Операции при аневризме головного мозга

 

Аневризма головного мозга — это аномальное расширение или выпячивание одной из артерий внутри головного мозга. Она обычно имеет форму маленького мешочка или шарика, который может образоваться на слабом участке сосудистой стенки. Часто эти аномалии обнаруживают случайно, когда происходит их разрыв, который может привести к инвалидности и даже к смерти. Именно поэтому аневризмы так опасны.

Лечение аневризм тоже может казаться пугающим, потому что операция проводится на головном мозге, и цена ошибки велика. Иногда не обойтись без трепанации черепа, что само по себе может заставить нервничать. О том, какие современные методы лечения существуют, мы поговорили с нейрохирургом Григорьевым Ильей Владимировичем.

Что такое аневризма?

— Илья Владимирович, пожалуйста, расскажите, чем вы занимаетесь.

— Здравствуйте! Меня зовут Григорьев Илья Владимирович, я — врач-нейрохирург. Я занимаюсь, прежде всего, опухолями головного мозга, позвоночника и сосудистыми заболеваниями центральной нервной системы.

— Тот диагноз, о котором мы сегодня с вами говорим, называют «неразорвавшейся бомбой в голове». Действительно ли аневризма так опасна?

— Действительно, многие врачи сравнивают аневризму в голове у человека с неразорвавшейся бомбой. В головном мозге они точно также могут разорваться в любой момент и вызвать внутричерепное кровоизлияние. В результате такого кровоизлияния, к сожалению, больше половины пациентов умирают или становятся инвалидами, которые пожизненно требуют посторонней помощи. Это большая нагрузка на родственников, на систему здравоохранения, это большая эмоциональная потеря и страдания для людей. Аневризма головного мозга — это потенциально фатальное заболевание.

Разрыв аневризмы

— Как понять, сколько времени у вас есть, если вам поставили диагноз аневризма головного мозга? От чего зависит риск разрыва аневризмы?

— Очень часто пациенты обращаются к нам с одним вопросом: когда аневризма может разорваться, может ли она разорваться сегодня/ завтра/ послезавтра? Но зачастую, мы можем установить это только в разрезе статистики и теории, потому что, к сожалению, никто из нас не знает будущего и не может его пока прогнозировать.

Риск разрыва зависит от многих факторов, и две аневризмы, даже одного размера, могут иметь разный риск.

Задача врача — проинформировать пациента об особенностях его заболевания, рассказать ему о примерных расчетных рисках разрыва, не только в краткосрочной, но и в долгосрочной перспективе, и сформировать у пациента понимание, какое у него заболевание, как оно может меняться с возрастом, как оно может повлиять на его будущую жизнь. И пациент, и врач должны вместе выработать долговременную тактику лечения, наблюдения, последующей диагностики различных проблем, которые могут быть связаны с аневризмами. Это очень серьезное заболевание.

Риски зависят от двух больших групп факторов.

1. Первая группа факторов связана с пациентом. Это, например, наличие у него артериальной гипертензии, гипертонической болезни, которая эффективно не купируется приемом фтолизированных препаратов (препаратов с действующим активным веществом фталидомидом). Учитывается также, употребляет ли пациент алкоголь, наркотики, курит ли он. Берется в расчет также возраст пациента, история здоровья его семьи: доказано, что если в семье есть анамнез аневризм, риск повышается
2. Вторая группа факторов — это факторы, которые зависят от самой аневризмы. Так, риск разрыва напрямую зависит от размера аневризмы: чем больше аневризма, тем выше риск. Имеют значение и другие особенности аномалии, которые увеличивают риски: неровность контура аневризмы, расположение аневризмы на определенной артерии в головном мозге.

Учитывая эти факторы, мы можем теоретически, статистически посчитать примерный риск. Считается, что в краткосрочной перспективе, если делить на день, на неделю, на месяц, то риск разрыва ничтожно мал. И даже если делить его на год, он может составлять всего 1% и меньше, иногда — больше.

Если говорить в разрезе долгосрочной перспективы, например, возьмем пациента, которому 20 лет и у него, например, ожидаемая продолжительность жизни 50 лет, и риск в его случае будет 1% или 1,5% в год. На 1 год 1% — это мало. А на оставшуюся жизнь 75% — это много, согласитесь.

Поэтому если у кого-то из пациентов обнаруживается аневризма, лучше как можно раньше — в ближайшие недели после ее диагностики — получить консультацию у квалифицированного нейрохирурга, чтобы спланировать дальше план диагностики и лечения. Это не значит, что срочно нужна операция на головном мозге, но как минимум, необходимо как можно раньше показаться квалифицированному специалисту, чтобы определить, в какой очередности проводить лечение.

— Тяжелоатлеты входят в группу риска?

— Считается, что не сама по себе тяжелая атлетика или тяжелый труд провоцируют разрыв аневризмы, а качели от давления, когда есть повышение-понижение-повышение-понижение. Тяжелая атлетика провоцирует эти изменения в головном мозге, именно поэтому она может спровоцировать различные проблемы, которые связаны с резким изменением артериального давления.

Своим пациентам с аневризмами, которые готовятся к хирургии, или пациентам с теми аневризмами, которые мы пока решаем наблюдать, мы рекомендуем избегать таких резких перепадов артериального давления и контролировать свое артериальное давление, даже если вам 20-30 лет. Если есть гипертоническая болезнь, мы рекомендуем обратиться к терапевту для подбора терапии, чтобы поддерживать оптимальный постоянный уровень артериального давления.

Диагностика

— Как диагностируется заболевание?

— Сегодня мы видим, что количество пациентов с так называемыми неразорвавшимися аневризмами, то есть аневризмами, выявленными случайно или в ходе диагностического поиска, увеличивается не только в нашей стране, но и в СНГ, и во всех странах мира.

Диагностика сейчас поставлена достаточно хорошо. Единственная проблема: сама методика ангиографии зачастую может выполняться не совсем по правилам, и тогда мы получаем не совсем качественные снимки сосудов. Это может повлечь за собой недостаточную диагностику аневризм. Если ангиография выполнена некачественно, например, контраст введен не в нужное время, и мы лучше видим артерии, чем вены, то какие-то проблемы, например, аневризмы или другие сосудистые заболевания, мы можем просто не увидеть. На мой взгляд, в большинстве случаев дело не в оборудовании, которое стоит в клиниках, а в опыте диагностов. Даже в проведении контрастной ангиографии есть очень много особенностей. Например, в нашем центре этим занимается отдельная команда, у которой есть свои наработки. Это позволяет нам диагностировать заболевания в большинстве процентов случаев.

Операции

Методы лечения

— Какие сейчас существуют методы лечения аневризм мозга? Что изменилось за последние 5 лет?

— В современной нейрохирургии существует два метода проведения операций при аневризмах головного мозга.

1. Микрохирургия. Первый метод лечения — это микрохирургия, когда мы делаем разрезы и под микроскопом выделяем артерию, выделяем аневризму и на то место, из которого аневризма растет, то есть на шейку аневризмы, накладываем специальную титановую клипсу. Получается, что мы ликвидируем путь притока крови к аневризме и нивелируем, сглаживаем риск разрыва.
2. Эндоваскулярная хирургия. Второй метод, который получил свое развитие с середины 90-х годов — это эндоваскулярная хирургия, когда мы используем различные устройства, такие как спирали, стенты, которые проводятся через артерии либо на бедре, либо на руке, чтобы заполнить полость аневризмы и вызвать в ней тромбоз. Соответственно, полость аневризмы тромбируется, кровь туда не притекает, риска кровотечения нет.

Начиная с середины 90-х годов, когда развивалась эндоваскулярная хирургия, она противопоставлялась микрохирургии. И многие годы были постоянные дебаты между микрохирургами, которые занимаются купированием аневризмы, и эндоваскулярными хирургами, которые занимаются тромбированием аневризм, какой из методов лучше. В настоящее время считается, что оптимальный подход — мультидисциплинарный, когда метод лечения выбирается для конкретного пациента, для конкретной аневризмы, для конкретной анатомии сосудов, потому что оба метода имеют и плюсы, и минусы, и глупо отметать какой-то из них только потому, что некий хирург считает, что его метод лучше.

Последние 2-3 десятилетия развивается такое направление в микрохирургии, как реваскуляризация. Это то, чем, в том числе, занимается и наша клиника. Реваскуляризация направлена на восполнение кровотоков в головном мозге, потому что иногда при каких-то аневризмах, которые имеют сложное строение, нам приходится решать дилемму, как правильно поступить: либо радикально выключить аневризму из кровотока с риском того, что мы можем перекрыть большую или меньшую артерию в мозге и тем самым спровоцировать какие-то проблемы в виде ишемического инсульта, либо не радикально закрыть аневризму.

Методы реваскуляризации помогают нам решить эту проблему, при этом мы используем различные артерии-доноры головного мозга или мягких тканей, и мы накладываем так называемые защитные анастомозы (своеобразные «соединительные каналы»), что позволяет нам сохранить кровоток в той зоне мозга, которую мы потенциально можем подвергнуть риску ишемии или недостатка кровотока, когда стремимся радикально выключить аневризму из кровотока. Это наша основная задача — аневризма должна быть тотально выключена из кровотока, иначе мы не достигли основной цели хирургии. Основная цель хирургии — устранить риск разрыва.

— На что похожа работа нейрохирурга при проведении операции?

— В большинстве случаев, это заранее построенный план, который на каждом этапе может иметь и зачастую имеет определенные различия. Это можно сравнить с тем, как если бы режиссеру сказали снимать двух- или восьмичасовой фильм по сценарию, который написан на одной странице с возможностью отхода от сценария.

Каждый хирург идет к любой операции, будь то большая или малая операция, с определенным планом, но зачастую этот план подразумевает различные варианты стандартных действий и различные варианты анатомии, или различные варианты интраоперационных ситуаций, которые могут возникнуть. В целом, любой хирург готов ко всему, что может произойти во время операции. Это как раз-таки и отличает хорошего хирурга — возможность справиться с любой проблемой, которая может возникнуть во время операции.

Осложнения и последствия

— Действительно ли трепанация черепа — это опасно и страшно? Почему все эти болезни не лечить, перекрывая артерии, а не вскрывая черепную коробку?

— Метод эндоваскулярной хирургии очень хорош, он развивается последние десятилетия, но он имеет определенные ограничения и определенные риски. Неправильно предполагать, что если нет краниотомии, то есть нет трепанации, то и нет рисков. Это абсолютно не так.

Краниотомия по своей сути — это просто выпиливание кости черепа, это элемент операции, это доступ. Причем, это самый безопасный момент, потому что основные риски начинаются, когда мы работаем с мозгом, а не с мягкими тканями и не с костями черепа. Поэтому в основном, люди боятся слова «трепанация» самого по себе. Многие спрашивают, и я в своей практике с этим сталкивался: «Доктор, не стану ли я дурачком после трепанации?» Но если операцию заканчивать только на трепанации, риски абсолютно минимальные. Никто после этого этапа не становится «дураком». Проблемы в основном можно получить уже на этапе, когда мы работаем на головном мозге.

Проблемы, которые связаны с эндоваскулярной хирургией, — немного другого толка. Они включают в себя проблемы, связанные с функцией артерии: любая эндоваскулярная операция начинается с пункции, то есть прокалывания крупной артерии специальным проводником. Там уже мы можем столкнуться с различными осложнениями — это повреждение стенки артерии, формирование гематом, псевдоаневризм в области пункции. Дальше могут появиться другие осложнения, когда мы проводим различные проводники внутри артерий. Это могут быть ишемические инсульты и повреждения артерии, формирование кровоизлияний не только в мягких тканях, но и, например, повреждение аорты, повреждение артерий головного мозга.

Каждый метод имеет свои сильные и слабые стороны, и задача хирурга — комбинировать и выбирать тот метод, который оптимально подходит конкретной аневризме.

В настоящее время с должным уровнем не только безопасности, но и радикальности, все 100% аневризм закрыть только эндоваскулярно на приемлемом уровне, по моему мнению, пока еще нельзя. Прооперировать можно что угодно, но мы же говорим о приемлемых рисках. И именно поэтому правильно использовать обе методики.

Цены на операцию

— Сколько стоит лечение аневризмы в вашем центре?

— Микрохирургия аневризмы «под ключ» без каких-либо возможных осложнений может стоить около 280-300 тысяч. Многое зависит от того, насколько организм человека подготовлен к операции на головном мозге. Иногда нам требуется компенсировать, например, сахарный диабет, уровень артериального давления перед операцией, и по желанию пациента это может быть сделано либо в условиях нашей клиники, либо амбулаторно. Также по желанию мы можем выписать человека позже, если он хочет, чтобы швы были сняты в нашем центре, или хочет пройти какие-то послеоперационные, реабилитационные мероприятия.

Что касается эндоваскулярной хирургии, порядок цен здесь на порядок выше и здесь цифра будет ближе к миллиону рублей. Здесь лучше рассматривать стоимость индивидуально, потому что она может составить 1,2 млн, 1,5 млн, 800 тысяч. Все очень зависит от текущей цены расходников и от того, какой расходный материал нужен на конкретную операцию. Если в микрохирургии это более-менее стандартный набор, который мы можем заранее спрогнозировать, то в эндоваскулярной хирургии основная цена складывается из цены расходников. Если смотреть цены, которые оплачивает нам государство по федеральным квотам, то порядок цен там примерно следующий: около 300 тысяч стоит микрохирургическая операция и 1,2 млн или 1,3 млн стоит эндоваскулярная операция.

Лечение аневризм головного мозга в Москве

— Сколько времени занимает подготовка к операции? Можно ли часть анализов сдать по месту жительства до поездки в клинику?

— Для любой операции под общим наркозом для допуска анестезиолога нужен определенный список анализов и обследований, который включает ЭКГ, рентген, УЗИ вен, рентген легких и анализы крови и мочи, включая инфекции и ПЦР на коронавирус.

В условиях современных клиник все анализы можно сдать за один день. Если, например, к нам обращается пациент из другого региона или из другой страны, мы заранее интересуемся, какие проблемы со здоровьем у него есть, примерно формируем программу предоперационного обследования и предлагаем ему либо пройти это обследование по месту жительства, если он хочет, и заранее прислать нам результаты обследования, чтобы мы могли заранее ознакомиться и дать какие-то комментарии, либо, при желании, пациент может пройти все у нас. Сейчас у нас можно пройти все обследования в день обращения.

— Сколько времени нужно закладывать пациенту, если он приезжает к вам из другого региона или страны?

— Если мы говорим, например, об операции на аневризме, то распорядок в среднем будет такой:

• поступление либо в день операции, либо накануне за один день до операции
• на следующий день операция — либо в первую очередь, утром, либо после обеда
• после операции наши пациенты примерно 12-14-16 часов находятся в отделении реанимации, где непрерывно мониторируются их жизненные показатели
• на следующий день после операции проводится обследование (контрольная томография, контрольная ангиография), чтобы понять, не возникли ли осложнения после операции и насколько радикально выключена аневризма из кровотока
• в этот же день проводится перевязка и люди могут полноценно ходить без поддержки, могут сами питаться.
• выписку можно уже планировать через несколько дней после операции

Если не возникло никаких осложнений после хирургии, то специфическая реабилитация не требуется. Современная микрохирургия построена таким образом, чтобы пациент после операции на головном мозге мог вернуться к тому образу жизни, к которому он привык, без каких-либо ограничений. Идея современной нейрохирургии состоит не только в том, чтобы решить проблему максимально радикально, но еще и вернуть пациента к той жизни, к которой он привык.

В настоящее время мы можем выписать пациента со швами, это не составляет принципиальной проблемы. Голову можно мыть уже на следующий день после операции, волосы полностью мы не бреем. Современные нейрохирургия обращена к человеку. Мы — такие же люди, как и наши пациенты, и прекрасно понимаем, что полное бритье волос на голове может оказывать серьезный психологический эффект на человека, особенно, если это молодая девушка, поэтому в этом нет необходимости.

Как выбрать нейрохирурга?

— Как пациенту выбирать хирурга и клинику с точки зрения безопасности?

— Во-первых, важен опыт хирурга, потому что основное оборудование, которое необходимо для микрохирургии аневризмы, плюс-минус везде одинаковое во всех ведущих клиниках в регионах, и, например, в Москве. В регионах есть очень талантливые хирурги, которые очень хорошо оперируют те же самые аневризмы на головном мозге, и в федеральных центрах так же есть такие хирурги.

Что касается эндоваскулярной хирургии, то здесь тоже, прежде всего, на первом месте стоит опыт хирурга. И на месте пациентов я бы обращался за помощью в те центры, которые считаются преференциальными (специализированными, центрами компетенции) по тому или иному направлению. Например, по сосудистой нейрохирургии или нейроонкологии я выбирал бы хирурга, прежде всего, с большим опытом не в общей нейрохирургии, а с хорошим опытом в хирургии сосудов головного мозга. Одним из хороших маркеров является владение хирургом методами реваскуляризации. Это позволяет хирургу наложить различные анастомозы и более безопасно выключить аневризму из кровотока.

Я считаю, что окончательное решение пациенту нужно принимать после личного общения с врачом, потому что принципиальный момент — наличие взаимопонимания и доверия между врачом и пациентом, и нужно выбирать хирурга, которому вы можете доверять, с которым у вас складываются доверительные отношения, который хорошо вас понимает, понимает особенности вашего характера и вашего заболевания. На мой взгляд, это основные моменты, которые нужно оценивать при выборе хирурга или клиники, где человек будет планировать свою операцию.

— Какому врачу тогда не стоит доверять и идти к нему на операцию?

— Я недавно думал о том, как пациент видит врача со стороны. Наверное, я бы не пошел к врачу, с которым у меня бы не сложились доверительные отношения, который бы не слушал, что я говорю, постоянно смотрел бы в монитор и ни разу бы не посмотрел в мою сторону или хотя бы мне в глаза. Это первый принцип.

Второй принцип — я рекомендую, по возможности, пациентам говорить с теми врачами, которые будут их оперировать. Иногда в некоторых клиниках бывает так, что прием ведут одни врачи, лечат вторые, оперируют третьи. В идеале надо, на мой взгляд, обсуждать основные детали, которые касаются вашего здоровья, вашей жизни именно с тем человеком, которому вы планируете свою жизнь доверить, то есть с хирургом, который будет вас оперировать.

— Можно ли оценить врача по количеству операций, которое он проводит в год?

— Мне кажется, что говорить о том, что врач хороший, только в разрезе количества операций, которые он выполняет, — это не совсем правильно, потому что само по себе количество не всегда равно качеству. Количество операций не равно их сложности. Есть люди, которые выполняют 200 операций в год, но это, например, в основном операции, которые включают себя блокады или различные вмешательства на нервах под местной анестезией. Есть люди, которые делают, например, 50 сложнейших опухолей или 50-70 операций в год, и у них отличные результаты.

В целом, в нейрохирургическом обществе есть такая цифра 100, это такая цифра-рубеж. Считается, что если ты в общем выполняешь 100 операций в год, по любому профилю, то ты, как минимум, совершенствуешься в общих навыках.

— Почему стоит поехать на лечение именно в ваше учреждение?

— Я считаю, что выбор в сторону нашей клиники может быть сделан по нескольким причинам. Во-первых, в нашей клинике есть возможность для выполнения как эндоваскулярных операций, так и микрохирургических операций на хорошем международном уровне. Наша клиника занимается, в том числе, реваскуляризирующими операциями, и зачастую мы с нашими коллегами-эндоваскулярными хирургами проводим так называемые гибридные вмешательства, когда первым этапом проводится эндоваскулярное лечение, а вторым этапом, иногда даже в один наркоз, проводим уже микрохирургическую операцию. Такое сотрудничество позволяет нам решать проблемы оптимально, с меньшим риском осложнений.

Еще одна причина выбрать нашу клинику — это постоянный прямой контакт пациента и родственников пациента с врачом. На мой взгляд, это очень важно. Когда я оказывался по обратную сторону со стороны пациента, для меня было очень важно, чтобы у меня была связь, контакт с доктором, чтобы я мог узнать, как дела у моего близкого человека после операции, как она прошла, возникли ли какие-то проблемы и как двигается течение его заболевания. И вот этот близкий контакт ничем нельзя заменить.

Как записаться к врачу?

Для того, чтобы приехать на операцию на аневризме головного мозга в Москву к доктору Григорьеву Илье Владимировичу, запишитесь по телефону: +7-967-077-5750 или заполните форму обращения выше. Фотографии и имеющиеся обследования направьте на russianhospitals@yandex.com.

 

Интервью записано 6 июля 2023 года.

Беседовал наш коллега Максим Троянский специально для национального портала медицинского туризма RussianHospitals.