Иммунотерапия при онкологии — показания, эффект, цены

 

Ученые постоянно ищут новые способы лечения рака, которые помогли бы справиться с разными злокачественными новообразованиями, перевести болезнь в хроническую стадию и улучшить качество жизни. Многие из новейших лекарств доступны в нашей стране.

Иммунотерапия в лечении онкозаболеваний — это инновационный подход, направленный на усиление естественных защитных механизмов организма для борьбы с раковыми клетками. В отличие от традиционных методов, таких как химиотерапия или облучение, иммунопрепараты не атакуют опухоль напрямую, а помогают иммунной системе распознавать и уничтожать злокачественные образования. Для этого применяются различные биологические агенты, включая моноклональные антитела, модифицированные Т-клетки (CAR-T-терапия) и специальные вакцины.

О том, когда используют нехирургические методы, каких результатов можно достичь, мы поговорили с онкологом клиники «Хадасса», Горнастолевым Д. И.

Виды иммунотерапии при онкологии

— Дмитрий Игоревич, расскажите, пожалуйста, о своей работе.

— Я — онколог, занимаюсь назначением лекарственного лечения для пациентов с различными онкологическими заболеваниями. Имею опыт работы в клиниках России, стажировался в различных странах.

Активный тип

— Какие виды методики выделяют?

— Иммунотерапия при онкологии — очень широкое понятие: бывает активная, бывает пассивная. К активной можно отнести клеточные технологии лечения некоторых заболеваний, таких как лимфома, лейкозы, когда мы редактируем собственные клетки пациента и вводим их обратно, чтобы получить противоопухолевый эффект.

Пассивный тип

— Что относится к пассивной терапии?

— Самым значимым событием, прорывной технологией явилось создание ингибиторов контрольных точек. Для меланомы их появление стало новой вехой. Раньше с метастатическим заболеванием пятилетняя выживаемость не превышала 15%, сейчас возможно добиваться результатов пятилетней выживаемости 60%.

Препараты для медикаментозного лечения рака

— Какие современные медикаменты иммунной терапии при онкологии существуют?

— Сегодня самыми современными являются иммунотерапевтические препараты, относящиеся к классу ингибиторов контрольных точек.

В норме у человека работает собственная защитная иммунная система, выявляющая и уничтожающая патологически измененные клетки, в том числе опухолевые с различными мутациями. Ежедневно в организме происходит множество мутаций, иммунная система способна с ними бороться. Существуют так называемые контрольные точки, препятствующие избыточной работе иммунной системы, мешающие ей атаковать нормальные ткани организма. Ученые разработали лекарственные препараты, блокирующие контрольные иммунные точки, которые сознательно активируют иммунную систему бороться с онкозаболеванием.

— Что такое моноклональные антитела?

— Моноклональные антитела — это белки. По сути, современные иммунопрепараты — и есть моноклональные антитела. Они различаются действием, в зависимости от звеньев, на которые мы влияем:

• выявляют и воздействуют на мишень в опухолевой клетке
• помогают лекарству попасть внутрь
• блокируют специальные рецепторы, которые ограничивают действие собственной иммунной системы

Ингибитор контрольных точек — моноклональные антитела, убирающие защиту опухолевых клеток от иммунной системы, позволяющие организму собственными силами активно бороться с онкопатологией.

Показания и противопоказания к иммунотерапии при онкологии

Показания

— Когда целесообразно назначение иммунопрепаратов?

— Наилучшие результаты получают больные с метастатическими формами онкологии. Высока эффективность при меланоме, раке легкого, других метастатических заболеваниях.

Комбинации различных медикаментов, в том числе химиотерапевтических с иммунотерапевтическими, могут применяться при:

• Холангиокарциноме — опухоли из протоков желчных путей
• Опухолях желудка
• Различных лимфомах
• Опухолях шейки матки

Разработаны агностические препараты, которые могут применяться на определенные мишени вне зависимости от типа опухоли. Например, наличие высокой микросаттелитной нестабильности — когда накапливается множество мутаций, повторяющихся нуклеотидов с разной длиной участков ДНК — является агностическим показанием для назначения Пембролизумаба. Сфера постоянно развивается, на каждом новом конгрессе докладывают о прорывных результатах или появлении диагностических препаратов, которые могут назначаться вне зависимости от типа опухоли.

— Можно ли применять иммунотерапевтические препараты при лейкозах?

— Да, для группы гематологических заболеваний они тоже разработаны, в частности, ингибиторы различных рецепторов на поверхности опухолевых клеток, клеточная терапия. Однако возможности применения при солидных опухолях на сегодняшний день гораздо выше. CAR-T терапия (Т-клеточная) применяется при гематологических патологиях, но не применима при других солидных опухолях. Лекарства, используемые сегодня при солидных опухолях, не применяются при гематологических. Поэтому, думаю, иммунотерапевтические методы при этих патологиях будут развиваться параллельно, в каждой области будут появляться новые открытия.

— Можно ли применять методику при комбинированном лечении опухолей головы, раке молочной железы, простаты?

— При опухолях головы, шеи, например, при метастатическом плоскоклеточном раке метод может применяться в качестве самостоятельной линии, комбинироваться с химиотерапией. Иммунотерапия при раке, распространенном местно, не используется, но при метастатических формах в качестве второй линии — возможна.

При злокачественных новообразованиях молочной железы лечение ограничивается частью пациенток с диагнозом «трижды негативный рак молочной железы» и выявленной экспрессией PD-L1 рецепторов на поверхности опухолевых клеток.

Метод иммунотерапии при опухолях предстательной железы представлен противоопухолевыми вакцинами, например, Sipuleucel. Сегодня это единственный иммунотерапевтический метод, применяемый при данной онкопатологии.

Противопоказания

— При каких видах рака иммунная терапия неэффективна?

— Пока не добились успеха при саркоме, опухолях центральной нервной системы. При них, к сожалению, пока не найдено точек применения современных препаратов. При остальных онкопатологиях метод рассматривается как один из компонентов на различных этапах.

— Можно ли иммунотерапевтически лечить гормонозависимые виды онкологии?

— Гормонозависимые разновидности у пациенток с гормон-позитивным раком молочной железы, не показали достаточную эффективность. Но исследования продолжаются, появляются новые препараты, возможно, когда-то появятся иммунотерапевтические варианты для этой группы пациенток.

Статистика по возможности применить метод при онкозаболеваниях

— Какому проценту больных с онкологией подойдет лечение данным методом?

— Если взять общую популяцию пациентов с онкологией, наверное, можно сказать, но очень грубо, что до 30% имеют шанс получить на том или ином этапе иммунотерапевтические назначения. Возможно, не первым методом, в качестве последующих, например, когда появились новые метастатические очаги, выявились вновь рецепторы, экспрессии рецепторов. Это достаточно большой процент.

Диагностика для подбора терапии

— Как определяют, когда можно применить таргетную или иммунную терапию?

— Чтобы врач мог разобраться, есть ли показания, выполняются специальные исследования — иммуногистохимические, молекулярно-генетические. Надо понять, есть ли рецепторы, которые необходимо заблокировать с помощью моноклональных антител.

Для назначения агностической терапии необходимо более широкое внедрение расширенного молекулярно-генетического профилирования. Доктор назначит необходимые иммуногистохимические окраски (определение экспрессии белка, называемого PD-L1, на поверхности клеток) или молекулярно-генетическое исследование для оценки микросателлитной нестабильности в опухолевой ткани.

Также в рамках расширенного сложного молекулярно-генетического профилирования расшифровывается вся последовательность ДНК опухолевой клетки, выявляется важный параметр — мутационная опухолевая нагрузка, которая тоже может быть показанием к назначению иммунопрепаратов.

В зависимости от результатов иммуногистохимического и молекулярно-генетического исследований, врач может назначить моноиммунотерапию или иммунотерапию при химиотерапии.

При злокачественных процессах легкого при очень высоком уровне экспрессии белка PD-L1 моноиммунотерапия может изолированно оказать достаточный эффект. Если больной подходит по самочувствию для интенсивного воздействия, то ему, скорее всего, будет назначена химиоиммунотерапия — комбинация классических цитостатических и иммунотерапевтических препаратов. Если пациент ослаблен, не переносит химиотерапию, цитостатики применять не будут.

— Как долго ждать результатов диагностики?

— Стандартные сроки иммуногистохимического исследования не превышают 3-х рабочих дней. Время выполнения молекулярно-генетических исследований зависит от оборудования. Например, возможности нашей лаборатории позволяют в течение суток уточнить статус микросателлитной нестабильности у пациента и выдать направление на лечение. С помощью экспресс-технологии диагностика укладывается в трое суток с момента биопсии метастатического очага или первичного образования.

Как проводится иммунотерапия при онкологии?

— Как проходит курс? Чего ждать пациенту?

— Как правило, лекарства вводятся внутривенно. Первое введение обычно занимает от 60 до 90 минут, оценивается отсутствие реакции непереносимости, острых аллергических реакций на введение лекарств.

При хорошей переносимости последующие введения занимают около 30 минут. Внешне похоже на обычную химиотерапию, но переносимость совершенно иная. Мы ждем совершенно других нежелательных явлений, отличных от классической химиотерапии.

Сколько длится иммунотерапия?

— Сколько обычно длится курс?

— Самый распространенный интервал — один раз в три недели. Обычно, даже при достижении максимального ответа (при метастатическом заболевании полностью исчезают метастазы) курс продолжается суммарно до двух лет. Механизмы работы иммунопрепаратов несколько иные, а эффект не настолько быстрый по сравнению с химиотерапией.

Первое контрольное исследование после назначения лекарств, проводится минимум через три месяца. Чтобы иммунные клетки начали повреждать злокачественные, необходимо время. Сначала блокируются рецепторы, активируется иммунная система, приходит в зону опухоли и в определенный момент начинает убивать рак.

При первом контрольном исследовании возможно псевдопрогрессирование — видно увеличение размеров образования. Оно связано с инфильтрацией (пропитыванием) опухолевой ткани — туда проникают иммунные клетки, объем увеличивается.Это не значит, что иммунонаправленная терапия не работает, скорее, наоборот.

Настоящее прогрессирование подтверждается последующим дополнительной радиологией, ПЭТ КТ, компьютерной томографией. При первом увеличении образования иммунотерапевтическое лечение не отменяется, возможно, это отражение эффективности назначений.

— Может ли у пациента со временем уменьшиться чувствительность к препаратам иммунотерапии при онкологии?

— Да, бывает. Часто они назначаются одновременно с химиотерапией, направлены на пул клеток с определенными молекулярными изменениями и уничтожают их. Но опухоль может быть гетерогенной — содержать разные типы раковых клеток, — плюс часть их в дальнейшем может мутировать. Те, которые не попали в поле действия таргетной терапии, остаются, поэтому мы меняем стратегию, делаем новые назначения.

Поэтому полезно проведение повторной биопсии метастатических очагов, которые либо невосприимчивы к назначениям, либо вновь возникли. Повторная биопсия помогает определить экспрессии различных рецепторов, дополнительно проводят молекулярное генетическое профилирование на вновь возникшие мутации, которые могут стать новой мишенью для другого назначения.

Побочные эффекты и последствия иммунотерапии при онкологии

— Что может пойти не так при проводимом медикаментозном лечении?

— Побочные эффекты обусловлены потенциальным влиянием на здоровые органы, ткани — так называемые аутоиммунные реакции. Собственные иммунные клетки начинают нацеливаться не только на лечение и уничтожение злокачественных, они могут повреждать собственные здоровые ткани организма. При таких ситуациях доктора обращают особое внимание на железы внутренней секреции. Достаточно частое явление, когда железы внутренней секреции — гипофиз, щитовидная железа, надпочечники — поражаются собственным иммунитетом, или происходит поражение легочной ткани.

Доктор должен знать о типичных побочных эффектах иммунотерапии при онкологии и предупредить пациента о тревожных симптомах, чего ожидать, когда стоит обеспокоиться и получить срочную консультацию врача, чтобы вовремя предотвратить иммуно опосредованную реакцию.

— Каких побочных эффектов стоит опасаться при химиоиммунотерапии?

— Побочные эффекты химиотерапии другие, это связано с механизмом действия. Как работает химиотерапия? Классические цитостатики нарушают процесс клеточного деления путем нарушения различных этапов деления опухолевой клетки, оказывают прямое повреждающее действие.

Побочные эффекты иммунотерапевтических препаратов связаны с повреждением собственным иммунитетом нормальных тканей организма. Проще говоря, тяжесть, выраженность и вероятность развития побочных эффектов существенно меньше, чем от классической химиотерапии.

Эффект иммунотерапии при онкологии

— Может ли полностью излечить этот современный метод?

— Раньше было сложно достигнуть полного ответа, когда исчезает первичная опухоль с метастазами.

С появлением иммунотерапевтических препаратов у больных с метастатическим раком легкого, толстой кишки, меланомами, появились шансы получить полные ответы на проводимое лекарственное лечение. Без хирургии, лучевой терапии — только с помощью лекарств — некоторые полностью излечиваются.

Конечно, не существует панацеи, лекарства, которое сработает на 100% у всех онкобольных. Но назначение современных медикаментов существенно повысило шансы излечиться от некоторых болезней, при которых раньше не существовало никакой надежды. Поэтому можно сказать, иммунотерапия при онкологии совершила прорыв.

Если взять исследования, проводимые сейчас, только за прошлый год в онкологии исследовано более двухсот различных молекул. Ученые ищут новые точки применения, классы лекарств. Думаю, год от года, будут появляться лекарства, которые покажут высокую эффективность у пациентов с метастатическим заболеванием.

При серьезных болезнях у врача существуют две основных цели:

1. Продлить человеку жизнь
2. Улучшить качество жизни

Сегодня люди живут, например, с диабетом, артериальной гипертензией. Да, от этих хронических заболеваний практически нет шансов избавиться. Но хронические больные получают лекарства, живут нормальной жизнью. При некоторых видах онкозаболеваний также есть возможность вести болезнь как хроническую, контролировать течение. Разве это не главная цель?

Стоимость иммунотерапии при онкологии

— Какой порядок цен на цикл лечения?

— Возможности иммунопрепаратов достаточно широкие, но есть определенные ограничения в части стоимости. Один цикл начинается от 400 тыс. руб. и может доходить до 1,5 млн. рублей раз в три недели. Это связано с необходимостью длительного применения лекарств. Суммарная стоимость оказывается достаточно высокой.

— Как влияет сложность на цену иммунотерапии при онкологии?

— Различные медицинские процедуры имеют разную степень сложности. При назначении химиотерапевтических цитостатических, таргетных, иммунопрепаратов степень сложности зависит от трудозатрат медицинского персонала: времени, необходимого медицинской сестре, сложности приготовления цитостатических или иммунопрепаратов.

В нашей клинике организовано централизованное приготовление цитостатиков. Существует цитостатическая аптека, где работают специально подготовленные фармацевты. Одна ситуация, когда вводится монохимиотерапия — единственное лекарство, не несущее высоких трудозатрат работы фармацевта, медицинских сестер, врача. Другое дело — комбинированное лечение в течение нескольких дней. Используется ряд назначений, высоки трудозатраты работы фармацевтов, медицинских сестер в процессе наблюдения, при проведении процедур. Это отражается на категориях сложности, используемых при расчете стоимости.

Иммунотерапия при онкологии в Москве

— Какую часть работы перед поездкой можно сделать удаленно?

— Существует формат онлайн-консультаций. Доктор-онколог перед консультацией изучает медицинские документы. Если у больного выполнены различные радиологические исследования, получены изображения МРТ, ПЭТ КТ, доктор тоже их изучает, определяет дальнейшие шаги.

Часть вещей можно сделать по месту жительства, прислать документы, а потом договориться о визите в клинику. Если необходимые молекулярно-генетические исследования выполнены, доктор дистанционно сможет подобрать оптимальный режим и пригласить пациента лечиться.

— Расскажите про препараты иммунотерапии при раке: кто их разрабатывает, как поставляются, существуют ли перебои из-за рубежа?

— Сегодня их достаточное количество. Мы работаем с официальными дистрибьюторами, поставляющими лекарства иностранного производства, международных фармацевтических компаний.

Для наименований, не зарегистрированных на территории Российской Федерации, существует индивидуальный механизм назначения и ввоза под конкретного пациента. Мы получаем индивидуальное разрешение Министерства здравоохранения, ввозим в Россию. Хотя появляются различные российские биоаналоги, мы продолжаем применять оригиналы.

— Приведите, пожалуйста, успешный пример из клинической практики.

— В нашей клинике наблюдается пациентка, которая ранее получила несколько линий лекарственной терапии, но течение заболевания непрерывно прогрессировало. Врачи меняли линии, эффекта не было.

Более двух лет назад мы провели пациентке диагностику, назначили иммунотерапию при онкологии — «Пембролизумаб (Китруда)». Женщина с достаточно серьезным заболеванием — рак тела матки — получала иммунопрепараты суммарно больше двух лет и сейчас находится в ремиссии. Методика дает шанс пациентам с метастатическим заболеванием подобрать правильную терапию, избавиться от заболевания. Будем надеяться, что дальше все будет хорошо, и продолжим наблюдать нашу пациентку.

Как начать лечение?

Если вам необходима консультация опытного онколога либо помощь в подборе медикаментозного лечения онкозаболевания в передовых медицинских центрах страны и за ее пределами, в том числе по квотам, ОМС и на коммерческой основе, заполните заявку, приложите ваши документы.

 

Интервью записано 10 мая 2023 года.

Беседовал наш коллега Максим Троянский специально для национального портала медицинского туризма RussianHospitals.