Противоопухолевая терапия: виды, препараты, где лучше лечиться

 

Противоопухолевая терапия, в том числе химиотерапия — это медикаментозное воздействие на опухоль, призванное уменьшить ее величину, затормозить процесс деления клеток, их распространение по организму. Существуют разные виды противоопухолевых препаратов, которые отличаются по механизму воздействия, влиянию на организм. Они постоянно совершенствуются, появляются новые лекарства, помогающие бороться с разными видами рака и не имеющие таких побочных эффектов, как предыдущее поколение.

О доступных видах лекарств онкопациентам, особенностях современной химиотерапии, тщательном подходе к поиску врача мы поговорили с онкологом, химиотерапевтом, кандидатом медицинских наук Лединым Е. В.

Показания к противоопухолевой терапии

— Евгений Витальевич, расскажите, пожалуйста, о себе, чем вы занимаетесь.

— Я врач-онколог, начинал 16 лет назад в главном военном клиническом госпитале, был военным врачом в отделении острых лейкозов. Начинал в гематологии с самых тяжелых пациентов в медицине. Потом перешел в лучевую терапию, в итоге остановился на онкологии.

Последние 10 лет работаю врачом-онкологом. 5 лет — в одном из лучших федеральных центров страны. Последние 6 лет руковожу Службой лекарственной противоопухолевой терапии.

Статистика прошлого года: в 2022 году мы провели 19,5 тысяч циклов химиотерапии, пролечили 6 тысяч уникальных онкопациентов, выполнили около 2,5 тысяч вмешательств по поводу онкологии — то, что называется высокотехнологичной хирургией, не диагностические вмешательства.

Самые частые показания — заболевания молочной железы, рак легкого, опухоль желудочно-кишечного тракта (желудок, толстая кишка, поджелудочная железа), меланома.

Виды противоопухолевой терапии

— Какие существуют виды препаратов, чем отличаются?

— Существует три принципиальных направления:

1. Цитостатическая химиотерапия
2. Таргетная терапия
3. Противоопухолевая иммунотерапия

Это три принципиально разные группы, три эры развития лечения рака таблетками.

Современная терапия опухолей не делится на черное-белое. Лечение большинства онкозаболеваний сейчас — сочетание таргетной, иммунной, химиотерапии. Такое «сплетение» дает максимальную эффективность.

Меланома стоит особняком — к химиопрепаратам патология совершенно не чувствительна. Но большинство заболеваний лечится одновременно цитостатиками, таргетной, иммуннотерапией. Это современный подход.

Препараты химиотерапии

— Расскажите, пожалуйста, о первой группе поподробнее.

— Первое направление лекарственной противоопухолевой терапии — цитостатики, созданные в середине прошлого века. По сути, это яд, воздействующий на все делящиеся, размножающиеся клетки организма, к которым относятся опухолевые.

Отмечают побочные эффекты, связанные с цитостатиками, ведь «попадает под раздачу» все: костный мозг, слизистая кишечника, волосы и т. д. Очень важно подобрать дозы, убивающие опухоль, но нелетально воздействующие на организм человека.

— Так ли страшна современные средства? Что изменилось во врачебной практике с течением времени?

— За последние 20 лет метод стал гуманнее за счет сопроводительных лекарств. Когда я начинал работу в гематологии, треть пациентов отказывалась от лечения из-за токсичности, осложнений противоопухолевой терапии, простой симптоматики — тошноты, рвоты, ассоциируемой с химиопрепаратами. С данными побочными проявлениями ничего нельзя было сделать. 20 лет назад за счет выхода одной противорвотной таблетки под названием ондансетрон людей перестало тошнить. Потом вышло сразу нескольких поколений противорвотных средств. Сейчас они комбинированы: в одной таблетке содержится сразу несколько молекул, перекрывающих тошноту, рвоту на 4 дня вперед. Раньше подобное было вообще невообразимо.

Что пациенту важно? Хорошее самочувствие. Когда его рвет, вся статистика онкологическая, кривая выживаемости эфемерны. Тошноту больной ощущает реально. Мы сегодня можем работать без данного побочного эффекта. Когда человек чувствует себя хорошо, меняется жизнь, настрой, результаты совершенно другие.Он без отвращения идет в клинику — число завершенности терапевтических программ выросло.

Естественно, повысилось качество химиотерапевтического лечения. Сегодня и 20 лет назад — два абсолютно разных мира, врачебная помощь стала намного гуманнее. Трансформация химиотерапии — это хорошее качество жизни, безопасность проведения. Пациенты перестали отказываться лечиться, погибать от осложнений.

Таргетная терапия в онкологии

— В чем заключается суть второй группы?

— Опухолевые клетки делятся и не могут остановиться из-за сигналов извне, стимулирующих деление. Эти сигналы проникают с мембраны в ядро и передаются.

Название идет от англ. target — мишень. Суть основана на блокировании механизма передачи сигнала извне к ядру на поверхности либо внутри опухолевой клетки. Смысл противоопухолевой терапии заключается в поиске мишени, передающей сигнал к делению, например, рецептора на поверхности. Сигнал деления условно — это гормон, медиатор, регулирующий все процессы в организме. Есть гормон роста — рука растет, во взрослом организме он отсутствует — рука перестала расти. У опухоли такие гормоны роста действуют постоянно, без тормозов. Мы определяем рецепторы к ним, учимся их искать, блокировать, чтобы не было передачи к делению, постоянному увеличению.

Смысл — найти мишень и молекулу, ее блокирующую. За счет этого достигается таргетность, избирательность. Соответственно, организм целиком уже не страдает, идет более персонифицированное воздействие.

Виды таргетных препаратов

— Какие таргетные препараты существуют, для каких видов рака применяются, где лучше всего себя показали? Есть ли ограничения, невозможность применения?

— С обывательской точки зрения предлагаю не делить препараты на виды. Существуют два принципиально разных класса.

• У части названия заканчиваются на –маб: трастузумаб, ниволумаб. Это молекула, основанная на иммуноглобулине, воздействующая на опухолевую клетку снаружи.
• Другой класс оканчивается на — ниб: сорафениб, эрлотиниб, эрдафитиниб. Это химически синтезированные средства, проникающие внутрь клетки.

Они отличаются по свойствам, фармакокинетике, фармакодинамике, общему механизму действия, условиям хранения (в холодильнике, на полке).

Важно найти мишень, на что лекарство будет воздействовать, а –маб это или –ниб — не имеет значения. Это уже врачебная задача — подобрать оптимальное назначение.

Исследования для подбора таргетной противоопухолевой терапии

— Как определяют, что именно назначить?

— Мишень чаще всего ищется при помощи иммуногистохимического либо молекулярно-генетического исследования. Иммуногистохимическое — это попытка найти на поверхности опухолевой клетки рецепторы: взять специальные краски, прокрасить срез ткани, под микроскопом посмотреть, прокрасилась или не прокрасилась. Краска садится на определенные рецепторы, этим способом выявляют их наличие или отсутствие. Если они присутствуют, то сценарий имеет противоопухолевую молекулу.

Молекулярно-генетические исследования помогают найти мутации внутри, посмотреть сигнальные пути передачи сигнала деления снаружи вовнутрь и с помощью выявленных мутаций подобрать лекарства. Поэтому в основе назначений лежат глубинные понимания биологии опухоли. Сейчас практически все новообразования подвергаются таким исследованиям, это рутинные процессы. Где-то делают более широкие генетические иммуногистохимические исследования, где-то — более узкие из-за низкой вероятности что-то найти. Но в целом, в активной практике известно, что и где смотреть.

Существуют расширенные генетические тесты, попытки найти что-то экстраординарное для опухоли. Это иногда срабатывающий тычок пальцем в небо. Пример — при меланоме, где иммунотерапия перестала работать, найти мутацию, где действует препарат из мира рака почки и получить длящийся годами противоопухолевый эффект.

Иммунотерапия при раке

— В чем суть третьей группы?

— Смысл следующий: в организме работает система «свой-чужой», иммунная система видит все. Она частенько дает сбои, перестает различать нормальные ткани организма. В этом случае возникает аутоиммунное заболевание — ревматизм, полиартрит, когда суставы опухают из-за гиперактивности иммунной системы к такой нормальной ткани.

Существует обратная сторона, когда ее работа должна тормозиться. Например, беременность у женщины. Плод в организме матери — чужеродный агент. При атаках иммунной системы произойдет выкидыш. Природа заложила механизмы для защиты будущего ребенка — специальные рецепторы плаценты, делающие эмбрион невидимым для иммунной системы.

Опухолевая клетка — чужеродная, бракованная. Мы сидим, разговариваем, они образуются, это нормальный процесс. Иммунная система их видит и выбрасывает из организма, опухоль не умеет защищаться. Но иногда случается сбой примерно по механизму защиты плода от организма матери. Одна опухолевая клетка становится невидимой, начинает делиться, иммунная система ее не идентифицирует. Это перерастает в болезнь, рак. Смысл иммунной противоопухолевой терапии — заблокировать рецепторы, снять невидимость перед организмом. Сидящие клетки, существующие в виде болезни, после внутривенного введения начинают вдруг обнаруживаться иммунной системой, она опознает их как чужеродные и выкидывает из организма.

Последняя революция произошла лет 7-8 назад, удостоена Нобелевской премии. За счет данного механизма сейчас половина пациентов с 4 стадией меланомы, которые в среднем жили ранее не более 6 месяцев, стали переживать пятилетний рубеж.

Когда применяется иммунотерапия?

— Если эффективность настолько высока, то почему не делают назначения сразу при показаниях, а только с метастатическим раком?

— Чуть-чуть не соглашусь, иммунотерапия применяется не только при 4 стадии заболевания. Сейчас ее используют профилактически послеоперационно у пациентов с повышенной группой риска, например, при меланоме 2-3 стадии. Профилактическая послеоперационная иммунотерапия назначается по поводу рака легкого. При некоторых патологиях ее проводят перед операцией, уменьшают размеры опухоли и открывают дорогу к хирургу. Последние достижения в лечении меланомы — предоперационная иммунотерапия. При опухолях с микросателлитной нестабильностью, при злокачественных новообразованиях кишки тоже применяется предоперационная или послеоперационная иммунотерапия.

Как испытывают иммунопрепараты?

— Как проводятся клинические испытания, выясняют, что молекула работает?

— Это эволюция лекарственной противоопухолевой терапии. Средства работают и при раннем раке. Просто заведено системой, что клиническое испытание новых лекарств начинается с 4 стадии, причем в ситуациях, когда другие способы исчерпаны.

Появляется новая молекула, ее пробуют сначала в безнадежных случаях, после применение смещается во вторую, первую линии терапии, затем — послеоперационную, потом — предоперационную. Так идет заполняемость лечения всех патологий. Это не медицинский, а юридический вопрос, вопрос имплементации (внедрения), ввода молекул в клиническую практику от безнадежных ситуаций к ранним ракам.

Не совсем гуманно изучать новые молекулы на раке первой стадии, где стандартом является хирургия. Пациенту, которому показано, поможет радикальное хирургическое лечение, надо говорить: «Давайте вместо операции попробуем неизученную молекулу, правда неизвестно, что она революционная, при 4 стадии она пока революционной не стала». Никакой этический комитет подобное не пропустит, поэтому все начинается от 4 стадии, запущенных предлеченных ситуаций, потом переходят к нелеченным пациентам 4 стадии, потом послеоперационное лечение 2-3 стадии.

Иммунотерапия такой путь проделала. 8 лет назад исследования начались с предлеченной меланомы. Почему с нее? Меланома невосприимчива к химиотерапии, патологию было в принципе нечем лечить. Оттуда пошли эти молекулы, потом вошли в 4 стадию рака легкого. При меланоме только сейчас, спустя 7 лет, иммунотерапия стала предоперационной рутинной практикой.

Препараты для противоопухолевой терапии

— Зачем сочетают медикаменты разных групп?

— Исключительно для повышения эффективности в рамках безопасного профиля токсичности. Проблема заключается в гетерогенности опухоли, в одном узле находится несколько ответвлений, неодинаковые клетки.

Предполагается, что изначально существовал долевой человек, все люди — братья. Давным-давно популяция пошла от узкой группы людей, определенного прайда. В процессе эволюции появились белые люди, черные, долгоживущие, быстрее стареющие, нации с большими или узкими глазами и так далее.

Похожая схема с опухолью: она зарождается, начинает делиться, уходит в несколько эволюционных линий в ходе онкогенеза. При эффективном лечении химиотерапией 50% опухолевые клетки гибнут, размеры образования уменьшаются. Даже если убиваем 99%, сантиметровый опухолевый очаг содержит их 3 миллиона. Остается 300 клеток, они не обнаруживаются, хотя опухоль осталась. С завершением химиотерапии образование снова начнет расти.

Смысл комбинирования методов — в воздействии на опухоль с разных сторон. Цитостатики будут действовать на один клон, иммунотерапия — на другой, нечувствительный к химио-, но чувствительный к иммунопрепаратам. Таргетные лекарства окажутся эффективны против третьего клона, не реагирующего на другие методы. Сейчас разработана схема, одновременно сочетающая все три вида медикаментозного лечения рака. Клинические исследования доказывают безопасность этих протоколов, эффективность повышается за счет поликлональности опухоли, воздействия с разных сторон на опухолевый очаг.

— Химиотерапия, таргетная, иммунная противоопухолевые терапии выглядят одинаково?

— В принципе, лечение выглядит достаточно гуманно. Внешне это обычные капельницы, таблетки, ничем не отличающиеся от привычных. Все остальное — дело техники, объясненности врачом принципов работы. Люди страдают от дефицита информации. Страх — это незнание. Если больной идет на химиотерапию, а врач ничего не объяснил, конечно, страшно. Если на приеме доктор все разложил по полочкам, рассказал, что это просто капельницы, обозначил моменты безопасного лечения, куда звонить в непонятных ситуациях, все воспринимается иначе.

Дженерики и оригиналы

— Как сейчас обстоит ситуация с обеспечением лекарствами по стране и в вашем учреждении?

— В целом по стране, если привязывать к текущим событиям, мы думали, будет хуже. В феврале 2022-го мы закупились впрок, чтобы «не просесть» по лекарственному обеспечению, но на удивление, иностранные лекарства поставляют.

Надо отдать должное отечественной фармацевтической промышленности. Наш фармбизнес оказался на высоте, во многом смог воспользоваться текущей ситуацией, выйти на следующую ступень развития. Отечественная фармацевтическая промышленность «выстрелила» за последние 1,5 года. Проблем с обеспечением онкопациентов лекарственными средствами у нас нет.

Лекарства поставляют зарубежные, отечественные, можем предложить выбор. Мы стараемся работать импортными препаратами по общим принципам.

— Есть ли разница в качестве между российскими и иностранными препаратами от рака? Правда ли, что отечественные работают плохо, с кучей побочных эффектов?

— Я не совсем разделяю производителей на иностранные-отечественные, хотя часто задают вопросы: «Чем вы лечите?» Лекарства-то реально одинаковые, производители — это не медицинский вопрос.

На некоторые молекулы есть данные, что отечественные средства лучше. Например, молекула бевацизумаба — таргетный препарат, который «садится» на опухолевые клетки. Степень того, как молекула может «сесть» на рецепторы, называется авидностью, это соответствие, грубо говоря. Соответствие российской молекулы даже выше, чем западной. Поэтому к качеству молекул я спокойно отношусь. Они одинаковые, остальное — маркетинг, вопрос веры. Если человек верит, что западные оригиналы лучше неоригинальных дженерических, проще закупать первые, чтобы избежать споров условно «верующего с атеистом». Невозможно никому ничего доказать, легче предоставить оригинальные противоопухолевые препараты.

Мы снабжаем больных платно и в системе ОМС. В данном случае не разделяем на тех, кто платит самостоятельно и кто лечится в рамках госгарантии обязательного медицинского страхования.

Где лучше лечить рак?

— Отличаются ли протоколы, подход в регионах и в вашем учреждении?

— Протоколы международные, в Находке, Москве, Нью-Йорке абсолютно одинаковые. Дальше идет исключительно подготовка врачей: насколько специалисты погружены в онкологию, читают, развиваются.

Нам удалось собрать уникальную команду за счет грамотно выстроенной системы. Наши врачи думают не на что жить, а как развиваться, с каждым днем становиться лучше. К большому сожалению, не во всей стране так. Есть островки благополучия — системы выстроены отлично, онкологические службы работают. Но существуют регионы, районы, где они не работают, даже базово по протоколам у докторов идти не получается просто ввиду низкой квалификации. В первую очередь, виноват кризис образовательной системы.

Проблема — не в протоколах, а в людях, которые их реализуют. Протоколы — базовая вещь. Высокий профессионализм команды — это не четкое следование протоколам. Высокопрофессиональная команда — досконально знающая схемы, но умеющая работать за их пределами, этим определяется профессионализм. Протоколы — это клинические рекомендации, там по стрелочкам расписано, что делать на разных стадиях, при определенных рецепторах, что назначать при хорошем или плохом состоянии. Проблема — в реализации хотя бы базового лечения. Я не говорю о лечении вне протоколов, основной вопрос — это не назначение 1-2 линии, в послеоперационном периоде.

Профессионализм врачей — умение работать за пределами схем с тяжело предлеченными пациентами, где по стандартам уже все сделано. Тут начинается творческий процесс: поиск путей, способов продлить жизнь, чтобы человек не находился постоянно в больнице, не остался бедным, не продавал квартиры. Этим определяется профессионализм команды, а протоколы везде одни.

— Почему так важен персонализированный подход?

— Всем нравится индивидуальное обращение: не стоять в общей очереди, проходить отдельными коридорами, когда встречают лично...

Эти же принципы работают с онкологией: чем персонифицированней отношение, тем лучше — избирательнее воздействие на опухоль, менее токсичное лечение. Это индивидуализация, работа не с группой больных, а с конкретной болезнью конкретного пациента. Это существенно повышает эффективность терапии, снижает токсичность.

— Что бы вы сказали пациенту, которому предстоит противоопухолевая терапия, и он думает, куда поехать лечиться?

— Ничего не бояться. Мои рекомендации: всегда искать возможности, никогда не стесняться брать второе мнение. Назначения нужно проверять, даже в самолетах все системы дублированы. Врачебные решения тоже нужно перепроверять, мы с пониманием относимся, рекомендуем перепроверять и наши направления.

Существует система телемедицинских консультаций, я против поездок вхолостую с регионов, просто чтобы спросить. Всегда можно организовать видеоконсультацию, мы вникнем в ситуацию, скажем, стоит или не стоит ехать, можно ли решить проблему по месту жительства. Нужно не стесняться задавать специалистам вопросы, в том числе, и не своим врачам, не бояться, что это потом аукнется. Многие доктора ревностно относятся ко второму, третьему мнению, это ненормально. Надо получать альтернативный взгляд, задавать вопросы, не бояться спрашивать.

Как записаться к врачу?

Консультанты портала помогут найти клинику для лечения онкопрепаратами по ОМС либо на коммерческой основе или онколога нужной специализации с опытом в лечении вашего заболевания для получения второго мнения.

Если вы готовы поехать в Москву, Санкт-Петербург или другой крупный город для прохождения курса в проверенную онкологическую клинику ко врачу с большим опытом сложных случаев, заполните форму заявки для консультантов портала RussianHospitals и прикрепите к ней ваши медицинские документы.

1. Заполните форму обращения и загрузите свои медицинские документы
2. Ответьте на уточняющие вопросы консультанта
3. Получите ответ о возможных вариантах

 

Интервью записано 21 июля 2023 года.

Беседовал наш коллега Максим Троянский специально для национального портала медицинского туризма RussianHospitals.