Содержание:
Пищевод Барретта — это патология, которая развивается у людей с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью, если последнюю не лечить или не вылечить до конца. В такой ситуации из-за постоянного раздражения желудочным содержимым клетки слизистой оболочки пищевода перерождаются. Постепенно этот процесс может привести к возникновению рака, поэтому синдром Барретта — предраковое состояние, которое обязательно требует лечения.
О том, как развивается заболевание, о симптомах и рисках пищевода Барретта, и о современных методиках его терапии мы поговорили с профессором Наилем Валериановичем Гибадулиным — доктором медицинских наук, хирургом-онкологом московского Клинического госпиталя на Яузе.
Гибадулин Наиль Валерианович — абдоминальный хирург
— Наиль Валерианович, пожалуйста, расскажите о себе и своих профессиональных интересах.
— Меня зовут Гибадулин Наиль Валерианович, я врач-хирург, работаю в сфере функциональной хирургической гастроэнтерологии. Это включает хирургические вмешательства, направленные на восстановление функции органов желудочно-кишечного тракта и улучшение качества жизни.
Также я занимаюсь вопросами онкологии, непосредственно опухолями желудочно-кишечного тракта.
Еще я специализируюсь на бариатрической хирургии — это операции, нацеленные на решение вопроса метаболического синдрома, то есть заболевания, связанного с ожирением.
Наконец, в мою сферу деятельности входят и общехирургические вопросы — обычные абдоминальные грыжи (грыжи передней брюшной стенки), холециститы и прочие заболевания.
Пищевод Барретта: симптомы
— Какие симптомы у гастроэзофагеальной рефлюксной болезни?
— Зачастую пациенты узнают о рефлюксной болезни (ГЭРБ) только после выполнения гастроскопии и беседы с эндоскопистом или гастроэнтерологом. Хотя у большинства из таких пациентов первый симптом — изжога — был отмечен в анамнезе довольно давно. Большинство относится к изжоге, как к обычному житейскому проявлению какой-то дисфункции, хотя это первый симптом того, что в организме происходит формирование ГЭРБ.
Следующие симптомы — это срыгивание воздухом, затруднение прохождения пищи, дискомфорт за грудиной. Эта симптоматика заставляет пациента обратиться к врачу-гастроэнтерологу, а тот, как правило, направляет на эндоскопическое исследование. Тогда у пациента появляется диагноз: либо функциональная рефлюксная болезнь, связанная с функциональным состоянием нижнего пищеводного сфинктера, либо органическая рефлюксная болезнь, связанная с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы.
Как раз органическими поражениями верхних отделов желудочно-кишечного тракта занимается хирургическая гастроэнтерология, а именно ее антирефлюксные направления, которые созданы для того, чтобы решить проблему прогрессирующей рефлюксной болезни — пищевода Барретта.
— Каковы стадии развития заболевания?
— Пищевод Барретта — одно из звеньев цепи развития ГЭРБ. Рефлюкс — это заброс содержимого желудка в пищевод с развитием эзофагита. Первая ступенька — это катаральный эзофагит, вторая ступенька — это эзофагит, который вызывает эрозии, так называемый эрозивный эзофагит. Далее идет эрозивно-язвенный эзофагит, а дальше уже идет перестройка по типу метаплазии, затем — дисплазии, и уже с этой стадии заболевание называется пищевод Барретта.
— С какой вероятностью нелеченная или плохо вылеченная ГЭРБ приведет к развитию пищевода Барретта?
— Если ГЭРБ будет прогрессировать, она неминуемо приведет к пищеводу Барретта. Следующая стадия — рак пищевода, который влияет не только на качество жизни, но и на прогноз жизни пациента. Поэтому, если не лечить гастроэзофагеальную болезнь, она будет прогрессировать.
Не стоит думать, что изменение образа жизни или отказ от каких-то продуктов сыграет ключевую роль. Нет! Надо либо проводить терапевтическое лечение, либо хирургическое лечение, если в течение полугода терапия не помогает — дальше тянуть не надо.
— Насколько вообще консервативная терапия может помочь при рефлюксе?
— Консервативный путь — это путь приема лекарственных средств, которые снижают агрессивные свойства рефлюктанта, то есть того вещества, которое забрасывается из желудка в пищевод и воздействует на слизистую оболочку пищевода. Есть препараты, которые снижают кислотность желудочного сока, то есть блокаторы протонной помпы. Но если это принимает хронический характер, эзофагит будет прогрессировать. Рано или поздно он перейдет на следующую стадию.
— Если рефлюкс прогрессирует, что делать пациенту?
— В первую очередь такой пациент встречается с врачом-гастроэнтерологом. Любой гастроэнтеролог знает, что такое синдром Барретта, что это потенциально опасное предраковое заболевание, и будет пытаться его лечить. Вопрос в том, будет лечение консервативным или хирургическим.
К сожалению, мы нередко встречаемся с таким явлением, как длительное лечение ГЭРБ, в том числе и дошедшей до стадии синдрома Барретта, с развитием таких осложнений, как кровотечение, стриктуры пищевода с возникновением дисплазии, то есть типичных клеток раковой опухоли пищевода.
Поэтому пациентам, которые имеют диагноз пищевод Барретта, поставленный на основании эндоскопического исследования, желательно все-таки встретиться с хирургом, который работает в хирургической гастроэнтерологии и занимается антирефлюксными операциями — это может радикально помочь с решением проблемы.
Пищевод Барретта — прогноз
— Болезнь Барретта всегда приводит к раку?
— Пищевод Барретта приводит к раку, это предраковое заболевание. Если не лечить пищевод Барретта, метаплазия переходит в дисплазию и констатируется рак пищевода.
По моему опыту, такие пациенты, к сожалению, попадают в клинику на поздних стадиях, когда выполнение радикальной операции по сути невозможно. Поэтому эти пациенты, как правило, проходят химиотерапевтическое лечение и лучевую терапию. Цена ошибки, цена затягивания выполнения антирефлюксной операции при этом состоянии довольно высока.
— Насколько сложно лечится рак пищевода?
— Рак пищевода — сложное заболевание, его лечение — технически сложная операция для хирурга, в первую очередь, потому что хирург вынужден оперировать на жизненно важных полостях пациента, и риски интраоперационных и послеоперационных осложнений довольно высоки.
Поэтому большое количество пациентов, обратившихся в клинику с данным заболеванием, подлежат химиотерапии и лучевой терапии, и лишь немногие из них — хирургическому лечению. К сожалению, большинство пациентов обращается в поздний период, когда уже не могут принимать пищу из-за выраженной дисфагии. Поэтому пациенту с диагнозом пищевода Барретта лучше не ждать развития такой плачевной ситуации, а идти к хирургу.
Лечение пищевода Барретта: фундопликация и абляция
— Каковы основные этапы терапии этого заболевания?
— Основная первая операция — это антирефлюксная операция (фундопликация), которая приводит к прекращению рефлюкса. Дальше уже непосредственно воздействие на очаги метаплазии — это эндоскопическая операция, всевозможные абляции — радиочастотная абляция, аргоноплазменная абляция.
Операция фундопликация
— Какие методики фундопликации существуют?
— Есть две классические методики выполнения операций:
- методика фундопликации Тупе (Toupet)
- методика фундопликации Ниссена (Nissen)
Еще довольно много авторских методик, которые хирурги разрабатывают и используют из-за неудовлетворенности результатами классических методик. Например, фундопликация по Ниссену довольно часто приводит к развитию дисфагии, а при методике Тупе во многих случаях сохраняется рефлюкс из-за неполной манжетки.
— А какой подход используется у вас в клинике?
— Мы используем методику моего учителя, компромиссный вариант между техниками Тупе и Ниссена, когда наверху манжетки формируется неполная манжетка и внизу она закольцовывается в 360 градусов. Такой вариант, на наш взгляд, наиболее эффективен в плане функциональных результатов.
Радиочастотная абляция пищевода Барретта
— Как сочетаются разные методы в процессе терапии этого состояния?
— Абляция — это дополнительный метод лечения пищевода Барретта. Это способ удалить те потенциально опасные клетки пищевода, которые уже успели переродиться. Ряд хирургов выполняет абляцию до фундопликации, ряд хирургов, в том числе и мы, предпочитают выполнять сначала антирефлюксную операцию, потом отправлять пациента на абляцию к нашим эндоскопистами. Поэтому противопоставлять, например, технику формирования фундопликационной манжетки и какой-то из вариантов абляции неправильно. Мы говорим, что один метод дополняет другой и они идут в связке.
Кстати, между лапароскопической фундопликацией и роботизированной фундопликацией нет никакой разницы: по сути, робот является посредником между руками хирурга и пациентом. Практические результаты этих операций, выполненных одними и теми же руками лапароскопическим способом или с помощью роботической техники, не отличаются.
Лечение пищевода Барретта в Москве
— Расскажите о своей клинике: как в ней обстоят дела с гастроэнтерологической хирургией?
— Клинический госпиталь на Яузе — современная клиника с квалифицированным персоналом, во-первых, хирургической службой, во-вторых, что немаловажно, анестезиологической службой, реанимационной службой и с самым современным оборудованием. Это позволяет выполнять такие операции качественно и с минимальным количеством осложнений.
— В вашей клинике случаются осложнения после операций?
— Осложнений не бывает только у хирурга, который не оперирует. Надо просто знать технические особенности выполнения этих операций, чтобы количество осложнений было минимальным. Мы вышли на такой уровень, когда количество осложнений сводится к минимуму — если сравнивать с неспециализированной клиникой, у нас их все-таки меньше в разы. Я отвечу на ваш вопрос так: после наших первичных вмешательств на реконструкцию мы никого не брали.
— На какие операции в вашу клинику едут чаще всего из других регионов или стран?
— У нас есть поток пациентов со всей России и из ближнего зарубежья, которые обращаются к нам для выполнения корригирующих или реконструктивных операций на желудочно-кишечном тракте — в частности, после фундопликации, неудачно выполненной по месту жительства. Эти операции наиболее сложные, поэтому пациенты едут в Москву в поисках специалистов.
Довольно часто мы видим осложнения, которые вызывают низкое качество жизни пациента после выполнения фундопликации, наверное, не совсем квалифицированным хирургом. В частности, это соскальзывание манжетки, пересечение блуждающего нерва с развитием гипотонии или гастростаза. К сожалению, количество пациентов, которые выстраиваются в очередь на реконструктивные операции, не иссякает. Поэтому мы рекомендуем пациентам, имеющим проблемы рефлюксной болезни, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, болезни Барретта, все-таки лечиться в специализированных центрах, которые обеспечат правильную терапию и высокий уровень жизни в послеоперационный период.
— Почему стоит ехать на операцию к вам в клинику?
— Это возможность приехать в клинику, где работают специалисты именно по заболеваниям, которые требуют специализированных знаний и оборудования. Можно приехать на очень короткий срок с уже готовыми анализами и обследованиями, и через 3 дня уехать здоровыми к себе в регион. Думаю, это более правильно, если пациент приедет первично лечиться в специализированный центр, чем потом он приедет уже с болезнью оперированного желудка, чтобы ему переделали эту операцию.
Операции при ГЭРБ
— У вас в клинике можно пройти предоперационную диагностику?
— Предоперационное обследование пациенты могут делать либо у себя по месту жительства, либо в нашей клинике. Как правило, оно занимает 1-2 дня и включает, кроме стандартных (анализа крови, мочи, рентгена легких, ЭКГ, оценки функций внешнего дыхания), обязательное выполнение гастроскопии и рентгенологического исследования желудка.
— Сколько дней стоит заложить пациенту на госпитализацию у вас?
— Я не помню таких пациентов, чтобы оставались больше 3-х дней. Да, мы можем оставить, например, пациента из региона, который не вполне уверен, что будет, кому наблюдать его по месту жительства, еще на 1-2 дня, но это больше для спокойствия пациента. А так стандартно — 3 койко-дня.
— Во сколько обойдется госпитализация для операции у вас в клинике?
— У нас средняя ценовая политика по Москве. Цена включает саму операцию, расходный материал — мы используем одноразовые расходные материалы, в частности, ультразвуковые ножницы Harmonic, и самые современные наркозные средства. В среднем, 3 койко-дня, которые пациент находится в клинике, выходят в сумму около 550-600 тыс. руб. Цена лапароскопической фундопликации как первого этапа лечения примерно укладывается в эту сумму. Абляция гораздо дешевле.
Пищевод Барретта можно вылечить
— Что бы вы могли посоветовать потенциальным пациентам?
— Не надо бояться ехать лечить синдром Барретта в Москве или Санкт-Петербурге, ехать в большие клиники и лечиться именно у нас. Сейчас это все происходит в компактные сроки, и не так сложно, как было раньше. Клиника предоставляет хороший гостиничный сервис и помогает с выполнением всех необходимых процедур в предоперационный период и в период реабилитации. Было бы желание — приезжайте, мы будем вас лечить.
— Что вдохновляет вас в вашей работе?
— В первую очередь, это результаты. Когда пациенты пишут и говорят о своих достижениях и маленьких бытовых победах, например, что набрали 2-3 кг после нашей операции, это окрыляет и вдохновляет на дальнейшую работу. Поэтому общение с пациентом, к которому ты прикоснулся, наверное, самый основной стимул для работы хирурга. У хирурга же свои правила, знаете, «тронул — женись». Так и у нас — наблюдай дальше пациента, если ты его прооперировал.
Интервью записано 19 января 2023 года.
Беседовал наш коллега Максим Троянский специально для Национального портала медицинского туризма RussianHospitals.
Подать заявку на лечение или консультацию с доктором Наилем Валериановичем Гибадулиным можно на портале RussianHospitals, заполнив форму обращения выше.
