Интервью с доктором: хетчинг эмбрионов, микро-тезе, ПГТ и другие способы воплотить вашу мечту о ребенке

 

Многие пары, которые хотят ребенка и не могут зачать, обращаются за помощью к врачам-репродуктологам и решаются на программу экстракорпорального оплодотворения, или ЭКО. Благодаря некоторым методикам повышается результативность ЭКО, и есть хорошие шансы — до 60% — достичь успеха с первой же попытки.

В новых методиках непросто разобраться. Какие из них действительно могут помочь и в каких случаях, мы поговорили с опытным врачом-репродуктологом столичной клиники NGC Прудниковой Натальей Юрьевной.

Вспомогательные репродуктивные технологии — возможности, о которых важно знать пациенту

— Наталья Юрьевна, пожалуйста, представьтесь и расскажите о себе и о своем опыте.

— Меня зовут Прудникова Наталья Юрьевна, я врач-репродуктолог, кандидат медицинских наук. Стаж работы у меня — более 20 лет. Я начинала свою работу с отделения оперативной гинекологии, но интерес к репродукции, к эндокринной гинекологии был у меня с момента ординатуры. Именно поэтому после ординатуры я пошла в аспирантуру по специальности эндокринологической направленности, после чего работала в эндокринологическом научном центре, где уже вплотную занималась вопросами реализации репродуктивного здоровья.

— Тема нашей сегодняшней беседы – вспомогательные репродуктивные технологии. Почему вы считаете важным говорить про это?

— Это очень большая и важная область в репродукции, потому что, как мы понимаем, наука не стоит на месте, и все время добавляются новые и новые технологии, которые в первую очередь направлены на то, чтобы мы могли помочь большему количеству пациентов.

Часто случается так, что у пациентов есть проблема, но они не знают, что ее можно решить, тем самым откладывая вопрос деторождения. Сюда можно отнести разные вопросы: и моногенные генетические заболевания, то есть заболевания, которые передаются от родителей детям; и выраженный мужской фактор, онкологические заболевания в анамнезе. А сегодня у нас есть такие методы, с помощью которых мы можем минимизировать риск каких-либо осложнений или повысить вероятность наступления беременности для пациентов с разными патологиями.

Биопсия яичка методом микро тезе

— Расскажите, пожалуйста, что может помочь при мужском факторе бесплодия?

— Есть пациенты с азооспермией, у которых репродуктивная система работает хорошо и сперматозоиды вырабатываются, но за счет какого-либо дефекта семенных канатиков биоматериал не выходит, поэтому оплодотворение естественным путем невозможно, и даже не всегда возможно методом ЭКО.

Чтобы получить их биоматериал, могут быть использованы такие методы, как биопсия яичка или микрохирургическая операция микро тезе. При биопсии яичка пункционной иглой забирают биоматериал и используют его для оплодотворения. При микрохирургической операции делается разрез и из ретикулярной ткани яичка выбираются самые лучшие сперматозоиды. Это все разновидности операции для возможности получения лучшего биологического материала или в принципе его получения.

Полученные сперматозоиды — лучше качеством, и, соответственно, мы имеем возможность получить тот биоматериал, который мы не получаем в естественных условиях.

— С точки зрения пациента, насколько эти процедуры болезненные?

— Их нельзя назвать абсолютно безболезненными. Безусловно, это хирургическое вмешательство. Обе процедуры проводятся под обезболиванием. Анестезия может быть проведена разными методами:

• иногда это спинальная анестезия, когда ниже пояса снижается чувствительность; пациент во время процедуры находится в сознании, но болевых ощущений не испытывает;
• иногда это легкая седация, когда пациент засыпает и не чувствует никаких дискомфортных ощущений.

При этом процесс восстановления после хирургической манипуляции длится недолго, длительной реабилитации не требует. Однако это медицинская манипуляция, которая требует подготовки, проведения обследования перед самой манипуляцией, консультации врача и консультации анестезиолога, то есть она требует разумного осознанного подхода.

— Из вашего опыта, насколько этот метод повышает эффективность ЭКО?

— Для некоторых пациентов с азооспермией использование этих методов — это единственный шанс иметь биологически своего ребенка.

Метод действительно повышает эффективность программы ЭКО, потому что сперматозоиды, находящиеся в тестикулярной ткани, — всегда лучшего качества, они более зрелые и, соответственно, вероятность наступления беременности, бластуляции, получения эмбриончиков в программе ЭКО увеличивается.

Для пациентов, допустим, с астенозооспермией, когда изменена структура сперматозоидов, высокая ДНК-фрагментация — микрохирургическая операция тоже значительно повышает шансы на наступление беременности, потому что мы имеем возможность получить лучшие сперматозоиды. Лучше сперматозоиды — лучше бластоцисты (эмбрионы 5-6 дня развития), выше процент имплантации и наступления беременности.

Метод ПИКСИ

— В чем заключается метод Пикси? Для чего он нужен, кому необходим и какие проблемы решает?

— В рутинной практике этот метод совсем не используется, это дополнительная манипуляция. Существует очень много разных мнений по поводу метода ПИКСИ. Одни врачи придерживаются мнения, что метод ни на что это не влияет. Есть исследования, которые нам говорят о том, что использование метода ПИКСИ при ЭКО дает возможность выбрать лучший сперматозоид.

В чем суть метода ПИКСИ? Есть сперматозоиды, которые имеют некую незрелость, и при сдаче анализа эмбриологу визуально сложно отличить зрелый сперматозоид от незрелого. Морфологически незрелый сперматозоид может быть таким же, как и вся когорта, но при этом нести незрелую информацию. Для выбора лучшего сперматозоида может быть использован метод ПИКСИ. На гиалуроновую кислоту поселяется биологический материал, и те сперматозоиды, которые цепляются за эту гиалуроновую кислоту, — более здоровые, более зрелые. И они выбираются для дальнейшего оплодотворения методом ПИКСИ. Эта манипуляция дает возможность выбрать лучший и более перспективный сперматозоид для оплодотворения.

Надо понимать, что это не значит, что теперь любая программа ЭКО может сопровождаться этой манипуляцией, потому что далеко не все ситуации связаны именно с этой незрелостью. Иногда это никак не повлияет на результат. Поэтому рекомендации о необходимости проведения этой манипуляции даются андрологом после обследования.

Хетчинг эмбрионов

— Расскажите, зачем нужен хетчинг эмбрионов и какие проблемы он решает?

— Для использования хетчинга также должны быть соответствующие показания, он показан не всем.

Эмбрион имеет свою защитную оболочку, которая его окружает. Когда эмбрион начинает вылупляться, эта оболочка разрывается под действием определенных механизмов и выделения разных веществ. Эмбрион вылупляется, и дальше происходит имплантация. В некоторых случаях, когда оболочка этого эмбриона более плотная, толстоватая, может быть проведена процедура хетчинга. Что это? Это такое сечение этой оболочки лазером, которое дает возможность эмбриону вылупиться с меньшими усилиями и, соответственно, дальше повысить вероятность более успешной имплантации. Хетчинг иногда требуется пациентам старшего репродуктивного возраста, когда оболочка эмбриона более плотная и более зернистая.

Криоконсервация эмбрионов

— Расскажите поподробнее, о криоконсервации эмбрионов, что это такое и для чего нужна эта процедура?

— Криоконсервация эмбрионов в репродукции и в работе эмбриологической лаборатории сегодня стала достаточно простой рутинной манипуляцией, которая проводится по разным причинам.

Дело в том, что сегодня практически каждая программа ЭКО у нас заканчивается криоконсервацией эмбрионов: мы вырастили эмбрионы, и даже если мы делаем перенос в цикле, в котором мы стимулировали, мы чаще всего переносим всего один эмбрион, а остальные эмбрионы остаются на хранение. Хранят их при помощи криоконсервации. Может получиться так, что мы получили эмбрионы в цикле и не делаем перенос по разным причинам, тогда все эмбрионы так же криоконсервируются.

Метод криоконсервации хорошо изучен и за время своего развития претерпевал очень много изменений. Раньше в методе криоконсервации использовалась медленная заморозка. Этот метод имел свои минусы, потому что когда проводилась криоконсервация методом медленной заморозки, кристаллы льда, которые образовывались при криоконсервации, могли травмировать эмбрион. Бывали случаи, когда не все эмбрионы хорошо выходили из состояния криоконсервации. Некоторые, например, не размораживались, или размораживались в худшем состоянии.

Но в начале 2000-х годов японским ученым был изобретен метод быстрой витрификации, когда эмбрион помещается в среду, где он моментально замораживается, тем самым избегая этапа кристаллизации.

В связи с приходом этого метода в медицину, и в частности — в эмбриологию, репродуктологию мы минимизировали количество случаев, когда эмбрион не разморозился или травмировался при разморозке. Я даже в практике не вспомню такое за последние лет 8. Это большой шаг, и сейчас практически все работают методом быстрой заморозки, и, соответственно, вероятность травматизации материала сведена к нулю.

Еще есть такой нюанс. Сейчас чаще используется заморозка эмбриона на 5 сутки развития. Это дает нам понимание, вырос ли эмбрион в хорошую полноценную бластоцисту. Раньше эмбрион мог быть заморожен на 3 сутки, сейчас тоже некоторые клиники используют эту технологию, но реже. На 3 сутки эмбрион находится еще в своем переходном состоянии, и мы не всегда уверены, что трехсуточный эмбрион доживет до состояния бластоцисты. Бластоциста — это потенциально тот эмбрион, который уже вырос до достаточно перспективной стадии, и при переносе эмбриона на 5 сутки развития мы четко понимаем, на что мы можем рассчитывать. Если это морфологически хорошая бластоциста, она имеет хорошие шансы.

Эти возможности криоконсервации, а также возможности выращивать эмбрион до 5 суток сыграли очень важную роль в развитии репродуктологии, и вместе с развитием этих методов очень вырос процент эффективности программы ЭКО.

Криоконсервация яйцеклеток и спермы

— Расскажите, пожалуйста, зачем нужна криоконсервация ооцитов и спермы?

Это тоже такая манипуляция, которая дает возможность сохранить свой биологический материал. Есть такая программа – программа отложенного материнства, когда женщине до 35 лет предлагается простимулировать и получить свои ооциты, и эти ооциты дальше могут находиться на хранении в криобанке и могут быть использованы в любом возрасте.

Сейчас так устроена жизнь, что девчонки заканчивают институт, потом у них цели, карьера, какие-то материальные блага. Иногда бывает так, что к нам обращаются пациенты в том возрасте, когда репродуктивная функция уже угасает. И получение своих хороших качественных ооцитов без спонтанных хромосомных мутаций становится затруднительным.

Если у этой женщины есть банк ооцитов, созданный ею в 30 лет, она им может успешно воспользоваться: разморозить ооциты, оплодотворить их спермой партнера или донора, в зависимости от ее семейного положения на этот момент, и родить биологически своего здорового ребеночка чуть ли не в любом возрасте. Об этих методах надо говорить, потому что еще 5-10 лет назад не то, чтобы многие об этом знали. Это хорошая страховка, вложение в себя, в свое будущее. Это тоже инновационные технологии, которые у нас имеются на сегодняшний момент.

— Сколько стоит поместить свой материал в банк ооцитов?

— Допустим, программа отложенного материнства, по ценовой политике, стоит около 100 тысяч рублей. Плюс лекарственные препараты, которые могут быть использованы, — примерно еще 50 тысяч рублей. В целом проведение программы с получением клеток и заморозкой стоит примерно 150-180 тысяч рублей.

Дальше женщина платит только за хранение. Хранение стоит примерно 12-15 тысяч рублей в год. Хранить ооциты можно достаточно долго, так же как эмбрионы. На сегодняшний момент есть данные о хранении и успешной разморозке эмбрионов и ооцитов, которые были заморожены 10-15 лет назад.

Предимплантационное генетическое тестирование эмбрионов

— Некоторые репродуктологи высказывают мнение, что предимплантационное генетическое тестирование (ПГТ) эмбрионов является прорывом и что хорошо бы его делать всем, кто отправляется на ЭКО. Что вы на этот счет думаете?

— Нельзя никак принижать возможности ПГТ, это действительно большая веха в развитии и очень перспективная. Но, как и ко всем медицинским манипуляциям, для генетического тестирования эмбрионов есть свои показания, нацеленные в первую очередь на эффективность.

Что нам дает предимплантационное генетическое тестирование? Это диагностика эмбриона на генетическое здоровье. Бывает еще ПГТМ – диагностика на моногенные заболевания. Это разные вещи. ПГТ нам дает хромосомный набор плодного эмбриончика, а вот ПГТМ – это диагностика на моногенные заболевания, которые передаются от папы или от мамы. Этот вид тестирования делается для того, чтобы выбрать из эмбрионов лучший, здоровый и иметь здоровое потомство.

Сразу приведу пример. Вот супружеская пара. Есть такое заболевание муковисцидоз. Женщина может быть носителем муковисцидоза, который она получила от своих родителей. И она носит этот поломанный ген, но не болеет сама, у нее нет никаких проявлений. И по какому-нибудь «счастливому» стечению обстоятельств она встречает мужчину, который тоже является носителем гена муковисцидоза. Они даже могут об этом не знать. У меня был такой клинический случай, когда ко мне пришла пациентка, у которой есть больной муковисцидозом ребенок, и она пришла за второй беременностью с возможностью выбора здорового эмбриона. А узнали родители о своем заболевании, когда у них родился ребенок, и ему была диагностирована патология.

В этих случаях пациентке проводится программа ЭКО, мы получаем эмбрион, проводится биопсия материала для генетического тестирования. В материале, полученном путем биопсии, смотрится прицельно именно этот поломанный ген, который несет на себе болезнь. И выбираются эмбрионы-носители, такие же, как папа и мама. Если оба родителя — носители этого гена, то вероятности получить эмбрион без этого гена нет, поэтому выбирается эмбрион, который будет или здоров, или просто носитель, и переносится женщине. Соответственно, женщина рожает здорового ребеночка. Вот это называется диагностика на моногенные заболевания.

А еще есть диагностика на анеуплоидии, то есть на спонтанные хромосомные мутации. Это исследование проводится достаточно часто, особенно в условиях нашей клиники. У нас есть своя генетическая лаборатория, и у нас 93% циклов ЭКО — с генетическим тестированием. После заключения о проведенном генетическом тестировании мы имеем информацию о хромосомном наборе, то есть мы исключаем те заболевания, которые возникают спонтанно.

Показания для ПГТ эмбриона

Не для всех пациентов проведение ПГТ оправдано. Однако есть группа пациентов, которые являются потенциально теми, у кого риск рождения детей с генетической патологией выше, а именно:

• это женщины старше 35-38 лет,
• это пары, у которых в анамнезе есть больные дети, но здесь нужно исключить моногенные заболевания,
• это пары, которые имеют невынашивание беременности,
• это пары, которые имеют множественные неудачи при переносе эмбрионов без генетического тестирования.

Вот это группа пациентов, кому показано проведение предимплантационного генетического тестирования, им такое тестирование дает возможность выбрать лучший, здоровый эмбрион до его переноса в полость матки. Соответственно, в тех случаях, когда мы переносим здоровый эмбрион после генетического тестирования, мы понимаем, что вероятность наступления беременности в данном случае будет максимальной. В нашей клинике она составляет около 60%.

Как выбрать клинику для предимплантационного генетического тестирования эмбриона?

— Скажите, почему ПГТ делают не во всех клиниках? В чем заключается сложность?

— Так как генетическое тестирование — это уже высокие технологии, соответственно, не все клиники могут себе их позволить по разным причинам.

• Во-первых, важно оснащение генетической лаборатории. Это очень дорогостоящая история, поэтому единичные клиники имеют свои лаборатории. Допустим, в Москве – только мы.
• Во-вторых, для того чтобы правильно провести манипуляцию биопсии эмбриона и никак ему не навредить, эмбриолог должен иметь опыт. Если эмбриолог делает ПГТ ежедневно, уровень его мастерства, профессионализма высок, и вероятность осложнений для эмбриона или некачественного, неправильного, недостаточного забора материала минимизируется. Там, где ПГТ делается крайне редко, есть вероятность, что могут быть какие-то осложнения после манипуляции. Поэтому в тех случаях, когда предимплантационное генетическое тестирование показано супружеской паре, например, по возрасту, лучше ориентироваться на те клиники, где этот метод делается не порядком исключения, а на регулярной основе.
• Важно еще при выборе этого метода учитывать работу клиники. Если клиника работает 7 дней в неделю, то и эмбриологическая служба работает 7 дней в неделю. Если клиника работает 5 дней, суббота и воскресенье – выходной, то здесь могут быть некоторые накладки. Причем они могут быть связаны и с днем выбора пункции, и с днем выбора дня переноса и, соответственно, с этими манипуляциями. Когда растет эмбрион, у него запущены свои механизмы, и здесь мы не можем никак на это повлиять. Иногда 5-6 дни, когда происходит биопсия, могут попадать на субботу-воскресенье, и важно, чтобы клиника в эти дни была в рабочем состоянии, чтобы сделать то, что запланировали.

ЭКО с IVM — ЭКО без гормональной стимуляции

— Расскажите, пожалуйста, что значит аббревиатура IVM?

— Суть метода — в том, что пациентам проводится забор ооцитов без стимуляции на 5-6 день цикла по той же технологии, по какой делается обычная пункция в программе ЭКО. Но забираются незрелые ооциты. Дальше они в специальной среде, приближенной к натуральной, растут в условиях инкубатора. Когда они дорастают до стадии зрелого ооцита, их оплодотворяют. Затем растут эмбрионы. Если планируется генетическое тестирование, то проводится биопсия и витрификация.

Этот метод не новый и он не рутинный. Но для многих пациентов с онкологическими заболеваниями это шанс иметь биологически своего ребенка. В тех случаях, когда гормональная стимуляция категорически противопоказана, такая процедура забора ооцитов без каких-либо воздействий может быть шансом для этой категории пациентов. Это важно знать и пациентам, и врачам-гинекологам-онкологам, потому что иногда для женщины такая манипуляция — это единственная возможность иметь биологически своего ребенка.

Беседовал наш коллега Максим Троянский специально для национального портала медицинского туризма RussianHospitals.

Подать заявку на лечение или консультацию с доктором Прудниковой Натальей Юрьевной можно на портале RussianHospitals, заполнив форму обращения.