logo duma
tg wp
Клиники
Врачи
Пациентам

О нас

Волгоград
Воронеж
Новосибирск
Оренбург
Рязань
Санкт-Петербург
Тамбов
ХМАО Югра

Отзывы

Волгоград
Воронеж
Новосибирск
Оренбург
Рязань
Санкт-Петербург
Тамбов
ХМАО Югра

Медтуризм в РФ

Волгоград
Воронеж
Новосибирск
Оренбург
Рязань
Санкт-Петербург
Тамбов
ХМАО Югра

Интервью с доктором

Волгоград
Воронеж
Новосибирск
Оренбург
Рязань
Санкт-Петербург
Тамбов
ХМАО Югра

Статьи

Волгоград
Воронеж
Новосибирск
Оренбург
Рязань
Санкт-Петербург
Тамбов
ХМАО Югра

Вебинары

Волгоград
Воронеж
Новосибирск
Оренбург
Рязань
Санкт-Петербург
Тамбов
ХМАО Югра
Услуги
Партнерам

Статья для пациентов с диагностированной доктором болезнью. Не заменяет приём врача и не может использоваться для самодиагностики.

Врачи у оборудования для томотерапии
Онкология
May 23, 2023

Томотерапия для бережного лечения сложных опухолей

 

В ситуации, когда у вас или вашего близкого рак, сложно не бояться. Да, медицина постоянно развивается — появляются все новые и новые способы лечения опухолей, которые не только более эффективно с ними борются, но и вызывают меньше осложнений. Однако в моменте очень сложно разобраться, что лучше поможет при том или ином виде рака, стадии и состоянии, особенно если вы не специалист. О возможностях одного из методов лучевой терапии — томотерапии — в лечении рака легких, молочной железы, простаты и других опухолей мы поговорили с Натальей Владимировной Деньгиной, заведующей отделением радиотерапии Ульяновского областного онкологического диспансера и главным врачом центра лучевой терапии «ЭрСпей».

Возможности радиотерапии для борьбы с раком

— Наталья Владимировна, расскажите, пожалуйста, о себе и о том, чем вы занимаетесь.

— Добрый день! Меня зовут Наталья Владимировна Деньгина. Я заведую отделением радиотерапии в Ульяновском областном онкологическом диспансере и являюсь главным врачом центра лучевой терапии «ЭрСпей», в котором находится аппарат томотерапии.

Я – кандидат медицинских наук, врач высшей категории, работаю в лучевой терапии практически со студенческой скамьи – уже больше 25 лет.

В нашем центре достаточно мало врачей-радиотерапевтов. Это штучная специальность. Если, допустим, в России насчитываются десятки тысяч хирургов, терапевтов, анестезиологов, то радиотерапевтов — меньше 1 500 на всю страну.

Я никогда не жалела, что пошла в радиотерапию. Это чрезвычайно интересная специальность, творческая, требующая определенного перфекционизма от человека, стремления многократно что-то доделывать, что-то переделывать, что-то делать заново для того, чтобы добиться действительно идеального плана лучевой терапии для своего пациента.

Мне очень нравится заниматься раком легкого, поскольку в случае местнораспространенного рака легкого опухоль оккупирует не только какой-то участок в легком, но и затрагивает лимфоузлы, имеются какие-то отдаленные метастазы в ограниченном количестве. В терапии подобных пациентов лучевая терапия вместе с лекарственным лечением играют основную роль. Рак молочной железы, рак прямой кишки – это те сферы, которые мне очень импонируют, поскольку здесь есть где развернуться радиотерапевту.

Томотерапия: отличия от других линейных ускорителей

—Что такое томотерапия и чем она отличается от других линейных ускорителей?

— Это слово сочетается себе два корня «томо-» и «терапия». Терапия – понятно. Речь в данном случае идет о лучевой терапии, об облучении опухоли ионизирующим облучением. А «томо-» подразумевает, что аппарат соединен с компьютерным томографом. В этом уникальность установки: в составе одного аппарата есть компьютерный томограф и облучатель (аппарат лучевой терапии).

Эта машина была сделана с нуля около 20 лет назад в Соединенных Штатах в городе Мэдисон. Разработчики изначально решили, что они не будут брать за основу какие-то другие аппараты, они сделают аппарат с нуля. Каждый раз, когда пациент приходит на сеанс лучевой терапии, сначала аппарат делает ему КТ, максимально точно сопоставляет опухоль — те структуры, которые необходимо включить в поле облучения — с той изначальной картиной, которую мы получили при предлучевой подготовке, и только после этого разрешает лечить пациента.

— Можно ли томотерапию назвать «радиотерапевтической панацеей»?

— Панацеи в лучевой терапии пока не существует, как и вообще в онкологии не придуманы ни таблетка, ни волшебное поле, ни какой-то волшебный луч, который однозначно смог бы поразить все опухолевые клетки и не затронуть ткани. Скорее всего, такого никогда сделано не будет. Но наука движется в эту сторону.

Я бы не стала считать, что аппарат протонной терапии – это действительно то, что может лечить всех пациентов. У протонной терапии есть свои четкие показания, которых нужно придерживаться.

Аппарат томотерапии также не является панацеей, хотя это хорошая, надежная рабочая «лошадь», как и многие другие ускорители, которые позволяют облучать пациентов с любой локализацией опухоли, практически любого объема, и при этом реализовывать современные программы лучевой терапии. Это хорошие машины, которые подходят для подавляющего большинства пациентов.

Пациент с онкологией в ожидании томотерапии

Преимущества метода томотерапии

— Есть мнение, что томотерапия может помочь лишь небольшому числу пациентов. Это действительно так?

— Нет, я не соглашусь, потому что подавляющее большинство пациентов как раз и могут идти на аппарат томотерапии. Есть ограничения к протонной и нейтрон-захватной терапии, к которым томотерапия не относится.

Этот аппарат наоборот имеет ряд преимуществ перед другими, более ранними машинами:

  • во-первых, он позволяет перед каждым сеансом максимально точно целиться, поскольку компьютерный томограф в составе просто-напросто не пропустит пациентов на лечебный сеанс без этого сопоставления;
  • во-вторых, его преимущество — в том, что за один сеанс мы можем захватить большие протяженные объемы, например, несколько зон лимфоузлов, поскольку пациент на лечебном столе за один сеанс прокатывается через гентри аппарата (то есть через подвижную часть аппарата со сканирующим оборудованием).

Показания и противопоказания к томотерапии

— Включена ли томотерапия в медицинские рекомендации и протоколы как один из этапов?

— Нет, потому что потому что нет каких-то четких показаний именно к томотерапии за исключением, к примеру, краниоспинального облучения. Чаще всего такое облучение требуется детям с медуллобластомами (злокачественными опухолями мозга, состоящими из эмбриональных клеток) после операции, когда необходимо облучить головной мозг и спинной мозг.;

Раньше на более старых аппаратах сделать это было очень сложно, поскольку аппарат не мог охватить весь спинной мозг по длине, и нужно было двигаться кусочками, передвигая пациента на столе, сдвигая головку аппарата, чтобы это сделать. Во-первых, это было неудобно, а во-вторых, это было чревато в точках соприкосновения превышением дозы с соответствующими последствиями.

Аппарат томотерапии позволяет провести краниоспинальное облучение без каких проблем, это удобно. Но примерно то же самое могут сделать и протонные установки, и доктора, которые владеют этой методикой, на любом хорошем современном ускорителе, то есть каких-то четких показаний именно к использованию аппарата томотерапии нет.

Самое главное: аппарат томотерапии — это надежный аппарат лучевой терапии, реализующий современную программу, так называемую IMRT – лучевую терапию с модуляцией интенсивности пучка излучения.

— Как пациенту тогда определить, какой метод лечения ему поможет лучше при его диагнозе?

— Я думаю, чтобы сделать выбор, необходимо проконсультироваться со знающим независимым специалистом, поскольку, к примеру, врач, работающий в протонном центре, скажет «безусловно, это к нам, только к нам». Хотя я на облучение протонами направляю пациентов, во-первых, с рецидивными опухолями, когда принципиально важно, если уже был пройден курс лучевой терапии, не переоблучить окружающие здоровые ткани, потому что это чревато инвалидизацией пациента.

Томотерапия особенно показана, когда речь идет об облучении очень маленьких объемов опухолей, которые окружены большим количеством критических структур, например, в области головы или шеи, головного мозга, особенно у детей. Пациенты со всеми другими локализациями могут спокойно идти на другие аппараты.

Томотерапия показана также, если необходимо облучить сразу нескольких зон, потому что она позволяет не растягивать курс лечения на несколько этапов, а сделать все в один этап, или облучать протяженные объемы по типу краниоспинального облучения.

Именно поэтому нужна консультация независимого специалиста, который скажет: «В этой ситуации лучше сюда, а в другой – туда».

— Можно ли использовать метод томотерапии для лечения миелом?

— Пациенты с системными опухолями, такими как миеломы, различные лимфомы, — это наши пациенты, потому что на определенном этапе многим из них требуется лучевая терапия.

Если вести речь о миеломной болезни, она зачастую дает очаги в костях, которые приводят к инвалидизации пациентов, дают болевой синдром, поэтому таких больных мы однозначно берем к себе. Причем есть определенная разница в методиках лучевой терапии. Если метастаз рака молочной железы в кости мы будем облучать коротким курсом, но крупными фракциями, то пациента с очагами миеломной болезни мы облучаем более длительными курсами, так требуют протоколы.

— Можно ли проводить томотерапию пациентам с кардиостимуляторами?

— Кардиостимулятор не является противопоказанием к лучевой терапии. Это очень частый вопрос, который задают и пациенты, и врачи других специальностей, и даже сами радиотерапевты. У нас есть российская группа радиотерапевтов, медицинских физиков, в которую входит около полутора тысяч специалистов, и этот вопрос там неоднократно поднимался. У каждого есть определенные лайфхаки, рекомендации, которые прописаны и существуют в виде печатных работ, как действовать с пациентами с кардиостимуляторами. Таких пациентов лечить необходимо, особенно при местнораспространенном процессе.

Томотерапия

Лечение рака легкого при помощи томотерапии

— Показана ли томотерапия при раке легкого?

— Ситуации бывают разные. Даже если у пациента 4 стадия и это мелкоклеточный рак легкого, который очень чувствительный и к химиотерапии, и к таргетной терапии, и к лучевой терапии, то на мой взгляд, это не катастрофа, на пациенте нельзя ставить крест, потому что пациент с 4 стадией мелкоклеточного рака легкого начинает лечение лекарственными препаратами.

Если опухоль хорошо поддается лечению и остаются какие-то остаточные зоны опухоли, их необходимо облучить. Это будет не слишком большая доза. Здесь задача — провести консолидацию, то есть облучить эти зоны, чтобы они, в лучшем случае, уменьшились или полностью регрессировали, а в худшем – не росли.

Это вполне реально, у нас есть такие пациенты. Один из них — молодой мужчина, его лечение по поводу 4 стадии медиастинальной формы рака легкого продолжается уже больше 2,5 лет. Пациент прошел химиотерапию, начал получать атезолизумаб – это иммунный препарат, очень хорошо поддался этому лечению – огромные лимфоузлы уменьшились. И мы взяли его на лучевую терапию, чтобы еще больше сдвинуть этот процесс. У этого пациента был солитарный, или единичный метастаз в одном из ребер. Проведя предлучевую подготовку, рассматривая на экране компьютера те зоны, которые мы должны были облучить, мы поняли, что можем облучить одномоментный очаг в ребре, что мы и сделали, то есть пациент получил лучевую терапию и на основную зону первичной опухоли, и на этот солитарный отдаленный метастаз в ребре. Причем эффект был настолько хорош, что через 3-4 месяца проведенная ПЭТ КТ показала отсутствие накопления радиофармпрепарата, то есть ответ был полный. И этот пациент в таком стабильном состоянии находится до сих пор на протяжении уже более чем двух лет по окончании лечения.

Если речь идет о местнораспространенном раке легкого не 4 стадии, то здесь однозначно нужно проводить пациенту не просто лучевую терапию, а химиолучевое лечение — более токсичное, более сложное как для пациента, так и для врача, но, тем не менее, более эффективное. Оптимальный вариант — когда это делается одновременно, то есть пациент проходит большой курс лучевой терапии и на его фоне получает 2-3 курса химиотерапии. Да, это тяжело, необходимо дополнительное лечение, поддерживающая терапия, обезболивание. Но эффект того стоит. И здесь аппарат томотерапии более предпочтителен, поскольку мы не только захватываем весь объем первичной опухоли, зоны лимфоузлов, но и делаем это максимально аккуратно, что позволяет уменьшить общую токсичность лечения и проводить химиотерапию, что переносится нормально большинством пациентов. Более современные, более продвинутые программы лучевой терапии всегда позволяют сделать лечении менее токсичным.

— Чем может помочь томотерапия на разных стадиях рака легкого?

— Чаще всего к лучевой терапии мы прибегаем в том случае, когда пациент расценен как нерезектабельный, то есть когда опухоль имеет большие размеры или идет массивное поражение лимфоузлов средостения. Когда мультидисциплинарный консилиум, в составе которого торакальный хирург, радиотерапевты, химиотерапевты, при необходимости патоморфолог и диагност, считает, что пациента оперировать нельзя, поскольку это не приведет к радикальному излечению и чревато осложнениями, или пациент просто-напросто не перенесет оперативное вмешательство, тогда главную роль начинает играть радиотерапевт, если пациент в силах перенести одновременно и химию, и лучевое лечение.

Есть крупные исследования, которые демонстрируют, что именно вариант одновременной лучевой и химиотерапии позволяет добиться лучших результатов, пациенты живут дольше, больший процент этих больных перешагивает пятилетний рубеж выживаемости и могут жить дальше.

Кроме того, сейчас шагнула вперед лекарственная терапия, появился вариант консолидирующей монотерапии после завершения этого этапа лечения. Но, тем не менее, пока это базовая терапия для пациентов с местнораспространенным нерезектабельным раком легкого, как правило, 3 стадии.

Врач изучает результаты обследования для томотерапии

Если пациент резектабелен и операбелен, то есть способен перенести операцию, больной идет на оперативное вмешательство, это входит в стандарты лечения. Уже на послеоперационном этапе, исходя из того, что в итоге получилось по данным патоморфологического исследования (исследования тканей при помощи микроскопа), мы как терапевты уже думаем, стоит ли нам подключаться с нашей лучевой терапией, или таким больным будут занимаются только химиотерапевты.

Сейчас показания к послеоперационному облучению ограничены. Если пациент категорически отказывается от операции, даже если он операбелен и резектабелен, тогда думаем мы, радиотерапевты, каким способом пациента лучше лечить – или это химиолучевое лечение, или, если речь идет о первой стадии ограниченной опухоли и отсутствии признаков поражения лимфоузлов, мы думаем о стереотаксической лучевой терапии. Аппарат томотерапии позволяет делать стереотаксис. Хотя все-таки классический стереотаксис – это облучение с большого количества разнонаправленных лучей в разных плоскостях. В данном случае томотерапия может быть не лучшим вариантом, и мы для стереотаксиса прибегаем к лечению на другой установке, которая позволяет это сделать, проконтролировать процесс дыхания и так далее.

— Какие вопросы пациенты чаще всего задают по поводу рака легкого?

— В отношении лечения рака легкого я бы хотела напомнить и пациентам, и нашим коллегам, что одно из грозных осложнений лучевой терапии – это лучевой пневмонит, или воспаление тканей вокруг облучаемой зоны. Его можно избежать, но это получается не всегда, потому что ткани по своей толерантности к действию ионизирующего излучения у всех разные. При проведении радикального курса лучевой пневмонит бывает практически всегда.

У ряда пациентов реакция может быть непредсказуема, и ткань буквально начинает полыхать, что дает симптомы, которую необходимо купировать. Чаще всего пневмонит развивается не на фоне курса лучевой терапии, а позже, когда пациент уже уходит от радиотерапевта.

Я бы хотела предостеречь больных не пропадать из поля зрения радитерапевта. Быть под контролем торакальных хирургов, химиотерапевтов, но помнить, что примерно у 30% пациентов развивается лучевой пневмонит, где может помочь радиотерапевт. Лучевой пневмонит – это грозная штука, которая даже может привести к тому, что никакое другое запланированное лечение пациент получать не будет, об этом надо помнить.

Осложнения при томотерапии

— Какие могут быть осложнения при томотерапии?

— Во-первых, пациенту необходимо до начала лечения переговорить со своим лечащим врачом, узнать точно, чем чреват курс лучевой или химиолучевой терапии. Последствия будут зависеть от того, какую зону будем облучать.

Например, облучение области молочной железы, скорее всего, больших проблем пациентке не принесет. А при облучении области головы и шеи лучевые осложнения будут всегда, поскольку это зона имеет плоскоклеточный эпителий, который очень быстро меняется и ярко реагирует на облучение.

Также лечащий врач даст рекомендации как профилактировать возможные осложнения. Например, если это опухоль гортани, гортаноглотки, нужно будет часто полоскать гортань любыми растворами антисептика, у пациента во рту все должно быть влажно и чисто, мягкой щеточкой счищать зубной налет, чистить язык. Плюс можно принимать для профилактики любое растительное масло и им тоже выполаскивать. Масло обволакивает слизистые и предотвращает дальнейшее развитие лучевых реакций в этой зоне. Кроме того, есть ряд других препаратов, которые при минимальных проявлениях начинающихся лучевых осложнений позволяют минимизировать их или убрать полностью – местные анестетики, типа леденцов для горла, местные антисептики. Если же лучевая реакция не останавливается, а продолжает развиваться, врач назначает антибиотики, препараты, которые способствуют более быстрому заживлению слизистой.

При облучении малого таза есть свой спектр осложнений. Там всегда в поле облучения попадает мочевой пузырь, частично кишечник, поэтому стоит ждать реакцию именно от этих органов, но есть ряд средств, которые позволяют и профилактировать, и купировать возникающие лучевые осложнения. Врач-радиотерапевт все про это знает, поэтому контакт с врачом должен быть постоянным, независимо от того, лежит пациент в отделении или приходит на лечение в дневном стационаре.

Результаты лечения рака легкого

— Что изменилось в лечении онкологии за последние 5-10 лет? Какие результаты дает лечение от рака?

— Есть такой классический пример. Существуют два крупных анализа 2010 г., которые включили в себя более старые исследования по химиолучевому лечению рака легкого. Они демонстрируют, что потолком возможностей этого лечения были всего лишь 15% пятилетней выживаемости, то есть из всех пациентов, которые прошли это лечение с более старыми препаратами, на более старых установках, лишь 15% перешагнули 5 лет выживаемости.

Более современное исследование 2020 г., в котором половина пациентов получала лучевую терапию методом IMRT с модуляцией интенсивности — так, как это делает аппарат томотерапии — с более современными химиопрепаратами, регистрирует, что этот потолок увеличился в 2 раза — 32% пятилетней общей выживаемости. Более точное, аккуратное и менее токсичное лучевое лечение вкупе с современной химиотерапией действительно дает лучшие результаты.

Если вести речь о пациентах с более ранними стадиями, которых можно прооперировать, которым можно провести стереотаксическую лучевую терапию по поводу маленькой опухоли, то их выживаемость всегда будет высокой – около 90% пациентов перешагнут порог выживаемости в 5 лет и будут жить дальше.

В данном случае все зависит от стадии и биологии опухоли, которая должна быть исследована на мутации, на возможные другие особенности опухолевого процесса, но консилиум врачей знает все нюансы, поэтому пациента с впервые выявленной опухолью ждет очень тщательное обследование. Определение мутации при раке легкого делается не везде. Чаще всего, это делается в ряде централизованных лабораторий в Санкт-Петербурге, Москве, Казани, в крупных центрах, где имеется определенный опыт. Однако отлажена система отправки материала на эти исследования.

Врачи готовят пациента к томотерапии

Поиск вариантов лечения онкологии в России

— Где лучше оперировать злокачественную опухоль? Какую роль играет опыт хирурга?

— Опыт, мастерство торакального хирурга – это чрезвычайно важная вещь. Человек должен адекватно оценивать свои возможности, свои силы. Если пациент однозначно по всем данным является резектабельным, и хирург прекрасно понимает, что он сможет удалить опухоль радикально, это могут сделать во многих центрах, поскольку это стандартные операции, которым обучаются хирурги на протяжении многих лет.

Если ситуация более серьезная, например, при раке трахеи, который всегда лечился очень плохо, то тут сложно себе представить, чтобы такая операция была сделана в региональном центре. Это высочайший класс мастерства хирурга, здесь однозначно речь нужно вести о том, чтобы оперироваться в каком-то крупном центре, где есть торакальные хирурги, которые владеют не только хирургической тактикой удаления самой опухоли, но и возможной пластикой.

— Как у вас проходят онлайн-консультации?

— В нашем центре эти шаги отлажены. Первым делом, я получаю информацию в виде файлов с выписками пациента, с последними данными его обследований. На основании этой информации я сразу представляю себе, есть ли смысл вести разговор о лучевой терапии, или ситуация уже не подразумевает проведение облучения ни в каком варианте.

Если мы понимает, что облучать пациента можно, тогда мы просим консультацию по видеосвязи, для того, чтобы увидеть пациента и опухоль, если это возможно. Самое главное — понять, в каком состоянии пациент, насколько он способен перенести курс лечения и насколько он готов приехать в другой город на лучевую терапию. Это выясняется при личном контакте.

Если мы полностью совпали и в наших намерениях, и в наших возможностях, мы даем ряд рекомендаций, какие анализы, дополнительные обследования привезти с собой, и договариваемся о дне встречи.

— Почему пациенту стоит обратиться именно в вашу клинику?

— У нас уже позади путь становления клиники, персонала, налаженной работы. Пациент знает время, когда он приходит на лечение, ему не приходится долго ждать. Процесс отлажен, у нас постоянно поддерживается контакт с пациентами по телефону. Отлажен процесс сдачи анализов, отлажены очень многие другие производственные процессы, которые позволяют получать лечение без задержек, безотлагательно, то есть не растягивая процесс предлучевой подготовки и начала лечения.

Мы работаем достаточно быстро, у нас очень хороший персонал, у нас хорошие медицинские сестры, которые, в первую очередь, контактируют с пациентом, наши операторы. У нас остаются работать только те сотрудники, которые хорошо работают с пациентами. Врачи уже приобрели определенный опыт работы на аппарате томотерапии.

Беседовал наш коллега Максим Троянский специально для национального портала медицинского туризма RussianHospitals.

Подать заявку на лечение или консультацию с доктором Деньгиной Натальей Владимировной можно на портале RussianHospitals, заполнив форму обращения.

Специалисты RussianHospitals помогут с вашим вопросом
Отправьте свои медицинские выписки и получите рекомендации

ДОКТОРА

Наши специалисты проконсультируют, в какие клиники к какому доктору лучше всего обратиться по вашему вопросу.