Локальная инъекционная терапия: виды, показания, цены

 

Локальная инъекционная терапия суставов, или ЛИТ, предполагает введение медицинских препаратов напрямую в пораженный узел. Она помогает людям, страдающим от хронической боли, воспаления и ограниченной подвижности. Такие симптомы часто сопровождают артроз, артрит, асептический некроз. О том, какие средства используют для локальных инъекций, как быстро облегчить состояние и как часто придется делать уколы, мы поговорили с вертебрологом-ортопедом Давидовичем Валерием Владимировичем.

Преимущества ЛИТ суставов

— Валерий Владимирович, расскажите, пожалуйста, о себе.

— Добрый день! Меня зовут Давидович Валерий Владимирович. Я главный врач медицинского центра «Невроцель». Занимаюсь травматологией, ортопедией, лечением суставов и позвоночника, используя современные медицинские технологии безоперационной врачебной помощи.

— Что такое локальная инъекционная терапия?

— Это комплекс процедур, которые применяются, чтобы ввести препарат в воспаленную область.

Если лекарство вводится внутримышечно или внутривенно, приходится ждать, чтобы какое-то количество вещества попало в пораженное сочленение. Отличие локальной инъекционной терапии — лекарственное вещество сразу вводится туда, где проблема.

Благодаря этому:

• создается хорошая терапевтическая концентрация лекарственного вещества в воспаленном узле
• нет побочных действий, так как медикамент не поступает в кровоток и не влияет на другие органы и ткани. Это важно, например, при введении глюкокортикостероидов, обладающих выраженным системным эффектом.

Новые дорогие фармакологические субстанции (гиалуроновые кислоты, полинуклеотиды) нужно вводить в пораженный узел, так как другими способами нужного результата не получить

Показания к инъекционной терапии суставов

— При каких заболеваниях применяют этот метод?

— Локальная инъекционная терапия помогает при поражении всех суставных сочленений в теле человека:

• крупных сочленений конечностей — коленных, тазобедренных, голеностопных, плечевых, локтевых
• межпозвонковых соединений — дугоотросчатых, или фасеточных

Локальные инъекции показаны при артрите, артрозе, а также патологиях, которые к ним приводят. Это асептические некрозы, связанные с нарушением кровоснабжения: например, асептический некроз головки бедренной, таранной или плечевой кости.

Механизм развития суставных патологий связан с воспалительным синдромом, с поражением синовиальной оболочки, с развитием синовита, бурсита, а также дефектами сухожилий, которые крепятся к кости возле сустава. Это энтезопатия, тендинопатия сухожилия ротаторной манжеты плеча, либо сухожилия связки коленного соединения, малой и средней ягодичной мышцы в области крепления к бедренной кости, и т.д.

При артрозе выше 1 степени ЛИТ — возможность полностью изменить ситуацию. Единственное ограничение — аллергические реакции. Также есть люди, которые боятся инъекций, поэтому если можно обойтись без уколов, мы применяем более классические неинвазивные методики.

Если ситуация серьезная, и человек испытывает сильную боль, другие методы могут помочь, но болевой синдром исчезает медленно — от одной до трех недель. Мы же устраняем боль всего за сутки. Для этого необходимо ввести лекарственные средства в пораженный участок. Обычно удается убедить людей в том, что такой подход лучше, и они всегда довольны результатом.

Противопоказания

— Есть ли ограничения по возрасту больного?

— Вопрос не в возрасте, а в том, какие у пациента сопутствующие патологии. Допустим, у человека спротезирован аортальный клапан, он постоянно принимает медикаменты, которые снижают свертываемость крови и препятствуют образованию тромбов. Это уже фактор риска при инъекционной терапии, так как может развиться патологическая кровоточивость и гемартроз (излитие крови в полость сочленения). Такое состояние будет ограничивать, неважно, человеку 40 или 90 лет.

Также ограничивают другие тяжелые хронические болезни легких, сердца, которые требуют постоянного приема лекарств, способных неблагоприятно повлиять при выполнении инъекций.

Еще одно противопоказание — воспалительное поражение инфекционного плана: трофические язвы, связанные с сахарным диабетом, облитерирующий атеросклероз с инфицированием кожи. В этом случае инъекционное введение препаратов невозможно, потому что, прокалывая кожу, нельзя исключить вероятность проникновения инфекции внутрь узла.

Возраст — не ограничение. Больные должны быть достаточно мобильны, чтобы приехать. Дальше мы найдем вариант врачебной помощи.

Группы вводимых препаратов

— Какие группы веществ вводятся? Для чего они нужны?

— Я бы разделил локальную инъекционную терапию на несколько подкатегорий.

Лечебно-диагностические блокады

— Первая категория — лечебно-диагностические блокады, которые быстро снимают острую боль и воспаление. О них чаще всего упоминают пациенты, так как они сталкиваются с ними напрямую или слышат о них от родственников и знакомых.

Там задействованы две группы лекарств:

1. Локальные анестетики. Раньше вводили новокаин или лидокаин. Сейчас применяются более современные ропивакаин, бупивакаин, эффект от которых длится дольше — от 8 до 24 часов после введения в отличие от предыдущих, действующих час-два.
2. Глюкокортикостероиды, известные своим сильным противовоспалительным эффектом, часто используются при блокадах. При системном введении они оказывают влияние на все органы и ткани, чего мы стараемся избежать. В локальной терапии они действуют эффективно, почти не вызывая побочных эффектов. Результат от применения сохраняется 3-4 недели, чего обычно достаточно для устранения воспаления. К этой группе относится бетаметазон. который выпускается под названиями дипроспан, дипромета, флостерон либо триамцинолон, действующее вещество препарата кеналог.

Ортобиологическая терапия

— Вторая подгруппа процедур локальной инъекционной терапии — введение ортобиологических субстанций:

• Первая линия — плазма, обогащенная тромбоцитами, или PRP
• Вторая — аспират костного мозга как источник сильных паракринных факторов (вырабатываемых в эндокринных железах белов) и препарат, содержащий мезенхимальные стволовые клетки.
• Третья — биомедицинские клеточные продукты, полученные из костного мозга и представляющие собой чистую клеточную линию для лечения болезней суставов.

Фармакоимпланты

— Третья категория лекарственных средств — фармакоимпланты: гиалуроновая кислота, полинуклеотиды, хондропротекторы, которые вводятся в сочленение и используются как строительный материал (хондропротекторы) или улучшают скольжение сустава и защищают от механического износа.

Получается три больших группы процедур, которые входят в локальную инъекционную терапию и решают разные задачи. Первая группа — снятие активной воспалительной реакции и облегчение страданий. Вторая — регенерация, восстановление суставного узла. Третья — защита сочленения в течение некоторого времени после прохождения курса от механического износа.

Принцип действия препаратов инъекционной терапии

— Как действуют эти вещества?

— Зависит от того, что вводим. Препараты гиалуроновой кислоты циркулируют внутри суставного сочленения, становятся частью нормальной синовиальной жидкости. За счет наличия гиалуронатов, физиологичных для человека, они обеспечивают трофику и питание хряща, а также нормальное механическое скольжение суставных поверхностей друг относительно друга.

Когда используются биологические средства, такие как плазма, обогащенная тромбоцитами, или аспират костного мозга, задача немного другая. Мы вводим факторы роста, которые воздействуют на собственные клетки, стимулируя их к делению, дифференцировке и формированию хряща. Этот хрящ закрывает дефекты на костной поверхности и способствует заживлению повреждений синовиальной оболочки, если они есть. Паракринные факторы, содержащиеся в биологических субстанциях, помогают снять воспаление и стимулируют регенерацию, направляя усилия на заживление проблемы.

Возникает вопрос: почему организм не может сам взять нужные вещества, если у него есть все необходимые компоненты? Препятствие кроется в нарушения кровоснабжения, одной из причин развития артроза. Пока мы молоды, кровоснабжение хорошее, ткани регенерируются. Но с возрастом кровоснабжение костей может нарушаться. Крайняя степень — асептический некроз, по сути, инфаркт костей, когда нет кровотока, из-за чего происходит повреждение костной ткани и хряща, который питается за счет кровоснабжения через субхондральные поверхности. В итоге получается поражение сустава, быстрое прогрессирование болезни, износ элемента, что выливается в потребность протезирования.

Есть и более легкие формы поломки, когда кровоснабжение снижается, и организм не может доставить в нужное место необходимые вещества для восстановления хряща и синовиальной оболочки. В таком случае развивается артроз, который продолжает прогрессировать. С помощью ортобиологических препаратов мы научились помогать организму: извлекаем необходимые вещества из его резервов и вводим их прямо в очаг повреждения, позволяя организму самостоятельно восстановить и «починить» себя.

Что касается противовоспалительных препаратов, их механика проста — они воздействуют на воспалительную жидкость, которая скапливается в суставе, а также на клетки, производящие избыток воспалительных веществ, подавляя этот процесс.

Подготовка и проведение лечения

— Скажите, нужна ли особая подготовка, прежде чем поехать к вам?

— Необходима консультация с пациентом, чтобы понять, в чем проблема, посмотреть МРТ-снимки. Если обратившийся — в стадии обострения заболевания, когда у него выражен воспалительный процесс, до приезда лучше пролечиться. Может быть рекомендован прием медицинских препаратов, посещение физиотерапии по месту жительства, противовоспалительные блокады или пункция, если в сочленении образовалась жидкость, которая мешает ходьбе.

Если человек стабилен, дальше все индивидуально. Большая подготовка при хроническом течении болезни не нужна. Иногда назначаются лабораторные тесты, если есть подозрение на ревматические болезни, которые тоже часто сопровождаются поражением сустава и развитием суставного синдрома. Иногда требуется дополнительная диагностика МРТ для уточнения нюансов течения заболевания, особенно, если с момента предыдущих исследований прошло больше 6-12 месяцев, а процесс активный.

— Если человек до приезда к вам проходит курс инъекций, в каких случаях важно, чтобы его проводил грамотный специалист под визуализацией, а когда это не так существенно?

— Когда речь идет о визуализации положения иглы при локальной инъекционной терапии, это уже мировой стандарт. Все интраартикулярные инъекции требуют такого контроля. Вопрос здесь в безопасности пациента: визуализация исключает риск повреждения кровеносных сосудов и других структур, предотвращает осложнения и гарантирует, что лекарство попадет точно в нужное место.

Гиалуроновую кислоту, полинуклеотиды и ортобиологические средства вводят исключительно в сустав, иначе никакой пользы не будет. Во многих городах Российской Федерации врачи задействуют навигацию при выполнении манипуляций, и не только ультразвуковую.

Параартикулярно, то есть за пределами суставного узла, можно вводить только противовоспалительные средства. Это единственная манипуляция, которую возможно провести без визуализации. Лекарство действует как за пределами сустава, так и внутри него. Единственный нюанс — повышается вероятность воздействия на другие органы, так как препарат всасывается в кровоток из подкожной клетчатки, из мышцы, из области сухожильной сумки. Однако его лечебное действие при этом также остается эффективным.

Результаты лечения

— Насколько быстро действует лечебно-медикаментозная блокада?

— Уже через час-два пациент чувствует облегчение, но тут многое зависит от степени проблемы, с которой он обратился. Если есть выраженное суставное воспаление, скопление выпота, бурсит, синовит, дополнительная воспалительная жидкость составляет от 20 до 100 миллилитров, произошло растяжение капсулы, эффект не мгновенный, но достаточно быстрый, чтобы больной почувствовал облегчение. Можно ускорить процесс и усилить лечебное действие, если дополнить локальные инъекции другими методами: аппаратной физиотерапией, лекарственной терапией противовоспалительными средствами, которые принимаются внутрь либо внутривенно-капельно, массажными, иглорефлексотерапевтическими техниками.

— Значит, можно будет заснуть без боли в эту же ночь?

— Как правило, да, но действие отличается у разных людей. Не должно быть иллюзий, что блокада в 100% случаев избавит от болевых ощущений заболевшего с любой патологией костно-мышечной системы. Чем сильнее поражение, чем более запущенное состояние, тем сложнее его корректировать, тем больше нужно приложить усилий. У 70% в течение суток полностью уходит боль, у 20% — болевой синдром значительно или умеренно снижается, и только у 5-10% со сложными случаями сохраняются сильные боли, требующие продолжения интенсивной стратегии лечения.

Организация врачебной помощи

Длительность курса

— На какой срок нужно приехать с типовым случаем, чтобы последовательно пройти этапы программы?

— Программа лечения коленного, тазобедренного или плечевого суставов длится минимум две недели. Это тот минимальный срок, который позволяет выполнить как базисные не инъекционные методики (например, физиотерапию), так и курс локальной инъекционной терапии: противовоспалительное лечение, ортобиологические препараты, и если все будет протекать быстро, инъекции гиалуроновой кислоты.

Через 3-6 месяцев планируется повторный очный прием и, если нужно, повтор программы.

Постлечебное сопровождение

— Как поддерживается связь с пациентом после окончания курса? Как вы контролируете результаты?

— Работа с медицинскими туристами предполагает первый дистанционный контакт. Дальше человек приезжает на двух-трехнедельное лечение. Затем определяются периоды, когда мы будем контролировать его состояние, встречаться повторно для оценки ситуации и, возможно, повторения программы. При этом у нас можно поговорить с врачом онлайн на платформах для телемедицинских консультаций с сохранением конфиденциальности медицинской информации. Простые вопросы, не требующие полноценного консультирования, осуждаются в мессенджерах.

Цена на локальную инъекционную терапию

— Как формируется стоимость?

— Она зависит от набора лечебных процедур, необходимых для достижения результата. Мы оцениваем проблему пациента, определяем степень выраженности и подбираем подходящие методы. Обычно назначаются 4–5 методик. Я стараюсь использовать все возможности современной медицины, чтобы добиться лучшего эффекта.

— Приведите, пожалуйста, цены на типовые случаи.

— Программы лечения заболеваний суставов в медицинском центре «Невроцель» стоят от 100 тыс. руб. и выше. Оптимальная программа, включающая все, что нужно, кроме стволовых клеток, будет стоить 200 тыс. руб.

Если эксплуатируются технологии стволовых клеток, цена возрастет. Лечение одного суставного узла этим методом стоит 540 тыс. руб., двух – 740 тыс. Производство клеточной линии — сложный процесс, занимающий 3-4 недели и требующий серьезной работы биологической лаборатории. Поэтому такие процедуры не дешевы — за границей стоимость интраартикулярного введения стволовых клеток идет от 10 до 25 тыс. долларов за одну инъекцию.

Преимущества врачебного подхода в клинике «Невроцель»

— Расскажите, пожалуйста, в чем преимущество вашего подхода?

— Если сравнить наш комплексный подход с классическим, который используют в поликлиниках, станет ясно: сочетание методов дает более сильный эффект. Чтобы его получить, нужно много специалистов: физиотерапевт, рефлексотерапевт, массажист, ортопед, иногда ревматолог, иногда невролог. Эта команда врачей работает на решение проблемы конкретного больного, как оркестр, исполняющий симфонию. Хороших результатов не будет, если каждый врач действует отдельно, не учитывая ни состояние пациента, ни действия коллег — как в басне Крылова про музыкантов.

Часто ко мне приходят пациенты других врачей и рассказывают: «Доктор назначил лечение, выписал таблетки, но когда мы обратились к физиотерапевту, он отказался нас принимать из-за относительных противопоказаний. Либо согласился, но только на минимальные процедуры, хотя лечащий врач рассчитывал на более интенсивное воздействие несколькими методами». Если у врача-координатора нет команды, приходится направлять пациента к другим специалистам, которые не всегда заинтересованы в решении задачи. Только когда врачи работают вместе ради единого результата, удается помочь заболевшему.

Эмоциональная сторона тоже влияет. Когда заболевший видит, что медицинские работники не очень хотят ему помочь, то сам теряет интерес, прерывает курс, проводит его не полностью. Болезнь развивается дальше. Обидно, когда пациент приходит и говорит, что год назад у него диагностировали синовит колена, я спрашиваю: «А как вы лечились? Вы достигли результата?», а он отвечает: «Я не знаю. Попил таблетки, после этого больше никуда не ходил, стало немного легче». А через год мы видим тот же синовит. Получается, человек все время ходил с воспалением, в результате чего сустав разрушился. Исходно у него была 1 степень патологии, а через год после неэффективного лечения он уже приходит со 2-3 степенью на грани протезирования.

Поэтому моя стратегия — комплексный подход. Я не вижу других способов, как достичь результата в амбулаторной ортопедии при выраженном поражении суставов. Простые инструменты действенны только для тех, у кого легкие формы, когда еще нет костных изменений, деформаций. Но с классическим ортопедическим пациентом моноподход работает неэффективно.

— Что бы вы хотели сказать больному с запущенным случаем, который не спит по ночам от боли?

— Современная ортопедия помогает каждому. Нужно найти те методы, которые сработают. Многие больные, особенно те, кто уже потерял надежду на качественную медицинскую помощь, считают лечение бесполезным. Но часто они не использовали доступные возможности.

Когда мы начинаем работать с такими больными, для них становится открытием, что системный подход к амбулаторному лечению плюс дневной стационар дают результаты. Комбинация разных методов и современная локальная инъекционная терапия значительно влияют на качество жизни. Даже в тяжелых случаях удается снизить или полностью устранить боль, улучшить подвижность, сон, самочувствие. Да, не все проблемы решаемы амбулаторно, не с каждым состоянием можно справиться без операции. Но почти всегда мы добиваемся улучшений.

Как записаться к врачу?

Чтобы приехать на локальную инъекционную терапию к доктору Давидовичу в Самару, обратитесь по тел: +7-967-077-5750. Предварительно заполните форму обращения выше либо отправьте документы на russianhospitals@yandex.com.

Интервью записано 12 декабря 2024 г.

Беседовал наш коллега Максим Троянский специально для национального портала медицинского туризма RussianHospitals.