Удаление меланомы: цифровая дерматоскопия и операция

 

Меланома — злокачественная опухоль, которая чаще всего располагается в коже. Отличительные особенности этого онкозаболевания — стремительное развитие, а также высокая склонность к метастазам и рецидивам. Факторы риска заболевания включают УФ-излучение, светловолосый и светлоглазый фенотип, множество родинок и их травматизацию, а также наследственность. Поэтому родинка, изменившая форму, часто вызывает беспокойство, а паника из-за метастазов может заставить усомниться в том, что опухоль излечима.

В то же время, современные методы лечения меланомы способны обеспечить благоприятный прогноз, особенно если заболевание обнаружено на ранней стадии. Подробнее о том, как в наши дни ставится диагноз меланомы, о принципах и технологиях удаления этой опухоли, мы побеседовали с Владимиром Николаевичем Плоховым, д.м.н., хирургом-онкологом.

Владимир Николаевич Плохов: хирург-онколог

— Владимир Николаевич, расскажите, пожалуйста, о себе и о своем профессиональном опыте.

— Добрый день. Я — Плохов Владимир Николаевич, заведую отделением опухолей молочной железы и мягких тканей. Я доктор медицинских наук и всю свою сознательную жизнь занимаюсь хирургическим лечением. В моей компетенции 4 направления:

• рак молочной железы
• опухоли кожи — среди них, конечно, особняком идет меланома, как одна из самых коварных злокачественных опухолей тела человека
• рак щитовидной железы
• репродуктивно-пластическая хирургия в части восстановления пациентов после обширных операций

— Почему возникает меланома?

— У каждого человека бывает от 20 до 200 родинок. Мы не можем сами контролировать, как они могут меняться. Но уже сейчас многие пациенты знают, что они могут меняться на протяжении жизни, и что основным фактором, который приводит к развитию меланомы, является солнце, то есть ультрафиолетовое облучение — это самый частый фактор трансформации обычной родинки в меланому.

Цифровая дерматоскопия

— Как диагностируется меланома?

— Сейчас глобальную роль в диагностике меланомы, кроме осмотра врача, играет дерматоскопия. Работая уже в течение уже трех лет в рамках центра меланомы вместе с дерматологами, мы понимаем, что цифровая дерматоскопия — это уникальный метод, который позволяет заподозрить трансформацию меланомы в любом предметном образовании. Например, диспластический невус — это еще не меланома, но это уже и не нормально: клетки достаточно бурно делятся и эта родинка может трансформироваться в меланому. Поэтому для точной диагностики желательно выполнять цифровую дерматоскопию, оборудование для которой называется FotoFinder.

Важно всем пациентам хотя бы раз в жизни (мы говорим, что раз в год, а потом, может раз в два года) выполнять цифровую дерматоскопию для того, чтобы сделать паспорт кожи. У каждого человека есть паспорт, а это будет паспорт кожи для того, чтобы на будущее обезопасить себя.

Цифровая дерматоскопия позволяет из 100 родинок выявить 5 опасных или подозрительных. И будет рекомендация: за этими пятью родинками необходимо особое наблюдение, то есть их еще необходимо проверить через 6 месяцев. Или заключение будет такое: из 5 родинок 3 надо срочно удалить, они проблемные, они могут вызвать проблемы через какое-то время.

Вот эта схема — цифровая дерматоскопия и профилактическое удаление родинок — самая перспективная схема для профилактики меланомы. Эта диагностика должна проводиться во всех городах, во всех поликлиниках, и тогда количество случаев этого сложного заболевания, конечно, уменьшится.

Операция по удалению меланомы

Прогноз

— Насколько быстро должно приниматься решение об операции меланомы?

— Когда есть подозрение на онкологию, нужно все делать быстро. Пациенты зачастую задают вопрос: «А можно это отложить на осень?» Знаете, еще бытует такое мнение, что летом из-за жары операции делать опасно, сложно — но нет. Если есть подозрение, надо делать операцию здесь и сейчас. Надо точно установить стадию заболевания, надо понять прогнозы и показать этот путь пациенту, что делать дальше — наблюдаться или лечиться, чтобы потом не возникло более широкого распространения этой болезни.

— Меланома — насколько летальный диагноз по сравнению с другими видами рака?

— Как я уже сказал, на протяжении многих лет я курирую три направления, и, естественно, если сравнить летальность меланомы и летальность при раке молочной железы и раке щитовидной железы, то при последних двух локализациях летальность выше.

Можно ли обойтись без операции?

— Можно ли произвести удаление меланомы лазером или другим нехирургическим путем?

— Сразу хочу сказать, что меланому нельзя удалять какими-то другими способами, кроме хирургии. Многие пациенты приходят и спрашивают: «А можно ли мне удалить лазером? Можно ли удалить с помощью жидкого азота?» На самом деле, нельзя.

Это связано с тем, что нужно полноценно удалить эту опухоль на всю толщу кожи и подкожной клетчатки. Есть международные правила, согласно которым нужно отступить от края, потому что меланома — агрессивная опухоль, ее клетки быстро отрываются друг от друга. Поэтому единственный метод, который позволяет правильно сделать операцию — это хирургическое удаление скальпелем на всю толщину. В рекомендациях как раз и записано, что именно такой способ удаления и получения морфологического материала является оптимальным.

— Почему нельзя обойтись без хирургии в лечении меланомы?

— На самом деле, с 2012 года появился прорыв именно в системном, то есть в лекарственном лечении меланомы. Первичное хирургическое удаление меланомы и последующее удаление лимфоузлов при меланоме нужно для того, чтобы мы поняли стадию заболеванию: какая клетка, какая меланома и ушла ли она. Без хирургии нельзя начать лечить меланому, потому что, не удалив либо лимфатический узел, либо саму меланому, мы не поймем морфологию опухолевой клетки. В зависимости от морфологии, в зависимости от характеристик этой опухоли — а они разные у разных людей — нельзя подобрать и правильную системную терапию. Поэтому нельзя полностью игнорировать хирургию, надо хотя бы взять биопсию и все уточнить об этой опухоли. А дальше можно использовать системные методы лечения.

Этапы удаления

— Каков алгоритм удаления меланомы?

— С хирургической точки зрения при меланоме используются две опции. Первая, самая простая — это удаление самой меланомы.

Нужно правильно убирать меланому хирургически без использования каких-то других методик (аппарата радиоволновой хирургии «Сургитрон» или крио). Есть правило, что нужно отступить от края опухоли, потому что клетки плохо сцепляются друг с другом. Если это тонкая меланома, когда она неглубоко проникает в кожу, достаточно отступить 1 см во все стороны по кругу от края опухоли. Но если это меланома толстая, если она проникает достаточно глубоко в кожу, то отступ должен быть большим, он должен составлять 2 см во все стороны. Такой способ является правильным и приносит наибольшие результаты, и это рекомендовано и в международных гайдлайнах, и в наших отечественных рекомендациях.

Вторая часть процесса удаления меланомы — это действительно инновационная хирургия. Практически всем пациентам показано удаление сторожевого или сигнального лимфатического узла. До последнего времени эти методики не были известны в мире и в России.

Сторожевые лимфоузлы при меланоме

— Зачем удалять лимфоузлы при меланоме?

— Суть заключается в том, что есть опухоль и есть сигнальный или сторожевой лимфатический узел при меланоме. Это лимфатический узел, который стоит первым на пути оттока от основной опухоли к лимфатическому узлу. И каждый раз, выполняя процедуру удаления сигнального или сторожевого лимфатического узла, мы, по сути дела, воспроизводим противоопухолевые клетки от опухоли к лимфатическому узлу. Удаляя этот лимфатический узел и выполняя гистологическое, иммуногистохимическое исследование, мы понимаем, ушла ли клетка даже на уровне отдельных клонов клеток.

• Если клетка не ушла, то это первая группа пациентов, которым не нужно дальше назначать системную терапию. Эти пациенты наблюдаются по программе пациентов с меланомой — это регулярные визиты к врачу, это ультразвуковые и лучевые методики контроля за состоянием здоровья, допустим КТ, МРТ или ПЭТ-КТ, в зависимости от стадии заболевания.
• Таким образом, после операции меланомы из всей группы мы выделяем пациентов, которые находятся в группе риска. Появляется вторая группа, это группа, у которых в сторожевых лимфатических узлах найдены изменения. Тем, у которых мы нашли единичные опухолевые клетки, поражения лимфатических узлов, необходимо проводить системную терапию для того, чтобы через какое-то время у них не стали проявляться метастазы. В этом глубокая инновация хирургического лечения. Эти пациенты уже подлежат лечению в течение определенного времени, допустим, 6 месяцев. Им назначается системная терапия — либо таргетная, либо иммунотерапия, в зависимости от молекулярно-генетических особенностей этой меланомы, исследуется мутация и подбирается индивидуальное лечение. Таким образом профилактируется возникновение отдаленных метастазов.

Вот такая общая схема лечения пациентов с первичной меланомой.

Как удаляют меланому?

— Какие технологии используются в операциях меланомы?

— Мы оперируем руками, но с использованием современных технологий. Дело в том, что найти сторожевой лимфатический узел в теле человека очень сложно, особенно, если меланома располагается на туловище, например, на животе или спине. Определить пути лимфооттока, куда уйдет опухолевая клетка, очень сложно: находясь на спине, она может уйти в лимфоузлы правой или левой подмышечной области, в лимфоузлы правой или левой части паховой области, а некоторые меланомы метастазируют в лимфоузлы шеи.

Перед тем, как выполнять удаление сигнального лимфатического узла, мы проводим лимфосцинтиграфию. Это удивительное исследование, которое совмещено с компьютерной томографией, когда мы находим сторожевой лимфатический узел, вводя специальные препараты в зону меланомы, то есть в режиме реального времени прослеживаем и находим этот сторожевой лимфатический узел. После этого ставятся метки: где он примерно, в какой зоне располагается. Дальше уже не только с помощью рук, а с помощью специальных датчиков, мы находим этот сигнальный лимфатический узел. Это такая минимальная щадящая операция, которая позволяет выявить распространение этой сложной болезни на уровне популяции опухолевых клеток.

Где удалить меланому?

— У вас в клинике есть очередь на операции меланомы и другой онкологии?

— Конечно, небольшая очередь, буквально на несколько дней, не больше недели, может существовать — но все решения принимаются индивидуально. Иногда бывает так, что пациент из Хабаровска позвонил, а через 2 дня он уже был в клинике и мы ему сделали операцию. Мы мобильны, мы движемся вместе с пациентом и решаем эти вопросы в пользу наших уважаемых пациентов.

— Если стадия меланомы уже продвинутая, что можно сделать для пациента в вашей клинике?

— Если стадия приличная и уже была первичная операция, мы можем пересмотреть заключения морфологов, сформулировать второе мнение на саму меланому, сделать сложный молекулярно-генетический анализ и подобрать лечение для конкретного пациента. Это мы можем предложить, если стадия не начальная, а продвинутая, и пациент лечится от метастазов меланомы.

— Что бы вы посоветовали пациенту, который столкнулся с онкологическим диагнозом?

— Первое, что бы я хотел сказать пациентам и говорю им: нужно взять себя в руки и постараться выйти из этого стресса.;

Надо осмотреться вокруг, потому что на сегодняшний день действительно много клиник, которые оказывают помощь при онкологических болезнях, и надо собрать больше мнений. Может оказаться так, что в одной клинике не оказывают всех возможных вариантов лечения, и затратив средства на лечение, пациенту придется обращаться в другую, в третью клинику для того, чтобы получить нужный результат. Поэтому первое — это осмотреться, обязательно пообщаться с врачом, а лучше даже с заведующим отделением, который аккумулирует все методики: он знает лучше своих врачей и расскажет свое воззрение на лечение этой болезни пациенту.

Конечно, с пациентом всегда нужно говорить, нужно успокаивать пациента. Нельзя ни в коем случае допускать того, чтобы после разговора с врачом пациент стал еще более напряженным, еще более взволнованным. Врач должен указать пациенту на конкретный путь избавления от болезни.

Как записаться к врачу?

Для того, чтобы приехать на лечение меланомы в Москву к доктору Плохову Владимиру Николаевичу, запишитесь по телефону: +7-967-077-5750 или заполните форму обращения выше. Фотографии и имеющиеся обследования направьте на russianhospitals@yandex.com.

 

Интервью записано 21 июля 2023 года.

Беседовал наш коллега Максим Троянский специально для национального портала медицинского туризма RussianHospitals.