Содержание
Внутриматочные синехии — это спайки из соединительной ткани, формирующиеся в матке из-за травматизации эндометрия во время таких вмешательств, как аборты и диагностические выскабливания, из-за воспалительных процессов или выкидышей. Развитие таких аномальных соединений между тканями называется синдромом Ашермана, и чаще всего он затрагивает женщин детородного возраста, которые хотят завести ребенка.
Патология связана с ощущениями дискомфорта и боли, нарушениями цикла, невынашиванием беременности и бесплодием. Кроме этого, при некорректном подходе к лечению у спаек высокий риск рецидива. В целом, с маточным фактором связано около 18% случаев бесплодия.
В диагностике и лечении синехий в матке важен комплексный подход и внимательное наблюдение. О том, как ставится диагноз синдрома Ашермана, как проводится максимально комфортное обследование и удаление патологических спаек, и почему важно современное оборудование, нам рассказала Светлана Викторовна Камоева — гинеколог, д.м.н., профессор, зам. главврача по акушерству и гинекологии московской клиники К+31 Запад.
Светлана Викторовна Камоева — врач-гинеколог
— Светлана Викторовна, пожалуйста, расскажите о себе и о том, чем вы занимаетесь.
— Добрый день! Я — Камоева Светлана Викторовна, доктор медицинских наук, врач высшей категории, профессор кафедры акушерства и гинекологии РНИМУ им. Н.И. Пирогова, лечебный факультет. Мой стаж работы — чуть более 30 лет.
Конечно же, все мы по специальности акушеры-гинекологи, однако все-таки есть разделение на гинекологов и акушеров. Я отношусь к первой группе — это врач-гинеколог, и моей сферой профессиональных интересов является по большей части хирургия, то есть лечение тех гинекологических заболеваний, которые нуждаются в хирургическом лечении. Однако это не значит, что я не занимаюсь наблюдением пациентов и ведением послеоперационного периода. Я консультирую пациентов, которые хотят услышать второе или третье мнение по тактике ведения того или иного заболевания.
Внутриматочные синехии, или синдром Ашермана
— Почему возникают синехии в матке, и что это такое?
— Синдром Ашермана развивается, когда формируются внутриматочные синехии (они же спайки в матке) в отсутствие реакции эндометрия на изменения в гипоталамо-гипофизарной системе — той системе, которая регулирует наш менструальный цикл. Это связано с различными агрессивными внутриматочными вмешательствами. Что значит вмешательство? Например, аборты, которые сопровождаются выскабливанием слизистой матки. Такое выскабливание травмирующим инструментом, который называется кюретка, приводит к тому, что слизистая матки просто не поддается гормональному воздействию в течение менструального цикла.
Другая причина появления спаек — это возникновение воспалительного процесса, особенно, когда происходит привычное невынашивание (два и более последовательных выкидыша на сроке до 22 недель). Возникает воспалительный процесс, вслед за которым развиваются те самые пресловутые синехии — спаечный процесс, который не ликвидировать без хирургического вмешательства.
— Как диагностируются внутриматочные синехии?
— Методы диагностики стандартные: это неинвазивное ультразвуковое исследование, контрастная ультразвуковая гистеросальпингоскопия, которая позволяет увидеть характерный для внутриматочных синехий вид. Окончательный диагноз выставляет доктор, который проводит гистероскопию спаек матки (эндоскопическое обследование матки).
Синехии в полости матки — опасная патология
— Спайки и аномалии развития матки — насколько о них вообще осведомлены пациентки?
— Эта тема не на слуху и активно не представлена ни в соцсетях, ни на различных интернет-порталах. В основном онлайн идет обсуждение миомы: как лечить, чем лечить, опухоль яичников, кисты, эндометриоз, проблемы с шейкой матки.
— Чем опасны пороки развития матки?
— Есть очень злободневная тема, рост актуальности которой в последние годы наблюдаем мы, специалисты — это бесплодие. Это отсутствие беременности в течение года у пациенток до 35-летнего возраста и полугода у пациенток после 35 лет, живущих постоянной половой жизнью на протяжении минимум 6 месяцев.
Я не касаюсь всех причин: они есть мужские, есть женские, есть связанные с воспалительными заболеваниями, спаечными процессами, хирургическими вмешательствами, эндометриозом. Сегодня мы будем говорить именно об аномалиях развития матки, о которых, как я уже сказала, мало сказано, а вопросов у пациенток, которые к нам приходят, достаточно много. Среди них обычно вопрос: «А почему же так поздно или так долго мне не ставили этот диагноз, который связан с именно маточным фактором бесплодия?» И распространенность патологий развития матки среди пациенток с бесплодием и невынашиванием беременности на сроке до 15-16 недель — порядка 18%. Это слишком высокий процент, чтобы его игнорировать.
Проблема в том, что пациентка не сразу попадает в программу ВРТ (вспомогательные репродуктивные технологии), не сразу попадает в клиники, которые занимаются этой проблемой, с программами ЭКО. Такая пациентка впервые приходит на прием к доктору, и доктор должен собрать анамнез.
— Синехии в матке обязательно нужно удалять?
— Очень часто проблема, из-за которой пациентка не может забеременеть, сопровождается не только и не столько бесплодием, а в том числе нарушением менструального цикла, скудными редкими менструациями, вплоть до прекращения менструации. Это говорит о том, что эндометрий не развивается, что никаких функциональных процессов, которые характерны для нормального менструального цикла, в организме женщины не происходит, и что причина этого — конкретно маточный фактор. Конечно, проводится удаление синехий в матке, для этой цели используется гистерорезектоскоп. Далее врач занимается профилактикой развития синехий — ведь это может повториться, если не предпринять профилактические меры.
Удаление спаек в матке
— Как проводится гистероскопия спаек матки, и насколько это дискомфортная процедура?
— Во-первых, я думаю, многие знают, что есть так называемая офисная гистероскопия — это когда пациентка приходит амбулаторно, и ее принимают в манипуляционном кабинете, где проводятся различные амбулаторные манипуляции и мини-операции. Эта процедура проводится без наркоза, для нее требуются минимальные обследования — далеко не то количество обследований, которые требуются для госпитализации, пусть даже в стационар краткосрочного пребывания.
Что у нас для этого есть, чем мы отличаемся от многих клиник? У нас есть гибкий офисный фиброгистероскоп, он мягкий и очень тоненький — 3,1 мм. Он очень аккуратно входит в шейку матки — без этого никак — и оценивает масштаб бедствия, иначе говоря, диагностирует ту или иную патологию. Пациентка при этом в сознании, она в контакте с врачом.
Если мы говорим не только о гибких, но и о жестких гистероскопах, то врач должен понимать, каким прибором нужно пользоваться. У нас есть арсенал и гибких, и жестких, и тончайших, которые можно применить и к нерожавшим пациентам. При бесплодии, связанном с аномалией развития матки, у пациентки шейка матки не участвовала раньше в раскрытии, а потом в сокращении. Поэтому врач должен понимать деликатность этой манипуляции в плане болевых ощущений пациентки.
Потому что я не могу сказать, что вы пришли, легли на гинекологическое кресло и расслабились — такого нет, даже если вы просто пришли на гинекологический осмотр. И видя, кто перед тобой, какой тип нервной системы, тип тревожности, насколько пациентка измучена хождением по врачам, может ли ее нервно-психическое состояние выдержать эту манипуляцию, врач принимает решение о подходящем ей методе обследования.
Если же офисная гистероскопия не подходит пациентке, то она сдает анализы и идет в стационар краткосрочного пребывания с тем же арсеналом оборудования, о котором я сейчас сказала. Этим же офисным гибким фиброгистероскопом мы спокойно пользуемся там, где это возможно, и под наркозом.
Данные тонкие оптические устройства снабжены определенными инструментами, которые вводятся в полость матки и дают возможность нам, если это единичные синехии, единичные спайки, микроскопическими ножничками разделить их: это абсолютно безболезненно. На мониторе пациентка видит, что конкретно врач выполняет в данный момент, при этом она отвлекается на эту процедуру и, соответственно, болевые ощущения практически минимизированы. Иногда мы просим пациентку за полчаса до планируемого вмешательства принять любой препарат из серии нестероидных противовоспалительных средств. Как правило, это хорошо работает, и все проходит достаточно быстро и спокойно.
Если мы видим, что это не синехии, а это какой-то полип оказался, то опять-таки, теми же ножницами удаляем этот полип и отсылаем, конечно же, все для патоморфологического исследования. Эти внутриматочные манипуляции совершенно безболезненные, и вся манипуляция длится максимум полчаса со всеми приготовлениями.
— Как работает в вашей клинике схема реабилитации пациенток с синдромом Ашермана?
— Для этого не имеет значения, в какой степени маточные спайки распространены в полости матки, это устанавливается как раз во время гистероскопии. Далее подключаются к процессу и физиотерапевты, и репродуктологи, и гинекологи, которые прописывают определенную схему дальнейшего лечения. Здесь пациентка должна набраться терпения для того, чтобы пройти этот путь и в конце концов выздороветь после того, как будет проведена контрольная гистероскопия и установлено, что все в порядке, она может пробовать самостоятельно беременеть. Но и в данной ситуации угроза невынашивания будет оставаться — однако акушер, который наблюдает за данной пациенткой, уже будет профилактировать и эту неблагоприятную ситуацию.
— Что требуется от врача и от клиники для качественного лечения синехий и других пороков развития матки?
— Хотелось бы заметить, что врачеванию, как таковому, безусловно, предшествует наличие высшего медицинского образования. Но и тут ты еще далек от совершенства: нужен опыт. Медицина, в первую очередь, это опыт — пока ты набьешь шишек, пока ты научишься быстро ориентироваться в той или иной патологии. Внутриматочная хирургия, безусловно, требует опыта, глаз обязательно должен видеть. Поэтому я хочу сказать, если мы говорим про опыт, в нашей клинике мы собрали именно такой коллектив врачей — и я считаю, что это большое счастье для врача, который нашел свое место в гинекологии, которая сейчас на высоком уровне.
И второе, конечно, в медицине и гинекологии в частности: эта отрасль не стоит на месте по оснащению оборудованием. В современной ситуации ученые всего мира, и конкретно мы, и читаем научные публикации, и находимся на связи с известными учеными, хирургами, онкологами. Это не ушло никуда и это ни от чего не зависит — эти связи, этот обмен опытом, что у кого нового, какое оборудование. Конечно, оборудование должно соответствовать запросам врача, а врач, который предпочитает работать на совершенном оборудовании, должен знать, зачем ему именно это.
— Расскажите про оборудование, которым вы пользуетесь для процедур в вашей клинике?
— Нашей клинике «К+31» 11 лет, мы имеем 3 филиала, и конкретно наш, где я практикую – это «К 31 СИТИ» или «К 31 ЗАПАД». Этой клинике 2 года и, конечно же, на старте мы закупили все самое совершенное оборудование.
Например, мы при помощи офисного гистероскопа, так же, как и гибкого фиброгистероскопа, очень тонкого, можем удалить неполную перегородку матки, это совершенно безболезненно. Такой фиброгистероскоп далеко не в каждой клинике есть, это оборудование требует определенного навыка, который имеют наши доктора, включая и меня.
Спайки в матке — как лечить?
— Почему в вашу клинику едут пациентки из других регионов?
— Главное, зачем нужно к нам ехать — у нас высококвалифицированные, как в плане опыта, так и в плане знаний, специалисты. И мы сейчас говорим не только про акушеров-гинекологов.
— Как в вашей клинике организован процесс лечения иногородних пациентов?
— У нас есть онлайн-консультации, и фактически у нас не редкость приезды пациентов. Кто-то едет к родственникам, кто-то поблизости снимает квартиру, если едет уже на операцию. Как правило, пациенты приезжают с уже выполненными предоперационными обследованиями: стандарт их практически во всех клиниках одинаковый. У нас есть договорной отдел по работе с такими пациентами, нам присылают их детали на почту, и я, или, если меня в этот день нет на рабочем месте, другой доктор оценивает качество анализов, их результат, необходимость в каких-то других обследованиях, проводит назначение даты приезда пациентки и операции. За два года в нашей клинике, если и были какие-то сбои, то несущественные и не приводящие к какой-то нервной реакции со стороны пациентов. Для нас самое главное — спокойствие и уверенность пациента.
— Сколько примерно стоит лечение у вас в клинике?
— По поводу стоимости, гистерорезектоскопия выходит примерно в 80-90 тысяч. Это пребывание не полный день, с утра пациентка приходит натощак, ее осматривает анестезиолог, либо она госпитализируется накануне вечером. При необходимости, если мы считаем, что пациентка отягощена какой-либо соматической патологией — сердце, легкие и так далее — требуется взгляд анестезиолога для того, чтобы мы совместно решили, нужно ей что-то дополнительно или не нужно. Но, как правило, это все решается дистанционно. Мы имеем результаты, мы можем вступить в онлайн-связь с пациенткой.
Если мы говорим о миомэктомии, об эндометриозе, конечно, это более дорогостоящие и затратные операции. Как правило, если мы говорим об эндометриозе, эндометриозных кистах, спаечном процессе, связанном с эндометриозом, то это порядка от 300 до 350 тысяч. Но чаще всего, мы определяем сумму по факту выписки. Что касается офисной гистероскопии, то это порядка 30 тысяч с гистологией. А если диагностика, то это 25 тысяч.
— Какой подход к пациенткам у вас в клинике?
— Я все время говорю: «Мы за современную гинекологию, а не за прошлый век». Сейчас врач акушер-гинеколог должен быть высококвалифицированным и знать как амбулаторную службу, так и стационарную, потому что эти два звена перекликаются между собой. После того, как ты прооперировал, еще что-то выполнил, ты должен как врач проследить — а чем же дело закончилось, а чем дело будет заканчиваться через год. Как я все время говорю: я ответственна за вас, я за вас отвечаю и после операции.
Интервью состоялось 3 августа 2023 года.
Беседовал наш коллега Максим Троянский специально для национального портала медицинского туризма RussianHospitals.
Подать заявку на лечение или консультацию с доктором Камоевой Светланой Викторовной можно на портале RussianHospitals, заполнив форму обращения выше.
