Операция кросслинкинга при кератоконусе: показания, противопоказания, восстановление, результаты

 

Когда зрение портится, чувствуешь себя беспомощным: приходится полагаться на других людей, сложно видеть детали, читать, жить обычной жизнью, можно даже потерять профессию. Причин для ухудшения зрения — множество. Одна их них — изменение формы роговицы глаза. О кросслинкинге, как операции, исправляющей кератоконус, мы поговорили с экспертом: рефракционным хирургом Коваль Н.А.

Рефракционный хирург — это тот специалист, который проводит операции на глазах, чтобы восстановить зрение пациента. В арсенале такого врача самые разные методы лечения: лазерная коррекция зрения, операция кросслинкинга и другие.

Операция кросслинкинга

— Наталья Александровна, расскажите, пожалуйста, о себе и о своем опыте в медицине.

— Меня зовут Наталья Александровна Коваль. Я – рефракционный хирург, специализируюсь на лазерной коррекции зрения при помощи самых современных методов: Femto Lasik, Smile и ФРК (фоторефракционная кератэктомия). Я оперирую с 2015 года, почти с ординатуры, мною накоплен достаточный опыт.

Также я выполняю операции по укреплению роговицы глаза. Она проводится при кератоконусе, при рецидивирующих эрозиях роговицы, а также других дистрофиях роговицы.

— Можно ли избежать операции при заболеваниях группы «кератоконус»?

— Можно, особенно если это заболевание уже не прогрессирует. Если же болезнь развивается, то лучше провести лечение, потому что можно дотянуть до пересадки роговицы, а это уже более тяжелая операция, которая может не принести желаемого результата в плане зрения. Случается, в отдаленных регионах просто невозможно выполнить кератопластику, то есть замену роговицы, и из-за этого можно ослепнуть.

Показания к кросслинкингу

— Для пациентов с какими заболеваниями глаз кросслинкинг станет решением проблемы?

— В основном это пациенты с диагнозом «кератоконус» – это группа заболеваний, которая включает в себя, в том числе:

• кератоконус
• кератоглобус
• пеллюцидную маргинальную дегенерацию

При всех этих заболеваниях хирургия является основным показанием, потому что эти заболевания прогрессирующие, они приводят к ухудшению остроты зрения, истончению роговицы. Коллагеновый кросслинкинг — это «золотой стандарт» лечения данной группы заболеваний.

Идеальный пациент для процедуры — это пациент, который готов лечиться и у кого хватает толщины роговицы для лечения.

Противопоказания

— Кого вы не берете на операцию?

— Если у пациента толщина роговицы менее 400 мкм, то это уже показание к кератопластике, то есть к пересадке роговицы. Если толщина роговицы — более 400 мкм, то больше шансов, что мы сделаем коллагеновый кросслинкинг.

Противопоказанием могут быть также острые воспаления слизистой, роговицы, на веках. Когда этот процесс будет купирован, а воспаление снято, тогда можно оперировать.

Можно ли оперировать сразу оба глаза?

— Лучше оперировать оба глаза или поочередно?

— Я считаю, что лучше оперировать сразу оба глаза. Кератоконус характеризуется тем, что на одном глазу может быть одна стадия, а на другом – другая, то есть на одном глазу уже есть патология, а на другом пока все прекрасно. В таких случаях я мало верю, что кератоконус не разовьется. Но в основном родители или пациенты склонны к тому, чтобы понаблюдать этот глаз. Однако это двусторонняя история, и если уже на одном глазу, то на другом с годами он тоже развивается. Я — за то, чтобы делать кросслинкинг сразу на обоих глазах.

— Какие страхи есть у пациентов?

— При кератоконусе основной страх пациентов – что зрение продолжит ухудшаться, и они будут слепнуть. Пациенты не понимают, что происходит, потому что чаще всего их отправляют на диагностику из оптики, либо те доктора, у которых нет достаточного оборудования, либо врачи подозревают, что что-то не так и отправляют в более оснащенный центр.

Кросслинкинг и кератопластика — что лучше?

— Может ли кросслинкинг стать альтернативой трансплантации роговицы?

— Это менее травматичная операция, пациент быстрее восстанавливается. Мне кажется, лучше сделать коллагеновый кросслинкинг два раза, чем сделать одну пересадку роговицы. Дело в том, что в нашей стране донорский материал — это большая проблема: у нас до сих пор нет основного официального банка органов, который может легко предоставить пациенту определенный материал хорошего качества.

— Часто ли приходится оперировать повторно?

— Да, такое бывает. Мы смотрим пациентов в динамике, и если мы понимаем, что прогрессия продолжается и толщина роговицы уменьшается, мы делаем повторное вмешательство. Однако за мою практику у меня ни разу не было повторного кросслинкинга, я знаю со слов коллег, что так иногда случается, а про то, что кросслинкинг кому-то проводили больше двух раз, я ни разу не слышала.

Как проводится операция?

— Какие варианты вмешательства существуют?

— Существует много вариантов операции, но в основном все в мире пользуются одним методом, который проверен годами, это «золотой стандарт» по дрезденскому протоколу. Процедура длится примерно час. Сначала убирается поверхностный слой клеток, затем 15 минут роговица пропитывается витамином B2 (рибофлавином), потом идет облучение ультрафиолетом 30 минут. В течение этого облучения на роговицу капается тот же самый рибофлавин каждые полторы-две минуты. Таким образом происходит химическая реакция фотополимеризации, в результате которой на роговице появляются дополнительные поперечные волокна, за счет чего она становится механически более прочной.

Эффективность этой процедуры доказана множеством исследований. Мы лечим пациентов только так и видим только положительные результаты.

— Что чувствует пациент во время операции?

— Пациент лежит на кушетке целый час. Ему капают обезболивающие капли. Процедура сначала выполняется на одном глазу, а затем на другом. На лице у него, как правило, — стерильная салфетка с двумя дырочками. Когда на одном глазу работаем, другой глаз прикрыт, пациент смотрит одним глазом.

Надевается векорасширитель — это самое неприятное для пациента, так как глаз не может моргать. Пациент видит меня, видит ориентир в виде квадратной лампочки. Когда ванночка с рибофлавином ставится на глаз, он видит все в желтом цвете, потому что витамин сам по себе вязкий, желтого цвета.

15 минут пациент лежит и старается смотреть в одном направлении. Когда светит ультрафиолет, он видит два диода, смотрит между ними и старается глазом не вертеть. Пациенту достаточно сложно, потому что он неподвижно лежит и у него затекает голова. Я все это проговариваю перед процедурой. Пациент смотрит между огоньков 30 минут, затем на глаз надевается мягкая контактная линза. И все, пациент отпускается с рекомендациями домой.

После операции

Осложнения

— Какие самые распространенные осложнения и как вы с ними справляетесь?

— Самое распространенное – инфекционное осложнение. Такое случается, если пациент не выполняет наши рекомендации, не капает капли, трет, чешет глаз, а этого очень хочется, особенно в первые 1-3 дня, но я всех предупреждаю, что нужно терпеть, ни в коем случае не тереть, особо даже не умываться и не посещать сауну, баню, бассейн. Если пациент нарушает эти рекомендации, то может возникнуть серьезное воспаление. У нас в клинике таких случаев не было, но я знаю, что у коллег такие ситуации были.

Также относительным осложнением считается ситуация, если кератоконус прогрессирует, то есть не помог первый этап коллагенового кросслинкинга. Мы понимаем, что идет прогрессия заболевания и делаем второй этап. Это относительно безопасная процедура. Да, она неприятная, глаз заживает долго, плохо видит, но, тем не менее, это достаточно безопасная процедура.

Восстановление

— Когда можно выходить на работу, если нет осложнений?

— За компьютером можно работать на 3-4 день. Как только пациенту полегчает, он чувствует себя хорошо. Если на одном глазу стоит линза, другим он может спокойно смотреть в компьютер или телефон.

1-2 недели лучше избегать физических нагрузок и работы в пыльном помещении. Физические нагрузки сами по себе не противопоказаны. Первую неделю не нужно чесать и тереть глаз, потому что новые клетки, которые нарастают, — достаточно нежные и рыхлые, поэтому тереть нельзя, чтобы не травмировать глаз.

Какие результаты стоит ожидать после восстановления?

— Когда можно увидеть окончательный результат укрепления роговицы?

— Пациенты приходят на снятие линзы на 4-5 день. Чувствуют они себя уже хорошо, я снимаю линзу, и они понимают, что на этом глазу зрение у них хуже, туман на глазу сохраняется примерно еще на 2-3 недели.

— Действительно ли кросслинкинг – временная мера, которая позволяет отсрочить операцию по пересадке роговицы, но кардинально проблему не решает?

— Не соглашусь. У меня пациенты приходят и через 5 лет, и через 10 лет на контрольный осмотр после процедуры и все у них хорошо, никакой динамики нет. Я считаю, что это прекрасный результат. В основном это очень стабильный и действенный метод.

Но тут есть закономерность: чем быстрее пациент придет, чем менее развит кератоконус, тем больше у него шансов на хорошее зрение, на более стабильный результат операции. Чем больше стадия кератоконуса и тоньше роговица, тем меньше прибавка по зрению и больше шансов, что придется проводить кросслинкинг повторно или прибегать к пересадке роговицы.

Лазерная коррекция зрения

— Если пациент сделал кросслинкинг, можно ли после этого делать лазерную коррекцию зрения?

— Можно, есть такая практика. Все зависит от остаточной толщины роговицы. После коллагенового кросслинкинга закономерная толщина становится еще тоньше. Если она достаточная для коррекции, то ее выполняют при помощи ФРК или Smile, LASIK не стоит делать.

— А почему LASIK не подходит?

— Там образуется лоскут, и роговица в результате этой коррекции опять становится механически податливой, то есть более эластичной, а после ФРК и Smile роговица более устойчива.

— Часто ли требуется повторная лазерная коррекция?

— Нет, не часто, хотя такое бывает. Но это не говорит о том, что какой-то хирург сделал плохо. Это говорит об особенности данного пациента, потому что раньше было модно делать операцию на глаза в 18 лет. И сейчас таких пациентов много: они приходят через 10 лет после лазерной коррекции с маленькой остаточной близорукостью. Я считаю, что тут никто не виноват, просто пациент продолжал расти, развиваться, и поэтому сейчас есть такая тенденция.

Бывает, что у пациента большая близорукость (-6 и выше), и мы до коррекции предупреждаем, что есть большая вероятность остаточной близорукости -0,5, -1. И пациент на это либо соглашается, либо нет. Бывает, что после операции мы получаем хороший результат, пациент доволен, но через полгода-год он приходит с остаточной близорукостью. И если нам толщины хватает, мы вторым этапом остаточную близорукость убираем. Если не хватает толщины роговицы, к сожалению, исправить остаточную близорукость невозможно. Пациент до операции предупрежден, что, скорее всего, это будет только первый этап, и маленькая близорукость вернется. Но если у пациентов -7, -8, -9, как правило, они на все соглашаются и говорят, что -0,5 явно лучше, чем -9.

Стоимость операции

— Сколько стоит вмешательство?

— 28 тыс. руб на сегодня.

Выбор врача и медицинского центра

— Как выбрать хирурга-офтальмолога?

— Нужно выбирать врача с опытом оперирования несколько лет, который развивается в своей сфере, ходит на конференции. Я не выступаю с докладами, но регулярно посещаю конференции и обучаюсь. Доктора также можно искать по отзывам, спрашивать у близких. Обычно так это и происходит, пациенты часто приходят по «сарафану», не только по рекламе.

— Почему стоит приехать на операцию именно в вашу клинику?

— У нас сильная диагностика, работает очень много специалистов по разным направлениям. У нас хорошо развита рефракционная хирургия, у нас занимаются катарактами, есть отличные ретинологи, детские специалисты, особенно, те, которые занимаются косоглазием. Я считаю, что пациент недообследованным от нас просто не уйдет. У нас хорошее совершенное оборудование, которым мы гордимся. Все пациенты, которые к нам ходят, очень довольны.

— Какую роль играет оборудование в таких операциях?

— Одну из ведущих. На первом месте – наши специалисты, на втором – оборудование. Без одного и без другого не будет хорошей клиники.

— Вспомните случай из вашей практики, когда у пациента были не очень хорошие шансы, но он смог справиться с вашей помощью?

— Были такие пациенты. Для меня важный параметр — толщина роговицы. Напомню, что если она 400 мкм и меньше, то показана пересадка роговицы. Но я брала на кросслинкинг пациента, у которого толщина роговицы была чуть меньше — 390 мкм. Я понимала, что рискую, но после коллагенового кросслинкинга все было хорошо. По остроте зрения у пациента ничего не поменялось, он носит склеральные линзы и видит в них почти на 100%. Я считаю, что это победа.

— Не страшно идти на риск?

— Страшно, но я принимаю это решение вместе с пациентом. Я пациента спрашиваю: «Вы готовы?». И пациент говорит: «Да, а какой у меня выбор? Либо пробую кросслинкинг, либо сразу иду на пересадку роговицы». И мы рискуем вместе.

— Пациенты часто боятся операции. Что бы вы могли им посоветовать?

— Я всегда говорю своим пациентам, что это их выбор – делать или не делать. Но просто представьте, что с каждым годом зрение будет становиться все хуже, и в скором времени будет сложно подобрать очки и линзы, вы будете не совсем зрительно способны. Это проблема поработать за компьютером, проблема посмотреть в телефон, невозможность водить машину, это необходимость склеральных линз (больших контактных линз, помещаемых на склеру глаза), которые не вылечивают от заболевания. Один раз сделав коллагеновый кросслинкинг, можно на многие годы избавиться от проблемы.

Я не уговариваю пациента, все равно решение остается за ним. У меня не было таких пациентов, которые боятся. Они приходят с определенной проблемой, они прекрасно понимают, что один глаз видит хорошо, а другой ничего не видит, их это беспокоит. Они видят, что в течение последнего года-двух зрение ухудшается. Я объясняю, что процедура кросслинкинга особо не даст прибавки по зрению, но остановит процесс, который ведет к слепоте.

Как записаться к врачу?

Для того, чтобы приехать на лечение в Санкт-Петербург к доктору Коваль Наталье Александровне, запишитесь по телефону: +7-967-077-5750 или заполните форму обращения выше. Фотографии и имеющиеся обследования направьте на russianhospitals@yandex.com.

Интервью записано 20 апреля 2023 года.

Беседовал наш коллега Максим Троянский специально для национального портала медицинского туризма RussianHospitals.