Противоопухолевая терапия

 

Противоопухолевая терапия — это медикаментозное воздействие на опухоль, чтобы уменьшить ее величину, затормозить процесс деления клеток и распространение их по организму. Существуют разные виды противоопухолевых препаратов, которые отличаются по механизму воздействия и влиянию на организм пациента. Эти препараты постоянно совершенствуются, появляются все новые лекарства, которые помогают бороться с разными видами рака и при этом не имеют таких побочных эффектов, как препараты предыдущего поколения.

О том, какие виды терапии доступны пациентам при лечении разных видов рака, в чем особенности современной химиотерапии, и почему стоит тщательно подходить к поиску врача онколога, мы поговорили с онкологом, химиотерапевтом, кандидатом медицинских наук Лединым Евгением Витальевичем.

Ледин Евгений Витальевич — онколог, химиотерапевт

— Евгений Витальевич, расскажите, пожалуйста, о себе, чем вы занимаетесь.

— Добрый день, меня зовут Ледин Евгений, я врач-онколог. Я начинал 16 лет назад в главном военном клиническом госпитале, был военным врачом в отделении терапии острых лейкозов. Начинал в гематологии с самых тяжелых пациентов, которые существуют в медицине. Потом перешел в лучевую терапию и потом остановился на онкологии.

Последние 10 лет я работаю врачом-онкологом. 5 лет — в одном из лучших федеральных центров страны. Последние 6 лет я руковожу Службой лекарственной противоопухолевой терапии.

Статистика прошлого года: в 2022 году мы провели 19,5 тысяч циклов химиотерапии, пролечили 6 тысяч уникальных онкологических пациентов, было выполнено около 2,5 тысяч вмешательств по поводу онкологии — то, что называется высокотехнологичной хирургией, не диагностические вмешательства.

Большинство пациентов — это пациенты с заболеваниями молочной железы, раком легкого, опухолью желудочно-кишечного тракта (желудок, толстая кишка, поджелудочная, меланома).

— Почему так важен персонализированный, индивидуальный подход к лечению каждого пациента?

— Всем нравится, когда к ним подходят индивидуально: не нравится стоять в общей очереди, а нравится проходить отдельными коридорами, нравится, когда встречают лично, и так далее.

Те же самые принципы — в работе с онкологией: чем персонифицированней мы относимся к пациенту, тем лучше для пациента — тем более избирательно мы можем воздействовать на опухоль, тем менее токсично лечение для пациента. Это индивидуализация, это работа не с группой пациентов, а с конкретной опухолью конкретного пациента и, конечно, это существенно повышает эффективность лечения и снижает его токсичность.

Противоопухолевая лекарственная терапия

— Какие существуют виды препаратов и чем они друг от друга отличаются?

— Существует три принципиальных направления:

1. цитостатическая химиотерапия
2. таргетная терапия
3. иммунотерапия, иммуноокологические препараты

Это три принципиально разные группы, это три эры развития лечения рака таблетками.

Современная терапия опухолей не делится на черное и белое, и лечение большинства онкологических заболеваний сейчас — это сочетание химиотерапии, таргетной терапии и иммунной терапии. Это такое «сплетение», от которого зависит максимальная эффективность.

Меланома стоит особняком, потому что к химиотерапии она совершенно нечувствительна, но большинство заболеваний лечится одновременно и химиотерапией, и таргетной терапией, и иммунной терапией. Вот что такое современная лекарственная противоопухолевая терапия.

Химиотерапия — препараты

— Расскажите, пожалуйста, о первой группе препаратов поподробнее.

— Первое направление лекарственной противоопухолевой терапии — это цитостатическая терапия, или химиотерапия. Это цитостатики, которые появились в середине прошлого века. По сути, это яд, который действует на все делящиеся, размножающиеся клетки в нашем организме, к которым относятся опухолевые клетки. Смысл опухолевой клетки — в том, что она делится и не может остановиться. Цитостатические препараты действуют на все делящиеся клетки опухоли.

Есть побочные эффекты, связанные с цитостатическими препаратами, потому что все клетки «попадают под раздачу»: клетки костного мозга, слизистой кишечника, волос и т.д.. И тут очень важно подобрать те дозы, которые уже убивают опухоль, но еще летально не воздействуют на организм человека.

— Так ли страшна сейчас химиотерапия? Что изменилось во врачебной практике с течением времени?

— За последние 20 лет химиотерапия стала более гуманной за счет сопроводительной терапии. Когда я начинал работу в гематологии, треть пациентов отказывалась от лечения из-за токсичности химиотерапии, из-за простой симптоматики — тошноты и рвоты, ассоциируемой с химиотерапией. С тошнотой и рвотой ничего нельзя было сделать. И 20 лет назад за счет выхода одной только противорвотной таблетки, которая называется ондансетрон, людей перестало тошнить. Потом вышло сразу нескольких поколений этих противорвотных препаратов. Сейчас эти препараты уже комбинированы: в одной таблетке содержат сразу несколько молекул, которые перекрывают тошноту и рвоту на 4 дня вперед, что 20 лет назад было вообще невообразимо.

Что пациенту важно? Чтобы он чувствовал себя хорошо. Когда пациента рвет, ему вся эта статистика онкологическая, кривая выживаемости — это все эфемерное. Когда тошнит, пациент это ощущает. Мы сегодня можем работать так, чтобы пациента не тошнило. Когда пациент чувствует себя хорошо, жизнь меняется, настрой лечения совершенно другой и результаты совершенно другие. Если чувствуешь себя хорошо и без отвращения идешь в клинику, число завершенности программ лечений повысилось.

Естественно, повысилось и качество лечения в результате химиотерапии. Химиотерапия сегодня и химиотерапия 20 лет назад — это два абсолютно разных мира, она стала куда более гуманной. Трансформация химиотерапии — это хорошее качество жизни пациентов и безопасность проведения химиотерапии. Пациенты перестали отказываться от химиотерапии и перестали погибать от осложнений в химиотерапии.

Таргетная терапия в онкологии

— В чем заключается суть второй группы — таргетной терапии?

— Опухолевые клетки делятся и не могут остановиться из-за того, что существуют сигналы извне, под воздействием которых они делятся. Эти сигналы проникают с мембраны опухолевой клетки в ядро опухолевой клетки, и этот сигнал деления передается.

Таргетная терапия (от англ. target — мишень) основана на том, что механизм передачи сигнала извне к ядру опухолевой клетки блокируется либо на поверхности клетки, либо внутри клетки. Смысл противоопухолевой терапии заключается в том, чтобы найти эту мишень, через которую подается сигнал к делению, например, какой-то рецептор на поверхности опухолевой клетки, которых много. Сигнал деления условно — это гормон. Все в нашем организме регулируется медиаторами — гормонами. Есть гормон роста — рука растет, во взрослом организме нет гормона роста — рука перестала расти. Вот у опухоли такие гормоны роста есть постоянно, без тормозов. Мы определяем рецепторы к этим гормонам роста, учимся их искать и блокировать, чтобы не было передачи к делению, к постоянному росту.

Смысл таргетной терапии — найти мишень и найти молекулу, которая блокирует эту мишень. За счет этого достигается таргетность, избирательность. Соответственно, весь организм уже не страдает, а идет более персонифицированное воздействие на опухолевую клетку.

Виды таргетных препаратов

— Какие виды таргетных препаратов существуют, для каких видов рака она применяется, при каких они лучше всего себя показали? Какие есть ограничения, кому это не подойдет?

— С обывательской точки зрения я бы не стал делить таргетную терапию на виды, там существуют два принципиально разных класса препаратов.

• У части этих препаратов названия заканчиваются на –маб: трастузумаб, ниволумаб. Это означает, что это молекула, основанная на иммуноглобулине, которая воздействует на опухолевую клетку снаружи.
• А другой класс препаратов, которые оканчиваются на — ниб: сорафениб, эрлотиниб, эрдафитиниб и так далее. Это химически синтезированные препараты, которые проникают внутрь опухолевой клетки. Они отличаются по своим свойствам, фармакокинетике, фармакодинамике, по общему механизму действия, по условию хранения (в холодильнике или на полке) и так далее.

В таргетной терапии важно найти мишень, на что этот таргетный препарат будет воздействовать, а будет это –маб или –ниб — не имеет значение, это уже врачебная задача подобрать оптимальный препарат.

Мишень, чаще всего, ищется при помощи иммуногистохимического исследования опухоли либо молекулярно-генетического исследования. Иммуногистохимическое исследование — это попытка найти на поверхности опухолевой клетки рецепторы: взять специальные краски, прокрасить срез опухолевой ткани и под микроскопом посмотреть, прокрасилась или не прокрасилась. Краска садится на определенные рецепторы и так можно определить, есть рецепторы или нет рецепторов. Если рецепторы есть, мы знаем, что у этого сценария есть противоопухолевая молекула.

Молекулярно-генетические исследования помогают найти те или иные мутации внутри опухолевой клетки, посмотреть, какие существуют сигнальные пути передачи сигнала деления снаружи опухолевой клетки вовнутрь и с помощью этих мутаций подобрать таргетную терапию. Поэтому в основе назначения таргетной терапии лежат глубинные понимания биологии опухоли. Сейчас практически все опухоли подвергаются таким исследованиям, это уже рутинные процессы и где-то делают более широкие генетические иммуногистохимические исследования, где-то — более узкие, потому что там низкая вероятность что-то найти, но в целом, в активной практике у нас сейчас уже известно, что и где смотреть.;

Существуют расширенные генетические тесты, попытки найти что-то экстраординарное для той или другой опухоли. Но это такой тычок пальцем в небо, который иногда срабатывает. Например, при меланоме, где иммунотерапия уже перестала работать, найти какую-то мутацию, где работает препарат из мира рака почки и получить длящийся годами противоопухолевый эффект. Сейчас это так работает.

Иммунотерапия при раке

— В чем суть третьей группы — иммунной терапии?

— Смысл иммунотерапии следующий: в организме работает система «твой-чужой», и наша иммунная система видит все наши ткани. И эта система частенько дает сбои, когда, например, нормальные ткани организма иммунная система перестает видеть, и в этом случае возникает аутоиммунное заболевание — ревматизм, полиартрит, когда суставы опухают из-за того, что иммунная система гиперактивна к такой нормальной ткани.

Существует обратная сторона работы иммунной системы, когда иммунная система должна тормозиться. Например, беременность у женщины. В этом случае плод в организме матери — чужеродный агент. И если иммунная система будет атаковать плод матери, будет выкидыш. И природа заложила специальные механизмы для того, чтобы защищать плод от иммунной системы. Это специальные рецепторы плаценты, которые делают плод невидимым для иммунной системы.

Опухолевая клетка — это чужеродная, бракованная клетка. Мы сейчас с вами сидим, разговариваем, и у нас образуются опухолевые клетки, это нормально. Но только наша иммунная система эти клетки видит и их из организма выбрасывает, потому что опухоль не умеет защищаться от этой системы. Но бывает, что случается сбой примерно по тому же самому механизму, по которому плод защищается от организма матери, и одна опухолевая клетка становится невидимой для иммунной системы. И эта клетка начинает делиться, а иммунная система не видит, и это перерастает в болезнь, в рак. А смысл иммунной противоопухолевой терапии — как раз снять эту невидимость опухолевой клетки перед организмом, заблокировать те рецепторы, за счет которых для собственной иммунной системы опухолевая клетка невидима, и тогда сидящие где-то клетки, которые уже существуют в виде болезни, после внутривенного введения препарата начинают вдруг обнаруживаться иммунной системой, и иммунная система начинает эти клетки из организма удалять как чужеродные.

Здесь как раз последняя революция была лет 7-8 назад, за это дали Нобелевскую премию и за счет этого механизма пациенты, например, с 4 стадией меланомы, которые в среднем жили ранее не более 6 месяцев, сейчас половина из них только за счет этого механизма стали переживать пятилетний рубеж.

Когда применяется иммунотерапия?

— Если иммунная терапия настолько эффективна, то почему ее не применяют сразу, если есть показания, а назначают только с метастатическим раком?

— Чуть-чуть не соглашусь, что иммунотерапия применяется только при 4 стадии заболевания. Сейчас иммунотерапия применяется профилактически после операции у пациентов повышенной группой риска, например, при той же самой меланоме 2-3 стадии. Профилактическая иммунотерапия назначается после операции по поводу рака легкого, и так далее. При некоторых патологиях иммунотерапия назначается перед операцией, чтобы уменьшить опухоль в размере и открыть дорогу к хирургу. Последние достижения в лечении меланомы — это предоперационная иммунотерапия. При опухолях с микросателлитной нестабильностью, при опухоли кишки тоже применяется предоперационная или послеоперационная иммунотерапия.

Это эволюция лекарственной противоопухолевой терапии, не более того. Это не значит, что эти препараты не работают при раннем раке, а работают только при позднем. Просто заведено системой клинических испытаний, что испытание новых препаратов начинается у пациентов с 4 стадией заболевания, причем в тех ситуациях, когда ничего больше не помогает.

Появляется какая-то новая молекула, и ее применяют сначала в безнадежных случаях, потом это смещается во вторую и первую линию терапии, потом смещается в послеоперационную терапию, а затем — в предоперационную терапию. И вот так идет заполняемость лечения всех патологий. Это больше не медицинский вопрос, это юридический вопрос, вопрос имплементации (внедрения), вопрос ввода молекул в клиническую практику от безнадежных ситуаций к ранним ракам.

Не совсем гуманно изучать новые молекулы на пациентах с первой стадией заболевания, где стандартом является хирургическое лечение. Это значит, что пациенту надо вместо радикального хирургического лечения говорить: «А давайте мы вам попробуем какую-то молекулу, причем еще неизвестно, что она революционная, причем еще при 4 стадии она революционной не стала. Давайте, мы вам сейчас вместо того, чтобы прооперировать, дадим новую молекулу». Ни один этический комитет такого не пропустит, поэтому все начинается от 4 стадии, от уже запущенных предлеченных ситуаций, потом к нелеченным пациентам 4 стадии, потом лечение 2-3 стадии после операции.

Иммунотерапия такой путь проделала. 8 лет назад эти исследования были предлечены меланомой. Почему с меланомы началось? Потому что там нет химиотерапии, там нечем лечить. Оттуда пошли эти молекулы и потом вошли в 4 стадию рака легкого. При меланоме только сейчас, спустя 7 лет, иммунотерапия вошла в предоперационную рутинную практику.

Препараты для противоопухолевой терапии

— Зачем химиотерапию сочетают с таргетной терапией?

— Химиотерапию сочетают с таргетной терапией исключительно для того, чтобы повысить эффективность в рамках безопасного профиля токсичности. Проблема заключается в том, что опухолевый узел не состоит из одинаковых клеток. Опухоль гетерогенна. И в одном опухолевом узле находится несколько ответвлений.

Предполагаем, что был долевой человек и все люди — братья, и давным-давно наша популяция пошла от очень узкой группы людей, какого-то прайда. Но потом в процессе эволюции появились белые люди, появились черные люди, более долгоживущие или быстрее стареющие, нации с большими или узкими глазами и так далее. Это все произошло в процессе эволюции.

То же самое и с опухолью: когда она зарождается, она начинает делиться и уходит в несколько эволюционных линий в процессе онкогенеза. И если мы проводим эффективное лечение с помощью химиотерапии, то 50% опухолевых клеток гибнет, опухоль уменьшается в размерах. Даже если 99% опухолевых клеток гибнет, что такое для нас гибель 99% опухолевых клеток в сантиметровом опухолевом очаге? В сантиметровом опухолевом очаге 3 миллиона опухолевых клеток. Если остается 300 опухолевых клеток, мы не видим этот очаг, хотя опухоль осталась и с завершением химиотерапии эта опухоль начнет расти, в принципе эта опухоль начнет расти. И смысл комбинирования таргетной терапии с химиотерапией и с иммунной терапией в том, чтобы с разных сторон воздействовать на опухоль. Химиотерапия будет воздействовать на один клон опухолевых клеток, иммунотерапия будет воздействовать на другой клон опухолевых клеток, который может быть нечувствительным к химиотерапии, но может оказаться чувствительным к иммунотерапии. Таргетная терапия может быть эффективна против другого клона клеток, который оказался нечувствителен к иммунотерапии и химиотерапии. И сейчас уже есть схема, где в один день одновременно сочетаются и химиотерапия, и таргетная терапия, и иммунотерапия. Клинические исследования доказывают безопасность этих схем, эффективность повышается за счет поликлональности опухоли, за счет того, что опухоль по факту разная, и за счет воздействия с разных сторон на опухолевый очаг.

— Для пациента и химиотерапия, и таргетная, и иммунная противоопухолевые терапии выглядят одинаково?

— В принципе, лечение выглядит достаточно гуманно. Внешне это обычные капельницы, обычные таблетки, ничем вообще не отличающиеся. Все остальное — это дело техники, объясненности врачом пациенту, что это такое. Люди страдают от дефицита информации. Что такое страх? Это дефицит информации. Если пациент идет на химиотерапию, а врач с ним не поговорил, конечно, пациенту страшно. Если на приеме врач все разложил по полочкам, объяснил, что и как, что это просто капельницы, какие для безопасного лечения считываем моменты, куда звонить в ситуациях, все воспринимается совсем по-другому.

Дженерики и оригинальные препараты

— Как сейчас обстоит ситуация с обеспечением лекарствами в целом по стране и в вашем учреждении?

— В целом по стране, если привязывать к текущим событиям, мы думали, что будет хуже. В феврале 2022-го мы закупились впрок для того, чтобы «не просесть» по лекарственному обеспечению, но на удивление, лекарства поставляют, если говорить об иностранных.

Надо отдать должное отечественной фармацевтической промышленности. Наш фармбизнес оказался на высоте, и они во многом смогли воспользоваться текущей ситуацией, чтобы выйти на следующую ступень своего развития. Отечественная фармацевтическая промышленность «выстрелила» за последние 1,5 года. И в целом, никаких проблем с обеспечением лекарственными препаратами онкологических пациентов у нас нет.

Лекарства есть и зарубежные, и отечественные, у нас есть выбор. Мы стараемся работать импортными препаратами по общим принципам.

— Есть ли разница в качестве между российскими и иностранными препаратами от рака? Правда ли, что отечественные препараты работают плохо, с кучей побочных эффектов?

— Я не совсем разделяю производителей на иностранные и отечественные, хотя пациенты очень часто задают вопросы: «А какими препаратами вы лечите?» Препараты-то реально все одинаковые, и если говорить о производителях препарата, отечественные или импортные, то это не медицинский вопрос.

Они одинаковые, а на некоторые молекулы даже есть данные, что отечественные препараты лучше. Например, есть молекула бевацизумаба. Это таргетный препарат, который «садится» на опухолевые клетки, и степень того, как молекула может «сесть» на рецепторы, называется авидностью, это соответствие, грубо говоря. Так вот, соответствие у российской молекулы даже выше, чем у западной. Поэтому с точки зрения качества молекул я спокойно к этому отношусь. Молекулы все одинаковые, а все остальное — это маркетинг, это вопрос веры пациентов. Если пациенты идут с верой, что западные оригинальные препараты лучше, чем неоригинальные дженерические, тут проще закупать оригинальные препараты просто для того, чтобы не было споров условно «верующего с атеистом». Невозможно никому ничего доказать, а нам проще закупить оригинальные препараты. Мы можем закупать оригинальные противоопухолевые препараты и мы пользуемся этой возможностью.

Мы покупаем оригинальные препараты и снабжаем наших пациентов, в том числе и в системе ОМС, в данном случае мы не разделяем пациентов на тех, кто платит самостоятельно, и тех, кто лечится у нас в рамках госгарантии обязательного медицинского страхования.

Где лучше лечить рак?

— Отличаются ли протоколы лечения или вообще подход к химиотерапии в регионах и в вашем учреждении?

— В целом, протоколы одни и те же. Они международные, и что в Находке, что в Москве, что в Нью-Йорке эти протоколы абсолютно одинаковые, а дальше идет исключительно подготовка врачей: насколько врачи погружены в онкологию и насколько врачи читают, развиваются.

В чем может быть отличие, так это в том, что здесь нам удалось собрать уникальную команду за счет отлично выстроенной системы, и у нас врачи думают не над тем, как и на что жить, а как развиваться, как с каждым днем быть все лучше и лучше. К большому сожалению, не во всей стране так. Есть островки благополучия, где системы выстроены очень хорошо и там онкологические службы работают. Но существуют, к сожалению, регионы, районы, где эта система не работает и где даже базово по протоколам у докторов работать не получается просто ввиду низкой квалификации. Наверное, в первую очередь, это кризис образовательной системы.

Проблема — не в протоколах, проблема в людях, которые их реализуют. Протоколы — это базовая вещь. И если говорить о высокопрофессиональных командах — это не работа по протоколам. Высокопрофессиональная команда — это те, кто досконально знает протоколы, но умеет работать за их пределами, которые знают, что есть, а что можно еще, и вот этим определяется профессионализм. А протоколы — это клинические рекомендации, там даже думать не нужно, там по стрелочкам расписано, если стадия такая-то, то вам туда, если такие-то рецепторы определяются, то вам сюда, если пациент в хорошем или плохом состоянии, то назначаете то или это. Проблема — в реализации хотя бы базового лечения в рамках этих протоколов, о которых мы говорим. Я уже не говорю о лечении вне протоколов, потому что основной вопрос — это не назначение послеоперационной терапии, 1-2 линии терапии.

Там, где мы говорим о профессионализме врачей — это умение работать вне протоколов и, как правило, уже тяжело предлеченных пациентов, где по стандартам уже все сделано и где уже начинается более творческий процесс: а что еще можно сделать, чтобы продлить жизнь пациенту и сделать это так, чтобы пациент не проводил все время в больнице и еще не остался бедным, не продавал квартиры. Этим определяется профессионализм команды, а протоколы везде одни и те же.

— Что бы вы сказали пациенту, которому предстоит химиотерапия, и он пока не знает, куда поехать лечиться?

— Мои слова: ничего не бояться. Мои рекомендации: всегда искать возможности, никогда не бояться брать второе мнение, потому что все нужно проверять, и в самолетах все системы дублированы. Поэтому врачебные решения тоже нужно перепроверять. И мы тоже с пониманием относимся и рекомендуем перепроверять и наши направления.

У нас существует система телемедицинских консультаций и я против того, чтобы пациенты вхолостую ездили с регионов, просто чтобы спросить. Всегда можно организовать видеоконсультацию, мы можем вникнуть в ситуацию и сказать, стоит или не стоит ехать, можно ли решить этот вопрос по месту жительства. Нужно не стесняться задавать врачам вопросы, в том числе, и не своим врачам, и не бояться, что это потом аукнется. Многие врачи ревностно к этому относятся, но это ненормально. Получать вторые мнения, задавать вопросы и не бояться спрашивать.

Как записаться к врачу?

Для того, чтобы приехать в Москву к доктору Ледину Евгению Витальевичу на лечение онкологии, запишитесь по телефону: +7-967-077-5750 или заполните форму обращения выше. Фотографии и имеющиеся обследования направьте на russianhospitals@yandex.com.

 

Интервью записано 21 июля 2023 года.

Беседовал наш коллега Максим Троянский специально для национального портала медицинского туризма RussianHospitals.