Пересадка почки: к чему нужно быть готовым пациенту?

 

Трансплантация почки может потребоваться в разных ситуациях: при почечной недостаточности, гломерулонефрите, системной красной волчанке, тяжелом отравлении, при травме почек, при врожденных аномалиях развития почек и при раке. О том, что делать, если вам или вашему близкому необходимо пересадить почку, мы поговорили с нефрологом Оксаной Владимировной Пьянкиной.

— Оксана Владимировна, расскажите, пожалуйста, о себе и о том, чем вы занимаетесь.

— Меня зовут Пьянкина Оксана Владимировна. Я являюсь главным внештатным специалистом-нефрологом Департамента здравоохранения Ханты-Мансийского автономного округа, доцентом кафедры госпитальной терапии Ханты-Мансийской медицинской государственной академии и кандидатом медицинских наук, я врач высшей категории.

Трансплантация почки в России

— Расскажите, пожалуйста, как обстоят дела с пересадкой почки, сердца и печени в России.

— За последние десять лет было прооперировано множество пациентов. Это касается и операций на почках, печени, и сердце.

Всего центров, которые занимаются трансплантацией, сегодня в России 66. Это и Федеральные научные центры, и краевые больницы, окружные больницы, такие как наша. Мы стараемся делать все, чтобы этот вид помощи был для наших пациентов возможен. Программа по трансплантации началась у нас в декабре 2015 года с пересадок родственных почек, и конечно, за пять лет мы хорошо продвинулись и у нас на данный момент 59 пересаженных почек, 11 пересаженных печеней и с прошлого года пересажены 3 сердца. Мы считаем, что двигаемся в правильном направлении.

Лист ожидания на пересадку почек

— Как формируется и что из себя представляет лист ожидания на пересадку почки? Он у каждой больницы свой или есть единый общероссийский список?

— Общего российского листа у нас нет. Донорские базы у нас не общие и мы не обладаем информацией, что происходит в том или ином регионе России.

С 2014 года у нас ведется лист ожидания отдельно на трансплантаты почек, сердца, печени. Понятно, что каждый человек, который включается в регистр трансплантации, должен быть полностью обследован. Почки — очень иммуногенный орган, поэтому обследование пациентов, предполагаемых на трансплантацию, очень обширное и включает в себя иммунологическое обследование.

В нашем листе ожидания сейчас около 150 человек, ожидающих трансплантацию почки, они обследованы в полном объеме. Надо понимать, что лист ожидания — это не очередной список, все пациенты в нем градуированы по группе крови, по какому-то иммунологическому типу.

Когда возникает донорский орган, первое, что мы делаем, мы смотрим по списку, кто у нас с этой группой крови наблюдается, потом мы проводим типирование предполагаемого донора, выводим подбор пациентов, с которыми лучшее совпадение. Понятно, что если совпадение по HLA типу (то есть генетические антигены донора и реципиента совпадают), чем больше антигена совпало, тем лучше. Если брать такой момент, что все совпало, есть два/ три/четыре реципиента, у которых одинаковое количество совпадений по генотипу, одинаковая группа крови и так далее, мы смотрим на то, как долго человек стоит в регистре. Естественно, при прочих равных условиях, если человек стоит дольше, мы возьмем его.

— Действительно ли, что у тех людей, кому требуется пересадка почки, чуть больше времени в запасе, чем у тех, кто ждет пересадку печени?

— Это безусловно. У нас есть диализ — вид заместительной терапии, которая может продлить человеку жизнь. Не всем пациентам пересаживают почку, не все пациенты даже согласны на пересадку. Есть пациенты, которые живут на диализе 25, 30 лет, исполняют все требования, рекомендации и живут, пусть они и привязаны к диализу. Оперируется всего 25-30% из всех пациентов на диализе.

Есть еще ургентный лист на почку (срочный лист ожидания трансплантации почки), когда у пациента заканчивается диализный доступ (хирургический доступ к кровеносной системе). Диализный доступ — это артериовенозная фистула, это возможность установки перманентного катетера либо протеза. И если такие возможности исчерпаны, а за 15 лет бывает, что сосудистые доступы сильно исчерпываются, то тогда мы думаем о том, что этот доступ последний, этого пациента нужно планировать на пересадку почки. Но есть свои противопоказания при длительном нахождении на диализе, поэтому здесь неоднозначный ответ.

— Как долго можно ждать почки? Какой в среднем срок ожидания органа в вашей больнице?

— На данный момент, срок ожидания почки составляет около двух с половиной лет. Но здесь нужно понимать, что два с половиной года — это как «средняя температура по больнице». Да, у нас есть пациенты, которые попали на операционный стол через две недели после включения в лист, а есть пациент, например, который после включения в лист ожидал свою почку пять лет.

Это зависит не только от группы крови, хотя здесь тоже есть проблемы. Например, четвертая группа крови. За время с начала оперативных вмешательств в нашей больнице донора с 4 группой крови не было ни разу, это очень редкая группа. Очень распространена 2 группа и поэтому, когда пациент поступает со второй группой крови, включается в лист ожидания, в его случае почку можно дождаться очень быстро. Но в среднем — 2,5 года.

Кто может стать донором?

— Как подбирается донор почки?

— Начнем с того, что по закону Российской Федерации от 1992 года, который действует, у нас возможны два вида трансплантации:

• трансплантация от трупного донора, так называемая кадаверная трансплантация
• и родственная трансплантация — от живого донора.

У нас нет еще одного вида трансплантации — эмоциональной, когда муж жене или жена мужу, или друг другу может отдать почку. Этот вид пересадки есть в Европе, в частности, в Германии. У нас трансплантация от живого донора предполагает родственные узы. Это могут быть бабушки, дедушки, мамы, папы, братья, сестры.

Что касается кадаверной трансплантации, то трансплантировать можно у пациента после смерти мозга, это какое состояние, которое приравнено к смерти человека. Существуют определенные инструкции к постановке диагноза «смерть мозга». Человек, которому поставлен диагноз «смерть мозга» — это не всегда потенциальный донор. Это просто определяет дальнейшее ведение пациента, возможности этого пациента. Если поставлена смерть мозга, возможности пациента исчерпаны, доктора никаким образом не смогут помочь. Диагноз ставится с привлечением трех врачей, среди которых — врач со стажем более 5 лет. Есть целая инструкция, как выполняется постановка такого диагноза. Если по этой инструкции из 9 необходимых моментов хоть 1 не соблюден, диагноз «смерть мозга» человеку не будет поставлен. Если из 9 все 9 критериев выполнены, и мы видим, что это смерть мозга, человека оставляют еще на 6 часов и снова три врача проверяют все эти 9 критериев, и только тогда выставляется диагноз смерти мозга. Когда это бывает? Это тяжелая, несовместимая с жизнью травма головного мозга, последствия ишемического либо геморрагического инсульта.

— Как донорство организовано с точки зрения логистики, ведь все необходимо сделать максимально быстро?

— Это сложный процесс, но здесь нужно понимать, что существуют донорские базы, они лицензируются. Есть многопрофильные учреждения, которые могут заниматься донорством, и существует лицензированное учреждение, которое проводит сами операции. Допустим, наша больница имеет лицензию и на донорство, и на выполнение оперативного лечения и, соответственно, если предполагаемый донор находится в нашей больнице, то это очень сокращает время.

Если мы берем какое-то лечебное учреждение на территории округа, а он очень большой по площади и расстояния очень большие — до 700 километров от точки до точки, то здесь в нашу пользу работает развитая сеть санавиции. Если есть потенциальный донорский орган, бригада вылетает на забор донорского органа, у нас есть возможность быстро его доставить. Если это почка, то нужно успеть за 12-14 часов, если сердце — за 4 часа, печень — лучше за 6 часов. Здесь все очень индивидуально. Иногда забираются только почки или печень, а сердце — не всегда.

Риски при донорстве почки и требования к донору

— Насколько опасна процедура забора почки у родственника?

— Почка — это парный орган, и иногда бывает, что пациент рождается изначально с одной почкой. Или бывает ситуация, что почку удаляют по заболеванию и пациент дальше живет с одной почкой, и если не будет никаких моментов, связанных по здоровью с другой почкой, то в принципе человек может жить даже до 100 лет. Единственная почка при этом гипертрофируется, это называется «викарная гипертрофия почки».

Донором тоже может стать не всякий. Прежде, чем попасть в операционную, предполагаемый донор обследуется по определенному плану, выполняется очень много исследований, направленных не только на функциональное состояние его почек. Проверяется состояние его сердца, желудочно-кишечного тракта, легких, и только здоровый человек может выступить в виде донора почки или доли печени для родственника.

Что касается самой операции в плане возможных осложнений, при любом хирургическом лечении есть риски, как при плановом, так и при экстренном. По статистике, данный вид помощи проходит нормально. Что касается ведения пациентов после операции, то конечно, мы наблюдаем доноров почки и берем различные функциональные пробы, чтобы удостовериться, что пациент приноровился жить с единственной почкой. Как правило, эти пациенты не инвалидизируются, не оформляются на группы инвалидности.

Подготовка к донорству почки

— Сколько времени занимает обследование и для донора, и для реципиента? Обязательно ли все анализы делать у вас?

— Если говорить о первичном обследовании, то какие-то первые шаги можно предпринять и по месту жительства:

• сдать биохимический анализ крови,
• сдать общий анализ мочи,
• пройти узи почек,
• пройти электрокардиограмму, узи сердца.

То есть нужно доказать, что донор здоров. Дело в том, что в нашей практике случалось, когда при обследовании донора мы выявляли, например, рак пищевода на ранней стадии, и пациент, вместо того, чтобы стать донором, оперировался по поводу рака. Если бы он не стал обследоваться так глубоко в плане донорства для своего ребенка, возможно, он затянул бы с этим заболеванием и уже бы помочь ему не смогли. А здесь рак был выявлен на первой стадии и прооперирован.

Я говорю про то, что раз уж мы раз в год проводим чекапы машинам, так и для себя любимого ежегодно должны проводить такие обследования. Если вы прошли все анализы, вы здоровы и решили выступить в роли донора, то тогда мы будем рассматривать госпитализацию и более обширное дообследование, которое включает в себя:

• фиброгастроскопию,
• компьютерную томографию легких,
• компьютерную томографию брюшной полости и забрюшинного пространства с ангиографией — сосудистой 3D-реконструкцией.

Это нужно для того, чтобы выявить на ранних этапах особенности расположения сосудистых систем предполагаемого донора. Все анализы вместе с инструментальным обследованием займут около 10 дней.

Операция трансплантации почки: как все проходит?

— Как пересаживают сам орган? Он берется у реципиента полностью или частично?

— Пересаживается только одна почка, вторая почка отдается другому реципиенту. И одной почки бывает достаточно, чтобы пациент прожил достаточно длительную жизнь.

Нужно понимать, что почка не пересаживается вместо своих почек, они, как правило, остаются. В редких случаях при ряде заболеваний свои почки удаляются перед трансплантацией. Почка трансплантируется в подвздошную область справа либо слева, чаще — справа, и сосуды почечного трансплантата подшиваются к подвздошным сосудам. Это означает, что почка будет расположена внизу живота справа или слева от срединной линии.

Что касается операции, хирурги говорят, что гораздо сложнее пересадить печень или сердце, чем почку.

Длительность операции зависит от определенных моментов:

• сосудистой ножки донорского органа,
• состояния пациента,
• веса пациента (тяжелее операция протекает у пациентов с большим весом, потому что добраться до места, куда уложить трансплантат, сложнее).

Длится операция по-разному — от 3 до 5 часов. Зашиваются вены, сшиваются артерии и мочеточник-трансплантатор пришивается к мочевому пузырю пациента. Иммунологически это сложно, потому что риски отторжения у почки выше, чем у печени и сердца.

Жизнь после трансплантации почки

— Как меняется жизнь пациента после пересадки почки? Есть ли какие-либо ограничения или сложности?

— Как правило, никаких сложностей нет. Почка находится не под кожей, а под апоневрозом, то есть вне брюшной полости.

Первые две недели пациенты ходят с эластичными постоперационными бандажами, которые помогают почке закрепиться в новом месте. И дальше пациенты живут без бандажей, они занимаются спортом, женщины рожают и не испытывают никакого неудобства.

— Какие препараты используются, чтобы бороться с отторжением пересаженного органа?

— Как правило, используют иммуносупрессивные препараты, схема уже отработана. Применяется индукционная терапия. Когда проводится операция, мы вводим препараты, которые предотвращают развитие клинических проявлений отторжения. В послеоперационном периоде, буквально с первых суток, как только начинает работать кишечник, мы даем пациентам базисную терапию. Как правило, это трехкомпонентная терапия, бывает двухкомпонентная. Все зависит от основного заболевания пациента. Если это сахарный диабет, то мы стараемся побыстрее отойти от глюкокортикостероидов, пациент остается на двухкомпонентный терапии. Но это всегда двухкомпонентная терапия, которая должна контролироваться путем измерения концентрации препаратов.

Есть такая группа препаратов — ингибиторы кальциневрина. И слежение за концентрацией этих препаратов — это 80% успеха. Если концентрация очень высокая, это токсично для почки. Если концентрация очень низкая, это риски отторжения. Это всегда общая работа реципиента и врача, который его наблюдает.

— Может ли пациент после пересадки уехать на долгий срок, если операция прошла успешно, или он должен находиться постоянно под наблюдением?

— Требуется постоянный контроль. Но, если сравнивать с диализом, то там это контроль три раза в неделю по 4 часа. Если мы говорим о трансплантированных пациентах, достаточно измерения концентрации и биохимии крови раз в месяц. Это на первом сроке — в первый год. Если все хорошо, анализы можно делать раз в два месяца. Пациент может куда-то уехать, и так как сейчас есть очень много коммерческих лабораторий, он может сдать анализы на уровень креатинина, на уровень концентрации препарата и выслать доктору. По результатам доктор скорректирует лечение.

Что касается ультразвуковых исследований, компьютерных исследований — они обязательно проводятся раз в год, потому что после трансплантации мы действуем на иммунитет, чтобы почка не отторглась. А иммунитет не такой избирательный именно к почке. У нас есть противовирусный иммунитет, противобактериальный иммунитет, онкологический иммунитет. Поэтому мы проверяем и обследуем пациента регулярно.

Выбор врача и клиники для пересадки почки

— Часто ли к вам приезжают из других регионов и из других стран?

— Из 59 наших операций по пересадке почек были родственные доноры из других стран, мы прооперировали три таких пары. Из других регионов к нам прибыла одна пара на родственную трансплантацию, и мы ее выполнили.

— По каким критериям нужно выбирать клинику для трансплантации?

— Лучше, чтобы это была многопрофильная клиника, потому что могут быть сложности в послеоперационном периоде, в дооперационном периоде. Очень важно, чтобы в клинике были не только хирурги и классные анестезиологи, но и гастроэнтерологи, нефрологи, грамотные неврологи, окулисты, чтобы возможные проблемы можно было решить на месте. Важен также опыт ведения таких пациентов, то есть сколько операций выполняется. Также важно для пациента, оборудована ли больница технически или нет, лекарственное обеспечение проблемное или беспроблемное.

— Насколько должен быть высоким уровень мастерства хирурга, чтобы делать пересадку?

— Трансплантация — это достаточно высокий уровень мастерства, но есть различные не менее сложные онкологические операции — резекции, сосудистые реконструкции, которые выполняют хирурги и сосудистые хирурги, иногда сообща.

Дело здесь не в наличии такого хирурга в клинике, а в наличии донорской базы. Не все территории в нашей стране могут выполнить эти операции, потому что нет донорских органов. Нашим врачам очень сложно бывает решиться на постановку диагноза «смерть мозга», хотя есть инструкция, которая не нарушает никаких законов Российской Федерации. 

Что касается хирургов, конечно, они должны быть высококлассные. И наши хирурги, что сосудистые хирурги, что урологи, что общие хирурги, которые оперируют гепатобилиарную зону, прошли курс обучения в НМИЦ Трансплантологии и искусственных органов им. ак. В.И. Шумакова. Не думаю, что короткий курс обучения как-то сильно поменял их возможности, они умели это делать до этого. Трансплантация — это узкая целенаправленная вещь, которой нужно заниматься, которая будет получаться все лучше и лучше, когда будет определенный опыт.

— Сколько операций в год должен выполнять хороший трансплантолог?

— Все наши хирурги оперируют ежедневно. Наша клиника занимается онкологическими проблемами, и хирурги, например, сосудистые хирурги, проводят свои операции и обязательно участвуют в онкологических операциях. У нас многопрофильная клиника, поэтому они оперируют каждый день. Трансплантация — это одна из операций. Понятно, что чем больше, тем лучше. Если заниматься только трансплантацией, операции должны проводиться ежедневно.

Цена пересадки почки

— Сколько стоит пересадка почки?

— Трансплантация почки стоит около 1,2 млн. руб. Это дообследование перед операцией, сама операция и применяемая лекарственная терапия. Для жителей Ханты-Мансийского автономного округа эта операция бесплатна, она входит в разряд ВМП. Также, как и бесплатно последующее лекарственное обеспечение, благодаря программе 14 ВЗН (14 высокозатратных нозологий). 

Бывают случаи, когда предполагаемый реципиент является жителем нашего округа, а донор внеокружной, донор не является жителем нашего государства. В этом случае, естественно, помощь будет платная, и стоимость обследования и донорского этапа операции составляет около 400 тыс. руб.

— Что бы вы хотели сказать пациентам, которым предстоит пересадка почки?

— Я хочу сказать женщинам, которые мечтают завести ребенка — мечтать нужно, это действительно осуществимо. У нас в центре мы наблюдаем женщин, у нас уже родились 4 малыша. Первая женщина была трансплантирована не у нас, в федеральном центре, ребенку уже 24 года, а функция почки у мамы сохранная до сих пор. И три ребенка совсем маленькие, родились за последние два года, здоровые и детки, и мамы. Поэтому я думаю, что мечтать надо.

Как записаться к врачу?

Для того, чтобы приехать на пересадку почки в Ханты-Мансийск к доктору Пьянкиной Оксане Владимировне, запишитесь по телефону: +7-967-077-5750 или заполните форму обращения выше. Фотографии и имеющиеся обследования направьте на russianhospitals@yandex.com.

 

Интервью записано 19 мая 2023 года.

Беседовал наш коллега Максим Троянский специально для национального портала медицинского туризма RussianHospitals.

Подать заявку на лечение или консультацию с доктором Пьянкиной Оксаной Владимировной можно на портале RussianHospitals, заполнив форму обращения.