Удаление паховой грыжи — как не допустить рецидива?

 

Паховые грыжи сильно мешают жить: причиняют боль и дискомфорт, могут стать причиной эректильной дисфункции у мужчин или привести к опасной для жизни ситуации при их ущемлении. Такие грыжи иначе, как операцией, не вылечишь. О том, какие методы удаления паховых грыж используются сегодня, мы поговорили с заведующим отделением хирургии Клинической больницы Управлениями делами РФ хирургом Святовцем Сергеем Сергеевичем.

— Сергей Сергеевич, расскажите о себе и о вашем опыте, пожалуйста!

— Меня зовут Сергей Сергеевич Святовец. Я родился в Хабаровске, окончил Дальневосточный государственный медицинский университет, после чего прошел интернатуру, ординатуру, аспирантуру, защитил кандидатскую диссертацию, стал дежурным хирургом в Дорожной клинической больнице, ведущем медицинском учреждении в крае по лечению многих патологий, в том числе хирургического профиля. В 2011 году после защиты кандидатской диссертации я приехал в Москву, чтобы работать в Клинической больнице им. Н.А. Семашко на станции Люблино. С 2018 года я — заведующий хирургическим отделением Клинической больницы Управления делами президента РФ, Москва.

Операция по удалению паховой грыжи: какой метод выбрать?

— Какие хирургические методы лечения применяются при лечении паховых грыж?

— При паховых грыжах сегодня используется три основных вида операции:

• Классическое паховое грыжесечение с доступом непосредственно в паховой области, или операция Лихтенштейна: кожа в паху рассекается на 7-10 см, выделяется грыжевой мешок и снаружи на мышцы под апоневроз ставится сетка Лихтенштейна. Это самая распространенная в мире операция. Она долгое время являлась и сейчас является золотым стандартом в лечении паховых грыж.
• Эндоскопическая операция, или полная лапароскопическая пластика грыжи, когда через три прокола на передней брюшной стенке, через живот, выделяется и удаляется грыжевый мешок, а сетка ставится непосредственно на дефект изнутри и закрывается брюшиной.
• Реже применяется так называемая eTEP-методика, аналогичная предыдущей, когда лапароскопически, эндоскопически выполняется операция, но мы не заходим в живот, а заходим в слой брюшной стенки и проходим до паха. Грыжевой мешок удаляется и ставится сетка, но при этом без захода в живот, а с проходом между слоями.

Все три методики абсолютно надежные, но вид операции, которую необходимо выполнить конкретному пациенту, выбирается на основании осмотра и обследования. Решение, что лучше сделать для конкретного пациента, принимает оперирующий хирург.

Могу сказать, что по нашему опыту примерно в 85% случаев паховые грыжи в нашей клинике оперируются лапароскопически, то есть открытая операция проводится редко. Иногда сам пациент хочет сделать открытую операцию, потому что в интернете, к сожалению, много неадекватной информации о недостатках лапароскопических операций, которую преподносят неспециалисты в этой области. Люди иногда прислушиваются к этому мнению и просят сделать операцию открытым способом, но преимуществ открытой операции перед лапароскопической на сегодняшний день мы не видим.

— Все ли операции можно делать с минимальным вмешательством лапароскопическим методом?

— Если речь идет о паховых грыжах — да. Если же речь идет о больших вентральных рецидивных послеоперационных грыжах — конечно же, нет. К сожалению, здесь статистика совершенно другая. Во многих случаях лапароскопическое вмешательство противопоказано пациенту.

Более того, есть пациенты, которых в принципе не нужно оперировать, им лучше жить с тем, что есть. Это случается редко, но бывает. Дело в том, что если у пациента — огромная вентральная грыжа, которая занимает всю брюшную стенку (то есть брюшной стенки практически нет), если есть различные осложнения, свищи, нагноительные процессы, перенесенная онкология, операции при такой грыже могут привести к летальному исходу. Поэтому есть небольшой процент пациентов, которым не нужно выполнять эти операции, которым отказывают в них. Но очень важно правильно объяснять ситуацию таким пациентам, потому что если человеку везде отказывают, ему кажется, что никто не хочет им заниматься. А на самом деле нужно с человеком поговорить и объяснить, что операцию по удалению грыжи он просто не перенесет, и она значительно ухудшит качество его жизни. Поэтому лучше носить бандажный пояс, соблюдать диету и не допускать запоров, то есть жить с этим так, как есть. Особенно это касается возрастных пациентов 80-90 лет с огромными грыжами. Конечно, этих пациентов брать на операцию крайне нежелательно, потому что они могут ее не перенести.

— Как долго можно откладывать операцию по удалению грыжи?

— Наличие грыжи любой локализации является абсолютным показанием для операции. Если вам поставят диагноз «грыжа», то не нужно ждать, что она вырастет или во что-то разовьется. Она уже появилась, и чем раньше человек сделает операцию, чем меньше размеры грыжи, тем меньше вероятность того, что будет рецидив. Размеры грыжи усложняют операцию, увеличивают площадь и объем устанавливаемого импланта. Грыжи нужно оперировать, пока они маленькие.

— Скажите, может ли паховая грыжа стать причиной эректильной дисфункции у мужчин?

— Да, это очень частое явление. 35-40% мужчин с паховыми грыжами страдают от эректильной дисфункции, особенно когда речь идет о длительно существующих паховых грыжах. Грыжа давит на семенной канатик, она может сдавливать нервы и сосуды, которые проходят в семенном канатике, и нарушать кровоснабжение органов, тем самым провоцируя эректильную дисфункцию. Однако доказано, что после операции по поводу пахово-мошоночных грыж у пациентов улучшается потенция.

Как снизить риск осложнений после лечения грыж?

— Как не допустить осложнений после лечения грыжи?

— Доказанный факт: меньше осложнений после операций возникает там, где врач специализируется на лечении конкретной патологии. Чем больше конкретных операций хирург выполняет в течение года, тем меньше осложнений у его пациентов.

Если мы говорим про операции больших рецидивных грыж, то для этого есть свои методики. Они широко известны, однако не у всех врачей есть техническая возможность их применения. Техническое обеспечение очень важно. Бывает, что врачу нечем оперировать. Одна из основных проблем рецидивных грыж и первичных больших грыж – это то, что до сих пор до 30-35% операций при больших грыжах выполняется с пластикой местных тканей, то есть не используются искусственные сетчатые импланты. Это очень большая ошибка. Необходимость использования искусственных сетчатых имплантов указана в национальных клинических рекомендациях. Однако по техническим причинам или по финансовым возможностям примерно 30-35% операций выполняется без использования сетчатых имплантов, а рецидив в этом случае, по данным статистики, может достигать 85%. Это значит, что практически каждый пациент после этой операции будет получать рецидивную грыжу. Это большая проблема.

— Будете ли вы чувствовать после удаления грыжи, что у вас есть имплант?

— Если мы говорим про сетчатые импланты и про ощущения, которые возникают после операции, то в подавляющем большинстве случаев пациенты не имеют серьезных дискомфортных ощущений или вообще ощущения инородного тела.

Пациент может чувствовать дискомфорт сразу после операции. В первые сутки после операции человека больше всего могут беспокоить боли в области операции, существуют ограничения в передвижениях, в питании. Это, пожалуй, больше всего беспокоит пациентов, чем наличие внутри сетчатого импланта.

Человек может чувствовать сетчатый имплант, у него могут быть дискомфортные ощущения, но чаще всего, по нашему опыту, эти явления возникают у пациентов, как ни странно, после небольших операций, в частности, после удаления паховой грыжи. Дело в том, что зона пахового канала очень деликатная, очень чувствительная, в семенном канатике множество нервов, которые иннервируют эту область, в том числе и мошонку, и семенной канатик, и половой член. В паху есть косые и прямые мышцы, которые напрямую соприкасаются с имплантом, и человек при ходьбе постоянно напрягает эту область. Временно пациент может чувствовать дискомфорт, который в большинстве случаев проходит самостоятельно в течение месяца. Человек привыкает, а сама сетка достаточно легкая. Она очень быстро прорастает своими тканями и перестает смещаться, ерзать между слоями мышц и становится единым целым с мышечной системой, поэтому неприятные ощущения проходят достаточно быстро.

Реабилитационный период

Физическая нагрузка

— Какие вопросы задают вам чаще всего пациенты с грыжами?

— Первый вопрос, который задают пациенты – когда можно заниматься спортом или работать на даче? Многие пациенты считают, что можно сделать операцию и буквально на следующий день вернуться к обычной жизни. Да, есть методики, например, в Италии, когда пациентов уже в день после операции по удалению паховой грыжи, через 20 часов, садят на велосипед и заставляют ехать 5-6 часов. Однако нужно понимать, что после любой операции существует вероятность геморрагических осложнений, то есть кровотечения. Все-таки это операция, и надежная остановка любого кровотечения возможна не раньше, чем в ближайшие 7-10 дней.

Мы сталкивались с ситуациями, когда пациентов выписывали, рекомендовали им половой покой на 2-3 недели и не заниматься никаким спортом в течение месяца. И пациенты возвращались к нам через 7-10 дней с большими гематомами в паху, потому что, приходя домой, кто-то начинал копать огород, а кто-то радостно встретился с супругой. А в результате получили проблему с гематомами, которая хоть и не приводит к печальным последствиям, но вызывает серьезный дискомфорт, страх, непонимание у пациента. Такие осложнения неприятны для любого оперирующего врача, потому что все равно любое осложнение, которое возникает после операции, является осложнением хирурга, а не пациента, как бы странно это ни звучало.

Жизнь с имплантом

— Какие еще вопросы часто задают обратившиеся?

— Второй частый вопрос — а не отторгнется ли имплант после установки? Это вопрос возникает из опыта наших бабушек и дедушек, когда им в 60-70-ых годах впервые начинали ставить протезирующий пластик. Условно говоря, им ставили сетки из женских колготок, которые обрабатывали специальным образом, ставили металлические сетки, то есть, использовали различные материалы, которые вызывали серьезные проблемы. На сегодняшний день эта проблема ушла, практически не бывает ситуаций с отторжением импланта. Отторжение импланта сегодня больше относится к трансплантологии, когда пересаживаются органокомплексы внутренних органов от человека к человеку. Там это частое явление, но это обусловлено иммунными реакциями организма. Отторжение сетчатого импланта — вещь достаточно редкая. И это скорее, не совсем отторжение, а нагноение, инфицирование, то есть это инфекционное осложнение, которое иногда встречается. По статистике, оно возникает в 0,15% при операциях по поводу паховых грыж.

Рецидивы грыж и повторные операции — можно ли их избежать?

— Скажите, требуется ли замена импланта в течение жизни?

— Есть такое понятие, как биодеградация имплантов: любое инородное тело, которое попадает в организм человека, неизбежно подвергается воздействию организма. Наш организм – очень сложный и очень активный механизм, естественной реакцией которого на любое проникновение является то, что он должен либо удалить, либо уничтожить проникшее в него инородное тело. Именно поэтому сегодня используются импланты из инертных материалов, чтобы организм максимально их не замечал.

— Часто ли случаются рецидивы?

— Если мы говорим про рецидивы после грыж с использованием искусственных имплантов, то они случаются. Процент рецидивов составляет, по разным данным, от 10 до 30%, тогда как рецидивы после операций без использования имплантов составляют 80-85%. Цифры говорят сами за себя.

Сегодня только у детей не используются сетчатые импланты, потому что дети – пациенты, которые растут, развиваются, и поэтому для них установка сетчатых имплантов становится проблемой. Эти импланты смещаются, уменьшаются, они становятся недостаточными.

Взрослые пациенты не растут, но рецидивы бывают. Они, чаще всего, связаны с двумя ситуациями. Первая – техническая ошибка хирурга, который выбрал недостаточный по размеру имплант, который не перекрывает в достаточном количестве дефект брюшной стенки. Второй момент – это техническое осложнение при последующей жизни человека. Например, был некий дефект импланта и при незначительной физической нагрузке имплант порвался или сместился. Также может быть очень ярко выраженная реакция конкретного человека на имплант, из-за чего имплант сморщился, зарубцевался, организм его частично переработал, чего обычно не бывает. Да, такое случается, но это бывает редко.

Как выбрать клинику и хирурга для операции по удалению грыжи?

— Как оценить опыт хирурга, оперирующего грыжи?

— Если мы говорим про любой вид операции — это касается не только грыж, но и любого хирургического вмешательства — считается, что если человек выполняет меньше 70 операций в год, то претендовать на серьезный опыт в этой области он не может.

В нашей клинике выполняется порядка 350-400 операций в год по грыжам различных локализаций, поэтому мы можем относить себя к клиникам с достаточным опытом выполнения операций в этой области. Суммарно по общей хирургии выполняется порядка 1 200 операций в год. Клиника обладает серьезным опытом в выполнении различных операций, не только по грыжам, но и по холециститам, по щитовидной железе.

Хирург с малым опытом в сложном случае может ухудшить ситуацию. Однако все мы люди, и все хирурги когда-то начинают оперировать — никто сразу не становится опытным хирургом с двадцатилетним стажем. Другое дело, что человек, который начинает оперировать, должен оперировать под чьим-то присмотром, со своим серьезным опытным коллегой, который не позволит ему совершить ошибку, ведь ошибка может привести к рецидиву, к необходимости переделывать и к страданиям пациента.

Может ли пациент получить проблему, если его оперирует молодой и неопытный хирург? Может. Связано это напрямую с тем, что это делает неопытный хирург? Да, связано. Но если это хирург, оперирующий в клинике, где есть опытные наставники, то такая вероятность будет достаточно низка.

— Дайте совет пациенту, обдумывающему вопрос операции на паховой грыже.

— Я бы хотел пожелать, чтобы пациенты, которые стоят перед дилеммой, оперироваться или нет, не перекладывали принятие решения на близких людей или знакомых. Пациент должен сам захотеть, настроиться на операцию и так далее. Любые проблемы или сложности будут тогда носить для него временный характер, он будет относиться к ним с пониманием.

Когда пациента «затягивают» на операцию, практически всегда любая, даже самая мелкая проблема оборачивается для него кошмаром и личной трагедией. Это вносит нервозность в ситуацию, ухудшает отношения между пациентом и хирургом, поэтому я желаю всем пациентам желания достичь своей цели и терпения.

— Почему стоит ехать на операцию по поводу грыжи именно к вам?

— В нашей клинике мы специализируемся на хирургическом лечении больших, послеоперационных, рецидивных грыж. Сегодня большинство общехирургических стационаров, и даже стационаров кратковременного пребывания, работает по системе, когда человек ложится на один день, оперируется и уходит. Однако мы лечим большие и сложные грыжи, за которые не каждая клиника возьмется. Часто пациентам с такими грыжами отказывают. Люди приходят к нам после того, как либо их оперировали несколько раз и получали рецидивы, либо им просто отказали в лечении по месту жительства. У нас накопился значительный опыт по хирургическому лечению сложных грыж. Мы умеем оперировать сложные грыжи, и наши пациенты довольны.

— Можно ли у вас проконсультироваться удаленно до поездки в клинику?

— Мы можем консультировать следующим образом: на почту учреждения посылается запрос, в котором пациент присылается свои документы в виде отсканированных копий. Мы рассматриваем его ситуацию и принимаем решение, можем ли мы дать ему какой-то первичный комментарий, и стоит ли ему ехать к нам с этой патологией. Бывает так, что при изучении документов выясняется, что это абсолютно не профильная ситуация и нужно ехать в другое учреждение.

Цена операции по удалению грыжи

— Сколько ориентировочно стоит операция по удалению грыжи?

— Если речь идет о паховых грыжах, то я возьму законченный случай, то есть это операция, общая анестезия, стоимость материалов, пребывание в клинике 3-4 дня + анализы. Цена может колебаться от 80 до 120 тысяч рублей при проведении лапароскопической пластики.

Если мы говорим про вентральные грыжи (грыжи брюшной стенки), то, к сожалению, здесь предсказать сумму сложно, потому что размер импланта серьезно влияет на стоимость операции. Имплант размером 10х15 см может стоить 3 тысячи рублей, а имплант 30х40 см — 100 тысяч рублей. Стоимость также сильно зависит от того, каким способом выполнена операция. Лапароскопические операции — малотравматичные, соответственно, длительность пребывания в стационаре достаточно коротка. Если же речь идет о больших вентральных грыжах, то и длительность операции велика, и травма велика, и при некоторых сложностях пациент может находиться в реанимации один-два дня. Длительность госпитализации может вырасти до 10-14 дней. Это может привести к тому, что стоимость операции приблизится к 250-300 тысячам рублей и это не предел. Но в среднем, я могу сказать, что операция по удалению стандартной вентральной грыжи не превышает 150-200 тысяч рублей.

Как попасть к врачу на лечение?

Если вы готовы приехать в Москву к доктору на хирургическое удаление паховой грыжи у мужчин, запишитесь по телефону +7-967-077-5750 или заполните форму обращения выше, приложив имеющиеся снимки и обследования. Также документы можно направить на russianhospitals@yandex.com.

 

Беседовал наш коллега Максим Троянский специально для национального портала медицинского туризма RussianHospitals.