Пищевод Барретта: симптомы, прогноз, лечение

 

Пищевод Барретта — это патология, которая развивается у людей с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью, если последнюю не лечить или не вылечить до конца. В такой ситуации из-за постоянного раздражения желудочным содержимым клетки слизистой оболочки перерождаются. Постепенно этот процесс может вызвать рака, поэтому этот этап — предраковое состояние, которое обязательно требует лечения.

О том, как развивается заболевание, о его симптомах и рисках, о современных методиках мы поговорили с профессором Наилем Валериановичем Гибадулиным — доктором медицинских наук, хирургом-онкологом московского Клинического госпиталя на Яузе.

Интервью с врачом-экспертом

— Наиль Валерианович, пожалуйста, расскажите о своих профессиональных интересах.

— Меня зовут Гибадулин Наиль Валерианович, я работаю в сфере функциональной хирургической гастроэнтерологии. Это включает хирургию, направленную на восстановление функции органов желудочно-кишечного тракта и улучшение качества жизни.

То есть, если онкологи будут с вами беседовать и рассказывать вам про количество спасённых дней, предоставленных человеку после удаления раковой опухоли, то хирург-гастроэнтеролог, именно который занимается в сфере функциональной гастроэнтерологии, будет говорить в основном о том, как вы себя чувствуете после выполненных операций. Поэтому мы сегодня постараемся коснуться и вопросов реконструктивных операций на органах желудочно-кишечного тракта именно с целью коррекции тех нарушений, которые вызвала ранее проведенная операция и каким образом мы можем помочь пациенту чувствовать себя полноценным членом общества, активно работать и не жаловаться на свое состояние. Улучшить качество жизни – для нас это краеугольный камень.

Также я занимаюсь непосредственно опухолями желудочно-кишечного тракта, общехирургическими вопросами, например, обычными абдоминальными грыжа, холециститом.

Симптомы

— Какие у гастроэзофагеальной рефлюксной болезни симптомы?

— Зачастую больной узнает о ГЭРБ только после прохождения гастроскопии и беседы с эндоскопистом или гастроэнтерологом. Хотя у большинства первое проявление — изжога — был отмечен в анамнезе уже давно. Большинство относится к изжоге, как к обычному житейскому проявлению какой-то дисфункции, хотя это уже признак того, что в организме происходит формирование ГЭРБ.

Следующие симптомы — это срыгивание воздухом, затруднение прохождения пищи, дискомфорт за грудиной. Эта симптоматика заставляет человека обратиться к врачу-гастроэнтерологу, а тот, как правило, направляет на эндоскопическое исследование. Тогда появляется диагноз: либо функциональная рефлюксная болезнь, связанная с функциональным состоянием нижнего пищеводного сфинктера, либо органическая рефлюксная болезнь, связанная с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы.

Как раз органическими поражениями верхних отделов желудочно-кишечного тракта занимается хирургическая гастроэнтерология, а именно ее антирефлюксные направления, которые созданы для того, чтобы решить проблему прогрессирующей рефлюксной болезни — метаплазии Барретта.

Стадии ГЭРБ

— Как развивается заболевания?

— Синдром Барретта — одно из звеньев цепи ГЭРБ. Рефлюкс — это заброс содержимого желудка в пищевод с развитием эзофагита. Начальная ступенька — это катаральный эзофагит, вторая ступенька — это так называемый эрозивный эзофагит, который вызывает эрозии. Далее идет эрозивно-язвенный эзофагит, а дальше уже идет перестройка по типу метаплазии, затем — дисплазии, и уже с этого этапа заболевание называется болезнью Барретта.

— С какой вероятностью нелеченная или плохо вылеченная ГЭРБ перейдет в метаплазию Барретта?

— Если ГЭРБ будет прогрессировать, то она неминуемо приведет. Следующий шаг — рак пищевода, который влияет не только на качество жизни, но и на прогноз ее длительности. Поэтому, если не лечить ГЭРБ, то проблема будет нарастать. Не стоит думать, что изменение образа жизни или отказ от каких-то продуктов сыграет ключевую роль. Нет! Надо либо проводить терапевтическое лечение, либо оперативное. Если в течение полугода препараты не помогают — дальше тянуть не надо.

Прогноз при пищеводе Барретта

— Всегда ли приводит Болезнь Барретта к раку?

— Да, это предрак. Если его не лечить, метаплазия переходит в дисплазию и констатируется рак. Я вам не скажу сводную статистику мировую, в скольких случаях идет перерождение в карциному, но по собственному опыту это случается часто. По моему опыту, такие пациенты, к сожалению, попадают в стационар в поздних стадиях, тогда речь идет о невозможности радикального решения задачи. Им, как правило, проводят химиотерапию и лучевую терапию. Поэтому цена ошибки, цена затягивания антирефлюксной операции высокая и у нас в отделении несколько человек в год появляются уже с раком ЖКТ, именно как следствия или следующей ступени развития заболевания. Это заставляет бить в колокол и говорить о том, что при таком диагнозе надо чем быстрее, тем лучше обращаться к хирургу-гастроэнтерологу, который бы смог выполнить антирефлюксную операцию.

— Насколько сложно лечится рак пищевода?

— Это сложное заболевание, его лечение — технически сложная работа, потому что хирург вынужден оперировать на органах брюшной полости, на жизненно важных полостях, и риски интраоперационных и послеоперационных осложнений довольно высоки. Такие онкобольные подлежат химиотерапии и облучению, и лишь немногие из них — хирургии в плане выполнения радикальной операции. К сожалению, большинство пациентов обращается в поздний период, когда уже не могут принимать пищу из-за выраженной дисфагии. Поэтому при установленном диагнозе лучше не ждать такой плачевной ситуации, а идти к хирургу, не тянуть.

Консервативное и оперативное лечение

— Насколько вообще консервативная терапия может помочь при рефлюксе?

— Консервативный путь — это путь приема лекарственных средств для снижения агрессивных свойств рефлюктанта, то есть того вещества, которое забрасывается из желудка в пищевод и воздействует на его слизистую оболочку. Есть препараты, которые снижают кислотность желудочного сока, то есть блокаторы протонной помпы. Но если это принимает хронический характер, эзофагит будет прогрессировать. Рано или поздно он перейдет на следующую стадию.

— Если рефлюкс прогрессирует, что делать?

— В первую очередь такой пациент встречается с гастроэнтерологом. Узкие врачи в поликлиниках знают, что пищевод Барретта — потенциально опасное предраковое состояние, и будут пытаться его лечить. Вопрос в том, будет лечение консервативным или оперативным. Вот здесь много зависит именно от непосредственного гастроэнтеролога, потому что, к сожалению, мы встречаемся с таким явлением как длительное лечение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, в том числе и дошедшей до появления таких осложнений как кровотечение, как стриктуры с дисплазией, то есть непосредственно до момента появления атипичных клеток раковой опухоли ЖКТ. Эти случаи встречаются, и встречаются не так редко. Поэтому, если уже проведено эндоскопическое исследование, т.е. эзофагодуоденоскопия с обязательной биопсией, с морфологической оценкой тех клеток, которые непосредственно видит морфолог, и он оценил слизистую как изменённую по типам метаплазии, уже с бокаловидными клеточками, то диагноз пищевода Барретта будет установлен достоверно и на него можно уже основываться в плане дальнейшего лечения. И тогда желательно встретиться со специалистом в хирургической гастроэнтерологии, в антирефлюксных операциях.

Лечение пищевода Баррета

— Как проводится собственно лечение?

— Основной этап — это антирефлюксная фундопликация, которая приводит к прекращению рефлюкса. Дальше уже само воздействие на очаги метаплазии — это эндоскопическое вмешательство, всевозможные абляции — радиочастотная, аргоноплазменная.

Фундопликация

— Какие варианты антирефлюксных операций существуют?

— Есть две классические методики:

• метод Тупе (Toupet)
• метод Ниссена (Nissen)

Еще есть много авторских методик, которые разрабатывают и используют из-за неудовлетворенности результатами классических подходов. Например, фундопликация по Ниссену довольно часто вызывает дисфагию, а при методике Тупе во многих случаях сохраняется рефлюкс из-за неполной манжетки.

Мы используем методику моего учителя, компромиссный вариант между техниками Тупе и Ниссена, когда наверху манжетки формируется неполная манжетка и внизу она закольцовывается в 360 градусов. Такой вариант, на наш взгляд, наиболее эффективен в плане функциональных результатов.

Радиочастотная абляция

— Как сочетаются эти методы?

— Абляция — это дополнительный метод. Это способ удалить те потенциально опасные клетки слизистой, которые уже успели переродиться. Нередко РЧА выполняется до фундопликации. Часто, в том числе и мы, предпочитают выполнять сначала антирефлюксную операцию, потом отправлять больного на абляцию пищевода Барретта к нашим эндоскопистами. Поэтому противопоставлять, например, технику формирования фундопликационной манжетки и какой-то из вариантов абляции неправильно. Мы говорим, что один метод дополняет другой и они идут в связке.

Кстати, между лапароскопической фундопликацией и роботизированной нет никакой разницы: по сути, робот является посредником между руками хирурга и телом больного. Практические результаты этих операций, выполненных одними и теми же руками лапароскопическим способом или с помощью роботической техники, не отличаются.

Подготовка к операции

— В вашем центре можно пройти предоперационную диагностику?

— Предоперационное обследование можно делать либо у себя по месту жительства, либо у нас на месте. Как правило, оно занимает 1-2 дня и включает, кроме стандартных (анализа крови, мочи, рентген легких, ЭКГ, оценки функций внешнего дыхания), обязательное гастроскопию и рентгенологическое исследование желудка.

— Сколько дней стоит заложить на госпитализацию у вас?

— Я не помню таких пациентов, которые оставались больше 3-х дней. Да, мы изредка оставляем тех, кто приехал из региона и не уверен, что будет, кому наблюдать его по месту жительства, еще на пару суток, но это больше для их личного спокойствия. А так стандартно — 3 койко-дня.

Осложнения

— Расскажите о вашем госпитале: как в нем обстоят дела с гастроэнтерологической хирургией?

— Клинический госпиталь на Яузе — современный оснащенный медицинский центр с хорошим квалифицированным персоналом, во-первых, хирургической службой, во-вторых, что немаловажно, анестезиологической службой, реанимационной службой и с соответствующим оборудованием, я бы сказал, самым современным оборудованием, позволяющим совершать большого объёма манипуляции достаточно качественно и с минимальным риском.

— Случаются ли у вас осложнения?

— Осложнений не бывает только у того, который не оперирует. Надо просто знать технические особенности проведения этих операций, чтобы количество проблем было минимальным. Мы вышли на такой уровень, когда количество осложнений сводится к минимуму — если сравнивать с неспециализированным многопрофильным центром, у нас их все-таки меньше в разы. Я отвечу так: после наших первичных операций на повторную реконструкцию мы никого не брали.

Операции на пищеводе в Москве

Почему едут к лучшим гастроэнтерологам в Москву?

— На какие операции к вам едут чаще всего из других регионов или стран?

— Тут я, наверное, подробнее расскажу про повторные операции. У нас есть поток со всей России и из ближнего зарубежья, которые обращаются к нам для выполнения коррекций или реконструкций на желудочно-кишечном тракте — в частности, вследствие фундопликации, неудачно сделанной по месту жительства в регионах. Эти операции наиболее сложные и поэтому люди едут в Москву, ищут специалистов, которые занимаются данной проблематикой, патологией.

Часто мы видим последствия, определяющие низкое качество жизни после проведенного вмешательства, наверное, не совсем квалифицированным врачом. В частности, это соскальзывание манжетки, пересечение блуждающего нерва с развитием гипотонии или гастростаза. То есть те узкие моменты, которые надо знать при выполнении первичной операции. К сожалению, очередь на реконструктивные операции не иссякает. Поэтому мы рекомендуем тем, кто имеет проблемы рефлюкса, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, болезни пищевода Барретта, приезжать лечиться в специализированных центрах, которые обеспечат правильную терапию и высокий уровень жизни в послеоперационный период.

К нам в госпиталь едут потому, что тут работают специалисты именно по заболеваниям, которые требуют специализированных знаний и оборудования. Можно приехать на очень короткий срок с уже готовыми анализами и обследованиями, и через 3 дня уехать здоровыми к себе в регион. Думаю, это более правильно, если пациент с подтвержденным диагнозом приедет первично лечиться в специализированный центр, чем потом он приедет уже с болезнью оперированного желудка для переделки этой операции.

— Что бы вы могли посоветовать потенциальным пациентам?

— Не надо бояться ехать лечиться в Москве или Санкт-Петербурге, ехать в крупные клиники и лечиться именно у нас. Сейчас это все происходит в компактные сроки, и не так сложно, как было раньше. У нас предоставляется хороший гостиничный сервис и медицинские работники помогают с выполнением всех необходимых процедур в предоперационный период и в период реабилитации. Было бы желание — приезжайте, мы будем вас лечить.

— Что вдохновляет вас в вашей работе?

— Это результаты. Когда пациенты пишут и говорят о своих достижениях и маленьких бытовых победах, например, что набрали 2-3 кг после нашей операции, это окрыляет и вдохновляет на дальнейшую работу. Поэтому общение с пациентом, к которому ты прикоснулся — самый основной стимул. У хирурга же свои правила, знаете, есть поговорка «тронул — женись». Так и у нас — наблюдай дальше того, кого ты уже взял на операцию и прооперировал.

Платно или по ОМС?

— Какие есть плюсы от платной госпитализации в столичные крупные центры по сравнению с тем, что дает программа ОМС в регионах?

— Помощь по данному диагнозу может быть оказана и в рамках госпрограммы, то есть в рамках ОМС, в рамках оказания высококвалифицированной помощи, но большинство из этих пациентов оперируется на платной основе. С чем это связано? С опытом. То есть специалисты, которые занимаются данной патологией, как правило, должны иметь довольно большой опыт, потому что зона операции при пищеводе Барретта деликатная и если говорить прямо, она сложная. Такую работу должен делать подготовленный специалист, как правило, с опытом оперативной работы абдоминальной хирургии, хирургии заднего средостения в районе 20 лет и более. Только тогда при наличии современного оборудования можно говорить о приемлемом качестве оперативного подхода и хороших результатах. Ну и плюс от возможностей аппаратуры конечно зависит многое. Выполняются эти операции в подавляющем большинстве лапароскопическим способом, нужна аппаратура с хорошим разрешением, нужна соответствующая периферическая аппаратура, нужны электроинструменты, которыми производится мобилизация дистального отдела пищевода и желудка. Мы работаем ультразвуковыми ножницами Harmonic, это тоже прерогатива больше коммерческих клиник. Поэтому на своём примере мы говорим о наличии высококвалифицированной команды, команды анестезиологов и хорошем оборудовании, позволяющем гарантированно проводить на высоком уровне такие операции.

Стоимость

— Сколько будет стоить госпитализация у вас?

— У нас средняя ценовая политика по Москве. Цена включает саму операцию, расходный материал — мы используем одноразовые расходные материалы, в частности, ультразвуковые ножницы Harmonic, и самые современные наркозные средства. В среднем, 3 койко-дня госпитализации, выходят в сумму около 550-600 тыс. руб. Цена лапароскопической фундопликации примерно укладывается в эту сумму. Абляция гораздо дешевле.

Как записаться к врачу?

Для того, чтобы приехать на лечение пищевода Барретта в Москву к доктору Наилю Валериановичу Гибадулину, запишитесь по телефону: +7-967-077-5750 или заполните форму обращения выше. Фотографии и имеющиеся обследования направьте на russianhospitals@yandex.com.

 

Интервью записано 19 января 2023 года.

Беседовал наш коллега Максим Троянский специально для Национального портала медицинского туризма RussianHospitals.