и болезнь Альцгеймера, и другие деменции.
— Расскажите, пожалуйста, какие методы лечения болезни Паркинсона применяются у вас?
— Есть несколько направлений в терапии этого заболевания. В первую очередь, это физиолечение, лечебная физкультура и зарядка, это лекарственная терапия. Когда эффект от лекарственной терапии недостаточный, применяют методы функциональной нейрохирургии.
Мы используем метод фокусированного ультразвука под контролем магнитно-резонансной томографии (МР-ФУЗ). В отличие от других методов нейрохирургического лечения, которые использовались раньше (криодеструкции, гамма-нож), МР-ФУЗ является менее травматичным, так как не производится вскрытие черепа, кожи.
Суть метода заключается в том, что дистанционно, под МР-контролем, мы выбираем точку в головном мозге пациента и делаем разрушительную, деструктивную операцию, «выключая» генератор тремора. Это операция, но операция, которая происходит без разрезов.
Первую операцию по фокусированному ультразвуку под контролем магнитно-резонансной томографии мы провели 1 декабря 2021 года. За 2022 год мы провели около 40 подобных операции пациента как с заболеванием Паркинсона, так и с эссенциальным тремором — это патология, для которой и был изначально разработан этот метод.
— Вы работаете по израильскому протоколу или у вас есть свои наработки?
— На старте, когда мы выполняли операции, нас консультировали израильские коллеги. Но мы уже накопили и свои наработки и сейчас мы достаточно самостоятельны. Хочется еще заметить, что в Российской Федерации — всего два центра, где стоит установка фокусированного ультразвука: один частный центр находится в Башкирии, а второй центр федеральный — наш.
Тремор и ультразвук
— Если мы говорим об эссенциальном треморе, можно ли убрать этот тремор за один сеанс?
— Конечно, мы можем убрать тремор, но эссенциальный тремор — это двусторонний тремор, две руки дрожат. Мы не можем за один сеанс убрать тремор и справа, и слева. Мы выбираем ту сторону, которая наиболее ивалидизирует пациента. Как правило, это доминантная сторона, например, у правшей — это правая рука, а эффект при эссенциальном треморе мы получаем достаточно хороший.
Спустя некоторое время — это полгода/год — мы можем выбрать вторую сторону, чтобы убрать тремор с противоположной стороны.
— Какого результата можно достичь при болезни Паркинсона?
— Если до операции пациент не мог держать стакан, не мог попить из чашки, не мог держать ложку, чтобы поднести ее ко рту, то после операции разница порой колоссальная. Конечно, каждый пациент индивидуален и каждый результат тоже индивидуален, но, как правило, в абсолютном большинстве это практически полный регресс тремора, когда пациент может спокойно держать ложку, ручку и этими конечностями управляться, как в обычной жизни делает здоровый человек. Эффект — действительно порой ошеломляющий и пациенты счастливые выходят из операционных на своих ногах, без тремора с одной стороны.
Мы можем попросить пациента нарисовать кривую до и после операции. И если перед тем, как положить пациента в томограф, рука у него дрожит и он не может нарисовать эту кривую, то после операции он рисует кривую практически ровно. Это действительно похоже на чудо, и хочется, чтобы это чудо продлилось как можно дольше.
— МР-ФУЗ может быть альтернативой глубокой стимуляции мозга?
— Нельзя рассматривать два метода операции — глубинную стимуляцию мозга и ФУЗ — как альтернативы. Болезнь Паркинсона многогранна, она имеет массу вариантов течения. Фокусированный ультразвук показан пациентам с дрожательной формой, когда тремор — такой выраженности, что мешает пациенту жить и делает его инвалидом.
Метод глубинной стимуляции головного мозга применяется тогда, когда пациент получает, прежде всего, заместительное лечение, и на фоне лечения этой группой препаратов у него развивается выраженное флюктуирующее действие. Что это значит? Он принял лекарства, два часа он был здоров, а следующие два часа, до следующего приема препаратов, он не может двигаться, потому что симптомы болезни настолько выражены, что не позволяют ему это сделать. Это требует применения дополнительных методов лечения, к которым и относится глубинная стимуляция головного мозга. Она заключается в следующем: мы с помощью нейрохирургов вживляем в определенную точку головного мозга электроды, проводим их и где-то на передней грудной стенке фиксируем подкожно электростимулятор и при помощи пульта в послеоперационном периоде настраиваем этот электростимулятор, чтобы он дополнительно стимулировал клетки головного мозга, для того чтобы выровнять состояние пациента, и чтобы в течение суток он был в движении.
Надо помнить, что после метода глубинной стимуляции головного мозга болезнь не остановилась, мы не ее не вылечили, мы лишь сняли определенные симптомы. Пациент продолжает принимать лекарства, просто идет коррекция доз и кратности приема, но при этом мы используем дополнительный метод лечения — стимуляцию головного мозга физическим методом, то есть электричеством.
Лечение тремора ультразвуком: показания
— Каких пациентов вы берете на операцию?
— Операция показана только тем пациентам, у кого, прежде всего, имеется дрожательный компонент болезни, то есть дрожательно-ригидная форма болезни Паркинсона. Если лекарственная терапия оказывается неэффективной, мы включаем в план лечения нейрохирургические методы. Только доктор может определить, насколько выражен тремор и насколько клинически пациент подходит под оперативный метод лечения.
— Можно ли предсказать эффект от операции удаленно, чтобы решить, стоит ли ехать или нет?
— Удаленно мы можем лишь примерно понять, будем мы рассматривать пациента как кандидата на операцию или нет. Вот такой пример. Вчера поступил запрос: «Мы услышали про ваш центр, хотим сделать операцию ФУЗ, у мамы болезнь Паркинсона третьей стадии, она падает». Априори мы уже не будем рассматривать этого пациента на операцию, потому что пациент не держит равновесие. А после операции, могут ухудшаться функции организма, поэтому изначально это уже препятствие для нас.
Детали все-таки дистанционно рассматривать нельзя, надо очно смотреть пациента. Может быть, в течение суток и несколько раз посмотреть, потому что, если пациент хочет, это не значит, что у него есть показания к этому лечению. Это операция, поэтому здесь нужен серьезный подход к отбору, чтобы получить положительный эффект.
Лечение ультразвуком: противопоказания
— Каких пациентов вы не берете на лечение этим методом?
— Порой пациентам, которым поставлен диагноз «болезнь Паркинсона», мы меняем диагноз на более редкие виды паркинсонизма — так называемые атипичные формы. При этих формах паркинсонизм тоже ярко выражен, но, как правило, существуют и другие симптомы, которые не совсем присущи истинной болезни. Такие редкие виды нейродегенерации мы не берем в оперативные методы лечения.
Если пациент с болезнью Паркинсона уже достиг такой стадии, что у него имеется грубый когнитивный дефицит, у него в истории болезни имеется падение, то таких пациентов мы тоже не берем на операцию, потому что осложнения, которые могут возникать после операции, будут усугублять уже имеющиеся симптомы.
Еще раз подчеркну, что фокусированный ультразвук — это не ультразвуковое исследование, которое проводится датчиком ультразвука врачами функциональной диагностики. Это нейрохирургическая операция, когда пациент находится в томографе, и ограничением к оперативному методу является клаустрофобия. Мы сталкивались с таким, что пациент был полностью готов на операцию, но не смог лежать в томографе.
Этот оперативный метод лечения проводится исключительно в ясном сознании, пациент не получает наркоз. Он не испытывает боль, он испытывает неприятные ощущения от нагрева: голова греется и поэтому во время операции надевается специальная охлаждающая шапочка, чтобы пациенту было более комфортно. И на протяжении 2-3, а иногда и 4 часов пациент находится в томографе в непосредственном контакте с нейрохирургом. Пациент активно участвует в операции, мы просим его двигать рукой, можем даже попросить нарисовать кривую.
— Какие есть риски при использовании этого метода для пожилых людей?
— Тот возраст, который мы берем на операцию, мы ограничили 75 годами, хотя во всем мире, например, при эссенциальном треморе берут в операцию и более старшую возрастную группу. Однако в данной ситуации возрастают риски.
Суть метода МР-ФУЗ состоит в том, что потоки ультразвука сходятся внутри головного мозга в одной выбранной нейрохирургом точке и выжигают ее. Происходит травматизация ткани мозга, а когда возникает травматизация, всегда рефлекторно возникает отек, а иногда и минимальное кровоизлияние. И этот отек мозга при хрупкости окружающих сосудов у пожилых может иметь достаточно большие размеры и сдавливать прилежащие структуры головного мозга, тем самым вызывая побочные эффекты или осложнения операции. В связи с этим мы стараемся не брать пациентов старше 75 лет на операцию, чтобы минимизировать осложнения.
Есть и другие противопоказания. Мы не берем пациентов с грубыми сосудистыми нарушениями, например, тех, кто принимает антикоагулянты — препараты, которые разжижают кровь. Если у пациента тяжелая отягощенная сосудистая патология, когда плохо компенсирован, например, сахарный диабет, — это тоже может явиться ограничением к операции.
Операция фокусированным ультразвуком
— Как попасть к вам на лечение фокусированным ультразвуком и сколько времени займет операция?
— Чтобы понять, есть ли у пациента показания для операции МР-ФУЗ или нет, пациенту нужно обратиться в клинико-отборочную комиссию. Мы проводим госпитализацию пациента в отделение неврологии, где его смотрит паркинсонолог и где проводят дополнительные методы обследования — это МРТ, КТ головного мозга, чтобы определить, какие есть очаговые изменения сосудов головного мозга.
На КТ головного мозга мы определяем толщину кости, потому что, когда мы видим, что у пациента есть клинические показания к проведению операции, у нас могут возникнуть анатомические препятствия. Если у пациента плотность кости достаточно высока, то ультразвуковые лучи просто могут не проникнуть до нужной точки или для того, чтобы им проникнуть, нужно настолько повышать температуру, что пациент просто не выдержит этого, здесь есть ограничения. Как правило, это обследование занимает не больше семи дней: пациента смотрит нейропсихолог, мы проводим верификацию диагноза.
Мы уже сталкивались с тем, что пациент приезжает с диагнозом «болезнь Паркинсона», а уезжает от нас совершенно с другим диагнозом, например, там может быть плохо распознанная мультисистемная атрофия до поступления к нам, и речи об операции в таком случае не идет.
Но если все складывается и анатомических препятствий нет, мы консультируем пациента, приглашаем нейрохирурга, он составляет конечное заключение, и после этого мы переводим пациента в отделение нейрохирургии. Ему проводят операцию и если никаких групп осложнений не возникает, то уже спустя три дня мы можем выписать пациента домой.
В общей сложности госпитализация длится не более 12 дней — неврологический этап и нейропсихологический этап.
В дальнейшем мы стараемся приглашать пациентов спустя полгода или год, чтобы оценить динамику, провести коррекцию лекарственной терапии. Таким образом, после МР-ФУЗ пациент остается под наблюдением паркинсонолога.
Ультразвук: осложнения
— Какие осложнения бывают после операции?
— При болезни Паркинсона, как и при эссенциальном треморе, в раннем послеоперационном периоде может наблюдаться онемение мышц языка, губ, всей области около рта. Может наблюдаться некоторая неустойчивость при ходьбе, пациента может клонить в разные стороны. Но, как правило, эти симптомы в течение первых 2-3 недель уходят.
Могут появляться неблагоприятные симптомы, когда развивается слабость в конечности.
Надо сказать, что фокусированным ультразвуком мы можем снять тремор, уменьшить его выраженность только с одной стороны за одну операцию.
— Часто ли приходится сталкиваться с возвратом тремора?
— К сожалению, да. Важное значение играет та патология, которую мы брали на ФУЗ. Эссенциальный тремор значительно реже дает возврат тремора и эффект после лечения более стойкий и более благоприятный.
При болезни Паркинсона надо не забывать, что это нейродегенеративное заболевание. Операция не является методом излечения от заболевания и после операции пациент продолжает принимать лекарственные препараты, продолжает выполнять все рекомендации врача. Мы этой операцией помогаем повысить качество жизни пациента и снять симптом, который его инвалидизирует. Однако, к сожалению, нейродегенеративное заболевание развивается дальше, пусть медленно, но симптоматика с течением времени нарастает, и часто с течением времени тремор вновь начинает появляться.
Мы всегда спрашиваем пациентов, жалеют ли они, что пошли на операцию, и пошли бы они на нее снова, и практически 100% пациентов остаются довольны результатами, потому что, как правило, хоть тремор и возвращается, но в меньшей выраженности, и качество жизни пациента все равно остается на более высоком уровне, чем до операции.
Фокусированный ультразвук при Паркинсоне — цена в Москве
— Сколько стоит операция с использованием МР-ФУЗ?
— Наш центр — федеральный, государственный и государство выделяет квоты на проведение таких операций. Но, к сожалению, квот не так много, как хотелось бы, поэтому, кроме того, мы проводим такие операции и на платной основе, за наличный расчет по желанию пациента.
Стоимость такого лечения составляет порядка 800 тысяч рублей. В эту сумму входит и неврологический этап, когда мы обследуем пациента, и операция, и нахождение в нейрохирургическом отделении. Однако стоимость может варьироваться. Дело в том, что когда неврологи-паркинсонологи отбирают пациентов для операции, могут понадобиться дополнительные обследования. Например, мы можем посмотреть функции вегетативной нервной системы, посмотреть состояние мочевого пузыря, насколько он держит мочу. Это иногда нужно для точной верификации (подтверждения) диагноза, поэтому объем диагностики может расширяться. От этого может меняться общая цена.
Где лучше лечить Паркинсона?
— Как выбрать врача для лечения?
— Выбор врача, зачастую, — субъективный. Первое, надо, чтобы пациент доверял этому доктору, и в выборе я бы, конечно, руководствовалась образованием. Могу сказать за себя. Я начала заниматься этой патологией, еще будучи в ординатуре, и всю свою деятельность — больше 20 лет я работаю паркинсонологом — я сталкиваюсь именно с этой патологией. Если доктор имеет такой опыт, вероятность, что он грамотен в этой патологии, повышается.
Отчасти можно руководствоваться отзывами пациентов, хотя не всегда можно полностью на них положиться.
Если пациент обратился к врачу и решил у него лечиться, он год-два проводит терапию и видит хороший эффект, то естественно, пациент уже может доверять этому доктору.
Универсального рецепта, как выбрать доктора, нет. К сожалению, иногда у пациента в регионе только 2-3 врача, ему не из кого выбирать. В таком случае лучше раз в полгода обратиться в другой регион, где есть эти специалисты, и приехать на консультацию. Мы тоже проводим такие консультации в амбулаторном режиме для коррекции лечения, для решения вопроса, надо или не надо госпитализироваться. Для консультации не обязательно к нам госпитализироваться.
— Когда стоит обратиться за вторым мнением другого врача?
— Если пациенту проводят лечение, а эффекта он не ощущает и видит, что его заболевание неуклонно прогрессирует, даже быстрее, чем он ожидал, то безусловно, надо искать, где еще проконсультироваться. Или если терапия помогала, но с течением времени помогать стала хуже, а доктор не предлагает новых схем лечения или новых препаратов, то логично услышать второе мнение.
Если у пациента есть сомнения, правильно ли его лечат, и лечат ли его от того заболевания, которое ему поставил врач, то, безусловно, сомнения надо отбрасывать в сторону и консультироваться у специалистов, которые имеют достаточно большой опыт лечения и диагностики таких заболеваний. И не надо бояться, что мы готовы всех оперировать.
Мы были бы рады, если бы операция излечивала, но порой достаточно объяснить пациенту, что он неправильно принимает лекарства, что он не следит за своим питанием, которое играет огромное значение в усвояемости лекарственных препаратов, что он не пьет воду, а лекарства надо запивать, потому что при «сухом» приеме эффект от препарата в 100 раз ниже, чем должен быть. Если с пациентом поговорить и объяснить эти простые вещи, результаты лечения уже будут намного лучше.
Мы всегда объясняем нашим пациентам, что помимо лекарственной терапии очень важна двигательная активность, физкультура. Такая активность включает синдром обратной биологической связи: когда пациент заставляет себя двигаться сам, его мозг вырабатывает больше необходимых нейротрансмиттеров для этого, и мы добиваемся лучшего результата. Ведь не все пациенты приезжают к нам с целью оперироваться, но многие приезжают для коррекции лечения, для точной постановки диагноза и большинство из них остаются довольными, потому что они лучше начинают понимать свое заболевание и как с ним продолжать дальше жить.
Болезни, которые мы лечим, не умерщвляют, они именно инвалидизируют — они снижают качество жизни, за которое мы очень боремся. Поэтому здесь, мне кажется, надо отбрасывать сомнения и обращаться к специалистам.
— Удаленная консультация с другим врачом в назначении новой схемы лечения не поможет?
— Да, необходим только очный осмотр. Я всегда с шуткой говорю: «Портной по телефону вам пальто не сошьет».
Пациента надо смотреть, надо оценивать мышечный тонус, который дистанционно, с экрана компьютера мы никогда не оценим. Надо с пациентом разговаривать, это не пятиминутная беседа, это оценка и когнитивных функций, и речевых, и артикуляции речи, что также невозможно сделать дистанционно.
Мы смотрим не только визуально, мы смотрим рефлекторную сферу (стучим молотком), мы колем иголкой, смотрим чувствительную сферу, мы оцениваем координацию, походку, мы выводим пациента из равновесия, когда он стоит, и оцениваем, насколько он может удержать это равновесие. Дистанционно это сделать невозможно.
Хотелось бы еще кое-что дополнить, чтобы пациенты об этом знали. Болезнь Паркинсона — у всех на слуху. Но большинство пациентов не знают, что существуют более редкие нейродегенеративные заболевания: супрануклеарный паралич, оливопонтоцеребеллярная дегенерация, мультисистемная атрофия и другие. К счастью, они встречаются реже, но, тем не менее, они встречаются и подход лекарственной терапии при таких редких видах паркинсонизма несколько разнится. И чем раньше мы поставим диагноз, тем легче будет и нам, и пациенту лечить это заболевание.
Очень важно, чтобы пациенты знали, что существуют такие специалисты, что существуют такие диагнозы, и когда вам поставили болезнь Паркинсона, а вы не чувствуете эффект от проводимой терапии, то можно уже начать сомневаться, а от того ли вас лечат. И можно обратиться к нам: мы есть и мы готовы помогать.
Интервью записано 6 июля 2023 года.
Беседовал наш коллега Максим Троянский специально для национального портала медицинского туризма RussianHospitals.
Подать заявку на лечение или консультацию с доктором Малыхиной Еленой Анатольевной можно на портале RussianHospitals, заполнив форму обращения.
