Эндоваскулярная хирургия при сердечно-сосудистых нарушениях поможет в сложных случаях

Сердечно-сосудистые заболевания — одна из основных причин смерти в России и в мире. Более четверти смертей в России происходят из-за последствий ишемической болезни сердца (ИБС). Открытые операции на сердце могут пугать и пациентов, и их близких, ведь любое хирургическое лечение — это серьезный риск столкнуться с осложнениями. Особенно если у вас есть и другие болезни. И восстановление после открытых операций — длительный и трудоемкий процесс. Однако сейчас существуют менее травматичные способы справиться с ишемической болезнью сердца, атеросклерозом нижних конечностей и другими заболеваниями вен.

Об эндоваскулярной хирургии в решении проблем с сердцем и сосудами мы поговорили с рентгенэндоваскулярным и сердечно-сосудистым хирургом Тютьневым Дмитрием Анатольевичем, работающим в клинике «Мирт», Кострома.

— Дмитрий Анатольевич, расскажите, пожалуйста, о себе и своем опыте!

— Добрый день! Меня зовут Тютьнев Дмитрий Анатольевич, я врач по рентгенэндоваскулярным методам диагностики и лечения, сердечно-сосудистый хирург.

Основные мои специализации – это лечение пациентов с тяжелой хронической ишемической болезнью сердца, заболеваниями глубоких вен и вен малого таза. Также я специализируюсь на атеросклерозе нижних конечностей при хронических ишемиях, угрожающих потерей конечности. Мой стаж в профессии — более 12 лет.

Показания для эндоваскулярной хирургии

— С какими проблемами к вам приходят и приезжают пациенты и почему именно в ваш центр?

— В нашу клинику можно приехать с заболеваниями вен малого таза, посттромбофлебитической болезнью, с перенесенными тромбозами глубоких вен. Мы выполняем весь спектр восстановления проходимости глубоких вен со стентированием. Также мы используем современные технологии при тяжелых поражениях артерий нижних конечностей — проводим так называемую направленную атерэктомию, когда мы удаляем саму атеросклеротическую бляшку изнутри артерии на всем протяжении.

При поражении коронарных артерий мы опираемся на внутрисосудистые методы визуализации. В нашем центре представлен практически весь спектр данных визуализаций.

Технологии, которые мы используем при заболеваниях вен, артерий, сердца, применяются в единичных центрах нашей страны. Не каждый центр готов применять данные технологии на практике. В основном это связано с оборудованием, так как оно достаточно ресурсоемкое и экономически емкое, не каждый центр готов вложиться в такое оборудование. Но те центры, которые вкладывают в такое оборудование, включая нас, позволяют пациентам получить более высокоэффективную медицинскую помощь, снизить нежелательные явления при проведении операции и повысить эффективность операции, доводя ее практически до 100%.

Центры, обладающие подобным оборудованием, могут брать «сложных» пациентов — тех, от которых другие центры отказывались из-за тяжести патологии или из-за сопутствующих заболеваний, которые не позволяли выполнить нужную операцию.

— Сколько операций в год у вас проводится по определенным типам проблем?

— Если мы разобьем проводимое в год количество операций, то на артериях и венах головного мозга проводится около 50-80 операций, на сосудах шеи – в районе 20, на сердце – 300-320 операций в год, на венах малого таза – от 90 до 110, стентирование подвздошных вены – 20-30 операций, и на артериях нижних конечностей – от 100 до 150 операций.

Суть рентгенэндоваскулярного метода диагностики и лечения

— В чем суть применяемого вами метода простыми словами?

— Если мы говорим про заболевание вен, применение внутрисосудистого ультразвука позволяет более точно определить пораженный венозный бассейн, диаметр вены, а также оценить результат стентирования, насколько эффективно стал стент. Мы можем оценить саму причину поражения, что позволит сделать операцию более качественно.

Зачастую пациенты сталкиваются с тем, что поражения очень длинные, больше 300 мм, доходит и до 1000 мм. При таких поражениях атеротом (специальный инструмент) позволяет избежать, например, имплантации стента. Мы можем удалить всю бляшку, то есть заменить открытый этап операции по удалению атеросклеротической бляшки на эндоваскулярный. Мы ее вырезаем, но сохраняем артерию, а дальше выполняем баллонную ангиопластику баллонами с лекарственным покрытием. Тем самым мы улучшаем прогноз и качество проводимой операции.

Зачастую, пациенты, которые обращаются к нам с поражением артерий нижних конечностей, — это пациенты с диабетом, у которых есть диабетическая стопа, тяжелые кальцинированные поражения, которые не позволяют выполнить эффективную баллонную ангиопластику обычными баллонами: стент будет недораскрыт, что может привести к тромбозу. Атеротом позволяет удалить эту бляшку и выполнить операцию в полном объеме.

Если мы говорим про заболевания сердца, то применение внутрисосудистого ультразвука позволяет более точно оценить анатомию, подобрать точный стент, определить, где он должен быть имплантирован, то есть все его точки. Тем самым мы снижаем риски рестеноза (повторного сужения сосуда), ранних тромбозов, повышаем вероятность того, что стент будет стоять очень длительное время.

Эндоваскулярный метод — альтернатива для пациентов с тяжелыми сопутствующими болезнями

— Может ли эндоваскулярный метод быть альтернативой для тех пациентов, которых не берут в другие центры на лечение из-за сопутствующих осложнений?

— Да, к нам обращается очень много пациентов, которых не берут на операции из-за сопутствующих заболеваний, например, из-за патологий сердца, перенесенных инсультов в анамнезе или по другим причинам, которые могут привести к нежелательным явлениям во время операции или в раннем послеоперационном периоде. Для этих пациентов эндоваскулярная операция является абсолютной альтернативой, потому что мы не используем те препараты, которые используются в классической хирургии. Поэтому с учетом того, что нет травм, нет разрезов и наркоза, пациент перенесет такую операцию гораздо легче и быстрее восстановится.

Эндоваскулярная технология очень широко развивается. Если раньше заболевания почек были ограничением для лечения атеросклероза, потому что введение контраста было при таких патологиях противопоказано, то сейчас вводится CO2-ангиография (ангиография углекислым газом), которая позволяет брать этих пациентов на операции при угрозе потери конечности, не используя контрастные методы визуализации. Тем самым мы устраняем некоторые проблемы и осложнения. С введением внутрисосудистого ультразвука (ВСУЗИ) мы уже выполнили в нашем центре 6 операций по стентированию подвздошных вен, коронарных артерий пациентам, которым было противопоказано введение контрастных методов исследования ввиду их непереносимости. Это очень хорошая альтернатива, которая позволяет вернуть качество жизни пациенту.

Быстрое восстановление после эндоваскулярной операции

— Правда ли, что эндоваскулярный метод — самый малотравматичный из всего, что есть в медицине?

— Если мы говорим про операции сосудистого характера, то да. Эндоваскулярные операции действительно переносятся очень легко. Например, если мы возьмем те же урологические операции, пациент может уйти после такой операции из стационара через час, не испытывая никакого дискомфорта и никаких проблем.

Если мы говорим про артериальные проблемы, то после операции пациенты через 6-8 часов могут уже вернуться к привычному образу жизни. Кроме того, с развитием эндоваскулярной хирургии развивается более щадящий доступ. Например, операции на ногах проходят в области стопы, тем самым пациент остается максимально мобильным, переносит операцию очень легко, не испытывает дискомфорта. Также у нас нет наркоза, тем самым снижаются риски наркозных осложнений либо каких-то трудностей послеоперационного периода.

Но мы не конкурируем с другими малоинвазивными операциями. Мы всегда подходим комплексно. Если пациенту нужна будет гибридная технология (эндоваскулярная либо лапароскопическая), мы ее применяем. Если первая будет менее эффективной, мы отправим пациента на лапароскопическую операцию. Но эндоваскулярные технологии приобретают у нас больший приоритет, потому что пациенты более высокомобильные после этих операций и легче их переносят.

Эндоваскулярный метод для повторных операций на сосудах

— Может ли этот метод помочь тем, кому уже проводились операции на сосудах, но они были неэффективны?

— У нас бывают пациенты после аортокоронарного шунтирования, открытых урологических операций, шунтирующих операций. В наш центр поступают пациенты, которым выполнялась по тем или иным заболеваниям классическая открытая операция, например, в виде аортокоронарного шунтирования, ТУРа (трансуретральная резекция простаты) предстательной железы, выполнялись бедренно-подколенные шунтирования, аорто-бедренные шунтирования, которые не достигали нужного эффекта. В результате этих операций развивались ранние тромбозы, прекращали работать шунты, сохранялось кровотечение после урологической операции, была неэффективная операция на почках, приводящая к различным осложнениям в виде кровотечений.

Для таких пациентов как альтернативный метод мы выбирали эндоваскулярное лечение — восстанавливали проходимость шунтов, останавливали кровотечение, проводили эмболизацию предстательной железы, кровоточащих сосудов почек. Поэтому для пациентов, которым была неэффективна открытая операция, альтернативным выбором может быть эндоваскулярная операция, которая будет эффективна.

Этапы операции на сердце

— Как, к примеру, проходит операция на сердце, включая всю подготовку и послеоперационный период?

— Если мы говорим про стентирование коронарных артерий, то мы сначала отбираем пациента. Если пациент — из нашего региона, то он приходит на очный визит. Для пациентов из других регионов и стран у нас есть онлайн-приложение, через которое они отправляют запрос на операцию на коронарной артерии и предоставляют полный пакет документов. Изучив пакет документов совместно с рентгенологом, хирургом, кардиологом, эндокринологом (если есть диабет), мы определяем наличие тех или иных показаний, противопоказаний либо ограничений на данный момент времени. Если у пациента имеются ограничения, мы их можем пролечить и подготовить пациента на базе нашего медицинского центра. Если ограничений нет, то мы его приглашаем к нам.

В первый день мы занимаемся обследованием пациента. На следующий день планируем диагностику и уже по результатам диагностики принимаем решение – либо стентируем пациента, либо решаем, что ему будет более эффективно аортокоронарное шунтирование. Дальше мы его отправим нашим коллегам, которые выполнят аортокоронарное шунтирование.

Если принято решение о стентировании коронарных артерий, то мы можем оценить за счет внутрисосудистых методов визуализации резервы кровотока — фракционный резерв или мгновенный резерв кровотока — и определить, какой из стенозов является значимым для данного пациента. Это позволяет прооперировать именно тот стеноз, который больше беспокоит пациента и вызывает проблемы.

Кроме того, применение систем внутрисосудистого ультразвука позволяет нам более точно оценить сам подход к операции, протяженность поражения, как имплантирован стент, оптимально ли он стоит, а также при хронических окклюзиях (блокировках кровотока в артериях) подобрать сам процесс. Иногда мы не видим, где находится вход в окклюзию, а под ультразвуком мы можем это оценить, увидеть и уже провести инструмент правильно.

Сама операция длится, в зависимости от поражения, от 40 минут до 2-х часов. Дальше пациент переводится в палату интенсивной терапии под наблюдение врачей-реаниматологов, кардиологов. После этого он проходит послеоперационную реабилитацию. Пациент уже полностью мобилен на вторые-третьи сутки после операции.

В среднем, пациент у нас находится 5 дней после операции. Мы его выписываем, в среднем, на 5 день с момента обращения и в зависимости от сопутствующих заболеваний и сложности оперативного вмешательства. При выписке пациент получит весь пакет документов со всеми рекомендациями. Пациент может пользоваться любым транспортом без каких-либо ограничений и не требует сопровождения.

Цена эндоваскулярного вмешательства

— Сколько стоят эндоваскулярные операции на сердце и сосудах? От чего зависит цена на эндоваскулярную операцию?

— Операция на артериях сердца может стоить от 250 тыс.  до 400 тыс. руб. Формирование цены зависит от сложности поражения, количества используемых стентов, а также технологий: используем ли мы систему внутрисосудистой визуализации или нет, применяются ли системы направленной атерэктомии, то есть это системы, которые разрушают кальций и делают жесткую плотную бляшку более мягкой, тем самым позволяя выполнить эффективное стентирование. От этого и будет зависеть стоимость оперативного лечения.

Операции на артериях нижних конечностей будут стоить от 190 до 400 тыс., иногда доходят до 600 тыс. руб.. Стоимость зависит от объема поражения. Если это поражение от подвздошного сегмента до стопы со стентированием, то такая операция, в среднем, стоит у нас где-то за 600 тыс., потому что мы используем большое количество расходных материалов, большое количество баллонов, включая баллоны с лекарственным покрытием, а также направленные атеротомы, которые вырезают данные бляшки, и большое количество стентов. Если мы используем стент, то операция находится в среднем ценовом диапазоне 250-300 тыс. руб.

Если мы говорим про эмболизации, то они стоят 200 тыс. руб.. Химиоэмболизация – около 300 тыс. руб.. Здесь стоимость зависит от того, какие мы используем химиопрепараты и какие количества насыщаемых сфер. На обычной эмболизации стоимость, в основном, фиксированная, потому что там количество сфер варьируется от объема поражения пациента.

Стентирование подвздошных вен, в среднем, стоит 250-300 тыс., в зависимости от типа стента, который мы используем, типа заболевания и поражения. Если делается компрессия вены, это самая дешевая операция. Самые дорогие операция – это восстановление проходимости венозных систем после тромбоза, потому что врачи задействуют большое количество расходных материалов, дорогостоящих баллонов и довольно длинные стенты.

Эмболизация вен малого таза также будет варьироваться от 250 до 500 тыс. руб.. Стоимость операции зависит от поражения, количества используемых микроспиралей и того эффекта, которого мы хотим добиться.

— Можно ли сэкономить, часть или всю диагностику сделав дома, а к вам приехать уже собственно на лечение?

— Удаленно мы можем вести большой объем пациентов. Это пациенты кардиопрофиля, состояние которых мы можем оценить по присланным данным. Это УЗИ, суточные мониторы ЭКГ, велоэргометрии, то есть функциональные методы исследования.

Для ряда пациентов, в зависимости от заболевания, нужен очный визит, потому что нужно оценить состояние сердечно-сосудистой системы.

Для пациентов с атеросклерозом мы можем сделать первичную оценку по результатам МСКТ-ангиографии, УЗИ. Но, чаще всего, они поступают уже с трофическими дефектами. Здесь нам требуется очный осмотр, потому что мы подключаем гнойных хирургов и определяем очередность: нужно ли сделать сперва ампутацию, например, удалить мертвые пальцы, вскрыть мертвые ткани, то есть сначала сделать некрэктомию, а потом уже эндоваскулярную операцию, или наоборот. Поэтому пациентам с трофическими дефектами требуется очный осмотр, так как там слишком много факторов, которые мы должны оценить. В большинстве случаев мы берем пациентов и выполняем весь комплекс операций.

— Что может врач с вашим опытом пожелать пациенту с сердечно-сосудистыми проблемами, который сомневается, стоит ли ему сейчас решаться на серьезное лечение?

— Я бы мог пожелать пациентам, у которых есть заболевания сердечно-сосудистой системы, не затягивать и не ждать до последнего, не допускать тяжелых осложнений и запущенных форм, вовремя обращаться к специалисту. Если пациент сомневается, он всегда может приехать к нам, пообщаться с нами очно, посмотреть, в каких условиях он будет находиться, и мы полностью обсудим любые его страхи и проблемы. Не надо сомневаться, только вперед!

Беседовал наш коллега Максим Троянский специально для национального портала медицинского туризма RussianHospitals.

Подать заявку на лечение или консультацию с доктором Тютьневым Дмитрием Анатольевичем можно на портале RussianHospitals, заполнив форму обращения.