Пищевод Барретта: лечение, виды операций, стоимость

 

Пищевод Барретта (синдром Барретта, язва Барретта) — это патология, которая развивается у людей с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью, если последнюю не лечить или не вылечить до конца. В такой ситуации из-за постоянного раздражения желудочным содержимым клетки слизистой оболочки перерождаются. Постепенно этот процесс может вызвать рак, поэтому этот этап — предраковое состояние, которое обязательно требует внимания врача.

О том, как развивается заболевание, о его симптомах и рисках, о современных методиках мы посебедовали с профессором Наилем Валериановичем Гибадулиным — доктором медицинских наук, хирургом-онкологом московского Клинического госпиталя на Яузе.

Интервью с врачом-экспертом

— Наиль Валерианович, пожалуйста, расскажите о себе и своих профессиональных интересах.

— Меня зовут Гибадулин Наиль Валерианович, я работаю в сфере функциональной хирургической гастроэнтерологии. Это включает хирургию, направленную на восстановление функции органов желудочно-кишечного тракта и улучшение качества жизни. То есть, если онкологи будут с вами беседовать и рассказывать вам про количество спасённых месяцев и лет, предоставленных человеку после удаления раковой опухоли, то хирург, именно который занимается в сфере функциональной гастроэнтерологии, будет говорить в основном о том, как вы себя чувствуете после перенесенных вмешательств. Поэтому мы сегодня постараемся коснуться вопросов, каким образом мы можем помочь человеку чувствовать себя полноценным членом общества, в том числе при синдроме Барретта, активно работать и, по сути, не жаловаться на свое состояние. Улучшить качество жизни – для нас это краеугольный камень. 

Также я занимаюсь непосредственно опухолями желудочно-кишечного тракта, общехирургическими вопросами, например, обычными абдоминальными грыжами, холециститом.

Симптомы

— Какие у гастроэзофагеальной рефлюксной болезни симптомы?

— Зачастую больной узнает о ГЭРБ только после прохождения гастроскопии и беседы с эндоскопистом или гастроэнтерологом. Хотя у большинства первое проявление — изжога — был отмечен в анамнезе уже давно. Большинство относится к изжоге, как к обычному житейскому проявлению какой-то дисфункции, хотя это уже признак того, что в организме происходит формирование ГЭРБ.

Следующие симптомы, которые уже могут быть симптомами Барретта — это срыгивание воздухом, затруднение прохождения пищи, дискомфорт за грудиной. Эта симптоматика заставляет человека обратиться к врачу-гастроэнтерологу, а тот направляет на эндоскопическое исследование. Тогда появляется диагноз: либо функциональная рефлюксная болезнь, связанная с функциональным состоянием нижнего пищеводного сфинктера, либо органическая рефлюксная болезнь, связанная с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы.

Как раз органическими поражениями верхних отделов желудочно-кишечного тракта занимается хирургическая гастроэнтерология, а именно ее антирефлюксные направления, которые созданы для того, чтобы решить проблему прогрессирующего рефлюкса.

Стадии ГЭРБ

— Как развивается заболевания?

— Дисплазия пищевода Барретта — одно из звеньев цепи ГЭРБ. Рефлюкс — это заброс содержимого желудка в пищевод с развитием эзофагита. Начальная ступенька — это катаральный эзофагит, вторая ступенька — это так называемый эрозивный эзофагит, который вызывает эрозии. Далее идет эрозивно-язвенный эзофагит, а дальше уже идет перестройка по типу метаплазии, затем — дисплазии, и уже с этого этапа заболевание называется болезнью Барретта.

— С какой вероятностью нелеченное или плохо вылеченное заболевание перейдет на следующую стадию?

— Если ГЭРБ будет прогрессировать, то она неминуемо приведет. Следующий шаг — рак пищевода, который влияет не только на качество жизни, но и на прогноз ее длительности. Поэтому, если не лечиться, то проблема будет нарастать. Не стоит думать, что изменение образа жизни или отказ от каких-то продуктов сыграет ключевую роль. Нет! Надо либо проводить терапевтическое лечение, либо оперативное. Если в течение полугода препараты не помогают — дальше тянуть не надо.

Прогноз при пищеводе Барретта

— Всегда ли приводит метаплазия Барретта к раку?

— Да, это предрак. Если его не лечить, метаплазия переходит в дисплазию и констатируется рак. Я вам не скажу сводную статистику мировую, в скольких случаях идет перерождение в карциному, но по собственному опыту это случается часто. По моему опыту, такие пациенты, к сожалению, попадают в стационар в поздних стадиях, тогда речь идет о, по сути дела, невозможности радикального решения задачи. Поэтому им, как правило, проводят химиотерапию и лучевую терапию. Поэтому цена ошибки, цена затягивания антирефлюксной хирургической коррекции высокая и у нас в отделении несколько человек в год появляются уже с раком ЖКТ, именно как следствия или следующей ступени заболевания. Это заставляет бить в колокол и повторять при любой возможности, что при таком диагноза надо чем быстрее, тем лучше обращаться к хирургу, который бы смог выполнить антирефлюксную коррекцию.

Консервативная терапия

— Насколько вообще консервативная терапия может помочь?

— Консервативный путь — это путь приема лекарственных средств для снижения агрессивных свойств рефлюктанта, то есть того вещества, которое забрасывается из желудка в пищевод и воздействует на его слизистую оболочку. Есть препараты, которые снижают кислотность желудочного сока, то есть блокаторы протонной помпы. Но если это принимает хронический характер, эзофагит будет прогрессировать. Рано или поздно он перейдет на следующую стадию.

— Если рефлюкс прогрессирует, что делать?

— В первую очередь такой больной идет на прием к гастроэнтерологу. Узкие врачи в поликлиниках знают, что развитие пищевода Барретта — это потенциально опасное предраковое состояние, и будут пытаться его лечить. Вопрос в том, это будет консервативное лечение или оперативное. Вот здесь много зависит именно от непосредственного гастроэнтеролога, потому что, к сожалению, есть такое явление как длительная терапия ГЭРБ, в том числе и дошедшей до появления таких осложнений как кровотечение, как стриктуры с дисплазией, то есть непосредственно до появления атипичных клеток, которые характеризуют уже раковую опухоль ЖКТ. Эти случаи встречаются не так уж и редко. Поэтому, если уже проведено эндоскопическое исследование, т.е. эзофагодуоденоскопия с обязательной биопсией, с морфологической оценкой тех клеток, которые непосредственно видит морфолог, и он оценил слизистую как измененную по типам метаплазии, уже с бокаловидными клетками, то диагноз пищевода Барретта будет установлен достоверно и на него можно уже основываться в плане дальнейшей тактики. И тогда желательно встретиться со специалистом в хирургической гастроэнтерологии и антирефлюксной хирургии.

Пищевод Барретта — лечение

— Как проводится собственно лечение?

— Основной этап — это антирефлюксная фундопликация, которая приводит к прекращению рефлюкса. Дальше уже само воздействие на очаги метаплазии — это эндоскопическое вмешательство, всевозможные абляции — радиочастотная, аргоноплазменная.

Фундопликация

— Какие варианты лечения существуют?

— Есть две классические методики:

• метод Тупе (Toupet)
• метод Ниссена (Nissen)

Еще есть много авторских методик , которые разрабатывают и используют из-за неудовлетворенности результатами классических подходов. Например, фундопликация по Ниссену довольно часто вызывает дисфагию, а при методике Тупе во многих случаях сохраняется рефлюкс из-за неполной манжетки.

Мы используем методику моего учителя, компромиссный вариант между техниками Тупе и Ниссена, когда наверху манжетки формируется неполная манжетка и внизу она закольцовывается в 360 градусов. Такой вариант, на наш взгляд, наиболее эффективен в плане функциональных результатов.

Радиочастотная абляция

— Как сочетаются эти методы?

— Абляция — это дополнительный метод. Это способ удалить те потенциально опасные клетки слизистой, которые уже успели переродиться. Нередко РЧА выполняется до фундопликации. Часто, в том числе и мы, предпочитают выполнять сначала антирефлюксную операцию, потом отправлять больного на радиочастотную абляцию пищевода Барретта к нашим эндоскопистами. Поэтому противопоставлять, например, технику формирования фундопликационной манжетки и какой-то из вариантов абляции неправильно. Один метод дополняет другой и они идут в связке.

Кстати, между лапароскопической фундопликацией и роботизированной нет никакой разницы: по сути, робот является посредником между руками хирурга и телом больного. Практические результаты этих вмешательств, выполненных одними и теми же руками лапароскопическим способом или с помощью роботической техники, не отличаются.

Подготовка к госпитализации

— У вас можно пройти предоперационную диагностику?

— Предоперационное обследование при синдроме Барретта можно делать либо у себя по месту жительства, либо у нас на месте. Оно в среднем занимает 1-2 дня и включает, кроме стандартных (анализа крови, мочи, рентген легких, ЭКГ, оценки функций внешнего дыхания), обязательное гастроскопию и рентгенологическое исследование желудка.

— Сколько времени стоит заложить на госпитализацию у вас?

— Я не помню таких пациентов, которые оставались больше 3-х суток. Да, мы изредка оставляем тех, кто прибыл из региона и не уверен, что будет, кому наблюдать его по месту жительства, еще на пару суток, но это больше для их личного спокойствия. А так стандартно — 3 койко-дня.

Осложнения

— Расскажите о вашей клинике: как в ней обстоят дела с гастроэнтерологической хирургией?

— Клинический госпиталь на Яузе — современный оснащенный медицинский госпиталь с опытным квалифицированным персоналом, во-первых, хирургической службой, во-вторых, что немаловажно, анестезиологической службой, реанимационной службой и с соответствующим оборудованием, я бы сказал, самым современным оборудованием, позволяющим совершать большого объёма манипуляции достаточно качественно и с минимальным риском.

— Случаются ли у вас осложнения при лечении пищевода Барретта, каковы отзывы пациентов?

— Осложнений не бывает только у того, который не оперирует. Надо просто знать технические особенности проведения этих вмешательств, чтобы количество проблем было минимальным. Мы вышли на такой уровень, когда количество осложнений сводится к минимуму — если сравнивать с неспециализированной многопрофильной клиникой, у нас их все-таки меньше в разы. Я отвечу так: наших первичных пациентов на повторную реконструкцию мы никого не брали.

Операции на пищеводе Барретта в Москве

Почему едут к лучшим гастроэнтерологам в Москву?

— На что к вам едут чаще всего из других регионов или стран?

— Тут я, наверное, подробнее расскажу про повторные случаи. У нас есть поток со всей России и из ближнего зарубежья, которые обращаются к нам для выполнения коррекций или реконструкций на желудочно-кишечном тракте — в частности, вследствие фундопликации, неудачно сделанной по месту жительства в регионах. Эти виды вмешательств  наиболее сложные и поэтому жители регионов едут в столицу, ищут специалистов, которые занимаются данной проблематикой, патологией.

Часто мы видим последствия, определяющие низкое качество жизни после проведенного вмешательства, наверное, не совсем квалифицированным врачом. В частности, это соскальзывание манжетки, пересечение блуждающего нерва с развитием гипотонии или гастростаза. То есть те узкие моменты, которые надо знать при выполнении первичной операции. К сожалению, очередь на реконструкции не иссякает. Поэтому мы рекомендуем тем, кто имеет проблемы рефлюкса, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, болезни пищевода Барретта, лечиться только в специализированных центрах, которые обеспечат правильную терапию и стабильное самочувствие в послеоперационный период.

К нам в госпиталь едут потому, что тут работают специалисты именно по заболеваниям, которые требуют специализированных знаний и оборудования. Можно приехать на очень короткий срок с уже готовыми анализами и обследованиями, и через 3 дня отправиться здоровыми к себе в регион. Думаю, это более правильно, если человек с подтвержденным диагнозом приедет первично лечиться в специализированное медицинское учреждение, чем потом он приедет уже с болезнью оперированного желудка для переделки этой операции. Пищевод Барретта можно вылечить без осложнений.

Совет доктора

— Что бы вы могли посоветовать потенциальным пациентам?

— Не надо бояться выезжать лечиться в Москву или Санкт-Петербург, ехать в крупные клиники и лечиться именно у нас. Сейчас это все происходит в компактные сроки, и не так сложно, как было раньше. У нас предоставляется кофмортный гостиничный сервис и медицинские работники помогают с выполнением всех необходимых процедур в предоперационный период и в период реабилитации. Было бы желание — обращайтесь, мы будем вас лечить.

— Что вдохновляет вас в вашей работе?

— Это результаты. Когда пациенты сообщают о своих достижениях и маленьких бытовых победах, например, что набрали 2-3 кг после нашей операции, это окрыляет и вдохновляет. Поэтому общение с пациентом, к которому ты прикоснулся — самый основной стимул. У хирурга же свои правила, знаете, есть поговорка «тронул — женись». Так и у нас — наблюдай дальше того, кого ты уже взял под свою ответственность и прооперировал.

Платно или по ОМС?

— Какие есть плюсы от платной госпитализации в столичные крупные центры по сравнению с тем, что дает программа ОМС в регионах?

—Помощь при пищеводе Барретта может быть оказана и в рамках госпрограммы, то есть в рамках ОМС, в рамках оказания высококвалифицированной помощи, но большинство оперируется на платной основе. С чем это связано? С опытом. То есть специалисты, которые занимаются данной патологией, как правило, должны иметь довольно большой опыт, потому что зона операции деликатная и очень сложная. Такие задачи должен выполнять подготовленный специалист с опытом оперативной работы в абдоминальной хирургии, хирургии заднего средостения в районе 20 лет и более. Только тогда при наличии современного оборудования можно говорить о приемлемом качестве оперативного подхода и хороших результатах. Ну и плюс от возможностей аппаратуры конечно зависит многое. Выполняются эти операции в подавляющем большинстве лапароскопическим способом, нужна аппаратура с хорошим разрешением, нужна соответствующая периферическая аппаратура, нужны электроинструменты, которыми производится мобилизация дистального отдела пищевода и желудка. Мы работаем ультразвуковыми ножницами Harmonic, это тоже прерогатива больше коммерческих клиник. Поэтому на своём примере мы говорим о наличии высококвалифицированной команды, команды анестезиологов и хорошем оборудовании, позволяющем гарантированно проводить на высоком уровне такие манипуляции.

Стоимость

— Сколько будет стоить госпитализация у вас?

— У нас средняя ценовая политика. При пищеводе Барретта стоимость операции включает саму работу, анестезию, расходный материал — мы используем одноразовые расходные материалы, в частности, ультразвуковые ножницы Harmonic, и самые современные наркозные средства. В среднем, 3 койко-дня госпитализации, выходят в сумму около 550-600 тыс. руб. Цена лапароскопической фундопликации примерно укладывается в эту сумму. Абляция гораздо дешевле.

Как записаться к врачу?

Для того, чтобы записаться на лечение пищевода Барретта в Москве к доктору Наилю Валериановичу Гибадулину, позвоните по телефону: +7-967-077-5750 или заполните форму обращения выше. Фотографии и имеющиеся обследования направьте на russianhospitals@yandex.com.

 

Интервью записано 19 января 2023 года.

Беседовал наш коллега Максим Троянский специально для Национального портала медицинского туризма RussianHospitals.