logo duma
tg wp
Клиники
Врачи
Пациентам

О нас

Волгоград
Воронеж
Новосибирск
Оренбург
Рязань
Санкт-Петербург
Тамбов
ХМАО Югра

Отзывы

Волгоград
Воронеж
Новосибирск
Оренбург
Рязань
Санкт-Петербург
Тамбов
ХМАО Югра

Медтуризм в РФ

Волгоград
Воронеж
Новосибирск
Оренбург
Рязань
Санкт-Петербург
Тамбов
ХМАО Югра

Интервью с доктором

Волгоград
Воронеж
Новосибирск
Оренбург
Рязань
Санкт-Петербург
Тамбов
ХМАО Югра

Статьи

Волгоград
Воронеж
Новосибирск
Оренбург
Рязань
Санкт-Петербург
Тамбов
ХМАО Югра

Вебинары

Волгоград
Воронеж
Новосибирск
Оренбург
Рязань
Санкт-Петербург
Тамбов
ХМАО Югра
Услуги
Партнерам

Статья для пациентов с диагностированной доктором болезнью. Не заменяет приём врача и не может использоваться для самодиагностики.

Пациент с раком проходит томотерапию
Онкология
May 25, 2023

Томотерапия в лечении рака молочной железы и рака простаты

 

Сложно принять и осознать, что у вас или у ваших близких — рак. Сейчас существует множество современных методов лечения, которые во многих случаях помогают победить опухоль. Один из таких новых для России методов — томотерапия.

О преимуществах томотерапии в лечении рака молочной железы и рака простаты мы поговорили с Натальей Владимировной Деньгиной, заведующей отделением радиотерапии Ульяновского областного онкологического диспансера и главным врачом центра лучевой терапии «ЭрСпей».

Томотерапия молочной железы

Возможности томотерапии в лечении онкозаболеваний

— Наталья Владимировна, пожалуйста, расскажите, о вашем опыте и профессиональных интересах.

— Добрый день! Меня зовут Наталья Владимировна Деньгина. Я заведую отделением радиотерапии в Ульяновском областном онкологическом диспансере и являюсь главным врачом центра лучевой терапии «ЭрСпей», в котором находится аппарат томотерапии.

Я – кандидат медицинских наук, врач высшей категории, работаю в лучевой терапии практически со студенческой скамьи – уже больше 25 лет.

В нашем центре достаточно мало врачей-радиотерапевтов. Это штучная специальность. Если, допустим, в России насчитываются десятки тысяч хирургов, терапевтов, анестезиологов, то радиотерапевтов — меньше 1 500 на всю страну.

Я никогда не жалела, что пошла в радиотерапию. Это чрезвычайно интересная и творческая специальность, требующая от человека определенного перфекционизма, стремления многократно что-то доделывать, что-то переделывать, что-то делать заново для того, чтобы добиться действительно идеального плана лучевой терапии для своего пациента.

Мне очень нравится заниматься раком легкого, поскольку в случае местнораспространенного рака легкого опухоль оккупирует не только какой-то участок в легком, но и затрагивает лимфоузлы, имеются какие-то отдаленные метастазы в ограниченном количестве. В терапии подобных пациентов лучевая терапия вместе с лекарственным лечением играют основную роль. Рак молочной железы, рак прямой кишки – это те сферы, которые мне очень импонируют, поскольку радиотерапевту здесь есть где развернуться.

Что такое томотерапия?

—Что такое томотерапия и чем она отличается от других линейных ускорителей?

— Это слово сочетается себе два корня «томо-» и «терапия». Терапия – понятно. Речь в данном случае идет о лучевой терапии — об облучении опухоли ионизирующим облучением. А «томо-» подразумевает, что аппарат соединен с компьютерным томографом. В этом уникальность установки: в составе одного аппарата есть компьютерный томограф и облучатель (аппарат лучевой терапии).

Эта машина была сделана с нуля около 20 лет назад в Соединенных Штатах в городе Мэдисон. Разработчики изначально решили, что они не будут брать за основу какие-то другие аппараты, они сделают аппарат с нуля.

Каждый раз, когда пациент приходит на сеанс лучевой терапии, сначала аппарат делает ему КТ, максимально точно сопоставляет опухоль — те структуры, которые необходимо включить в поле облучения — с той изначальной картиной, которую мы получили при предлучевой подготовке, и только после этого разрешает лечить пациента.

Сочетание томотерапии и химиотерапии для комплексного лечения рака

— Можно ли у вас пройти томотерапию и химиотерапию вместе?

— Да, мы все делаем одновременно. Дело в том, что одновременное химиолучевое лечение не имеет большой спектр химиопрепаратов. Обычно, это делается при опухолях определенных локализаций: рак легкого, рак прямой кишки, рак шейки матки, рак органов головы и шеи, рак головного мозга после операции, когда мы облучаем на фоне темозоламида (противоопухолевого препарата), возможно, рак мочевого пузыря, рак вульвы. Это основной спектр тех опухолевых заболеваний, которые лечатся химиолучевым методом одновременно.

Схемы лечения здесь достаточно ограничены, поэтому мы стараемся держать все препараты в наличии, чтобы любой пациент, который поступает в данный момент на лучевую терапию, при необходимости мог начать лечение незамедлительно, если консилиум это рекомендует.

Лечение рака молочной железы с помощью томотерапии

— Рак молочной железы в простых случаях – это всегда операция и химиотерапия. Томотерапия чаще применяется в сложных случаях?

— Я бы сказала, что томотерапия применяется в стандартных случаях. Стандартное послеоперационное облучение можно делать как на обычных ускорителях, так и на аппарате томотерапии.

— Томотерапия более эффективна, чем химиотерапия?

— Подавляющее большинство пациентов проходит комплексное лечение, которое включает и операцию, и лекарственную терапию, и лучевую терапию, если для этого есть показания. Практика показывает, что у большинства пациентов будут показания к лучевой терапии. Лишь ограниченное количество больных сейчас обходится без облучения.

— На каких стадиях рака молочной железы можно рассмотреть метод томотерапии?

— В стандартной ситуации, когда большинство пациенток приходит к нам после операции, мы стараемся их брать на томотерапию, поскольку наши физики уже очень хорошо овладели методикой расчетов, облучая не только молочную железу, но и захватывая все необходимые зоны. Это не занимает очень много времени. Половина всех наших пациентов на томоаппарате – это больные с раком молочной железы. Аппарат в этом плане хорош: он позволяет обойти критические структуры (сердечную мышцу, легкие) и сделать это достаточно аккуратно.

Также можно применять томотерапию на поздних стадиях рака груди. На память приходит недавний случай пациентки из Татарстана. Ей вообще не предлагали вариант лучевой терапии, выпустили его из виду. У пациентки прогрессировала первичная опухоль: сначала она была в одной молочной железе, потом переметнулась на другую. В итоге грудная стенка пациентки представляет собой одну сплошную опухоль. Эта ситуация неоперабельная, справиться с этими многочисленными очагами на коже и подкожной клетчатке невозможно. Мы взяли такую пациентку на однократное облучение с пусть небольшой, но все-таки надеждой, что лучевая терапия может сработать. У нее вариант опухоли, который по своей биологии достаточно чувствителен к лучам, поэтому сейчас мы ждем ответной реакции, насколько одна фракция смогла помочь.

Снимок молочной железы для томотерапии рака

Мы на аппарате томотерапии сделали то, что на других аппаратах делать сложно: мы облучили практически всю грудную стенку с захватом боковых отделов туловища и прихватили один позвонок, который был сильно разрушен. Там было видно, что опухоль внедряется в спинномозговой канал, что могло бы привести к синдрому сдавления спинного мозга, и пациентка бы слегла обездвиженная. Я не уверена, что один сеанс может принести хоть какое-то облегчение, но есть данные, есть исследования и у нас был собственный опыт, когда мы действительно видели, что даже одна фракции 8 Grey у опухолей, которые чувствительны к лучам, может сработать. Уменьшаются очаги, уменьшается изъязвление, кровоточивость, то есть то, на что направлена паллиативная лучевая терапия – клинические проявления опухолевого процесса, которые негативно сказываются и на пациенте, и на его родственниках.

— Какие стандартные вопросы по лечению томотерапией вам задают пациентки с раком молочной железы?

— Самый первый вопрос: «Какое количество фракций я получу?». Мы сейчас проводим преимущественно укороченные курсы: 15-16 сеансов вместо 50 и более, как было раньше. Ряду пациентов требуется дополнительное облучение той зоны, где была опухоль. Для этого есть особые показания, мы про них говорим отдельно.

Как правило, облучение при раке молочной железы не сопровождается негативными последствиями. Иногда возникает явление по типу лучевого фарингита, то есть першение в горле, боль при глотании, если мы облучаем ключичную зону, ключичные лимфоузлы. Эта зона располагается очень близко со стенкой пищевода, поэтому пищевод реагирует.

— От чего зависит количество фракций облучения?

— Во-первых, количество фракций облучения зависит от существующих стандартов, от которых мы иногда можем уходить, если речь идет о паллиативной ситуации. Здесь мы вольны выбирать практически любой режим, в зависимости от состояния пациента.

Если речь идет о радикальном лечении пациента с первичный опухолью, мы должны придерживаться стандарта. Но опять-таки количество фракций может варьироваться. Возьмем ситуацию при раке легкого, 1 стадия, когда пациент категорически отказывается оперироваться. В этой ситуации можно было бы длительно в течение полутора месяцев облучать пациента, постепенно увеличивая дозу на опухоль малыми фракциями. Но такой путь некоторое время назад был признан неэффективным. Сейчас такому пациенту будет показана стереотаксическая лучевая терапия или даже радиохирургия, когда курс лечения подразумевает либо один единственный сеанс с убойной дозой на опухоль с использованием современных аппаратов и технологий, либо 3, 5, 8 сеансов, что тоже представляет собой достаточно короткий, но интенсивный курс.

При раке молочной железы раньше после операции пациентки на протяжении пяти недель лечились малыми фракциями, дозами в 50 Grey. Сейчас мы количество этих сеансов уменьшаем, количество фракций становится меньше, поскольку появились многочисленные исследования, которые демонстрируют, что это не просто равно эффективно более длительным курсам, но это и менее токсично для кожи, подкожной клетчатки самой пациентки.

Количество фракций определяется рекомендациями, если речь не идет о паллиативном курсе, когда мы можем ориентироваться на клиническую ситуацию.

Томотерапия в лечении рака простаты

— Может ли при раке простаты томотерапия быть альтернативой операции? Каковы риски таких осложнений, как эректильная дисфункция и недержание мочи после сеанса?

— Необходимость проведения радикального лечения, будь то операция или лучевая терапия, у определенной части больных раком простаты – это спорный вопрос. Это демонстрирует очень крупное исследование английских авторов «Protect». Впервые его результаты были опубликованы в 2016 году и в марте этого года были обновленные результаты 15-летнего периода наблюдения, который показал, что у пациентов, у которых опухоль ведет себя достаточно латентно, то есть живет в простате на протяжении десятилетий и никак себя не проявляет, можно не проводить никакого лечения, а просто динамически их наблюдать. Исследование показывает, что это категория пациентов живет столько же, сколько прооперированные, облученные пациенты, но при этом без каких-либо осложнений лечения. Да, они несколько чаще имеют прогрессирование опухоли, с которым мы можем справиться при фиксировании этого прогрессирования – пациента либо прооперируют, либо проведут курс лучевой терапии, гормонотерапию.

Если пациент категорически настаивает на лечении, даже если это 1 стадия, низкий или промежуточный риск, но пациент говорит: «Я не могу жить с этой мыслью, мне нужно лечиться», то здесь ему самому нужно сделать выбор в пользу операции либо в пользу лучевой терапии. Осложнения будут и там, и там, но несколько разные.

Исследование «Protect» демонстрирует, что эректильная дисфункция, нарушение функции тазовых органов несколько чаще встречается после хирургического вмешательства. Причина заключается в том, что пересекается большое количество нервов и даже нервосберегающие операции далеко не всегда позволяют избежать подобных осложнений.

После лучевой терапии наиболее частые осложнения – это лучевые циститы (воспаление мочевого пузыря), ректиты (воспаление прямой кишки). Если у пациента отмечена повышенная чувствительность тканей к ионизирующему излучению, то этот риск более высокий. Мы пока не умеем определять, насколько высок риск лучевых осложнений. Если бы мы могли это делать по каким-то биомаркерам, белкам крови, тогда было бы проще: такому пациенту после предварительного обследования мы бы говорили: «У вас крайне высокий риск ректитов. Идите лучше на операцию».

Пациентов с ограниченными опухолями простаты вполне можно наблюдать. Раз в три месяца пациент сдает анализ на ПСА, и если наблюдается неуклонный рост, тогда стоит думать о лечении. При первой стадии выбор — за пациентом.

Если речь уже идет о местнораспространенном процессе, то есть когда опухоль, по данным МРТ и других методов, не просто находится в простате, но и затрагивает капсулу органа или выходит за ее пределы, если поражены лимфоузлы малого таза или подвздошные лимфоузлы, здесь не стоит думать об операции, а стоит провести радикальный курс лучевой терапии, возможно, дополненный брахитерапией в качестве буста (дополнительной меры).

Врач исследует снимки перед томотерапией

— Как лечат рак простаты на поздних стадиях?

— Рак предстательной железы хорошо лечится. И даже если пациенту выставляется 4 стадия по прорастанию в соседние органы – прямую кишку или мочевой пузырь, по поражению подвздошных лимфоузлов, прогноз очень неплохой, потому что такие опухоли чувствительны к гормонотерапии. Гормональное лечение само по себе дает большой выраженный эффект: уходят лимфоузлы, уменьшается сам опухолевый узел.

Добавление лучевой терапии дает дополнительный хороший эффект, причем в последнее время считается, что нужно начинать этап облучения как можно ближе к началу гормонотерапии. И даже наличие отдаленных метастазов, к примеру, в костях, тоже не является противопоказанием, поскольку лучевая терапия в этой ситуации позволяет сдержать процесс и даже привести к полной регрессии опухоли. Рак предстательной железы хорошо лечится у подавляющего большинства пациентов.

— Сколько сеансов томотерапии нужно при раке предстательной железы?

— При 3-4 стадии речь идет о более пролонгированных курсах, хотя можно рассмотреть и укороченные варианты. Если пациент хорошо переносит лечение, первые сеансы прошли нормально, мы можем укротить курс. Но чаще всего, речь идет курсе длительностью от полутора месяцев.

Томотерапии при рецидивных опухолях

— Помогает ли томотерапия при рецидивах?

— Если возникает рецидив, то собирается мультидисциплинарный консилиум, который решает, как лечить этого пациента.

При рецидиве пациента можно повторно прооперировать. Если у пациента уже была операция, можно провести лучевую терапию по поводу рецидива, причем по полной программе — вместе с химиотерапией, если пациент способен такое лечение перенести. Если ситуация с худшим прогнозом, возможно, такому пациенту предстоит только лекарственная терапия в том или ином варианте в зависимости от биологии опухоли. Если решается вопрос о лучевой терапии, то аппарат томотерапии способен провести как паллиативный, так и радикальный курс лучевой терапии.

— Возможно ли провести повторный курс лучевой терапии при рецидиве?

— В этой ситуации очень многое зависит от биологии опухоли. Опухоль с изначально хорошим прогнозом, скорее всего, не будет рецидивировать очень долго. Соответственно, если этот рецидив возникает, достаточно просто идти по стандартному сценарию: попытаться прооперировать пациента повторно, провести лекарственную терапии, провести лучевую терапию, даже если она когда-то была раньше. Большой промежуток времени позволяет нам делать это абсолютно свободно, понимая, что от прежнего курса здесь практически никакой дозы не осталось.

Если рецидив возникает быстро после ранее проведенного лечения, то здесь уже возможности ограничены у всех: и у хирургов, и у химиотерапевтов, и у радиотерапевтов, потому что, скорее всего, это демонстрирует более высокую агрессивность самой опухоли. Если пациент ранее проходил комплексное лечение, которое включало и лучевую терапию, и у него через год возник рецидив, я несколько скептически буду относиться к повторному облучению, поскольку, во-первых, еще достаточно большая доза сохраняется от предыдущего курса, во-вторых, все это показывает некую резистентность (невосприимчивость) тем методам, которые были в полном объеме проведены. Если у такого больного не было курса лучевой терапии, тогда мы будем такого пациента облучать, потому что этот резерв еще не реализован.

Как действовать при онкологическом диагнозе?

— Какие советы вы могли бы дать пациентам с онкологией?

— Советов будет несколько. Во-первых, если ваши лечащие доктора рекомендовали вам лучевую терапию, это говорит о том, что у вас очень хорошие шансы. Если дана рекомендация проходить лучевую терапию, значит, в вашем распоряжении — еще один эффективный метод борьбы с вашей опухолью.

Во-вторых, не нужно ложиться и сдаваться, нужно двигаться. Есть исследования, которые показывают, что пациент, который более активен, деятелен, даже на фоне такого непростого лечения, как лучевая или химиолучевая терапия, проходит лечебный курс лучше, быстрее выходит из этого состояния, и результат у него оказывается лучше. Будьте на позитиве, насколько это возможно.

В-третьих, будьте в контакте со своим врачом, потому что есть осложнения, с которыми вы можете справиться сами (полоскать рот, ставить свечи, смазывать кожу), но есть осложнения, про которые врач должен знать, потому что часть из них могут быть настораживающими. Тогда нам необходимо вмешиваться и назначать дополнительные препараты, чтобы купировать такие осложнения и не допускать развития более выраженного их проявления. Поэтому будьте с нами в контакте постоянно, даже по окончании курса лучевой терапии.

Беседовал наш коллега Максим Троянский специально для национального портала медицинского туризма RussianHospitals.

Подать заявку на лечение или консультацию с доктором Деньгиной Натальей Владимировной можно на портале RussianHospitals, заполнив форму обращения.

Специалисты RussianHospitals помогут с вашим вопросом
Отправьте свои медицинские выписки и получите рекомендации

ДОКТОРА

Наши специалисты проконсультируют, в какие клиники к какому доктору лучше всего обратиться по вашему вопросу.