Аномалия Киммерли: от диагноза до операции

 

Аномалия Киммерли, или Киммерле — это патологическое заболевание, при котором образуется так называемый костный мостик, ведущий от первого шейного позвонка к черепу и давящий на позвоночную артерию.

Симптомы этого состояния знакомы большинству людей с шейным остеохондрозом: это головокружение, мелькающие пятна перед глазами, потеря ориентации в пространстве, головная боль — и далее, вплоть до панических атак, онемения конечностей и потери работоспособности.

Патология развивается и на разных этапах влечет за собой все более неприятные последствия. Однако с ней можно успешно бороться. О том, как избавиться от этой патологии, какие методики лечения наиболее современные и наименее травматичные, мы побеседовали с Виктором Александровичем Лукьянчиковым, нейрохирургом и главным врачом «UNIКлиник», профессором кафедры фундаментальной нейрохирургии второго медицинского университета Москвы.

Аномалия Киммерли: симптомы

— Виктор Александрович, расскажите о себе и о своей сфере профессиональных интересов.

— Я — нейрохирург, главный врач «UNIКлиник», профессор кафедры фундаментальной нейрохирургии второго медицинского университета Москвы. Я постоянно оперирую и смотрю пациентов с широким спектром нейрохирургических патологий. В большинстве своем это направления сосудистой нейрохирургии, сосуды головы и шеи — от аневризмов сосудов головного мозга до стеноза сонных артерий, аномалий, врожденных особенностей, травм сосудов и опухолей головы и шеи.

— Что такое аномалия Киммерли, и какие бывают симптомы этого заболевания?

— Это заболевание очень интересное и не такое редкое, как нам кажется. Может быть, мы редко о нем слышим, но на самом деле, каждый пятый человек на планете, не зная этого, является носителем этой аномалии. У меня есть коллеги, которые занимаются наукой по этой теме, а сами являются носителями Киммерли.

Аномалия Киммерли — это мостик над позвоночной артерией первого шейного позвонка. Синдром проявляется не у всех, а когда проявляется, то в виде вертебробазилярной недостаточности: от начальных головокружений при повороте головы или при занятиях спортом до такого состояния, когда человек из-за головокружения практически не может встать с кровати. Иногда это головная боль в затылочной области, шум в ушах, очень часто — утомляемость в течение дня. Некоторые пациенты описывают, что не могут вытерпеть галстук на шее до полудня: им приходится развязать галстук, походить и подышать, прежде чем возвращаться в рабочее кресло.

— Какие стадии есть у синдрома Киммерли?

— Заболевание можно разделить на 3 стадии.

1. Первая степень — это вариант, который мы все испытываем рано или поздно в жизни: закружилась голова, предобморочное состояние, захотелось сесть, устал. Это достаточно легкая симптоматика и таких пациентов рано оперировать: их можно просто наблюдать.
2. Дальше бывает нарастание утомляемости, сонливость, повышенная потливость, головокружение усиливается. Человек уже чувствует себя некомфортно в социуме и на работе, то есть выпадает из нормального образа жизни. Ему нужно время для того, чтобы восстановиться между головокружениями, поэтому, конечно же, снижается качество жизни.
3. Третья степень — самая тяжелая. У нас было два таких пациента — мужчина и женщина — они просто не могли встать с кровати.

Диагноз Аномалия Киммерле

— Как диагностируется синдром Киммерли?

— Диагностика несложная, если человек заранее нацелен на лечение аномалии Киммерле. Если иметь настороженность по поводу этой патологии, то хватает даже одного бокового рентгена шеи, чтобы понять, что у пациента симптом кольца Киммерли. Любой рентгенолог или даже врач общей практики на боковой рентгенограмме всегда увидит специфические колечки Киммерли на уровне первого шейного позвонка. Просто нужно об этом вовремя задуматься, а дальше начнется уже более сложная диагностика.

Рентген — это скрининг, после которого необходимо выполнить КТ краниовертебрального перехода или КТ шейного отдела позвоночника. Желательно выполнить обследование в сосудистом режиме, то есть оптимальной для диагностики будет КТ-ангиография. Тогда мы увидим и позвоночную артерию внутри этого костного мостика, и сами костные мостики, и то, насколько они замкнуты, и что с ними нужно делать.

— Существуют ли стереотипы и заблуждения о болезни Киммерли?

— Основная сложность состоит в том, что многие доктора не верят в эффективность хирургии.

Также мы сталкиваемся с тем, что врачи мало знают о симптоматике аномалии, до последнего пытаются найти другие источники плохого самочувствия пациента, и про синдром Киммерли вспоминают в самую последнюю очередь. В саму аномалию, ее симптоматику и эффективность хирургии на сегодняшний день больше верят сами пациенты — и они вознаграждаются своими новыми мироощущениями после операции. Но, к сожалению, врачебное сообщество не «распробовало» ни саму аномалию, ни эффект от хирургического лечения.

Все, что преподается у нас на базовом курсе лечебного факультета — это информация о том, что на боковых снимках рентгена существует такая аномалия, вот такие колечки. Больше ничего не преподается в институтах и никто больше ничего не знает про эту аномалию. Это самая главная проблема.

Аномалия Киммерли: лечение

— Можно ли вылечить синдром Киммерли консервативным путем?

— Как и любое неврологическое заболевание, связанное с вертебробазилярной недостаточностью, патология Киммерли объясняется плохим или нерегулярным кровоснабжением задней черепной ямки, где находится мозжечок — ствол мозга, основные структуры, которые отвечают за бодрствование, равновесие, отсутствие головокружение, точность движений. Симптомы, характерные для патологического состояния, появляются, когда этого кровотока не хватает. Поэтому первая линия препаратов для терапии этой патологии — сосудистые препараты, которые всем хорошо известны: например, циннаризин или кавинтон. Кому-то поможет и цитрамон.

Можно подобрать ряд этих препаратов, и подобное лечение может продолжаться до полугода-года. Но если нет эффекта, а пациент чувствует, что качество жизни его не устраивает, мы уже можем говорить о хирургии.

— На какой стадии заболевания нужно проводить хирургическое лечение, и можно ли сделать его профилактически, не дожидаясь ухудшения состояния?

— Это очень хороший вопрос, который мне задают в последние несколько недель пациенты с диагнозом Киммерли. В интернет, видимо, попадают наши кейсы и статьи.

Профилактическое хирургическое вмешательство сделать, к сожалению, нельзя: в медицине мы должны строго основываться на показаниях. У пациента должна быть как минимум вторая стадия клинических проявлений, когда действительно страдает качество жизни и человек не может нормально работать и существовать. Тогда мы прибегаем к хирургии, причем доказанной с помощью КТ-ангиографии, допплерографических методик с поворотами головы. Мы не бросаемся сразу на хирургию, увидев мостики и услышав слова больного. Нам нужны дополнительные методы исследования, где мы увидим раздражение позвоночной артерии мостиком, и тогда предложим оперативное вмешательство.

Киммерли: операция

— Насколько распространена методика лечения, которую используете вы?

— Методика межмышечного доступа к аномалии Киммерли зародилась в институте Склифосовского, и теперь по стране очень много заведующих и руководителей нейрохирургических служб, которые прошли нашу школу. И так как мы разработали ее в институте Склифосовского, стали применять эту методику и у нас в «UNIKлиник».

На нейрохирургических конференциях в общении с коллегами мы понимаем, что нейрохирурги очень заинтересованы этой проблемой. Бывает, что мы выезжаем в другие города и показываем методику удаления; бывает, что приглашаем к себе, и люди приезжают из других городов или даже из ближнего зарубежья, осваивают эту методику и увозят ее домой.

— Как вы начали оперировать пациентов с синдромом Киммерли?

— Когда мы начали заниматься этим в 2015-м году, в институте Склифосовского мы разрабатывали эту методику, честно говоря, мы не очень понимали, как это делается и чего ожидать. Было мало литературы, буквально одна отечественная статья и несколько зарубежных, очень расплывчатых, без конкретики.

Но в том же году у нас попался пациент — молодая девушка с описанными симптомами в шейном отделе позвоночника, и мы обнаружили у нее аномалию Киммерли. Проанализировав всю ее симптоматику, мы поняли, что другого источника, кроме мостиков, которые давят на позвоночную артерию, нет. Мы предложили ей вмешательство по тогда еще ранней методике, классической, с разрезом в затылочной области на шее, дошли до этих мостиков и резецировали (удалили) их с помощью высокооборотной дрели. Наша пациентка с прекрасным результатом ушла домой.

— Как проводятся хирургические вмешательства сейчас?

— Позже мы поняли, что не нужен такой большой разрез, как в обычной нейрохирургии. В 2017 мы запатентовали свою методику, и стали делать операции через межмышечные доступы. Это два небольших доступа, буквально по 2-3 см в паравертебральной зоне сзади, практически на стыке волосистой части головы и верхней части шеи, буквально над этими мостиками. Мостики находятся с двух сторон и они, как правило, симметричны в случае полной аномалии Киммерли.

Оперативное вмешательство проходит так: мы находим точку входа и объект, то есть костный мостик, с помощью навигационной станции, и делаем разрез. Высокоточная указка направляет нас строго к этой патологии, которая занимает несколько миллиметров на дужке первого шейного позвонка. Прямо под аномалией находится позвоночная артерия, то есть точность здесь необходима. Мы выходим на костный мостик, ставим микроскоп или эндоскоп и таким образом очень хорошо видим пульсацию сверху и снизу позвоночной артерии и вены, которые заключаются в этот костный мостик. После этого алмазным бором, который не повреждает никакие мягкие ткани, а тем более артерию, потихоньку стачиваем костный мостик — в итоге мы видим прекрасный результат. Позвоночная артерия прямо-таки расправляется вместе с веной, и появляется ее отчетливая хорошая пульсация.

Далее все отмывается и мы смотрим, насколько хирургическое лечение было эффективным, нет ли больше никаких костных выступов и шипов. Рана зашивается. Швы, конечно же, косметические внутрикожные. На тех пациентах, которые приходят через год или несколько лет, они практически не видны — остается лишь два небольших белых рубчика по 2-3 см в затылочной области.

— Для такого вмешательства нужно специфическое оборудование?

— Помимо обычного хирургического стола, нужна жесткая фиксация пациента, нужен микроскоп, желательно эндоскоп и, конечно, подручные средства поиска этой аномалии — рентгенологическая С-дуга, или, лучше всего, нейронавигация. Такое оснащение есть, к сожалению, не везде. Хотя во многих региональных сосудистых центрах, которые были открыты в РФ с 2008 года, такие поставки были. Другое дело, что мало специалистов, кто владеет этими методиками — в настоящее время есть отделения, где это оборудование стоит в чехле. Поэтому во главу угла я бы поставил штат и человека, который умеет пользоваться подобным оборудованием.

— Часто ли встречаются осложнения после хирургического лечения?

— В теории, конечно, можно повредить позвоночную артерию — как и при любой хирургии можно что-то повредить, если не сосредоточиться. Но скажу так: мы прооперировали на сегодняшний день 80 таких пациентов, повреждений позвоночной артерии не было. У двух-трех пациентов из этих 80 через месяцы или годы иногда было ощущение боли по затылочному нерву, потому что он проходит рядом с аномалией и с нашим хирургическим воздействием. Когда затылочный нерв беспокоил этих пациентов, мы справлялись блокадами. В остальных случаях не было ни нагноений, ни кожных дефектов. Рецидив симптоматики отметили три пациента. То есть у более 90% пациентов симптомы нивелировались полностью: они описывают свою новую жизнь совершенно по-другому.

Операция аномалии Киммерли: цены

— Сколько стоит операция при аномалии Киммерли «под ключ» в вашем медицинском центре?

— «Под ключ» — от 300 до 350 тысяч рублей. Итоговая стоимость зависит от длительности наркоза, как правило, это 3 часа: мы работаем с двух сторон и на каждый мостик требуется час-полтора, поэтому стоимость может разниться. Кроме того, цена включает нахождение в стационаре около трех дней.

— Какое время стоит закладывать пациенту на весь процесс?

— Первый день — это прибытие к нам, чекап, когда мы либо доделываем недостающие анализы, либо пациент полностью проходит предоперационный чекап у нас. На следующий день — хирургическое вмешательство и нахождение в палате интенсивной терапии в течение нескольких часов. Затем нужно провести буквально два дня в стационаре с контрольной КТ-ангиографией. Мы должны понаблюдать, как расправились позвоночные артерии и как выглядят мостики Киммерли. В принципе, на весь процесс хватит 4-5 дней госпитализации у нас.

— Можно ли летать на самолете после оперативного вмешательства?

— Можно и самолетом, можно и поездом, никак это не усугубит состояние. Головодержатель мы в последнее время не просим надевать. В принципе, пациент с первых дней готов к обычной работе и передвижениям.

Удаление аномалии Киммерле

— Расскажите об успешном опыте оперативного лечения этой патологии?

— Были случаи, когда пациенты с аномалией Киммерли третьей степени, которые не могли встать с кровати, после хирургии выписались и покинули клинику на своих ногах. Удивительно, что, когда мы начали оперировать эту патологию 8 лет назад, мы не знали, что будет такой эффект, когда мы убираем эти мостики. Оказалось, что эффект очень серьезный — а пациенты в результате эмоциональны и очень довольны. Наверное, синдром Киммерли — это единственное заболевание в сфере нейрохирургии, когда пациенты с выраженной симптоматикой уходят улыбающиеся, радостные, и пишут, что видят свет после операции.

Интервью записано 6 июля 2023 года.

Беседовал наш коллега Максим Троянский специально для национального портала медицинского туризма RussianHospitals.

Подать заявку на лечение или консультацию с доктором Виктором Александровичем Лукьянчиковым можно на портале RussianHospitals, заполнив форму обращения.